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Acireale 26 Novembre 2004 Acireale 26 Novembre 2004 Università di Catania Dipartimento di Chirurgia Sezione di Chirurgia Generale Ed Oncologica Regione.

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1 Acireale 26 Novembre 2004 Acireale 26 Novembre 2004 Università di Catania Dipartimento di Chirurgia Sezione di Chirurgia Generale Ed Oncologica Regione Sicilia Azienda Ospedaliera Vittorio Emanuele Ferrarotto e S.Bambino Unità Operativa Patologia Chirurgica

2 LAPAROCELE LAPAROCELE : Erniazione al di sotto del piano cutaneo di visceri addominali, attraverso una pregressa incisione laparotomica. Complicanza della chirurgia addominale 1 - 8% delle laparotomie 16% in presenza di determinati fattori di rischio di ordine generale e locale Incidenza

3 Etiopatogenesi dei laparoceli: fattori di rischio di ordine generale Malattie dismetaboliche (obesità, diabete mellito) Insufficienza epatica e/o renale Stati di malnutrizione Aumenti della pressione endoaddominale nellimmediato postoperatorio Terapie farmacologiche (citostatici, cortocosteroidi) Altro

4 Etiopatogenesi dei laparoceli: fattori di rischio di ordine locale Infezione della ferita chirurgica Laparotomie ampie (>10 cm) Ri-laparotomie Intolleranza al materiale di sutura Notevole lassità tissutale

5 Etiopatogenesi dei laparoceli: fattori tecnici Uso incongruo di divaricatori Sezione di strutture nervose e vascolari Tipo di sutura utilizzata Altro

6 Classificazione dei laparoceli Criteri anatomo – clinici Criteri anatomo – clinici: Laparoceli laterali : SottocostaliSottocostali InguinoiliaciInguinoiliaci Pararettali Pararettali TransrettaliTransrettali LomboiliaciLomboiliaci PeristomaliPeristomali Incidenza: % del totale Laparoceli medianiLaparoceli mediani : SopraombelicaiSopraombelicai SottoombelicaliSottoombelicali Sopra - sottoombelicaliSopra - sottoombelicali Incidenza: %

7 Classificazione dei laparoceli Dimensioni: Piccoli laparoceli (< 5 cm)Piccoli laparoceli (< 5 cm) Laparoceli intermedi (5 – 10 cm)Laparoceli intermedi (5 – 10 cm) Grandi laparoceli (>10cm)Grandi laparoceli (>10cm) Laparoceli giganti (>20cmLaparoceli giganti (>20cm)

8 TRATTAMENTO PRE OPERATORIO Valutazione funzionalità respiratoria Valutazione locale Trattamento locale Profilassi

9 Trattamento chirurgico IMPIEGO DI BIOMATERIALI PROTESICI IMPIEGO DI BIOMATERIALI PROTESICI : per minore numero di recidive rispetto alle suture dirette ( dal 30 – 50% al 5 – 18% ) per biocompatibilità, modellabilità, elasticità, forza di trazione, forza di pulsione, forza di sollevamento del materiale protesico per uso di codificate tecniche chirurgiche

10 POLIPROPILENE (prolene, marlex surgipro) POLIPROPILENE (prolene, marlex surgipro) POLIESTERE(dacron mesh:Mersilene) POLIESTERE(dacron mesh:Mersilene) PTFEe(DualMesh,Gore-Tex Soft Tissue Patch,MycroMesh Biomaterial) PTFEe(DualMesh,Gore-Tex Soft Tissue Patch,MycroMesh Biomaterial) PROTESI COMPOSTE PROTESI COMPOSTE Caratteristiche biofisiche dei materiali protesici

11 PROTESI COMPOSTE polipropilene + PTFEe polipropilene (SHM) + polyglactin poliestere + film idrofilico assorbibile polipropilene + acido ialuronico e carbossimetilcellulosa

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14 Protesi di uso limitato protesi riassorbibili : poliglactin ( Vycril ) [30 – 60 gg.] acido poliglicolico ( Dexon ) [assorbimento più lento]

15 Caratteristiche biofisiche dei materiali protesici GORE – TEX DUALMESH BIOMATERIAL Due superfici : s ss spf. Esterna : ondulata – microstruttura aperta - fibrille 22micron – buona incorporazione tissutale – posiz. Adiacente al tessuto da incorporare s ss spf.interna o profonda : liscia – microstruttura non aperta – - micropori < 3 micron – posiz. A contatto con i visceri addominali

16 Caratteristiche biofisiche dei materiali protesici RETI RIASSORBIBILI impiego nelle urgenze impiego nelle sepsi impiego in associazione con reti non riassorbibili molto resistenti alle infezioni tenuta parietale solo temporanea ( 60 – 120 gg.)

