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PANCREATITE ACUTA Prof. Giuseppe Vadalà Direttore Cattedra di Chirurgia dUrgenza e P.S. Università degli Studi di Catania.

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1 PANCREATITE ACUTA Prof. Giuseppe Vadalà Direttore Cattedra di Chirurgia dUrgenza e P.S. Università degli Studi di Catania

2 PANCREATITE ACUTA Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Da una forma lieve sino allinsufficienza multiorgano e alla sepsi, la pancreatite acuta è una malattia che riconosce numerose cause, una patogenesi oscura, pochi rimedi efficaci e unevoluzione spesso imprevedibile Pancreatite Acuta

3 PANCREATITE ACUTA Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Nel 1925 Moynihan ha descritto la drammatica natura della p.a. come la più terribile di tutte le calamità che possano coinvolgere i visceri addominali. Linsorgenza improvvisa, lillimitata agonia e la conseguente mortalità la rendono la più formidabile delle catastrofi Pancreatite Acuta

4 PANCREATITE ACUTA Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Inizi 900: Opie mette in evidenza lassociazione tra colelitiasi e pancreatite acuta Pancreatite Acuta Dal 1917 lalcool viene considerato un sicuro fattore eziologico di pancreatite acuta

5 Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Pancreatite Acuta PANCREATITE ACUTA Definizione Definizione anatomo-patologica Infiammazione della ghiandola pancreatica caratterizzata da edema interstiziale ed infiltrato infiammatorio; tale quadro può evolvere verso la necrosi cellulare Definizione clinica Processo infiammatorio acuto del pancreas che può coinvolgere i tessuti circostanti od organi distanti

6 Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Pancreatite Acuta PANCREATITE ACUTA Classificazione Pancreatite Acuta Lieve (Edematosa) 75-85% Decorso senza complicanze, minima disfunzione dorgano, guarigione rapida e restitutio ad integrum del pancreas Pancreatite Acuta Severa (Necrotizzante) 15-25% Insufficienza multiorgano associata a complicanze locali e/o sistemiche

7 Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Pancreatite Acuta PANCREATITE ACUTA Eziologia ostruzione (litiasi coledocica, neoplasie pancreatiche e ampollari, pancreas divisum con ostruzione del dotto accessorio, coledococele, diverticoli duodenali periampollari, ipertono dellOddi) ostruzione (litiasi coledocica, neoplasie pancreatiche e ampollari, pancreas divisum con ostruzione del dotto accessorio, coledococele, diverticoli duodenali periampollari, ipertono dellOddi) tossine (etanolo, metanolo, veleno di scorpioni, organofosforici) e farmaci (azatioprina e mercaptopurina, acido valproico, estrogeni, tetracicline, metronidazolo, nitrofurantoina, furosemide, metildopa, ranitidina, eritromicina, salicilati) tossine (etanolo, metanolo, veleno di scorpioni, organofosforici) e farmaci (azatioprina e mercaptopurina, acido valproico, estrogeni, tetracicline, metronidazolo, nitrofurantoina, furosemide, metildopa, ranitidina, eritromicina, salicilati) traumi accidentali (traumi addominali chiusi) e iatrogeni (p.a. postERCP e postoperatorie) traumi accidentali (traumi addominali chiusi) e iatrogeni (p.a. postERCP e postoperatorie) alterazioni metaboliche (ipertrigliceridemia, ipercalcemia) alterazioni metaboliche (ipertrigliceridemia, ipercalcemia)

8 Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Pancreatite Acuta PANCREATITE ACUTA Eziologia infezioni da parassiti (ascaridi, clonorchiasi), virus (parotite, rosolia, epatite A, B e C, EBV, CMV, HIV), batteri (mycoplasma, legionella leptospirosi, M. tuberculosis) infezioni da parassiti (ascaridi, clonorchiasi), virus (parotite, rosolia, epatite A, B e C, EBV, CMV, HIV), batteri (mycoplasma, legionella leptospirosi, M. tuberculosis) anomalie vascolari (ischemia: ipoperfusione; emboli aterosclerotici; vasculiti: LES, PAN, ipertensione maligna) anomalie vascolari (ischemia: ipoperfusione; emboli aterosclerotici; vasculiti: LES, PAN, ipertensione maligna) miscellanea (ulcera peptica penetrante, morbo di Crohn, ipotermia) miscellanea (ulcera peptica penetrante, morbo di Crohn, ipotermia) idiopatica idiopatica

