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Leco nella gestione dellipertensione polmonare: luci ed ombre. Eco e Prognosi: cosa cercare, cosa tralasciare? Ecocardiografia 2011 XV Congresso Nazionale.

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Presentazione sul tema: "Leco nella gestione dellipertensione polmonare: luci ed ombre. Eco e Prognosi: cosa cercare, cosa tralasciare? Ecocardiografia 2011 XV Congresso Nazionale."— Transcript della presentazione:

1 Leco nella gestione dellipertensione polmonare: luci ed ombre. Eco e Prognosi: cosa cercare, cosa tralasciare? Ecocardiografia 2011 XV Congresso Nazionale SIEC Stefano Ghio Divisione di Cardiologia Fondazione IRCCS Policlinico S Matteo, Pavia

2 Perchè è importante Stratificare la Prognosi Determinare la prognosi è cruciale per interfacciarsi con il paziente e la famiglia, per poter individualizzare la terapia, adattare cioè la strategia terapeutica alla gravità della malattia del singolo paziente. E quindi è importante in una malattia come lIP in cui 1) la prognosi è potenzialmente molto severa e 2) sono possibili scelte terapeutiche molteplici e diverse fra loro; da terapia p.o. a lista di trapianto.

3 ESC guidelines IAP therapeutic flow chart La severità dei sintomi guidano la scelta del farmaco (ERA, PDE5i o prostanoide) e laggressività della terapia.

4 Questa è una semplificazione: laggressività della terapia andrebbe modulata sulla prognosi della malattia.Questa è una semplificazione: laggressività della terapia andrebbe modulata sulla prognosi della malattia. Ma la prognosi non riusciamo a definirla, i sintomi invece sono chiari, quindi si semplifica sintomi importanti = prognosi scadente. Possiamo però fidarci dei soli sintomi per definire la prognosi?Possiamo però fidarci dei soli sintomi per definire la prognosi?

5 ESC guidelines IAP therapeutic flow chart Il peggioramento dei sintomi guida le scelte terapeutiche (t. di combinazione, inserimento in lista di TP).

6 Questa è una semplificazione: laggressività della terapia andrebbe modulata sulla prognosi della malattia.Questa è una semplificazione: laggressività della terapia andrebbe modulata sulla prognosi della malattia. Ma la prognosi non riusciamo a definirla, i sintomi invece sono chiari, quindi si semplifica: peggioramento dei sintomi importanti = peggioramento della prognosi. Possiamo però fidarci del peggioramento dei sintomi per definire il peggioramento della prognosi?Possiamo però fidarci del peggioramento dei sintomi per definire il peggioramento della prognosi?

7 Come valutare la prognosi dei pz con IAP secondo le LG?

8 Come valutano la prognosi dei pz con IAP gli estensori delle LG europee / americane?

9 Con una valutazione emodinamica del ventricolo dx. NIH registry: Ann Intern Med 1991; 115:343 J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733 P(t) = H(t) A H(t) = t+0.01t 2 A = e ( x)+(0.0526y)-(0.3275z) (x=PAPm, y=RAP, z=CI) (x=PAPm, y=RAP, z=CI) Mortality in PPH is largely associated with hemodynamic variables that assess right ventricular function

10 Kaplan-Meier survival estimates in epoprostenol treated pts and expected survival according to historical data Long term intravenous epoprostenol infusion in Primary Pulmonary Hypertension Sitbon O, JACC 2002: 178 pts treated

11 The Effect of First-Line Bosentan on Survival of Patients with PPH V McLaughlin et al. Eur Resp J 2005;25: months 169 Patients at risk 167 Patients at risk 163 Patients at risk 153 Patients at risk 113 Patients at risk 23 Patients at risk 16 Patients at risk % of event-free patients Predicted (NIH) Bosentan 96% 69% 57% 48% 86% 89%

12 SUPER-1 and SUPER-2 studies IPAH patients Galie et al. Eur Heart J 2005

13 Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando lecocardiografia? Parametri eco correlati alla prognosi: Versamento pericardico Riduzione % area ventricolare dx Indice di Tei Dimensioni atrio destro Entità rigurgito tricuspidale Collassabilità VCI Indice di eccentricità del v sx in diastole TAPSE

