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Direttore Prof. Alberto Maleci CATTEDRA DI NEUROCHIRURGIA UNIVERSITA DEGLI STUDI DI CAGLIARI Fusione ed artroplastica nel trattamento delle ernie discali.

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1 Direttore Prof. Alberto Maleci CATTEDRA DI NEUROCHIRURGIA UNIVERSITA DEGLI STUDI DI CAGLIARI Fusione ed artroplastica nel trattamento delle ernie discali cervicali

2 Patologia discale cervicale mono o bilivello OPZIONI DI TERAPIA CHIRURGICA FusioneVSArtroplastica

3 di studi prospettici e randomizzati di valutazioni uniformi di follow-up conservativi in pz sintomatici materiali e tecniche diverse di studi prospettici e randomizzati di valutazioni uniformi di follow-up conservativi in pz sintomatici materiali e tecniche diverse Carenza Il perchè di una scelta difficile

4 The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Single or double-level anterior interbody fusion techniques for cervical degenerative disc disease WCH Jacobs, PG Anderson, J van Limbeek, PC Willems, P Pavlov we could not identify any systematic reviews on the anterior approach for cervical interbody fusion Bassa qualità dei trials Scarsa metodologia

5 5 Risultati di 4 RCT (Randomized Controlled Trials) McAfee et al (Spine, Oct 2011) 1228 paz. trattati in 98 centri. 4 differenti protesi utilizzate (Bryan, Prestige, Pro-disc, PCM) McAfee et al (Spine, Oct 2011) 1228 paz. trattati in 98 centri. 4 differenti protesi utilizzate (Bryan, Prestige, Pro-disc, PCM) I risultati positivi sono migliori nellartroplastica rispetto alla fusione (77,6% rispetto a 70,8%). In particolare: migliore il Neck Disability Index, migliore lo stato neurologico, minori complicazioni al livello operato. 5

6 6 Fusione intersomatica La artrodesi cervicale nella chirurgia dellernia cervicale ha lo scopo: La artrodesi cervicale nella chirurgia dellernia cervicale ha lo scopo: di decomprimere le strutture nervose di decomprimere le strutture nervose di mantenere le dimensioni dei forami di mantenere le dimensioni dei forami di evitare mal-allineamenti sagittali di evitare mal-allineamenti sagittali di eliminare il dolore articolare di eliminare il dolore articolare di risolvere definitivamente la patologia al livello trattato di risolvere definitivamente la patologia al livello trattato 6

7 VANTAGGI DELLA PROTESI DISCALE Mantenere gli obiettivi originali della fusione : Identici a quelli della fusione (conservazione dellaltezza discale, ripristino della lordosi) Migliorare questa tecnica attraverso : La Mobilità al livello trattato ovvero migliorare la funzionalità del paziente Prevenzione della sindrome del livello adiacente grazie al ripristino delle proprietà biomeccaniche del rachide cervicale

8 8 Preservazione del livello adiacente Nunley et al. Spine 2011 Nunley et al. Spine 2011 A 42 mesi di follow up la degenerazione del disco adiacente era presente nel 16,8% dei pazienti trattati con artroplastica e nel 14,3% dei pazienti trattati con fusione (170 pazienti randomizzati in tre centri) Maldonado et al. Eur Spine J 2011 Maldonado et al. Eur Spine J 2011 Su 105 pazienti degenerazione del livello adiacente nel 10,5% dei pazienti con fusione e nell8,8% dei pazienti con artroplastica 8

9 ARTROPLASTICA VS FUSIONE CASISTICA ARTROPLASTICA Cattedra di Neurochirurgia Università di Cagliari 34 protesi (Prodisc-C Synthes) impiantate dal Giugno 2005 al Giugno pazienti trattati In 28 pazienti è stato trattato un singolo livello 34 protesi (Prodisc-C Synthes) impiantate dal Giugno 2005 al Giugno pazienti trattati In 28 pazienti è stato trattato un singolo livello In 3 casi C4-C5 In 18 casi C5-C6 In 13 casi C6-C7

10 10 CASISTICA FUSIONE (non è uno studio randomizzato - la scelta è stata del paziente) 31 casi scelti per caratteristiche generali e di patologia simili a quelle del gruppo di artroplastica. 31 casi scelti per caratteristiche generali e di patologia simili a quelle del gruppo di artroplastica. Stessa patologia (ernia molle 1-2 livelli) Stessa patologia (ernia molle 1-2 livelli) Scarsa patologia osteofitosica o artrosica delle faccette Scarsa patologia osteofitosica o artrosica delle faccette Stesso gruppo di età (30-65) Stesso gruppo di età (30-65) Stesso chirurgo Stesso chirurgo 10

11 INDICAZIONI: Falliti trattamenti conservativi preoperatori : attività modificata, terapia fisica, NSAID, blocco della radice nervosa Radicolopatia dovuta a ernia molle Mielopatia dovuta ad ernia discale con compressione midollare Età fra i 30 e i 65 aa. INDICAZIONI: Falliti trattamenti conservativi preoperatori : attività modificata, terapia fisica, NSAID, blocco della radice nervosa Radicolopatia dovuta a ernia molle Mielopatia dovuta ad ernia discale con compressione midollare Età fra i 30 e i 65 aa.

