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LA DISCECTOMIA Dott. Ariberto DI FELICE Resp. U.F. ORTOPEDIA CHIETI Bologna 4 - 5 Novembre 2011 PERCUTANEA.

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1 LA DISCECTOMIA Dott. Ariberto DI FELICE Resp. U.F. ORTOPEDIA CHIETI Bologna Novembre 2011 PERCUTANEA

2 Tecnicapercutanea Tecnica percutanea - Cenni storici Hijikata (1975) F.D.A. (1981) Onik-Maroon (1984) Choy (1985) Saal (1998) O Neill (2001) discectomia percutanea chimopapaina discectomia percutanea lombare automatizzata discectomia con laser YAG annuloplastica elettrotermica intradiscale nucleoplastica con radiofrequenza

3 OPEN DISCECTOMY Full endoscopic surgery LOW IMPACT SURGERY Gold standard

4 Introduzione dellago in L5/S1 Via diretta transdurale utilizzando un ago 21G

5 Due o più livelli possono essere trattati contemporaneamente

6 INDICAZIONI Protrusioni discali Ernia discale contenuta Ernia extraforaminale contenuta Anche a più livelli Recidiva in esiti di microdiscectomiaCONTROINDICAZIONI Ernia espulsa Ernia intraforaminale Ernia migrata Ernia calcifica Protrusioni in canali stretti artrosici Compressioni in scoliosi senile Protrusioni in spondilolistesi Presenza di fibrosi periradicolari (Valutazione della idratazione discale)

7 SPINE Volume 28, Number 7, pp 661–665 ©2003, Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Intradiscal Pressure Study of Percutaneous Disc Decompression With Nucleoplasty in Human Cadavers Yung C. Chen, MD,* Sang-heon Lee, MD, PhD, and Darwin Chen Conclusions. Pressure reduction through nucleoplasty is highly dependent on the degree of spine degeneration. Nucleoplasty markedly reduced intradiscal pressure in nondegenerative discs, but had a negligible effect on highly degenerative discs.

8 SPINE Volume 32, Number 2, pp E93–E99 ©2007, Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Percutaneous Endoscopic Discectomy for Extraforaminal Lumbar Disc Herniations Extraforaminal Targeted Fragmentectomy Technique Using Working Channel Endoscope Gun Choi, MD, PhD, Sang-Ho Lee, MD, PhD, Arun Bhanot, MD, Pradyumna Pai Raiturker, MD, and Yu Sik Chae, MD Conclusion. Percutaneous endoscopic discectomy using the extraforaminal targeted fragmentectomy technique is an effective and safe procedure for the select group of patients with a soft EFDH.

9 ©2006, Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Operative Failure of Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy: A Radiologic Analysis of 55 Cases Sang-Ho Lee, MD, PhD,* Byung Uk Kang, MD,* Yong Ahn, MD,* Gun Choi, MD, PhD,* Young-Geun Choi, MD,* Kwang Up Ahn, MD,* Song-Woo Shin, PhD,* and Ho-Yeong Kang, MD Conclusions. Based on these results, open surgery may be considered for herniations with high-canal compromise and high-grade migration. On the other hand, percutaneous endoscopic lumbar discectomy can be considered to be a surgical option in the remaining intracanal disc herniations.

10 LASER a diodo Lunghezza donda dai 980 nm agli attuali 1470 nm Fibra ottica in silicio purissimo di 220, 360 e 400 micron Emissione pressoché lineare dellenergia laser

11 Il laser a diodo è assorbito per il 91% dal disco intervertebrale trattato, e la retrazione del tessuto discale è di circa il 40% in unarea di circa 4 mm² (VAPORIZZAZIONE)

12 PreoperatorioDopo 3 Mesi F.M. ANNI 30 Sex: M

13 MODULARE lenergia da utilizzare ( Joule) EVITARE effetti termici eccessivi Interfaccia disco - osso

14

15 L3/L4L4/L5L5/S Casistica Gen 2007 – Ott 2008 Discectomia Laser CASI: 100 (113 spazi) (SF-36) Buoni: 65 % ( 16 %) Cattivi: 35 %

