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Fisiologia dello sviluppo prenatale: sviluppo embrio fetale fisiologia placentare Medicina fetale e perinatale: sorveglianza materno fetale patologie pre-perinatale.

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1 Fisiologia dello sviluppo prenatale: sviluppo embrio fetale fisiologia placentare Medicina fetale e perinatale: sorveglianza materno fetale patologie pre-perinatale Nascita Feto Adattamento alla vita extrauterina: cardiorespiratorio termoregolazione Assistenza alla nascita: assistenza in sala parto rianimazione in sala parto Neonato Neonato a termine sano Neonato pretermine Neonato piccolo per EG

2 Fisiologia dello sviluppo perinatale Nascita Non rappresenta linizio della vita Conclusione dello sviluppo prenatale Medicina Neonatale Fisiologia della gravidanza normale Crescita e maturazione dellunità feto-placentare Modificazioni fisio-patologiche madre e feto

3 Sviluppo embrio-fetale Datazione della gravidanza: Età gestazionale (EG) tempo trascorso dallultima mestruazione (40 settimane) Età concezionale tempo dal giorno della fecondazione (in media 14 giorni < EG) Non sempre affidabili Determinazione ecografica: I trimestre (lunghezza vertice – sacro) Ecografia transvaginale: 7 a settimana ( biparietale circonferenza cranica) 9 a settimana (lunghezza del femore)

4 Fasi dello sviluppo prenatale Cronologia Periodo pre-embrionale (dal concepimento fino a 2 settimane di età concezionale) Periodo embrionale (fino a 8 settimane di età concezionale) Periodo fetale (fino a termine della gravidanza) Formazione e divisione zigotica 4 settimane EG Organogenesi – morfonogenesi 10 settimane EG Ulteriore crescita e maturazione degli organi

5 Crescita cellulare prenatale Prime 16 settimane (fase di iperplasia) Dopo 16 settimane (fase di ipertrofia) Volume cellulare Moltiplicazione cellulare Riduzione dello sviluppo asimmetricoRiduzione dello sviluppo simmetrico Azione lesiva

6 Valutazione crescita fetale Deviazione degli standard Condizione di rischio Velocità della crescita del peso (grammi/die) fino al periodo embrionale fino a 28 settimane EG fino al termine fattori uterini volume fattori placentari funzionalità Monitoraggio Biometria ecografica Circonferenza cranica Biparietale occipito-frontale Peso Circonferenza addominale Lunghezza Lunghezza del femore

7 Valutazione maturità fetale Parti a rischio con pericolo per il feto Maturità polmonare fetale Analisi composizione del liquido amniotico fattori che riflettono lo stato polmonare Indicatore più valido Testi biochimici Rapporto lecitina – sfingomielina < 1 fino alla 32 a settimana EG > 2 dalla 35 a settimana EG Dosaggio fosfatidil glicerolo range 1.5 – 2 predittivo di maturità polmonare Periodo Pseudoghiandolare (7 to 16 weeks GA) Periodo Canalicolare (16 to 26 weeks GA) Periodo Sacculare (26 to 36 weeks GA) Periodo Alveolare (36 to 41 weeks GA)

8 Fisiologia placentare Funzioni respiratorie (paragonabile ai polmoni delladulto) Passaggio di O 2 madre feto Passaggio di CO 2 in senso opposto Meccanismo diffusione semplice Funzioni nutritive Glucosio: attraverso una proteina di trasporto (glut-1) in gravidanza Aminoacidi: attraverso 3 meccanismi diversi di passaggio completo o parziale Lipidi: trasporto molto rapido nella II metà della gravidanza Funzioni endocrine Produzione di ormoni proteici (ipofisari) Produzione ormoni steroidi Tramite precursori di provenienza materna e/o fetale

