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Agenzia Sanitaria Regionale Gestione del Rischio Clinico > >

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Presentazione sul tema: "Agenzia Sanitaria Regionale Gestione del Rischio Clinico > >"— Transcript della presentazione:

1 Agenzia Sanitaria Regionale Gestione del Rischio Clinico > >

2 Obiettivi della presentazione Descrizione dei principi e concetti fondamentali della gestione del rischio Descrizione ed utilizzo del sistema di segnalazione degli eventi (Incident reporting)

3 Obiettivo Generale Il Progetto Gestione del Rischio dellAgenzia Sanitaria Regionale Realizzazione di un approccio integrato alla gestione del rischio in strutture sanitarie: creando un riferimento comune per la definizione del rischio il trattamento delle informazioni (esistenti e ad hoc) lutilizzo delle stesse per il monitoraggio delle attività e per lindividuazione di processi di miglioramento Esci > > < < A cura di Agenzia Sanitaria Regionale

4 Rischi per i ricoverati e assistiti (rischio clinico) Rischi ambientali (strutture, impianti elettrici, apparecchiature….) Rischi per il personale (rischio biologico, malattie professionali,…) Aspetti giuridici-amministrativi (reclami,contenzioso,...) Area giuridico- amministrativa (rischio finanziario) Un approccio integrato Area Sicurezza dei pazienti (rischio clinico) Area Sicurezza degli ambienti e dei lavoratori QUALITA

5 Sicurezza dei pazienti (rischio clinico) Sicurezza dei lavoratori Sicurezza degli ambienti qualità Infezioni ospedaliere - procedure invasive - non prevenzione trasmissione - uso inappropriato antibiotici Piaghe da decubito Inesatezze/Omissioni/ritardi Cadute Destinazione duso Gestione degli aspetti strutturali Gestione dei DPI (lavoratore, paziente) Gestione apparecchiature elettromedicali

6 Gestione del rischio clinico LINGUAGGIO COMUNE CONDIVISIONE A cura di Agenzia Sanitaria Regionale Definizioni GlossarioFORMAZIONE

7 OGGETTO DI INTERESSE: Evento (Incident) Ogni accadimento che ha causato danno, o ne aveva la potenzialità, nei riguardi di un paziente, visitatore od operatore ovvero ogni evento che riguarda il malfunzionamento, il danneggiamento o la perdita di attrezzature o proprietà ovvero ogni evento che potrebbe dar luogo a contenzioso INCIDENT QUASI-EVENTI DIFETTI DI SISTEMA EA

8 Evento (Incident) Ogni accadimento che ha causato danno, o ne aveva la potenzialità, nei riguardi di un paziente, visitatore od operatore, ovvero ogni evento che riguarda il malfunzionamento, il danneggiamento o la perdita di attrezzature o proprietà, ovvero ogni evento che potrebbe dar luogo a contenzioso

9 Evento avverso (Adverse event) E un danno causato dal trattamento sanitario, piuttosto che dalle condizioni del paziente. (es. cadute, infezioni, danni da inesatta/ritardata/omessa procedura diagnostica, terapeutica, chirurgica,, ecc.) A cura di Agenzia Sanitaria Regionale

10 Quasi evento (Near miss) Ogni accadimento che avrebbe potuto, ma non ha per fortuna o abilità di gestione, originato un evento (es. pavimento bagnato/ preparazione di un farmaco sbagliato ma non somministrato/ trascrizione di un valore glicemico sulla scheda di un altro paziente ma intercettato, ecc.)