17 Sedi di posizionamento delle protesi Intraperitoneale Retromuscolare prefasciale (properitoneale) Soprafasciale

18 PERITONEO INTEGRO O BEN RICOSTRUITO PROTESI INTRAPARIETALE polipropilene (PP) polipropilene (PP) poliestere (POL) poliestere (POL) PERITONEO RICOSTRUITO CON PICCOLI DIFETTI Protesi composta intraparietaleProtesi composta intraparietale PP intraparietale con interposizione di omento (o di mesh riassorbibile)PP intraparietale con interposizione di omento (o di mesh riassorbibile) PERITONEO NON RICOSTRUIBILE PROTESI INTRAPERITONEALE PTFEe (Goretex DualMesh) PTFEe (Goretex DualMesh) protesi composta protesi composta

19 Tecnica della protesi intraperitoneale Prima fase: incisione cutanea isolamento sacco erniario apertura sacco erniario viscerolisi preparazione margini porta erniaria

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21 Tecnica della protesi intraperitoneale Seconda fase Seconda fase : protesi DualMesh utilizzo di protesi DualMesh Posizionamento protesi in sede intraperitoneale Sutura per apposizione Ancoraggio protesi alla superficie profonda della parete addominale Controllo tensione della protesi Copertura protesi con parete residua Posizionamento drenaggi

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23 Protesi in PTFEe intraperitoneale

24 Sutura in PTFEe Protesi composta

25 Tecnica della protesi retromuscolare prefasciale Seconda fase: esposizione del piano retromuscolare prefasciale chiusura della cavità peritoneale TECNICA di RIVES posizionamento protesi con TECNICA di RIVES

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27 Laparocele mediano sopraombelicale Sede retromuscolare prefasciale

28 Posizionamento della protesi Protesi di dimensioni maggiori rispetto al difetto parietale (sutura per apposizione)

29 Ancoraggio della protesi Punti ad U passati a 3-5 cm dai margini della porta erniaria

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31 Posizionamento di drenaggio aspirante

32 Trattamento chirurgico IMPIEGO DI BIOMATERIALI PROTESICI IMPIEGO DI BIOMATERIALI PROTESICI : indicazioni assolute nei laparoceli di grandi dimensioni ( porta erniaria >10cm ) nei laparoceli associati una retrazione muscolare nei laparoceli associati ad atrofia muscolare nei laparoceli con perdita di sostanza nei laparoceli con alterato trofismo dello strato muscolo – - aponeurotico parietale nei laparoceli con presenza di fattori di rischio nei laparoceli recidivi nei laparoceli di confine

33 Trattamento chirurgico IMPIEGO DI BIOMATERIALI PROTESICI IMPIEGO DI BIOMATERIALI PROTESICI controindicazioni assolute situazioni ad alto rischio settico contemporanea esecuzione di interventi addominali contaminati presenza di laparoceli complicati con lesioni cutanee infette presenza di laparoceli complicati con fistole entero – cutanee presenza di laparoceli complicati con anse intestinali strozzate ed in sofferenza vascolare presenza di focolai settici parietali di pregressa ferita chirurgica

34 Complicanze Complicanze parietali Complicanze intestinali

35 Complicanze nellutilizzo di protesi Complicanze parietali : Sieromi Sieromi (Protesi I/II Amid) Ematomi Ematomi (Protesi retromuscolo-prefasciali) Infezioni Infezioni : 2 – 10% Protesi tipo II e III di Amid Trattamento : apertura ferita ; esposizione della protesi, effettuazione di lavaggi (antibiotici, Betadine ). RIMOZIONE PROTESI Fistole cutanee Fistole cutanee (Asportazione Protesi o Protesi riassorbibile) Dislocazione di protesi Dislocazione di protesi (PTFEe) Lesioni ischemico necrotiche della cute Lesioni ischemico necrotiche della cute

36 Complicanze dellutilizzo di protesi Complicanze intestinali : sindrome aderenziale occlusione intestinale penetrazione protesi in viscere cavo fistole entero – cutanee

37 COMPLICANZE COMPLICANZE DI PARETE - sieromi sieromi ematomi ematomi infezioni sup infezioni sup infezione profonda dislocazioni protesi dislocazioni protesi altre altre COMPLICANZE INTESTINALI0 - 3 sindrome aderenziale, occlusione intestinale fistole entero-cutanee, penetrazione protesica Revisione della letteratura Medline

38 COMPLICANZE COMPLICANZE DI PARETE - sieromi sieromi ematomi ematomi infezioni sup infezioni sup infezione profonda infezione profonda dislocazioni protesi altre altre COMPLICANZE INTESTINALI0 – 7 sindrome aderenziale, occlusione intestinale fistole entero-cutanee, penetrazione protesica Revisione della letteratura Medline

