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Bolognini A., Gammone V., Callovini G.M. U.O.D. Neurochirurgia Santo Spirito Roma.

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Presentazione sul tema: "Bolognini A., Gammone V., Callovini G.M. U.O.D. Neurochirurgia Santo Spirito Roma."— Transcript della presentazione:

1 Bolognini A., Gammone V., Callovini G.M. U.O.D. Neurochirurgia Santo Spirito Roma

2 FUSIONE INTERSOMATICA I due principali obbiettivi della fusione intersomatica sono sollievo dal dolore e stabilizzazione del segmento spinale sintomatico. La rimozione del tessuto discale può causare collasso dello spazio discale con concomitante restringimento dei forami ed le relative variazioni delle faccette articolari causando compressione delle radici nervose. I potenziali benefici nelluso di cage nella fusione intersomatica sono di incrementare la possibilità della fusione e nel provvedere ad una immediata stabilità del segmento operato mentre avviene la fusione del sostituto dosso La cage provvede ad una iniziale stabilità segmentale attraverso il tensionamento dellapparato legamentoso (anulus e legamento). Questa tensione ancora la parte superiore ed inferiore ai piatti adiacenti. Non è ancora chiaro quale sia la distrazione dello spazio da considerare ottimale. Per correggere lallineamento delle faccette ed aumentare il forame ripristinate laltezza posteriore dello spazio è fondamentale In parte la stabilità dipende dal carico compressivo esercitato dai muscoli sullo spazio discale un altro importante fattore è la densità ossea In letteratura le revisioni sono sempre per errori tecnici (McAfee, Eshkenazi ) e non per difetto intrinseco delle tecnica di fusione con cage (cage sottodimensionate che non permettono ai piatti di aderire alla superficie della cage permettendone la migrazione nel canale o malposizionate),

3 DAL BIPORTALE AL MONOPORTALE Dal 2001 al 2010 sono stati trattati 60 paziente con cage ad espansione stand alone con approccio biportale.

4 DAL BIPORTALE AL MONOPORTALE Dal 2010 al 2011 sono stati trattati 12 paziente con approccio monoportale con cage stand alone in peek riempita con tricalciofosfato con design angolato e lordotico e posizionatore multiassiale anche a due livelli contigui. Il posizionamento monoportale ha permesso di praticare una artrectomia parziale dal lato interessato con effetto meno destabilizzante rispetto allapproccio biportale dove era necessario praticare una artrectomia bilaterale almeno fino alla realizzazione delle cage di ultima generazione (Costa:Eur Spine J (2011) 20 (suppl ):S46-S56)

5 CRITERI DI INCLUSIONE Ernia discale associata a: spazio discale degenerato (Pfirmann 3-5) Pretermobilità Presenza di Modic tipo I° Vacuum intradiscale Listesi I° grado senza instabilità segmentale dimostrata alla radiografie in flesso estensione Assenza degenerazione spazi adiacenti

6 CRITERI DI ESCLUSIONE Vacuum articolare Osteoporosi Listesi maggiori del I° grado Sindrome di Baastrup Precedenti interventi Altezza del disco maggiore di 12 mm ( limite dato dalla dimensione maggiore della cage e dalla necessità di salvaguardare le faccette articolari) Instabilità dimostrata alle radiografie in flesso estensione

7 CASISTICA 12 casi 8 doppi livelli - 4 casi L3-L4+L4-L5 - 4 casi L4-L5+L5-S1 4 livelli singoli -2 L4-L5 -2 L5-S1 3 donne e 9 uomini Range di età 23-75(media 45)

8 STUDIO PRE OPERATORIO RX DINAMICO TC CON MPR RMN VAS ODS

9 Collasso dello spazio L5-S1 estensioneflessione

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12 Spazio adiacente indenne Spazio collassato e presenza di Modic vacuum

