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Trattamento chirurgico

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Presentazione sul tema: "Trattamento chirurgico"— Transcript della presentazione:

1 Trattamento chirurgico
Regione Sicilia Azienda Ospedaliera Vittorio Emanuele Ferrarotto e S.Bambino Unità Operativa Patologia Chirurgica Università di Catania Dipartimento di Chirurgia Sezione di Chirurgia Generale Ed Oncologica Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open Acireale 26 Novembre 2004

2 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
Erniazione al di sotto del piano cutaneo di visceri addominali, attraverso una pregressa incisione laparotomica. Complicanza della chirurgia addominale Incidenza 1 - 8% delle laparotomie 16% in presenza di determinati fattori di rischio di ordine generale e locale

3 Etiopatogenesi dei laparoceli: fattori di rischio di ordine generale
Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open Etiopatogenesi dei laparoceli: fattori di rischio di ordine generale Malattie dismetaboliche (obesità, diabete mellito) Insufficienza epatica e/o renale Stati di malnutrizione Aumenti della pressione endoaddominale nell’immediato postoperatorio Terapie farmacologiche (citostatici, cortocosteroidi) Altro

4 Etiopatogenesi dei laparoceli: fattori di rischio di ordine locale
Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open Etiopatogenesi dei laparoceli: fattori di rischio di ordine locale Infezione della ferita chirurgica Laparotomie ampie (>10 cm) Ri-laparotomie Intolleranza al materiale di sutura Notevole lassità tissutale

5 Etiopatogenesi dei laparoceli: fattori tecnici
Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open Etiopatogenesi dei laparoceli: fattori tecnici Uso incongruo di divaricatori Sezione di strutture nervose e vascolari Tipo di sutura utilizzata Altro

6 Classificazione dei laparoceli
Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open Classificazione dei laparoceli Criteri anatomo – clinici: Laparoceli laterali: Sottocostali Inguinoiliaci Pararettali Transrettali Lomboiliaci Peristomali Incidenza: % del totale Laparoceli mediani: Sopraombelicai Sottoombelicali Sopra - sottoombelicali Incidenza: %

7 Classificazione dei laparoceli
Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open Classificazione dei laparoceli Dimensioni: Piccoli laparoceli (< 5 cm) Laparoceli intermedi (5 – 10 cm) Grandi laparoceli (>10cm) Laparoceli giganti (>20cm)

8 TRATTAMENTO PRE OPERATORIO
Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open TRATTAMENTO PRE OPERATORIO Valutazione funzionalità respiratoria Valutazione locale Trattamento locale Profilassi

9 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
IMPIEGO DI BIOMATERIALI PROTESICI : per minore numero di recidive rispetto alle suture dirette ( dal 30 – 50% al 5 – 18% ) per biocompatibilità , modellabilità , elasticità , forza di trazione , forza di pulsione , forza di sollevamento del materiale protesico per uso di codificate tecniche chirurgiche

10 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
Caratteristiche biofisiche dei materiali protesici POLIPROPILENE (prolene , marlex surgipro) POLIESTERE(dacron mesh:Mersilene) PTFEe(DualMesh,Gore-Tex Soft Tissue Patch,MycroMesh Biomaterial) PROTESI COMPOSTE

11 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
PROTESI COMPOSTE polipropilene + PTFEe polipropilene (SHM) + polyglactin poliestere + film idrofilico assorbibile polipropilene + acido ialuronico e carbossimetilcellulosa

12 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open

13 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open

14 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
Protesi di uso limitato protesi riassorbibili : poliglactin ( Vycril ) [30 – 60 gg.] acido poliglicolico ( Dexon ) [assorbimento più lento]

15 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
Caratteristiche biofisiche dei materiali protesici GORE – TEX DUALMESH BIOMATERIAL Due superfici : spf. Esterna : ondulata – microstruttura aperta - fibrille 22micron – buona incorporazione tissutale – posiz. Adiacente al tessuto da incorporare spf.interna o profonda : liscia – microstruttura non aperta – - micropori < 3 micron – posiz. A contatto con i visceri addominali

16 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
Caratteristiche biofisiche dei materiali protesici RETI RIASSORBIBILI impiego nelle urgenze impiego nelle sepsi impiego in associazione con reti non riassorbibili molto resistenti alle infezioni tenuta parietale solo “ temporanea “ ( 60 – 120 gg.)