11 What is the scope of these definitions? Covers all incidents from the most catastrophic to the most banal

12 Gestione del rischio Individuazione del rischio ( Incident Reporting, revisione di cartelle, studi retrospettivi ) Analisi del rischio (individuazione delle cause-radice, incontri periodici per discutere gli eventi segnalati) Attività che possano migliorare la sicurezza del paziente (elaborazione di protocolli, doppi controlli, supervisione, formazione, ecc.) Monitoraggio

13 Incident Reporting Selezione e revisione cartelle cliniche SDO Gestione Reclami Gestione contenzioso ANALISI RISCHIO IDENTIFICAZIONE RISCHIO Root Cause Analysis FMEA - FMECA Failure Mode and Effect Analysis

14 Lapproccio allerrore: introduzione Approccio personale incapacità, negligenza, disattenzione,… formazione, senso morale, punizioni Approccio di sistema le condizioni in cui le persone lavorano devono esistere barriere di salvaguardia: procedure, controlli amministrativi,...

15 A cura di Agenzia Sanitaria Regionale Lapproccio allerrore ERRORE INDIVIDUALE FALLIMENTO DEL SISTEMA ERRORE DI SISTEMA ERRORE UMANO

16 Lapproccio di sistema di Reason Gli errori sono conseguenze dellagire organizzato e non causa del fallimento del sistema I sistemi organizzati presentano: Condizioni latenti di insicurezza (latent failure) in cui si collocano le azioni umane Azioni/Omissioni (active failure) lincidente si realizza quando le azioni del singolo trovano pertugi nella sicurezza del sistema Esci > > < < A cura di Agenzia Sanitaria Regionale

17 Il Modello di Reason: applicazione ad un esempio Modelli di cura basati su evidenze (EBM) Modelli assistenziali Decisioni gestionali/ economiche Gestione personale: -carichi lavoro -qualificazione -supervisione Gestione organizzativa: - strutture - logistica - integrazione - comunicaz. Inappropriato uso antibiotici Mancata somministr. antibiotico Omissione lavaggio mani SOFT Procedure Protocolli Controlli HARD Dispositivi protezione Condizioni di lavoro Condizioni latenti (latent failures) Barriere/ difese Azioni/ Omissioni (active failures) INFEZIONI CHIRURGICHE

18 Esci > > < < Sono atti commessi\omessi da chi è in diretto contatto con il paziente che: infrangono le barriere hanno effetti diretti sono visibili e apparentemente facili da imputare A cura di Agenzia Sanitaria Regionale Caratteristiche dellActive Failure

19 Natura del Latent Failure Esci > > < < quanto ai processi organizzativi di progettazione di gestione quanto a responsabilità gestionale della direzione quanto ad effetto sulle condizioni di lavoro, provocando errori sulla consistenza delle barriere, indebolendole sono sempre presenti ma agiscono in modo incostante possono essere individuati prima dellaccadere dellincidente A cura di Agenzia Sanitaria Regionale

20 Fattori contribuenti allevento pazientepersonalesistema Grossa fragilità o infermità Iter della malattia Sottoposto a trattamento farmacologico in atto Patologia psicotica Intossicazione da alcool o farmaci Barriere linguistiche o fisiche nellarticolazione del linguaggio Mancanza o difficoltà di deambulazione Impedimento fisico Mancata adesione al progetto terapeutico Altro (specificare) Insuccesso nel seguire istruzioni/ raccomandazioni Insuccesso nel seguire direttive/procedure Inadeguate conoscenze/inesperienza Staff inadeguato/insufficiente Fatica/stress/indisposizione Scarso lavoro di gruppo/supervisione Mancata o errata lettura della documentazione/etichetta Molti addetti/poca continuità Insuccesso nellapplicazione della cura al pz Inesperienza nellapplicare la procedura Presa una scorciatoia/regole non seguite Altro (specificare) Insufficiente addestramento/ orientamento al lavoro Gruppo nuovo o non esperto nella procedura Direttive/protocolli inesistenti/esigui/ambig ui Insuccesso nel fornire/far rispettare direttive/procedure Mancanza di letti/attrezzature adatti Materiali di consumo non adatti Altro (specificare)