9 Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Pancreatite Acuta PANCREATITE ACUTA Eziologia litiasi biliare litiasi biliare abuso etilico abuso etilico pancreatiti acute idiopatiche pancreatiti acute idiopatiche post-ERCP post-ERCP post-operatorie post-operatorie dislipidemie dislipidemie post-traumatiche post-traumatiche farmaci farmaci Le cause più frequenti di pancreatite acuta sono:

10 Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Pancreatite Acuta PANCREATITE ACUTA BILIARE Eziologia calcoli biliari e colesterolosi calcoli biliari e colesterolosi sludge (fango) biliare sludge (fango) biliare litotrissia litotrissia ERCP/ES ERCP/ES chirurgia delle vie biliari chirurgia delle vie biliari colangiocarcinoma e tumori ampollari colangiocarcinoma e tumori ampollari cisti coledociche e coledococele cisti coledociche e coledococele anomalie della giunzione del dotto pancreatico- biliare anomalie della giunzione del dotto pancreatico- biliare colangite sclerosante colangite sclerosante

11 Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Pancreatite Acuta PANCREATITE ACUTA Eziologia post-traumatiche (21%) post-traumatiche (21%) pancreatiti acute idiopatiche (20%) pancreatiti acute idiopatiche (20%) alterazioni dellalbero biliare (17%) alterazioni dellalbero biliare (17%) farmaci (15%) farmaci (15%) infezioni (10%) infezioni (10%) anomalie congenite (6%) anomalie congenite (6%) fibrosi cistica e sindrome di Reye (solo in età pediatrica) fibrosi cistica e sindrome di Reye (solo in età pediatrica) Le cause più frequenti di pancreatite acuta in età pediatrica sono:

12 PANCREATITE ACUTA Patogenesi Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Indipendentemente dalle cause che la determinano, la pancreatite acuta origina da unalterazione dei normali processi fisiologici di secrezione (esocitosi) dei granuli di zimogeno sintetizzati allinterno della cellula acinare pancreatica Pancreatite Acuta

13 PANCREATITE ACUTA Diagnosi Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Si basa sulla presenza di dolore addominale (presente in oltre il 95% dei casi) associato a nausea, vomito, talora ittero ed aumento degli enzimi pancreatici sierici e/o urinari Pancreatite Acuta TUTTAVIA …

14 PANCREATITE ACUTA Diagnosi Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione nel 2-5% dei casi manca il sintomo guida del dolore e la malattia esordisce con shock o sintomi neurologici nel 2-5% dei casi manca il sintomo guida del dolore e la malattia esordisce con shock o sintomi neurologici talora le concentrazioni degli enzimi pancreatici sierici possono essere normali, anche se il dosaggio delle lipasi risulta più sensibile e specifica dellamilasemia talora le concentrazioni degli enzimi pancreatici sierici possono essere normali, anche se il dosaggio delle lipasi risulta più sensibile e specifica dellamilasemia Pancreatite Acuta Tuttavia…

15 PANCREATITE ACUTA Diagnosi Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione La diagnosi di pancreatite acuta deve essere considerata mediante una valutazione combinata di elementi clinici (sintomi e segni, fattori favorenti), laboratoristici e morfologici (ecografia e TC), dato che nessuno degli elementi diagnostici (eco e TC incluse) possiede un valore predittivo assoluto La diagnosi di pancreatite acuta deve essere considerata mediante una valutazione combinata di elementi clinici (sintomi e segni, fattori favorenti), laboratoristici e morfologici (ecografia e TC), dato che nessuno degli elementi diagnostici (eco e TC incluse) possiede un valore predittivo assoluto Pancreatite Acuta … PERTANTO:

16 PANCREATITE ACUTA Valutazione di Gravità Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione E utile riconoscere quanto prima le forme severe di malattia per prevenire e trattare linsorgenza di complicanze Per la valutazione di gravità vi sono criteri prognostici clinici, laboratoristici e radiologici Pancreatite Acuta

17 PANCREATITE ACUTA Valutazione di Gravità Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione CRITERI CLINICI 1. Banks Pancreatite Acuta Complicanze cardiacheshock, tachicardia > 130 bpm, aritmie, modificazioni ECG Complicanze polmonaridispnea, rantoli, pO2 < 60 mmHg, ARDS Complicanze renalidiuresi < 50 ml/h, aumento azotemia e creatininemia Complicanze metabolicheipocalcemia, acidosi, ipoalbuminemia Complicanze ematologichecalo ematocrito, CID Complicanze neurologicheirritabilità, depressione Altre complicanzeemorragia, peritonismo, distensione addominale 1 o più segni: malattia severa

18 PANCREATITE ACUTA Valutazione di Gravità Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione CRITERI CLINICI 2. Agarwall e Pitchumoni Pancreatite Acuta Complicanze cardiachePA 130 bpm Complicanze polmonaridispnea, pO2<60 mmHg Complicanze renalidiuresi < 50 ml/h Complicanze metabolichecalcemia<8 mg/dl, albuminemia<3.2 g/dl Il limite di questi due indici di gravità risiede nel fatto che necessitano di almeno 48 ore di osservazione del paziente

19 PANCREATITE ACUTA Valutazione di Gravità Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione CRITERI CLINICO-LABORATORISTICI 1. Ranson Pancreatite Acuta AllammissioneDurante le prime 48 ore Età > 55 anniDiminuizione ematocrito > 10% WBC > /mmcAumento azotemia > 5 mg/dl Glicemia > 200 mg/dlCalcemia 200 mg/dlCalcemia < 8 mg/dl LDH > 350 U/LPaO2 350 U/LPaO2 < 60 mmHg GOT > 250 U/LDeficit di basi > 4 mEq/L Perdita di liquidi > 6 L 3 o più parametri: malattia severa (sensibilità 40-90%)

20 PANCREATITE ACUTA Valutazione di Gravità Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione CRITERI CLINICO-LABORATORISTICI 2. Glasgow Pancreatite Acuta Età > 55 anniAlbuminemia 55 anniAlbuminemia < 3.2 g/dl WBC > /mmcAzotemia > 0.96 g/L Glicemia > 180 mg/dlCalcemia 180 mg/dlCalcemia < 8.2 mg/dl LDH > 600 U/LPaO2 600 U/LPaO2 < 60 mmHg GOT e/o GPT > 200 U/L 3 o più parametri: malattia severa (sensibilità 56-85%) 3. APACHE-II (Acute Physiology And Chronic Health Enquiry)

21 PANCREATITE ACUTA Valutazione di Gravità Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione CRITERI LABORATORISTICI 1. Proteina C-reattiva Pancreatite Acuta PCR > 10 mg/dl: malattia severa (sensibilità 60-80% dopo 48 ore) 2. IL-6, IL-8 PCR > 10 mg/dl: malattia severa (specificità % entro 24 ore) 3. CAPAP (?) (Peptide di Attivazione della Carbossipeptidasi B)

22 PANCREATITE ACUTA Valutazione di Gravità Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione CRITERI RADIOLOGICI Balthazar Pancreatite Acuta Valutazione della diagnosi e della severità della pancreatite acuta mediante la TC (alterazioni morfo-densitometriche del parenchima pancreatico, estensione delle aree di necrosi, individuazione di raccolte fluide peripancreatiche, complicanze settiche)

23 Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Pancreatite Acuta PANCREATITE ACUTA Trattamento MEDICO 1.Terapia di Supporto 2.Terapia Intensiva 3.Terapia Specifica CHIRURGICO 1.Bonifica della via biliare 2.Complicanze