13 STUDIO POST-OPERATORIO IMMEDIATO POST-OPERATORIO: RX TC CON MPR A 6 MESI: RX L/S dinamico VAS ODS A 12 Mesi : Rx L/S dinamico TC L/S con MPR VAS ODS

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15 Artrectomia parziale mediale

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17 Risultati a12 mesi 10 casi netto miglioramento della VAS e della ODS I controlli radiologici ad un anno hanno mostrato riduzione dellaltezza dello spazio discale ma sempre comunque maggiore del pre-operatorio ed allo studio dinamico lassenza di movimento o un movimento inferiore a 5° nel segmento operato e di alone traslucido intorno alla cage in 10 casi. 2 casi con insuccesso: - In un caso trattato a due livelli L3-L4 ed L4-L5 con mobilizzazione in terza giornata della cage in L3-L4. - In un caso trattato ad un solo livello L4-L5 con persistenza di dolore lombare con evidenza radiologica di pretermobilità alle radiografie dinamiche e comparsa di Modic alla RMN

18 Rx dinamico a 12 mesi

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20 CRITERI FUSIONE La fusione viene definita in termini di assoluta o relativa mancanza di movimento nel segmento operato misurato nelle radiografie in flesso –estensione. Sono consentiti fino a 5 ° di movimento nel segmento operato per considerarlo fuso (FDA fusion criteria) Alcuni criteri aggiuntivi sono lassenza di alone o lucentezza intorno allimpianto Utilizzo della scala a 4 punti di Bridwell Questi criteri mostrano che la cage è stabile non necessariamente indicano una reale fusione del segmento di moto E riportato in letteratura che lo studio radiologico,compresa la TC, non sempre identifica la pseudoartrosi sintomatica quando comparato con i reperti intraoperatori.

21 Dopo 10 anni

22 Caso 1 Paziente di 23 anni operato a L3-L4 ed L4-L5. Durante lintervento si posiziona per prima la cage L4-L5 e successivamente la cage in L3-L4. Il posizionamento di questultima fu difficoltoso per la ristrettezza della breccia ossea e questo condizionò la scelta della dimensione della cage di 10 mm che girò con facilità ( troppa !!!) Dislocazione della cage in 3 giornata

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29 3 giorni 30 giorni 6 mesi scopia

30 Tc a 3 giorni

31 DOVE È STATO LERRORE? Errore di indicazione per letà ? La scelta di una cage sottodimensionata non ha permesso di ottenere un adeguato contatto con i piatti vertebrali. Errore tecnico e psicologico ( poca duttilità) in quanto una volta visualizzata la presenza di aria tra la cage ed il piatto era necessario cambiare la cage e non supporre, sottovalutando letà del paziente quindi con anulus ancora efficiente, che il collasso dellanulus avrebbe creato il contatto Il paziente è in attesa di revisione chirurgica. Programmato intervento di riposizionamento e stabilizzazione con interspinoso rigido

32 Caso2 Paziente di 43 anni affetto da ernia discale sinistra L4-L5 con pretermobilità dello spazio. Durante lesecuzione dellintervento ampia artrectomia nel posizionamento della cage che girò perfettamente. Decorso post-operatorio regolare con buona remissione della sintomatologia algica che gradualmente ricompare dopo circa 2 settimane

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34 Rx dinamico a 3 mesi

35 Rmn a 3 mesi Cage sovradimensionata? Artrectomia troppo estesa? Errore nella indicazione?

36 CONCLUSIONI Gli AA ritengono che in pazienti selezionati lutilizzo delle cage stand alone monoportale consente con approccio minimamente invasivo monolaterale (nei pazienti con ernia del disco con riduzione in altezza del disco intervertebrale, con segni radiologici di pretermobilità, con una algodistrofia delle limitanti secondo Modik ed eventuale spondilolistesi di I grado senza segni di instabilità) di raggiungere una decompressione e stabilizzazione con minori tempi operatori, minore perdita di sangue, minori controlli radiologici e più rapida mobilizzazione del paziente.

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