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La chirurgia della cataratta nelle uveiti Luca Avoni Marzo 2010.

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Presentazione sul tema: "La chirurgia della cataratta nelle uveiti Luca Avoni Marzo 2010."— Transcript della presentazione:

1 La chirurgia della cataratta nelle uveiti Luca Avoni Marzo 2010

2 Introduzione Origine multifattoriale della cataratta: –Secondaria ai processi infiammatori –Correlata alla terapia steroidea Frequente complicanza delle uveiti

3 CRISTALLINO Ruolo passivo: cataratta secondaria ad uveite Ruolo attivo:uveite facoantigenica

4 CATARATTA SECONDARIA AD UVEITE 25%: uveiti anteriori 40-50%: uveiti intermedie 5%: uveiti posteriori 35%:uveiti diffuse

5 Iniziale opacità sottocapsulare posteriore Evoluzione verso la cataratta totale Alterazione del bilancio ionico indotto dallalterazione tossico-metabolica conseguenza della flogosi

6 Uveite facoantigenica U. facoanafilattica di tipo granulomatoso (reazione immunologica alle proteine del cristallino) U. facotossica non granulomatosa (secondaria a fenomeni tossico- degenerativi) Traumi perforanti, interventi chirurgici, cataratte colliquate

7 La cataratta può contribuire allinfiammazione (V.T. Tran & Coll. Canad. J Ophthalmol, 1999) Assenza di infiammazione da almeno 9, 6, 3 mesi ?

8 Le tecniche chirurgiche sono migliorate negli ultimi anni, riducendo il trauma operatorio. Migliorato il controllo dellinfiammazione post operatoria Migliorato il controllo delle complicanze della chirurgia (sinechie, retrazione della ressi, PCO, edema maculare cistoide, ipertono)

9 Complicanze

10 Essere consapevoli del tipo e dello stato dellinfiammazione –Se necessario riprogramma il work-up: Diagnostico Funzionale Terapeutico –Essere sicuri sullevoluzione delluveite Follow-up personale o contatti con loculista curante.

11 Determinare e programmare il trattamento perioperatorio delluveite La protezione terapeutica perioperatoria va gestita singolarmente per ogni caso (dipende dal tipo di uveite!!)

12 DIFFERENTE RISPOSTA ALLA CHIRURGIA MIGLIORE: Fuchs, pars planiti INTERMEDIA: Behcet, uveite HLA B27 correlata, malattie granulomatose(Sarcoidosi, Vogt- Koyanagi-Harada) PEGGIORE: Artrite idiopatica giovanile

13 DIFFERENTE RISPOSTA ALLA CHIRURGIA Età Estese sinechie anteriori e/o posteriori Ipotonia Glaucoma Comportamento occhio adelfo

14 Miglioramento della tecnica chirurgica e dei materiali utilizzati Miglioramento delle conoscenze diagnostiche( FAG, ICG,LFP) Inquadramento patologia Programmazione della terapia perioperatoria

15 Programma di protezione terapeutica perioperatoria nelle uveiti Uveite di Fuchs: –trattamento light Steroidi + fans topici (+ eventuale Metilprednisone EV, 1 ora prima dellintervento).

16 Programma di protezione terapeutica perioperatoria nelle uveiti Uveiti moderatamente acute (p.es. Sarcoidosi) Nei tre giorni pre- operatori: 1 mg/Kg/die di Prednisone da continuare nei tre giorni dopo e poi ridurre il dosaggio a scalare (~ -10% ogni 5 giorni) fino a sospensione.