24 Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Pancreatite Acuta PANCREATITE ACUTA Trattamento Medico 1. TERAPIA DI SUPPORTO Sedazione del dolore Sedazione del dolore Riequilibrio idroelettrolitico Riequilibrio idroelettrolitico Correzione iperglicemia Correzione iperglicemia Copertura antibiotica Copertura antibiotica Apporto nutrizionale Apporto nutrizionale

25 Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Pancreatite Acuta Copertura Antibiotica Aminoglicosidi Aminoglicosidi netilmicina0.14 tobramicina0.12 Ureidopenicilline Ureidopenicilline mezlocillina0.71 piperacillina0.72 Cefalosporine Cefalosporine cefotiam0.75 ceftizoxime0.76 cefotaxime0.78 ceftriaxone0.79 Chinolonici Chinolonici ciprofloxacina0.86 ofloxacina0.87 Carbapenemici Carbapenemici imipenem-cilastatina0.98 Fattore di Efficacia nel tessuto pancreatico Fattore di Efficacia = 1 Il farmaco inibisce tutti i batteri di solito riscontrati nellinfezione pancreatica Il trattamento deve durare per almeno 2 settimane

26 Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Pancreatite Acuta PANCREATITE ACUTA Trattamento Medico 2. TERAPIA INTENSIVA Prevenzione/trattamento dello shock e delle complicanze generali

27 Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Pancreatite Acuta PANCREATITE ACUTA Trattamento Medico 3. TERAPIA SPECIFICA Inibizione della secrezione pancreatica Inibizione della secrezione pancreatica - digiuno - SNG - somatostatina 6 mg/24 h infusione continua - octreotide mg x3 s.c. Inibizione degli enzimi pancreatici Inibizione degli enzimi pancreatici - gabesato mesilato mg/24 h infusione continua

28 Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Pancreatite Acuta PANCREATITE ACUTA Complicanze SISTEMICHE ARDS, insufficienza renale acuta, shock, CID, iperglicemia, ipocalcemia LOCALI Emorragia gastrointestinale, necrosi infetta, necrosi intestinale. Ascesso e pseudocisti (complicanze tardive) La FISTOLA PANCREATICA rappresenta, il più delle volte, la complicanza di un intervento chirurgico di posizionamento di drenaggi per P.A. severa; è raramente un evento spontaneo della malattia

29 Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Pancreatite Acuta Complicanze Locali RACCOLTE FLUIDE ACUTE Le R.F.A. compaiono precocemente in corso di P.A. Le R.F.A. compaiono precocemente in corso di P.A. Si localizzano in regione pancreatica e peripancreatica Si localizzano in regione pancreatica e peripancreatica Mancano sempre di una parete di tessuto fibroso o di granulazione (elemento distintivo con pseudocisti e ascessi) Mancano sempre di una parete di tessuto fibroso o di granulazione (elemento distintivo con pseudocisti e ascessi) Si verificano nel 30-50% dei casi di P.A. severa Si verificano nel 30-50% dei casi di P.A. severa Regressione spontanea in oltre il 50% dei casi Regressione spontanea in oltre il 50% dei casi Negli altri casi rappresentano i precursori di pseudocisti e ascessi Negli altri casi rappresentano i precursori di pseudocisti e ascessi

30 Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Pancreatite Acuta Complicanze Locali RACCOLTE FLUIDE ACUTE retroperitoneali retroperitoneali radice dei mesi radice dei mesi retrocavità degli epiploon retrocavità degli epiploon subfreniche subfreniche pararenali pararenali paracoliche paracoliche TOPOGRAFIA DELLE RACCOLTE EXTRAGHIANDOLARI