17 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
Sedi di posizionamento delle protesi Intraperitoneale Retromuscolare prefasciale (properitoneale) Soprafasciale

18 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
PERITONEO INTEGRO O BEN RICOSTRUITO PROTESI INTRAPARIETALE polipropilene (PP) poliestere (POL) PERITONEO RICOSTRUITO CON PICCOLI DIFETTI Protesi composta intraparietale PP intraparietale con interposizione di omento (o di mesh riassorbibile) PERITONEO NON RICOSTRUIBILE PROTESI INTRAPERITONEALE PTFEe (Goretex DualMesh) protesi composta

19 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
Tecnica della protesi intraperitoneale Prima fase: incisione cutanea isolamento sacco erniario apertura sacco erniario viscerolisi preparazione margini porta erniaria

20 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open

21 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
Tecnica della protesi intraperitoneale Seconda fase: utilizzo di protesi DualMesh Posizionamento protesi in sede intraperitoneale “Sutura per apposizione” Ancoraggio protesi alla superficie profonda della parete addominale Controllo tensione della protesi Copertura protesi con parete residua Posizionamento drenaggi

22 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open

23 Protesi in PTFEe intraperitoneale

24 Sutura in PTFEe Protesi composta

25 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
Tecnica della protesi retromuscolare prefasciale Seconda fase: esposizione del piano retromuscolare prefasciale chiusura della cavità peritoneale posizionamento protesi con TECNICA di RIVES

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27 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
Laparocele mediano sopraombelicale Sede retromuscolare prefasciale

28 Posizionamento della protesi
Protesi di dimensioni maggiori rispetto al difetto parietale (“sutura per apposizione”)

29 Ancoraggio della protesi
Punti ad U passati a 3-5 cm dai margini della porta erniaria

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31 Posizionamento di drenaggio aspirante

32 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
IMPIEGO DI BIOMATERIALI PROTESICI : indicazioni assolute nei laparoceli di grandi dimensioni ( porta erniaria >10cm ) nei laparoceli associati una retrazione muscolare nei laparoceli associati ad atrofia muscolare nei laparoceli con “ perdita di sostanza “ nei laparoceli con alterato trofismo dello strato muscolo – - aponeurotico parietale nei laparoceli con presenza di fattori di rischio nei laparoceli recidivi nei laparoceli “di confine”

33 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
IMPIEGO DI BIOMATERIALI PROTESICI controindicazioni assolute situazioni ad alto rischio settico contemporanea esecuzione di interventi addominali “ contaminati “ presenza di laparoceli complicati con lesioni cutanee infette presenza di laparoceli complicati con fistole entero – cutanee presenza di laparoceli complicati con anse intestinali strozzate ed in sofferenza vascolare presenza di focolai settici parietali di pregressa ferita chirurgica

34 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
Complicanze Complicanze “parietali” Complicanze “intestinali”

35 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
Complicanze nell’utilizzo di protesi Complicanze parietali: Sieromi (Protesi I/II Amid) Ematomi (Protesi retromuscolo-prefasciali) Infezioni : 2 – 10% Protesi tipo II e III di Amid Trattamento : apertura ferita ; esposizione della protesi , effettuazione di lavaggi (antibiotici , Betadine ). RIMOZIONE PROTESI Fistole cutanee (Asportazione Protesi o Protesi riassorbibile) Dislocazione di protesi (PTFEe) Lesioni ischemico necrotiche della cute

36 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
Complicanze dell’utilizzo di protesi Complicanze intestinali: sindrome aderenziale occlusione intestinale penetrazione protesi in viscere cavo fistole entero – cutanee

