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II Cattedra di Chirurgia dUrgenza e P.S. Università di Catania Direttore : Prof. Giuseppe Vadalà LESIONI IATROGENE della VIA BILIARE PRINCIPALE.

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Presentazione sul tema: "II Cattedra di Chirurgia dUrgenza e P.S. Università di Catania Direttore : Prof. Giuseppe Vadalà LESIONI IATROGENE della VIA BILIARE PRINCIPALE."— Transcript della presentazione:

1 II Cattedra di Chirurgia dUrgenza e P.S. Università di Catania Direttore : Prof. Giuseppe Vadalà LESIONI IATROGENE della VIA BILIARE PRINCIPALE

2 D E F I N I Z I O N E Le lesioni iatrogene della via biliare principale sono delle lesioni accidentali, causate in maniera involontaria, nel corso di un intervento chirurgico

3 E P I D E M I O L O G I A DEL DANNO ALLA VBP Da una inchiesta nazionale, multicentrica e retrospettiva, su 316 U.O. di Chirurgia Generale riguardante il triennio si sono contate colecistectomie pari al 16,7% di tutti gli interventi eseguiti La tecnica laparoscopica è stata eseguita nel 74% dei casi

4 E P I D E M I O L O G I A DEL DANNO ALLA VBP Con laumento del numero degli interventi viene segnalato anche un aumento delle complicanze operatorie e in particolare delle lesioni della VBP Incidenza di lesioni biliari maggiori: 0,07% - 0,95% Incidenza di lesioni biliari minori: 0,28% - 1,7% Gazzaniga G.M. et All., Surgical treatment of iatrogenic lesions of the proximal common bile duct, World J. Surg. 25, , 2001

5 C L A S S I F I C A Z I O N E LESIONI BILIARI MINORI leakage delle vie biliari spandimenti biliari che originano: dal dotto cistico deiscenza per errato pos.clip lesione da elettrocoagulatore ipertensione biliare (litiasi col.) dai dotti accessori di Luschka Sezione tangenziale dellepato-coledoco (<25% del diametro della via biliare)

6 C L A S S I F I C A Z I O N E LESIONI BILIARI MAGGIORI Lacerazione della VBP (> 25% del diametro) lesione del dotto epatico destro (maggiore frequenza) lesione del dotto epatico comune lesione del coledoco

7 Stenosi parziale della VBP 1) inappropriato posizionamento di clips (controllo alla cieca di emorragie) 2) Fibrosi periduttale e retrazione cicatriziale da utilizzo di elettrocoagulatore Stenosi completa della VBP C L A S S I F I C A Z I O N E LESIONI BILIARI MAGGIORI

8 F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I L A L E S I O N E B I L I A R E Limiti alla visione bidimensionale Perdita della possibilità di palpare le strutture Diverso approccio al peduncolo colecistico Campo operatorio limitato Difficile controllo dei sanguinamenti Abuso dellelettrocoagulatore Fattori dipendenti dalloperatore

9 F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I L A L E S I O N E B I L I A R E Strumentario non abituale Telecamera affidata allassistente Manipolazione a distanza delle strutture Esperienza delloperatore CURVA DI APPRENDIMENTO

10 F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I L A L E S I O N E B I L I A R E Fattori dipendenti dal paziente Età del paziente (calcolosi misconosciuta del coledoco e sindrome di Mirizzi) Precedenti interventi chirurgici Cirrosi epatica Ipertensione portale Complicanze della calcolosi (colecistiti, colangiti, pancreatiti)

11 F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I L A L E S I O N E B I L I A R E Fattori dipendenti dal paziente ANOMALIE DELLA VIA BILIARE PRINCIPALE ED ACCESSORIA ANOMALIE VASCOLARI

12 A N O M A L I E D E L L A VIA BILIARE PRINCIPALE ED ACCESSORIA

13 A N O M A L I E D E L L A VIA BILIARE PRINCIPALE ED ACCESSORIA

14 A N O M A L I E V A S C O L A R I

15 M E C C A N I S M O D E L L A L E S I O N E In più della metà dei casi la lesione si verifica durante le manovre fatte per riconoscere ed isolare il dotto cistico e per staccare la colecisti dalla via biliare principale

16 M E C C A N I S M O D E L L A L E S I O N E La trazione eccessiva sulla colecisti allinea il cistico al coledoco clip e sezione clip prossimale sul cistico e distale sul coledoco con leak cistico strappamento del cistico Lacerazione della via biliare in seguito a scollamento della colecisti (colecistiti croniche: 23%)

17 M E C C A N I S M O D E L L A L E S I O N E Controllo del sanguinamento con posizionamento delle clips alla cieca elettrocoagulazione con danno della parete per contatto diretto trasmissione del calore attraverso le clip

18 M E C C A N I S M O D E L L A L E S I O N E

19 M E C C A N I S M O D E L L A L E S I O N E

20 M E C C A N I S M O D E L L A L E S I O N E

21 C L A S S I F I C A Z I O N E Delle stenosi della VBP sec. BISMUTH

22 S I N T O M A T O L O G I A Lesioni biliari minori paziente asintomatico (riscontro ECT in follow up) paziente sintomatico febbre, nausea, vomito infezione della raccolta con peritonite circoscritta

23 S I N T O M A T O L O G I A Lesioni biliari maggiori lacerazione febbre, dolore, peritonite emobilia* stenosi ittero ingravescente (a partire dalla II giornata) colangiti

24 PROCEDIMENTI DIAGNOSTICI Esami ematochimici indici di colestasi (ALP, GT, Bil. frazionata) indici di citolisi (SGOT, SGPT) emocromocitometrico profilo coagulativo

25 PROCEDIMENTI DIAGNOSTICI Ecografia addominale dilatazione delle vie biliari raccolte liquide (stenosi) (leak) TC addominale ERCP Placca ilare e VBI VBP PTCColangio-RMN

26 T E R A P I A C O N S E R V A T I V A LESIONI BILIARI MINORI Colangiografia Endoscopica Retrograda con Papillosfinterotomia Eventuale bonifica della VBP posizionamento di stent biliare e sondino naso-biliare

27 T E R A P I A C H I R U R G I C A LESIONI BILIARI MAGGIORI STENOSI SEZIONE INCOMPLETACOMPLETA ERC+SE Stent Attesa per 1-2 settimane (ETG) - VBP mm - Epatico-digiunostomia su Roux Riparazione diretta su tutore (tubo a T di Kehr)

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