31 Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Pancreatite Acuta Complicanze Locali NECROSI PANCREATICA Presenza di una o più aree, diffuse o focali, di parenchima pancreatico non vitale Presenza di una o più aree, diffuse o focali, di parenchima pancreatico non vitale Tipicamente si associa a necrosi del tessuto adiposo peripancreatico Tipicamente si associa a necrosi del tessuto adiposo peripancreatico TC con mdc: gold standard diagnostico (aree ben delimitate di parenchima ipodenso, Ø>3 cm o comprendenti più del 30% della regione pancreatica) TC con mdc: gold standard diagnostico (aree ben delimitate di parenchima ipodenso, Ø>3 cm o comprendenti più del 30% della regione pancreatica) Densità eterogenee del tessuto peripancreatico steatonecrosi, raccolte fluide ed emorragia Densità eterogenee del tessuto peripancreatico steatonecrosi, raccolte fluide ed emorragia Limitata validità clinica dei markers plasmatici (PCR, PMN-elastasi, TAP) Limitata validità clinica dei markers plasmatici (PCR, PMN-elastasi, TAP) Fondamentale distinzione tra necrosi sterile e infetta Fondamentale distinzione tra necrosi sterile e infetta

32 Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Pancreatite Acuta

33 Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Pancreatite Acuta Complicanze Locali PSEUDOCISTI ACUTA Raccolta di succo pancreatico ricco di enzimi, racchiusa da una parete di tessuto fibroso o di granulazione Raccolta di succo pancreatico ricco di enzimi, racchiusa da una parete di tessuto fibroso o di granulazione E quasi sempre sterile E quasi sempre sterile Richiede 4 o più settimane dallesordio per formarsi Richiede 4 o più settimane dallesordio per formarsi Tipicamente viene diagnosticata mediante US o TC Tipicamente viene diagnosticata mediante US o TC La presenza di batteri è espressione di contaminazione piuttosto che di infezione clinicamente significativa La presenza di batteri è espressione di contaminazione piuttosto che di infezione clinicamente significativa

34 Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Pancreatite Acuta Complicanze Locali ASCESSO PANCREATICO Raccolta purulenta intra-addominale circoscritta, di solito in prossimità del pancreas, contenente o meno modica componente di necrosi ghiandolare Raccolta purulenta intra-addominale circoscritta, di solito in prossimità del pancreas, contenente o meno modica componente di necrosi ghiandolare Richiede 4 o più settimane dallesordio per formarsi Richiede 4 o più settimane dallesordio per formarsi Lascesso differisce dalla necrosi infetta per il quadro clinico e lestensione della necrosi associata (differenti approcci terapeutici e tassi di mortalità) Lascesso differisce dalla necrosi infetta per il quadro clinico e lestensione della necrosi associata (differenti approcci terapeutici e tassi di mortalità)

35 NECROSI PANCREATICA INFETTA NECROSI PANCREATICA INFETTA Necrosi sterile estesa con MOF Necrosi sterile estesa con MOF Patologie biliari non dominabili con terapia medica e/o endoscopica Patologie biliari non dominabili con terapia medica e/o endoscopica Complicanze precoci e tardive (emorragie, ascesso, pseudocisti) Complicanze precoci e tardive (emorragie, ascesso, pseudocisti) INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO Pancreatite Acuta Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione

36 Pancreatite Acuta Complicanze Locali NECROSI INFETTA Tessuto pancreatico e peripancreatico necrotico o semiliquefatto con colture microbiche positive Tessuto pancreatico e peripancreatico necrotico o semiliquefatto con colture microbiche positive Compare nel 30-70% dei casi di P.A. severa Compare nel 30-70% dei casi di P.A. severa Responsabile di oltre l80% della mortalità per P.A. Responsabile di oltre l80% della mortalità per P.A. Il rischio di infezione della necrosi è correlato con Il rischio di infezione della necrosi è correlato con 1) estensione della necrosi 2) durata della malattia Compare in genere entro le 3 prime settimane Compare in genere entro le 3 prime settimane Fondamentale diagnosi precoce e tempestivo trattamento Fondamentale diagnosi precoce e tempestivo trattamento