39 CASISTICA PERSONALE ( ) 82 INTERVENTI 34 uomini 48 donne 48 donne 82 INTERVENTI 34 uomini 48 donne 48 donne 12 paz. (14,6%): laparocele recidivo (porta erniaria >10 cm) Età media 65 anni (range 42-79)

40 polipropilene polipropilene PTFE-e 16 19,5 PTFE-e 16 19,5 protesi composta 34 41,5 protesi composta 34 41,5 Biomateriali protesici utilizzati N° paz. % Tot. 82 paz. CASISTICA PERSONALE

41 Tecnica chirurgica PROTESI INTRAPARIETALE36 interventi PROTESI INTRAPERITONEALE46 interventi 43,9% 56,1% CASISTICA PERSONALE

42 PROTESI INTRAPARIETALE (36 interventi) 32 paz.: Polipropilene 32 paz.: Polipropilene 4 paz.: Protesi composta 4 paz.: Protesi composta

43 16 paz.: DualMesh 16 paz.: DualMesh 30 paz.: Protesi composta 30 paz.: Protesi composta PROTESI INTRAPERITONEALE 46 interventi

44 RISULTATI Tempi operatori medi108 minuti Tempi operatori medi108 minuti Complicanze locali 9,8% Complicanze locali 9,8% Complicanze generali 4,9% Complicanze generali 4,9% Mortalità - - Mortalità - - Degenza ospedaliera media7,1 giorni Degenza ospedaliera media7,1 giorni - Ripresa attività lavorativa - Costi (diretti / indiretti) - Dolore - discomfort postop. - Recidive

45 Discomfort postoperatorio no discomfort 29 80,5 no discomfort 29 80,5 sforzi fisici4 11,1 sforzi fisici4 11,1 attivita normale2 5,6 attivita normale2 5,6 continuo1 2,8 continuo1 2,8 parestesie 13 36,1 parestesie 13 36,1 n° paz % CASISTICA PERSONALE 82 pazienti

46 no discomfort 39 84,8 no discomfort 39 84,8 sforzi fisici4 8,7 sforzi fisici4 8,7 attivita normale2 4,3 attivita normale2 4,3 continuo1 2,2 continuo1 2,2 parestesie 13 28,3 parestesie 13 28,3 CHIRURGIA OPEN CON PROTESI DEI GRANDI LAPAROCELI Discomfort postoperatorio n° paz % PROTESI INTRAPERITONEALE 46 interventi CASISTICA PERSONALE 82 pazienti

47 CASISTICA PERSONALE 82 pazienti Complicanze Incidenza complessiva 9,8% (8/82 pazienti)

48 n° % Totale 4 8,7 Complicanze PROTESI INTRAPERITONEALE 46 interventi SIEROMA24,3 SIEROMA24,3 EMATOMA12,2 EMATOMA12,2 FISTOLA CUTANEA FISTOLA CUTANEA (su pregresso sieroma infetto)12,2 (su pregresso sieroma infetto)12,2 COMPLICANZE INTESTINALI-- -- COMPLICANZE INTESTINALI-- -- SIEROMA24,3 SIEROMA24,3 EMATOMA12,2 EMATOMA12,2 FISTOLA CUTANEA FISTOLA CUTANEA (su pregresso sieroma infetto)12,2 (su pregresso sieroma infetto)12,2 COMPLICANZE INTESTINALI-- -- COMPLICANZE INTESTINALI-- -- CASISTICA PERSONALE

49 SIEROMA (post drenaggio)25,6 SIEROMA (post drenaggio)25,6 EMATOMA12,8 EMATOMA12,8 INFEZIONE12,8 INFEZIONE12,8 SIEROMA (post drenaggio)25,6 SIEROMA (post drenaggio)25,6 EMATOMA12,8 EMATOMA12,8 INFEZIONE12,8 INFEZIONE12,8 n° % PROTESI INTRAPARIETALE 36 interventi CASISTICA PERSONALE Totale 4 11,1 Complicanze

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52 CONCLUSIONI Peritoneo integro o ricostituito: protesi in polipropilene Peritoneo integro o ricostituito: protesi in polipropilene o poliestere (POL) INTRAPARIETALE o poliestere (POL) INTRAPARIETALE In assenza di peritoneo: protesi composte In assenza di peritoneo: protesi composte o PTFE-e INTRAPERITONEALE o PTFE-e INTRAPERITONEALE Con tali metodiche le percentuali di complicanze sono minime e Con tali metodiche le percentuali di complicanze sono minime e buoni i risultati funzionali buoni i risultati funzionali


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