9 Medicina fetale e perinatale Comprende le discipline che studiano, prevengono e curano le patologie che si manifestano prima e durante la gravidanza, durante il parto, e nel neonato subito dopo la nascita Sorveglianza materna e fetale Anamnesi Clinica 1 visita entro 12 settimane EG successive ogni 4 settimane (peso, pressione arteriosa) Laboratorio Esami ematochimici: gruppo – RH – test di Coombs – sideremia – transferrina uricemia – creatinemia – glicemia. Esame completo urine Dosaggio anticorpi: TORCH, Anti HIV, Anti Epatite B e C, Anti Listeria Tamponi vaginali: germi comuni e streptococco gruppo B

10 Controlli strumentali EG controllo e verifica EG malformazioni EG anomalie di accrescimento Ecografia 2 esami di routine Controlli strumentali benessere fetale EG 37 – 42 settimane 1° controllo nel 1°trimestre? Valutazione movimenti fetali Cardiotocografia Profilo biofisico fetale Amnioscopia Flussimetria doppler

11 Patologie pre - perinatali Anomalie congenite Sofferenza fetale cronica Sofferenza fetale acuta Rottura prematura delle membrane Parto pretermine Anomalie congenite (3%) Diagnosi prenatale ecografia 90 % malformazioni: EG α feto proteina estriolo gonadotropina amniocentesi rischio abortivo 0,5 %: EG prelievo villi coriali rischio abortivo 0,5 – 1 %: 10 – 12 EG cordocentesi: dalla 17 a EG in poi prelievo di sangue fetale screening sierologici triplotest: EG: Cariotipo An. biochimiche Analisi DNA Citogenetiche (x linked x fragile) Biochimiche Immunologiche Colturali

12 Sofferenza fetale cronica Ritardato accrescimento uterino Anomalie nutrizione fetale Diagnosi prenatale Timing del parto Misurazione sinfisi – fondo uterino ~ EG: 20 settimane Biometria ecografica Cardiotografia ante partum (F.C. fetale vs contrazioni uterine) Profilo biofisico fetale (non stress test + valutazione ecografica di moviment fetali respiratori + tono fetale + volume amniotico punteggio 0-2 Flussimetria Doppler (condizioni emodinamiche dei distretti vascolari uteroplacentari fetali arterie uterine – ombelicali - cerebrali Prolungare la gravidanza Il bambino starebbe meglio come neonato che come feto? Valutare maturità polmonare se EG < 36 settimane 50 % cause materne placentari 20 % cause fetali (infezioni – malformazioni)

13 Sofferenza fetale acuta (asfissia fetale) Durante il travaglio e/o espletamento parto Ipossia e acidosi (interferenza tra gli scambi gassosi madre-feto) Diagnosi Timing del parto Parto operatico ? Ascoltazione battito cardiaco Cardiotocografia intrapartum Amnioscopia > 37 settimane tramite vaginoscopia liquido amniotico tinto ? Prelievo ematico scalpo-fetale acidosi ? Taglio cesareo Forcipe Ventosa

14 Parto pretermine prima della 37 a settimana EG Incidenza 8-10 % 33 % rottura precoce delle membrane % per travaglio pretermine Complicanze ostetriche (infezioni intramniotiche) Diagnosi Clinica Ecografia transvaginale (dilatazione cervico-uterina) Metodiche biochimiche (valutazione secreto vaginale) citochine fibronectina fetale ( se presente dopo EG 24 settimane provoca parto nel %) Trattamento Tocolitici Antibiotici

15 Rottura prematura membrane Rischio infettivo Rottura spontanea della membrane prima del travaglio Diagnosi: obiettiva macroscopica microscopica (striscio su vetrino) Timing del parto: attesa se possibile procedere al parto se EG 34 settimane Trattamento: profilassi antibiotica terapia steroidea antenatale per favorire la maturazione polmonare

16 Adattamento alla vita extrauterina Complesso delle manifestazioni anatomiche e funzionali che si verificano al momento del passaggio della vita prenatale Meccanismi adattivi rapidi Adattamento cardio – respiratorio Mantenimento della Temperatura corporea

17 Flusso ematico ridotto attraverso i polmoni fetali Le arteriole si dilatano e il flusso ematico aumenta Flusso ematico polmonare aumenta