21 Aspetti innovativi errore individuale sistema punitivo/inchieste sistema reattivo = correttivo errore di sistema sistema che impara dallerrore sistema proattivo = preventivo A cura di Agenzia Sanitaria Regionale

22 Esci > > < < A cura di Agenzia Sanitaria Regionale Prevenire lerrore a partire dal punto di vista del sistema: le CONDIZIONI LATENTI e le BARRIERE –Hard: fisiche, automazione, sistemi di sicurezza –Soft: procedure, protocolli, controlli invece che a partire dalla persona: –naming, blaming, punishing

23 Importanza del modello di Reason per la gestione del rischio Superamento dei concetti di colpa ed errore per lutilizzo gestionale delle informazioni derivate dallo studio dello incidente Individuazione delle cause - radice degli eventi (tecniche varie) per la prevenzione degli stessi A cura di Agenzia Sanitaria Regionale

24 Temo che ci siano delle complicazioni

25 CASO CLINICO

26 Il caso F Mattino: Donna, gravida al 7^ mese, arriva al PS su consiglio del MMG). F h 17 - visita del ginecologo che rileva dispnea e chiede consulenza F h 18 - si sospetta embolia polmonare F h 19,30 referto tac spir. torace conferma F h 20,15 part. ambulanza x centro 3L F h 20,45 ricoverata in ostetricia (senza PS) F h 22,30 paziente decede per arresto cardiocircolatorio F 2 gg dopo decede bambino nato con cesareo urgente dopo la morte della madre S Presenta: malessere ingravescente, PA max 80, tachicardia, polipnea S Sottoposta ECG, prelievo sangue, visita ostetrica, ecografia,... S Ricominciano gli esami S si chiede consulenza cardiologica e anestesiologica S Viene allertato telefonicamente il centro 3L

27 Gli strumenti utilizzati linea del tempo per eventi e attori brainstorming per individuare le criticità schema di classificazione dei fattori contribuenti per inquadrare i problemi emersi schema dei piani dazione per definire le azioni di miglioramento

28 Problemi immediati riscontrati La diagnosi viene fatta al pomeriggio Il ginecologo dellospedale di provincia risulta ricoprire 2 postazioni al mattino e 2 al pomeriggio (rep+amb eco; rep+SO) Il cardiologo della struttura 3L (sentito al telefono) indirizza i colleghi ad un ricovero in ostetricia Allarrivo nella struttura 3L, nonostante la diagnosi e le condizioni della pz, vengono effettuate ulteriori indagini Non si segnala l effettuazione di terapie mirate dopo la diagnosi …..

29 Imputazione ai fattori contribuenti Mancanza di anamnesi accurata Sovrapposizione di attività (ginecologo) Mancanza di procedure per lattivazione dei consulenti (di H e Uo) Mancanza di procedure/criteri accesso al Centro 3L Data diagnosi e compromissione funzioni deve accedere a Terapia Intensiva Individual factor: overconfidence (ginecologo) Work Environment Factor (resp) Task Design Task Factor: Guidelines Procedures Task Factor: Guidelines procedures Task Factor: Guidelines procedures

30 Azioni Scheda pre-stampata per anamnesi in PS (eventual. anche in auto-compilazione pz autosufficienti) Revisione Piani di attività (vedi slide successiva) Indicazioni per attivazione centri di 3L (quando - per quali casi - come) Protocolli interni Uo per gestione dei casi Costruzione criteri per accesso TI Divulgazione protocolli e relativa formazione dei clinici

31 Azione Revisione piani attivita

32 Destinatari del progetto Miglioramento dei sistemi di gestione e ottimizzazione risorse Modifica dei comportamenti assistenziali favorendo la cultura della sicurezza Soddisfazione delle maggiori richieste e aspettative