12 CONTROINDICAZIONI (I) Ipo o Iper- mobilità Infezione o osteomielite Artrite reumatoide Insufficienza renale Osteoporosi Neoplasie Trattamento corticosteroidi per lungo tempo CONTROINDICAZIONI (I) Ipo o Iper- mobilità Infezione o osteomielite Artrite reumatoide Insufficienza renale Osteoporosi Neoplasie Trattamento corticosteroidi per lungo tempo

13 CONTROINDICAZIONI (II) Instabilità vertebrale Deformità cifotica Importante degenerazione discale spondilotica multilivello Importante artrite delle faccette articolari Canale cervicale stretto Ossificazione del legamento cervicale posteriore Precedenti chirurgie del tratto cervicale Artroplastica della faccetta posteriore CONTROINDICAZIONI (II) Instabilità vertebrale Deformità cifotica Importante degenerazione discale spondilotica multilivello Importante artrite delle faccette articolari Canale cervicale stretto Ossificazione del legamento cervicale posteriore Precedenti chirurgie del tratto cervicale Artroplastica della faccetta posteriore

14 CASISTICA Cattedra di Neurochirurgia Università di Cagliari

15 PazientiPazienti 12 maschi, 19 femmine 12 maschi, 19 femmine età media 46,5 anni (min. 27-max. 66) età media 46,5 anni (min. 27-max. 66) 12 maschi, 19 femmine 12 maschi, 19 femmine età media 46,5 anni (min. 27-max. 66) età media 46,5 anni (min. 27-max. 66) La maggioranza dei pazienti presentavano ernia discale molle con radicolopatia, sei pazienti presentavano mielopatia sempre da ernia discale molle La maggioranza dei pazienti presentavano ernia discale molle con radicolopatia, sei pazienti presentavano mielopatia sempre da ernia discale molle Diagnosi

16 Allingresso i pazienti sono stati sottoposti a Anamnesi ed esame obiettivo neurologico Anamnesi ed esame obiettivo neurologico Rx in proiezioni A-P, L-L e dinamiche in flesso- estensione Rx in proiezioni A-P, L-L e dinamiche in flesso- estensione RM RM In alcuni dei casi TC e esame elettromiografico In alcuni dei casi TC e esame elettromiografico Anamnesi ed esame obiettivo neurologico Anamnesi ed esame obiettivo neurologico Rx in proiezioni A-P, L-L e dinamiche in flesso- estensione Rx in proiezioni A-P, L-L e dinamiche in flesso- estensione RM RM In alcuni dei casi TC e esame elettromiografico In alcuni dei casi TC e esame elettromiografico

17 IMAGING Rx RM Anomalie ossee Instabilità Anomalie ossee Instabilità Strutture intracanalari Strutture discali Strutture ligamentose Strutture intracanalari Strutture discali Strutture ligamentose TC Spondilosi Ossificazione legamenti Osteofitosi Spondilosi Ossificazione legamenti Osteofitosi

18 IMAGING Rx RM Anomalie ossee Instabilità Anomalie ossee Instabilità Strutture intracanalari Strutture discali Strutture ligamentose Strutture intracanalari Strutture discali Strutture ligamentose TC Spondilosi Ossificazione legamenti Osteofitosi Spondilosi Ossificazione legamenti Osteofitosi

19 Radiografia standard + dinamiche Radiografia standard + dinamiche Cifosi Osteofiti Ipomobilita e/o Instabilità

20 IMAGING Rx RM Anomalie ossee Instabilità Anomalie ossee Instabilità Strutture intracanalari Strutture discali Strutture ligamentose Strutture intracanalari Strutture discali Strutture ligamentose TC Spondilosi Ossificazione legamenti Osteofitosi Spondilosi Ossificazione legamenti Osteofitosi

21 Risonanza Magnetica Patologia di livello Stato dei dischi adiacenti Ampiezza canale Strutture Nervose

22 IMAGING Rx RM Anomalie ossee Instabilità Anomalie ossee Instabilità Strutture intracanalari Strutture discali Strutture ligamentose Strutture intracanalari Strutture discali Strutture ligamentose TC Spondilosi Ossificazione legamenti Osteofitosi Spondilosi Ossificazione legamenti Osteofitosi