18 Fattori che determinano resistenze polmonari e flusso ematico polmonare durante il parto 1. Espansione fisica dei polmoni 2. Aumento P0 2 arteriosa polmonare (pressione alveolare di 0 2 ) alla nascita ~ 100 mmHg 3. Aumento della Pa0 2 : feto (25-30 mmHg) neonato entro le prime due ore di vita (> 60 mmHg) 4. Caduta della concentrazione idrogenionica (aumento PH) 5. Incremento dei livelli ematici di bradichinina (peptide vasoattivo) in risposte allincremento della P0 2 Ossigeno alveolare arteriole adiacenti Caduta resistenze vascolari con il primo respiro

19 Mantenimento Temperatura corporea Condizione necessaria per la sopravvivenza del neonato Perdite di calore difficoltà (specie nel pretermine) a regolare: Termogenesi Termolisi 1. Superficie corporea (15 % adulto) rispetto al peso (5 % adulto), quota di dispersione 3 volte maggiore delladulto 2. Perdita per evaporazione (neonato bagnato) Ipotermia Clinica: torpore – rifiuto alimentazione – scarsa reattività – respiro irregolare Vasocostrizione periferica (ipoperfusione – acidosi) Vasocostrizione polmonare (cianosi) Ipoglicemia consumo energetico Ridotto accrescimento ponderale

20 Assistenza alla nascita Assistenza in sala parto Prime cure nellisola neonatale Assistenza al nido Rianimazione in sala parto

21 FR: a/min FC: b/minRoseo Recisione del cordone ombelicale clampaggio con due pinze emostatiche recisione lasciando un tratto di circa 5 mm dalla cute controllo dei tre vasi ombelicali: 2 arterie – 1 vena

22 Schema per calcolare il punteggio di APGAR Segni clinici Punteggio Frequenza cardiaca Tipo di respiro Tono muscolare Risposta agli stimoli Colorito della cute Assente Molto ridotto Assente Cianotico < 100/min Lento, irregolare o con gasping Ridotto Qualche movimento Estremità cianotiche > 100/min Vigoroso, pianto valido Flessioni valide degli arti Pianto Roseo La rianimazione deve iniziare prima che venga assegnato il punteggio di APGAR

23 Prime cure nellisola neonatale Bagno di pulizia: acqua 37 C° asciugare con cura Pesata: normale gr Profilassi congiuntivale: prevenire infezioni (gonococco, chlamydia) collirio (eritromicina, aminoglicosidi) Profilassi malattia emorragica: deficit fattori K dipendenti (Konakion 1 mg i.m.) Esame clinico: controllo temperatura corporea: 36,5-37 C° Identificazione: braccialetto madre neonato

24 Assistenza al nido Neonato normale o a rischio limitato2 ore in incubatrice Nido Temperatura ambientale 20 – 22 C° Periodo transizionale (prime 12 ore di vita) Comportamento Frequenza cardiaca Frequenza respiratoria Temperatura cutanea Ogni 4 ore 1.Fase reattiva (15-30 min) 2.Fase di quiete ( min) 3.Ripresa reattività (diverse ore) Si stabilizza ~ min) Ritmo regolare ~ 40 min) Durante la degenza (3 – 5 giorni) Controllo clinico giornaliero Misurazione parametri biometrici: peso, lunghezza, circonferenza cranica Registrazione prima emissione di meconio e urine Alimentazione: contatto precoce con il seno Screening neonatali: 3-5 giorno di vita (ipotiroidismo, fenilchetonuria, fibrosi cistica)

25 Lasfissia perinatale Linsieme degli eventi che si verificano in caso di alterato funzionamento dellorgano deputato agli scambi gassosi Placenta asfissia fetale Interruzione flusso ematico ombelicale e/o Mancato inizio della normale attività respiratoria Polmone asfissia neonatale Ipossia 0 2 Acidosi pH Ipercapnia C0 2