14 Parametri eco e prognosi: Il versamento pericardico nellIP idiopatica è segno di disfunzione ventricolare dx

15 diastolesistole FAS = 12% Funzione ventricolare destra: riduzione percentuale delle aree (valore normale>=35%)

16 This index combines systolic and diastolic intervals. This index combines systolic and diastolic intervals. (valore normale <= 0.3) Tei et al, J Cardiol Funzione ventricolare destra: indice di Tei

17 TAPSE=13mm (valore normale>= 17 mm) Funzione ventricolare destra: escursione sistolica dellanello tricuspidale

18 Studio prospettico monocentrico 63 PH (47/13/3 PAH/Pneumo/CTEPH) NYHA I-IV ROC analysis TAPSE <18mm per SVI <29ml/m2 (CI < 2,2 l/min) PR Forfia, AJRCCM 2006 Stratificazione prognostica con ecocardiografia

19 Funzione ventricolare destra: Insufficienza tricuspidale

20 Diastole: e.i. = 2Systole: e.i. = 2 (valore normale = 1) Predittore di event-free survival Raymond, JACC 2002 Funzione ventricolare destra: indice di eccentricità del ventricolo sinistro

21 Raymond RJ. JACC 2002 Studio prospettico multicentrico randomizzato in aperto 12w. 81 IPAH, NYHA III-IV Terapia: Epoprostenolo Follow-up 36,9±15 mesi Stratificazione prognostica con ecocardiografia

22 Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando lecocardiografia? 10 parametri eco correlati alla prognosi: qual è il più utile? Sono tutti indicatori di f v dx (correlati fra loro) e quindi non è possibile scegliere con una analisi statistica multivariata. Anziché cercare il magic bullet è più utile un approccio fisiopatologico, multiparametrico, come nello scompenso cardiaco.

23 Indicatori prognostici nello scompenso FE normale del v sx indica una buona prognosi. A meno che non sia associata ad IM severa, nel qual caso si può associare a bassa portata. FE ridotta del v sx indica prognosi scadente.. Però, se la PCWP è normale la prognosi è decisamente migliore che se la PCWP è elevata.

24 59 IPAH pts; median f-up 52 months Int J Cardiol 2010;140:272–278

25 d 3 echo indicators of RV function: TAPSE, Degree of TR, LV EI-d EId=2

26 Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando lecocardiografia? NUOVI parametri eco di funzione v dx: Volumi ed FE al 3-D !!! Velocità sistolica al TDI (strain, strain rate) !!! Sono MOLTO MEGLIO di TAPSE etc etc !!! Oppure No? Purtroppo No. Imaging non è fisiopatologia.

27 Come si può valutare al meglio la funzione del ventricolo dx ?

28

29 Elastanza v. dxWhich is the best technique to evaluate RV function? Elastanza v. dx con CMR + cath dx Pressure obtained through SwanGanz catheters. Simultaneous volumes assessed by cine MRI. RV P-V loops were constructed and Emax derived by the use of a single beat estimation method.

30 Ma è solo la funzione del ventricolo destro che conta ai fini della prognosi o conta anche la struttura del ventricolo? Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando lecocardiografia?

31 The natural history of PAH may be understood as a continuous race in which increasing pulmonary input impedance due to progressive changes in pulmonary arterioles is just a step ahead of the compensatory adaptation of the RV trying to keep in pace with the demands imposed by the constantly increasing afterload In fact, although the pulmonary vascular bed is the primary cause of the disease, right heart failure is the leading cause of death Torbicki A, Vizza D. 3rd World Symposium on PAH. Venice, June 2003 Conta la funzione del ventricolo dx

32 Eisenmenger pts have a much better survival than any other group of PAH pts. ESC Guidelines 2009 Ma conta anche la struttura del ventricolo dx volume, massa, caratteristiche dei miociti, fibrosi sono determinanti della funzione ventricolare dx. Gold standard è CMR. E leco?

33 72 IPAH pts; median follow-up period 38 months. - RV dilatation is a negative prognostic factor. - RV hypertrophy might be protective Am J Cardiol 2011;107;628

34 Leco nella gestione dellipertensione polmonare: luci ed ombre. Eco e Prognosi: cosa cercare, cosa tralasciare? Ecocardiografia 2011 XV Congresso Nazionale SIEC La soluzione non è limaging. La soluzione è usare limaging per capire la fisiopatologia della malattia e risolvere i problemi che la clinica ci pone.


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