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Sistemi Dinamici con Viti: Biomeccanica, Indicazioni e Limiti Dynesys P. Cervellini (Vicenza)

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Presentazione sul tema: "Sistemi Dinamici con Viti: Biomeccanica, Indicazioni e Limiti Dynesys P. Cervellini (Vicenza)"— Transcript della presentazione:

1 Sistemi Dinamici con Viti: Biomeccanica, Indicazioni e Limiti Dynesys P. Cervellini (Vicenza)

2 La lezione essenziale che è stata imparata dal passato è che la colonna vertebrale non può funzionare in modo adeguato e per lungo tempo senza la fondamentale dualità di Stabilità e Movimento La colonna lombare è localizzata tra larea toracica e la pelvi; due aree rigide; ha il compito statico di resistere al peso ed alla trasmissione di forze e quello dinamico di permettere il movimento. Il disco svolge un importante ruolo di Shock absorber

3 La Fusione determina la perdita definitiva della motilità del singolo segmento scaricando il lavoro ai segmenti adiacenti Studi clinici e radiologici hanno ben documentato la comparsa di fenomeni degenerativi sopra e sotto i livelli di artrodesi

4 Per cercare di assicurare mobilità e stabilità pertanto si è cercato da molti anni ormai di tentare di limitare le fusioni con presidi non fusion Per cercare di assicurare mobilità e stabilità pertanto si è cercato da molti anni ormai di tentare di limitare le fusioni con presidi non fusion. Tali presidi possono essere classificati come: Anteriori: 1) protesi totale di disco 2) protesi di nucleo Posteriori: 1)Stabilizzazione dinamica con viti e connettori 2)Stabilizzazione dinamica con protesi di faccette 3)Sabilizzazione dinamica con impianti interspinosi

5 Sono anche queste condizioni di non ritorno come le artrodesi Protesi discali Protesi discali: sono indicate nelle gravi alterazioni discali, le artricolari posteriori devono essere conservate; non soddisfano in genere leffetto Shock Absorber, possono determinare sovraccarico alle articolari (soprattutto nelle torsioni) Protesi di Nucleo: Alta possibilità di Subsidence, poiché la superfice poggia su una parte di piatto che non ha notevole resistenza; alcune tentano di imitare lo Shock Absorber, ma in realtà tale funzione non viene soddisfatta; presuppongono lintegrità dellanulus; deve esservi una buona altezza discale (sopra i 5 mm), poche indicazioni, poco follow up.

6 Il Dynesys lavora come uno Shock absorber, non solo aumentando laltezza dellunità funzionale, ma con il pretensionamento ridà stabilità al disco. Mettendo in tensione le strutture (capsule articolari, anulus, ligamento long. post., lig. giallo) da nuova stabilità allunità funzionale interrompendo la cascata degenerativa.

7 Lo scopo della neutralizzazione dinamica sarebbe quello di ripristinare un movimento frenato, ma fisiologico. Il Dynesys ha una capacità ammortizzante, riallinea lunità funzionale e rimette il disco nelle condizioni eventuali di recupero funzionale (ripresa delleffetto pompa?) Più precocemente si esegue lintervento più è possibile una reversibilità?

8 . 1)Limpianto Dynesys sopprime i movimenti anomali nel segmento instabile nella regione posteriore ridà la normale struttura alla colonna e mantiene nella regione posteriore ridà la normale struttura alla colonna e mantiene laltezza discale laltezza discale 2)Scarica il peso dal segmento di moto 3)Protegge dalla sindrome giunzionale 4)Stabilizzazione del disco, delle faccette e dei ligamenti 5)Riporta il movimento in una situazione più fisiologica agendo sullaltezza discale, tensionamento dei ligamenti e delle capsule faccettarie discale, tensionamento dei ligamenti e delle capsule faccettarie Obiettivi del Dynesys

9 Lideale per il posizionamento del Dynesys è una discopatia non eccessivamente grave; grado III, max IV di Pfirrmann Nel caso qui a lato il disco L5- S1 costituisce una buona indicazione al posizionamento di un sistema dinamico; L4-L5 è al limite.