26 Asfissia perinatale PaO 2 Ipossia Ridistribuzione della portata ematica locale PaCO 2 Ipercapnia PH Acidosi Cervello Cuore Surrenali Rene Polmone Mesentere Cute- muscoli Ipossia tessutale disregolazione flusso ematico cerebrale Bruschi incrementi pressori emorragia Cali pressori Ischemia necrosi cellulare cerebrale Danno cerebrale irreversibile probabili deficit psicomotori

27 Fattori di rischio asfissia perinatale Materni Fetali Età Diabete Ipertensione Pregresse morti neonatali Tossiemia gravidica Diabete Isoimmunizzazione Placenta previa Uso di narcotici-droghe-alcool HIV Rottura precoce delle membrane Costituzionli Presenti in gravidanza Ipotensione Farmaci (travaglio) Travaglio prolungato Funicolo (prolasso e compressione) Presentazioni anomale Forcipe Ventosa Prematurià Postmaturità Liquido amniotico alterato Alterazioni del monitoraggio Iposviluppo Macrosomia Malformazioni Travaglio parto

28 Lasfissia perinatale Rende necessaria la rianimazione in sala parto 6-10 % neonati a termine 80 % pretermine

29 Neonato con adattamento patologico allambiente extrauterino FR FC Cianosi Neonatologo Rianimatore Favorire il ripristino delle funzioni vitali Rianimazione neonatale Resuscitare nascere sano

30 Rianimazione dellABC I passi da compiere nella rianimazione dei neonati secondo il ben noto ABC A – Airway = liberare le vie aeree B – Breathing = iniziare la respirazione C – Circulation = sostenere la circolazione In dettaglio i componenti delle procedure della rianimazione neonatale A – Airway = liberare le vie aeree: Posizionare il neonato Aspirare il cavo orale, il naso e in alcuni casi la trachea Se necessario inserire un tubo ET per garantire la pervietà delle vie aeree B – Breathing = iniziare la respirazione Stimolazione tattile per iniziare la respirazione Se necessario PPV utilizzando: pallone e maschera oppure pallone e tubo ET C – Circulation = sostenere la circolazione Stimolare e mantenere la circolazione del sangue con: compressione toraciche farmaci

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32 Rianimazione in sala parto

33 Due piccoli colpi sul tallone Schiaffeggiare la pianta dei piedi Frizionare il dorso del neonato La mano è sotto Stimolazione tattile

34 Intubazione oro-tracheale corretta scorretta

35 Ventilazione con 0 2

36 Intubazione oro-tracheale

37 Utilizzare i pollici Posizionamento dei pollici

38 Compressione toracica corretta scorretta Compressioni toraciche

39 Classificazione dei neonati Neonato: fino a 28 giorni di vita Normale peso alla nascita: 2500 – 4100 gr Basso peso alla nascita: 1500 – 2499 gr Peso molto basso alla nascita: 1000 – 1499 gr Peso alla nascita estremamente basso: 500 – 999 gr A termine EG 37 e < 42 settimane Pretermine EG < 37 settimane Postermine EG > 42 settimane Peso in rapporto allEG Appropriato per EG: peso centile Piccolo per EG: peso < 10 centile Grande per EG: peso > 90 centile Peso alla nascita Età gestazionale

40 Neonato a termine sano Caratteristiche prenatali EG 37 EG < 42 Feto singolo con presentazione cefalica Assenza patologia fetale nota Travaglio spontaneo Liquido amniotico non francamente tinto Rottura membrane < 24 ore Assenza di patologia materna Assenza sofferenza fetale Parto vaginale PN 2500gr PN < 4000gr Caratteristiche neonatali EG adeguata Assenza malformazioni evidenti APGAR a 5 minuti > 7 senza rianimazione Peso: 3400gr ( gr) Lunghezza: 51 cm ( cm) Circonferenza cranica: 35 cm ( cm) Peso: 3500gr ( gr) Lunghezza: 52 cm ( cm) Circonferenza cranica: 35 cm (32-37 cm)