37 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
COMPLICANZE PROTESI RETROMUSCOLARE PREFASCIALE COMPLICANZE DI PARETE - sieromi - ematomi - infezioni sup - infezione profonda 0 - 3 - dislocazioni protesi 0 - 1 - altre COMPLICANZE INTESTINALI 0 - 3 sindrome aderenziale, occlusione intestinale fistole entero-cutanee, penetrazione protesica Revisione della letteratura Medline

38 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
COMPLICANZE PROTESI INTRAPERITONEALE COMPLICANZE DI PARETE - sieromi - ematomi - infezioni sup - infezione profonda 0 - 4 - dislocazioni protesi 0 - 3 - altre COMPLICANZE INTESTINALI 0 – 7 sindrome aderenziale, occlusione intestinale fistole entero-cutanee, penetrazione protesica Revisione della letteratura Medline

39 82 INTERVENTI CASISTICA PERSONALE (2000 - 2003) 34 uomini 48 donne
Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open (porta erniaria >10 cm) CASISTICA PERSONALE ( ) 82 INTERVENTI 34 uomini 48 donne Età media 65 anni (range 42-79) 12 paz. (14,6%): laparocele recidivo

40 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
CASISTICA PERSONALE Biomateriali protesici utilizzati N° paz % polipropilene PTFE-e ,5 protesi composta ,5 Tot. 82 paz.

41 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
CASISTICA PERSONALE Tecnica chirurgica PROTESI INTRAPARIETALE interventi 43,9% PROTESI INTRAPERITONEALE 46 interventi 56,1%

42 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
PROTESI INTRAPARIETALE (36 interventi) 32 paz.: Polipropilene 4 paz.: Protesi composta

43 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
PROTESI INTRAPERITONEALE 46 interventi 16 paz.: DualMesh 30 paz.: Protesi composta

44 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
RISULTATI Tempi operatori medi 108 minuti Complicanze “locali” 9,8% Complicanze generali 4,9% Mortalità Degenza ospedaliera media 7,1 giorni - Ripresa attività lavorativa - Costi (diretti / indiretti) Dolore - “discomfort” postop. Recidive

45 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
CASISTICA PERSONALE 82 pazienti “Discomfort postoperatorio” PROTESI INTRAPARIETALE 36 interventi n° paz % no discomfort ,5 sforzi fisici ,1 attivita’ normale ,6 continuo ,8 parestesie ,1

46 CHIRURGIA OPEN CON PROTESI DEI GRANDI LAPAROCELI
CASISTICA PERSONALE 82 pazienti “Discomfort postoperatorio” PROTESI INTRAPERITONEALE 46 interventi n° paz % no discomfort ,8 sforzi fisici ,7 attivita’ normale ,3 continuo ,2 parestesie ,3

47 9,8% Complicanze Incidenza complessiva CASISTICA PERSONALE 82 pazienti
Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open CASISTICA PERSONALE 82 pazienti Complicanze Incidenza complessiva 9,8% (8/82 pazienti)

48 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
CASISTICA PERSONALE Complicanze PROTESI INTRAPERITONEALE 46 interventi n° % SIEROMA ,3 EMATOMA ,2 FISTOLA CUTANEA (su pregresso sieroma infetto) 1 2,2 COMPLICANZE “INTESTINALI” Totale ,7

49 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
CASISTICA PERSONALE Complicanze PROTESI INTRAPARIETALE 36 interventi n° % SIEROMA (post drenaggio) 2 5,6 EMATOMA ,8 INFEZIONE ,8 Totale ,1

50 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open

51 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open

52 Trattamento chirurgico del laparocele: tecniche open
CONCLUSIONI Peritoneo integro o ricostituito: protesi in polipropilene o poliestere (POL) INTRAPARIETALE In assenza di peritoneo: protesi composte o PTFE-e INTRAPERITONEALE Con tali metodiche le percentuali di complicanze sono minime e buoni i risultati funzionali


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