33 AGENZIA SANITARIA REGIONALE governo/coordinamento Progetto Regionale FORMAZIONE COMUNICAZIONE/DOCUMENTAZIONE SISTEMI INFORMATIVI AZIENDE SANITARIE gruppi di regia locali/sperimentazioni/validazioni/applicazioni Gruppo Regionale di regia multidisciplinare (ASR-Referenti aziendali) GRUPPO DI LAVORO RISCHIO CLINICO Coordinamento delle sperimentazioni e validazione strumenti GRUPPO DI LAVORO SICUREZZA AMBIENTE E LAVORATORI Proposte di buone pratiche per la gestione di interfacce SPP, DS, CIO, Qualità GRUPPO DI LAVORO GIURIDICO-AMMINIST. Analisi criticità informative Proposte di data-set

34 STRUMENTI PROATTIVI PER LIDENTIFICAZIONE E ANALISI DEI RISCHI 1.Sistema di Incident reporting - (sperimentato & applicato) Collana Dossier Agenzia sanitaria regionale, n Failure Mode and Effect Analysis (FMEA/FMECA)- (sper. & appl.) Collana Dossier Agenzia sanitaria regionale, n Criteri per la selezione di cartelle cliniche da sottoporre a successive revisioni ed audit clinici (screening manuale vs. interrogazione BD SDO) (sperimentato) – (Area Governo clinico) 2.Gestione dei reclami sistema informativo delle segnalazioni URP – (sperimentato & applicato a regime) 3.Root Cause Analysis metodo per lanalisi delle cause di sistema - (da sperimentare) STRUMENTI RETROSPETTIVI PER LIDENTIFICAZIONE E ANALISI DEI RISCHI

35 Integrazione con altri sistemi aziendali INTEGRAZIONE SICUREZZA,AMBIENTE,QUALITA 1.Modello di gestione integrata delle strutture sanitarie sicurezza ambienti 626/94-autorizzazione strutture – Documento Master Valutazione dei Rischi di Struttura - (487 download mensili sito ASR)(AUSL RE) 2.Presentazione di modelli gestionali in tema di Sicurezza elettrica (AUSL RE - AOSP MO) 3.Buone pratiche in tema di Gestione integrata dei dispositivi di protezione individuale – Integrazione SPPA e CIO (Area Rischio infettivo) GESTIONE E ANALISI DEI RECLAMI E DEL CONTENZIOSO 1.Glossario giuridico-amministrativo 2.Software regionale per la gestione dei reclami – Classificazione dei reclami con evidenza di Incidenti percepiti dal cittadino – (a regime) 3.Analisi dei percorsi aziendali di gestione del contenzioso e definizione di un minimum data set di informazioni

36 Integrazione di alcuni sistemi informativi regionali Sistema Informativo Regionale Integrato per la Gestione del Rischio (S.I.R.I.G.R.) Data-base Segnalazioni Data-base Contenzioso Data-base Incident reporting Altri data-base (QP,...) Ufficio Legale/Assic. Direzione Sanitaria Altri Servizi competenti URP Gruppo di Risk management Aziendale/Ufficio Qualità Gruppo di riferimento regionale (ASR/Referenti aziendali)

37 Definizioni di riferimento Evento (Incident) accadimento che ha dato o aveva la potenzialità di dare origine ad un incidente. Incidente (Accident) evento imprevisto e sfavorevole, causativo un danno per lutente/cittadino/ paziente o per loperatore sanitario. Quasi evento (Near Miss o Close Call) ogni accadimento che avrebbe potuto, ma non ha, per fortuna o abilità di gestione, originato un evento. Evento Avverso (Adverse Event) danno causato direttamente o indirettamente dal trattamento sanitario piuttosto che dalle condizioni del paziente

38 MODELLO TEORICO: Approccio sistemico di J. Reason Organizzazione Ambiente di lavoro Persone Decisioni Strategiche Processi organizzativi ecc. Condizioni che favoriscono lerrore Condizioni che favoriscono le violazioni Errori Violazioni LATENT FAILUREACTIVE FAILURE Difese INCIDENTE


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