17 Programma di protezione terapeutica perioperatoria nelle uveiti –Artrite Idiopatica Giovanile (Terapia massima) Steroidi per os e terapia immunosoppressiva pre-operatoria & Solu- Médrol® per-op & prolungato trattamento post-chirurgico atto a ristabilire quanto prima possibile la barriera emato-oculare

18 Quando programmare lintervento di cataratta nel pz con uveite Si può programmare lintervento di cataratta al più presto possibile e ciò può essere giustificato da: –Ragioni correlate con l AV. –Per assicurare una migliore esplorazione del segmento posteriore. –Per ridurre il livello medio dellinfiammazione. –Per rimuovere limpatto negativo degli steroidi –Per consentire un miglior controllo della IOP

19 SEMEIOTICA PRE OPERATORIA Biometria Ecografia (spazio retro irideo, pars plana,vitreo-retina) Accurato studio tonometrico (U. granulomatose)

20 PROGRAMMA CHIRURGICO Chirurgia della cataratta Intervento combinato: -cataratta+vitrectomia -cataratta+int.antiglaucomatoso

21 CATARATTA+VITRECTOMIA A scopo diagnostico A scopo visivo A scopo terapeutico (pars planiti, uveiti posteriori)

22 CATARATTA+ INT.ANTIGLAUCOMATOSO E da preferire la separazione delle due chirurgie Follow up mirato post chirurgico

23 TECNICA CHIRURGICA Incisione Gestione della pupilla Capsuloressi Asportazione lente Correzione afachia

24 INCISIONE CORNEALE LIMBARE Minor astigmatismo Minor traumatismo(sclerite) Integrità congiuntiva limbare(eventuale successivo intervento antiglaucomatoso) Miglior manovrabilità chirurgica

25 GESTIONE PUPILLA Qualsiasi trauma delliride è fonte di flogosi -Midriasi meccanica con sostanza viscoelastica(buon compromesso fra pseudoplasticità, coesività interna delle molecole e adesività ai tessuti) -Rimozione con forbici e pinze del materiale fibrotico pupillare

26 CASO 1 F 40 aa: OD: Uveite anteriore granulomatosa + seclusio pupillare

27 CASO 1 POST-FACO

28 CAPSULORESSI AMPIA:per prevenire la retrazione post operatoria Difficoltà legate allo stato della pupilla

29 ASPORTAZIONE LENTE: FACO Utilizzo di tutti gli accorgimenti possibili per ridurre il trauma chirurgico -Riduzione ultrasuoni impiegati -Tecniche chop -Strumentazione a basso livello di energia termica(utilizzo di microbursts e microrests)

30 ASPORTAZIONE LENTE: FACOFREDDA Gestione attraverso la pupilla stretta Gestione impegno irideo(atrofia e atonia del parenchima) Gestione controllata della profondità della C.A. (maggior stabilità della C.A.!) Minor turbolenza in C.A. Gestione variazioni tonometriche intraoperatorie RIDUZIONE TRAUMA OPERATORIO

31 CORREZIONE AFACHIA BIOCOMPATIBILITA -Capsulare(retrazione ressi,ACO,PCO) -Uveale(reazione infiammatoria) -Dimensione -Forma -Materiale

32 DIMENSIONE Disco ottico ampio miglior biocompatibilità capsulare, minor rischio decentramento, miglior esplorabilità fundus, miglior qualità visiva

33 FORMA DESIGN OTTICA Biconvessa con bordo squadrato a 360° DESIGN ANSE Ampio angolo di contatto con lequatore capsulare Profilo ed angolazione ad effetto wash-out ADATTAMENTO INTRACAPSULARE. Vaulting posteriore

34 MATERIALE Acrilico idrofobico: uveale+ capsulare Acrilico idrofilico uveale capsulare PMMA uveale capsulare PMMA eparinate uveale capsulare Silicone uveale capsulare

35 Follow-up prolungato Il segreto del successo chirurgico –Stesso osservatore –Adeguamento della terapia –Controllo tempestivo delle complicanze Sinechie Ipertensione oculare Fimosi della capsula LFP (evita iper o sottodosaggi di terapia)

36 Nuove possibilità Quando possibile eseguire il LFP che evita liperdosaggio o il sottodosaggio della terapia.

37 Sommario: chirurgia della cataratta nelle uveiti Diagnosi accurata Raggiungere il controllo delluveite Terapia su misura a secondo dei casi Operare appena possibile Chirurgia e materiali idonei Prolungato follow-up e adeguamento terapia (se possibile con LFP)

38 CASO 2: Uveite di Fuchs OS

39 CASO 2 POST-FACO


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