37 Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Pancreatite Acuta Complicanze Locali NECROSI INFETTA Meccanismo dellinfezione pancreatica: traslocazione batterica e colonizzazione dei tessuti necrotici (soprattutto germi G- e anaerobi, anche se sono via via in aumento microorganismi G+ non enterici per lutilizzo di antibiotici ad ampio spettro e linsorgenza di infezioni nosocomiali)

38 Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Pancreatite Acuta Infezione Pancreatica Escherichia coli -25% Escherichia coli -25% Staphylococcus aureus +17% Staphylococcus aureus +17% Pseudomonas spp -15% Pseudomonas spp -15% Klebsiella spp -9% Proteus spp -9% Candida4% Streptococcus faecalis +3% Enterobacter spp +3% Anaerobi16% Anaerobi16% Monomicrobica76% Monomicrobica76% Polimicrobica24% Polimicrobica24% Batteriologia nella Pancreatite Acuta Severa

39 Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Pancreatite Acuta Complicanze Locali RACCOLTE FLUIDE ACUTE Perdita del C.E. dovuta a più o meno estese alterazioni del microcircolo pancreatico associate ad uno stato di ipoperfusione Perdita del C.E. dovuta a più o meno estese alterazioni del microcircolo pancreatico associate ad uno stato di ipoperfusione Presenza di gas per fermentazione batterica Presenza di gas per fermentazione batterica Ruolo importante dellagoaspirato sotto guida eco/TC Ruolo importante dellagoaspirato sotto guida eco/TC RUOLO ESSENZIALE DELLA TC

40 Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Pancreatite Acuta

41 Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Pancreatite Acuta

42 Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione Pancreatite Acuta

43 Rappresenta una potenziale indicazione allintervento chirurgico, soprattutto in presenza di una forma severa con significativa necrosi pancreatica e peripancreatica ma con infezione non dimostrata Pancreatite Acuta NECROSI STERILE Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione

44 Il drenaggio del tessuto necrotico sterile si rende necessario in caso di insufficienza multiorgano insufficienza multiorgano persistenza di sintomi quali dolore addominale, difficoltà allo svuotamento gastrico, massa epigastrica persistenza di sintomi quali dolore addominale, difficoltà allo svuotamento gastrico, massa epigastrica Pancreatite Acuta NECROSI STERILE Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione

45 Pancreatite Acuta

46 Il trattamento medico dovrebbe durare almeno 3-4 settimane Il trattamento medico dovrebbe durare almeno 3-4 settimane E indicata la profilassi antibiotica al fine di ridurre il tasso di infezione della necrosi e, quindi, la mortalità E indicata la profilassi antibiotica al fine di ridurre il tasso di infezione della necrosi e, quindi, la mortalità Pancreatite Acuta NECROSI STERILE Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione

47 Considerazioni Finali Pancreatite Acuta La P.A. è una malattia primariamente medica La P.A. è una malattia primariamente medica LERCP riveste un ruolo chiave nella diagnosi e nel trattamento della P.A. biliare LERCP riveste un ruolo chiave nella diagnosi e nel trattamento della P.A. biliare La colecistectomia, meglio se VLC, previa bonifica della VBP, rappresenta il gold standard del trattamento della P.A. biliare La colecistectomia, meglio se VLC, previa bonifica della VBP, rappresenta il gold standard del trattamento della P.A. biliare Il ruolo della chirurgia è riservato alle complicanze della necrosi pancreatica, in particolare quelle settiche, responsabili di elevata morbilità e mortalità Il ruolo della chirurgia è riservato alle complicanze della necrosi pancreatica, in particolare quelle settiche, responsabili di elevata morbilità e mortalità

48 STORIA NATURALE PANCREATITE ACUTA pancreatite edematosa pancreatite necrotizzante necrosi sterile necrosi infetta pseudocisti postacuta ascesso pancreatico risoluzione senza complicanze esordio 1-4 gg 6-21 gg 4-7 sett (da Beger HG. World J Surg 1997 ) ? Pancreatite Acuta Chirurgia dUrgenza-Prof.O.Campione


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