41 Fenomeni fisiologici neonatali Emissione di meconio (verde nerastro-vischioso) entro 24 ore Costituito da acidi grassi – bile ispessita – cellule epiteliali – bilirubina 3 – 4 giorni (feci di transizione) 6 – 7 giorni (feci definitive) Prima minzione 2 % entro 48 ore Entro ore di vita 15 ml 10 giornata 300 ml Pannolino rossastro o giallo rosa (presenza di urati) Calo ponderale > nelle prime 24 ore Neonato a termine 6-7 % Neonato pretermine 10 % Valore ponderale minimo 3-4-giornata recupero del peso entro 7 giorno bilancio idrico negativo eliminazione vernice caseosa emissione meconio (60-90 gr) essicamento cordone ombelicale Cause

42 Tumore da parto Sollecitazioni pressorie del parto Tumefazione da edema tessuti molli pastosa talora ecchimotica a limiti sfumati (sede parieto-occipitale) Risoluzione spontanea Crisi genitale Genitali – ghiandole mammarie- cute Presenza in circolo di ormoni materni e placentari 3 a -4 a giornata (persistono ~ 2 settimane) Tumefazione genitali esterni Secrezione vaginale lattescente Piccole perdite ematiche Ingrossamento utero vaginale Tumefazione pene Prostata Idrocele transitorio Tumefazione mammaria acne ipertricosi

43 Ittero fisiologico 60 % a termine80 % pretermine Bt mg/dl giorni Cause Carico bilirubina al fegato Immaturità funzionale fegato

44 Ittero patologico Comparsa nelle prime 24 ore di vita Incremento 5 mg/dl/die Iperpigmentazione urine Ipocolia fecale

45 Fontanelle craniche Fontanella anteriore bregmatica 2.5 x 1.5 cm Fontanella posteriore lambdoidea 0,5 x 0,8 cm chiusura 15 – 18 mese Postura Supino entrambi gli arti in moderata flessione mani serrate a pugno Prono ginocchia piegate sotto laddome

46 Neonato pretermine EG < 37 settimane Frequenza 9% Mortalità neonatale % Sopravvivenza EG 24 settimane 53 % EG 28 settimane 80 % EG > 32 settimane 97 % Eziopatogenesi Materne Annessiali Malattie infettive Infezioni vie urinarie Tossiemia gravidica Diabete Infezioni cervico vaginali Malformazioni uterine Fibromatosi Gemellarità Malformazioni Ritardo crescita Placenta previa Distacco placenta Polidramnios Rottura precoce membrane Fetali

47 Caratteristiche Scarso sviluppo somatico: sproporzione segmenti corporei (cranio+voluminoso-addome globoso arti corti e sottili ) Postura (tono muscolare ridotto) flaccido – ipomobile. Atteggiamnto supino di abbandono Cute liscia - gelatinosa unghie corte – sottocute scarso Padiglione auricolare piatto assenza cartilagine 32 a EG + elastico a EG Capezzoli scarsamente visibili fino a 31 settimane EG Areola visibile ma piatta EG Genitali Piccoli – incompleta discesa testicoli Ipertrofia clitoride e delle piccole labbra Pianta piedi Liscia e senza pieghe fino a 30 EG

48 Problemi perinatali Termoregolazione ipotermia Immaturità centri di termoregolazione Termogenesi ( grasso bruno) Termodispersione Incubatrice Temperatura corporea C° Stabilità termica e di umidità relativa Problemi respiratori Fr più elevata a/min – respiro periodico Immaturità sistema polmonare a livello alveolare Pneumociti II tipo surfattante Malattia membrane ialineVentilazione meccanica terapia Displasia broncopolmonare Retinopatia prematurità (danno ossidativo vasi retinici)

49 Problemi neurologici Soprattutto se peso < 1500 gr, EG < 32 settimane Emorragie endocraniche Leucomalacia periventricolare Fragilità dei capillari della matrice germinativa Ridotta capacità autoregolazione del flusso cerebrale Traumatismi del parto Eventi ipossico ischemici Quadro ipossico-ischemico necrosi della sostanza bianca Follow up neurologico prolungato per maggiore rischio di esiti a distanza Neurologici Mentali Sensoriali Motori

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