23 Tomografia Computerizzata Ossificazione legamenti Osteofitosi Ampiezza canale Composizione ernia

24 24 Fusione Vs.Artroplastica Fattori inerenti al trattamento chirurgico Fattori inerenti al trattamento chirurgico Durata dellintervento Durata dellintervento Perdite ematiche Perdite ematiche Complicanze Complicanze Costi Costi 24

25 25 Fusione Vs.Artroplastica Fattori inerenti al trattamento chirurgico Fattori inerenti al trattamento chirurgico Durata dellintervento Durata dellintervento Fusione: 80 min Fusione: 80 min Artroplastica: 85 min Artroplastica: 85 min Perdite ematiche (n°pz. trasfusi) Perdite ematiche (n°pz. trasfusi) Fusione: 0/31 Fusione: 0/31 Artroplastica: 0/31 Artroplastica: 0/31 25

26 26 Fusione Vs.Artroplastica Fattori inerenti al trattamento chirurgico Fattori inerenti al trattamento chirurgico Complicanze perioperatorie Complicanze perioperatorie Disfonia e disfagia Disfonia e disfagia Fusione: 4/31 Fusione: 4/31 Artroplastica: 5/31 Artroplastica: 5/31 Altre complicazioni Altre complicazioni Fusione: 0/31 Fusione: 0/31 Artoplastica: 1 caso di frattura del corpo vertebrale in due protesi adiacenti Artoplastica: 1 caso di frattura del corpo vertebrale in due protesi adiacenti 26

27 27 Fusione Vs.Artroplastica Risultati del trattamento chirurgico Risultati del trattamento chirurgico Scomparsa o importante riduzione del dolore radicolare nellimmediato postoperatorio Scomparsa o importante riduzione del dolore radicolare nellimmediato postoperatorio Fusione 25/26 Fusione 25/26 Artroplastica 27/28 Artroplastica 27/28 Degenza in ospedale Degenza in ospedale Fusione 3gg Fusione 3gg Artroplastica 3gg Artroplastica 3gg Scomparsa del dolore cervicale Scomparsa del dolore cervicale Fusione: 25/31 Fusione: 25/31 Artroplastica: 25/31 Artroplastica: 25/31 Ritorno alle normali attività Ritorno alle normali attività Fusione 30gg Fusione 30gg Artroplastica 30gg Artroplastica 30gg 27

28 28 Fusione Vs.Artroplastica Risultati a lungo termine (3 anni follow-up) Risultati a lungo termine (3 anni follow-up) Risultati radiologici Risultati radiologici Assenza di mobilizzazione dellimpianto Assenza di mobilizzazione dellimpianto Fusione 21/21 Fusione 21/21 Artroplastica 25/25 (2 casi non mobilità della protesi - posizionamento troppo anteriore) Artroplastica 25/25 (2 casi non mobilità della protesi - posizionamento troppo anteriore) Stato dei dischi in MR Stato dei dischi in MR Nuova discopatia Nuova discopatia Fusione 1/19 Fusione 1/19 Artroplastica 1/25 Artroplastica 1/25 28

29 29 Fusione Vs.Artroplastica Risultati a lungo termine (3 anni follow-up) Risultati a lungo termine (3 anni follow-up) Risultati clinici Risultati clinici Assenza di dolore radicolare Assenza di dolore radicolare Fusione 19/21 Fusione 19/21 Artroplastica 25/25 Artroplastica 25/25 Assenza di dolore cervicale Assenza di dolore cervicale Fusione 16/21 Fusione 16/21 Artroplastica 22/25 Artroplastica 22/25 Reinterventi Reinterventi Fusione 1/21 Fusione 1/21 Artroplastica 0/25 Artroplastica 0/25 29

30 30 Fusione Vs.Artroplastica Costi Costi Fusione: Fusione: DRG 7000 DRG 7000 Artroplastica: Artroplastica: DRG 3000 DRG

31 31 Fusione Vs. Artroplastica Nella nostra casistica non vi sono significative differenze tra fusione e artroplastica nè per quanto riguarda latto chirurgico nè per quanto riguarda loutcome a breve e a medio termine. Negli studi della letteratura la percentuale di successi della fusione sembra troppo bassa (70-75%). Lartroplastica è comunque una metodica non inferiore alla fusione I costi dellartroplastica non sono sostenibili. Dalla letteratura si evince che le protesi discali non sono in grado di prevenire la degenerazione dei livelli adiacenti, ma i risultati a breve e medio termine sono migliori rispetto alla fusione. Aspettiamo di capire perchè. 31

32 Grazie


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