16 L.F.A. ANNI 22 Sex: M

17 L.F.A. ANNI 22 Dopo 3 Mesi Sex: M

18 Tecnica con indicazioni ben precise Miglior risultato nelle ernie giovani Bisogna personalizzare molto il trattamento, modulando lenergia da utilizzare

19 Creazione di una nicchia a pressione negativa con pinze apposite introdotte in una cannula nello spazio intervertebrale utilizzando un sistema visivo a fibre ottiche di piccole dimensioni EFFETTO DIRETTO Retrazione della protrusione-ernia EFFETTO INDIRETTO Diminuzione della pressione di spinta sullernia DISCECTOMIA PERCUTANEA ENDOSCOPICA

20 Spazio discale L5/S1

21

22 Quanto materiale discale deve essere asportato? Il beneficio legato a tale tecnica non è dipendente dalla quantità di materiale discale asportato. (rimozione di circa il 10 % del disco)

23 108 casi 119 spazi Età min 22 aa Età max 76 aa Luglio 2005 – Maggio 2008 Discectomia Endoscopica 57 M 51 F L2/L3L3/L4L4/L5L5/S %19 %68 %11 % Media 44 aa FOLLOW UP da MIN 4 mesi a MAX 10 mesi: 12 % CATTIVI88 % BUONI (SF-36)

24 PRIMA DOPO 11 mesi (L3L4) B.M. ANNI 50 Sex: M

25 S.G. ANNI 65 Sex: M Dopo 5 anni T2T2 T1T1 Danno Iatrogeno ?

26 T2T2 Dopo 4 anni D.M.D. ANNI 43 Sex: M T1T1

27 T2T2 Dopo 4 anni D.E.F. ANNI 52 Sex: M T1T1

28 T2T2 Dopo 6 anni P.L.C. ANNI 67 Sex: F T1T1

29 Tecnica efficace ma non di facile esecuzione Esposizione rx elevata Da riservare a casi selezionati Risoluzione del problema stabile nel tempo

30 a) Aumento della glicolisi ( ENERGIA => ATP) b) Attivazione del catabolismo dei grassi DISCOLISI CON O 2 / O 3 1) Capacità di provocare reazioni biochimiche che influenzano il metabolismo 2) Modificazione della reologia del microcircolo e del meccanismo di riduzione dellemoglobina C.Verga (1986)

31 3) A zione antinfiammatoria ed antalgica ( MAO e DAO) A) NEL FOCOLAIO INFIAMMATORIO DECRESCONO LE CONCENTRAZIONI DELLISTAMINA DILATAZIONE CAPILLARE ^ DELLA PERMEABILITÀ CAPILLARE ^ CONTRAZIONI MUSCOLATURA LISCIA ^ FLUSSO LINFATICO B) LA SEROTONINA DIMINUISCE. DOLORE AUMENTO DI PERMEABILITÀ VASALE C) RIDUZIONE DELLA SINTESI DELLE PROSTAGLANDINE 4) Rilascio di molecole dacqua dai proteoglicani e formazione di un tessuto fibroso

32 40cc25-30 µg18-21 G TRATTAMENTO PARAVERTEBRALE TRATTAMENTO INTRADISCALE 4cc25-30 µg18-21 G

33 O 2 / O 3 Dal 1998 al Giugno 2003 O 2 / O PAZIENTI 55% M X 45% F INSODDISFATTO SODDISFATTO 17% 83%

34 Metodica semplice con il vantaggio di poter essere attuata ambulatorialmente Il paziente viene riconsegnato rapidamente alla propria attività lavorativa

35 VANTAGGI Minimal invasiveness Minor sanguinamento Minima o nulla fibrosi cicatriziale Swift recovery Fast return to daily activities SVANTAGGI Maggiore selezione dei pazienti Difficoltà tecnica Curva di apprendimento

36 - DECOMPRIMERE - STABILIZZARE DINAMICAMENTE FUTURO

37 Dott. Ariberto DI FELICE Resp. U.F. ORTOPEDIA CHIETI


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