10 Nel caso descritto, poiché il paziente aveva avuto due precedenti interventi di discectomia in L4- L5, ho deciso per un artrodesi L4-L5 e dinamico L5-S1 Approccio laterale transmuscolare

11 Nessuna protezione su instabilità rotatoria E importante che le faccette articolari abbiano ancora una funzione stabilizzante.E importante che le faccette articolari abbiano ancora una funzione stabilizzante. In canale lombare stretto in cui sia necessaria unartrectomia e si voglia dare una stabilizzazione è controindicato il Dynesys, che non può prevenire rotazioni pericolose del corpo vertebraleIn canale lombare stretto in cui sia necessaria unartrectomia e si voglia dare una stabilizzazione è controindicato il Dynesys, che non può prevenire rotazioni pericolose del corpo vertebrale Le viti sono posizionate conservando le articolari e tutte le strutture vertebrali, possibilmente anche la muscolatura (approccio di Wiltse); pertanto lunità funzionale resta integra.Le viti sono posizionate conservando le articolari e tutte le strutture vertebrali, possibilmente anche la muscolatura (approccio di Wiltse); pertanto lunità funzionale resta integra.

12 La posizione delle viti è laterale alle faccette e quindi lasse di rotazione viene anteriorizzato ; le viti sono così più angolate, pertanto si ha più tenuta. Le viti sono coniche e la maggior presa è sul peduncolo Linserzione laterale rende agevole lapproccio di Wiltse

13 Un sistema dinamico deve lasciare integre le faccette articolari, risparmiare i muscoli paravertebrali ed le strutture ligamentose. Il sistema è ideale se non si deve intervenire con decompressioni, discectomie od altro, anche se ciò è ovviamente possibile, lideale è la correzione indiretta estensioneflessione

14 E chiaramente difficile pensare di poter conservare le strutture ligamentose e muscolari in un approccio di questa larghezza. Per poter correttamente posizionare le viti laterali alle faccette bisogna scollare molto, si denerva e si devascolarizza soprattutto il Multifidus

15 Una via meno traumatica sui muscoli, che lascia integre le strutture osteoligamentose è la via di Wiltse, attraverso tale via si possono comunque anche eseguire interventi sulle strutture della colonna come decompressioni laterali; discectomie; inserzioni di cages per via trans od extraforaminale

16 La via è appunto transmuscolare ed il passaggio è tra il Multifidus ed il Lunghissimo; nellimmagine sottostante è visibile appunto langolazione diversa di approccio nella classica Wiltse e nella Recoules-Arche.

17 Approccio sec. Recoules

18 Tale approccio facilita inoltre il prelievo di cresta iliaca, sia negli accessi ad L4-L5 che ad L5-S1. Non è difficile nemmeno laccesso ad L5-S1 La chiave è quella di identificare il ventre muscolare dellileo-costale (livello L3-L4)

19 A parte le incisioni cutanee antiestetiche questa via è un approccio veramente mininvasivo con minimo trauma muscolare; scarse perdite ematiche, di conseguenza corta degenza e meno dolore postoperatorio Scarso trauma muscolare in questa diapositiva dellimmediato postoperatorio. Graffette dellincisione

20 Caso con grave discopatia L5-S1 e discopatie dei 2 dischi superiori. Piccola ernia discale foraminale con dolore S1 sx Artrodesi L5-S1 con TLIF, lapproccio più mediale ha consentito lapertura ampia del forame e del recesso laterale. Stabilizzazione dinamica dei dischi superiori

21 Doppio livello con DTL, in questo caso è stata usato il classico approccio di Wiltse, più adatto al sistema DTL, lapproccio di Recoules trova la sua indicazione maggiore quando sia necessaria anche unartrodesi

22 Grazie


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