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I CONGRESSO NAZIONALE AIOG Castrocaro Terme, 26 Marzo 2010 I VEMP IN ETA GERIATRICA Giuseppe Nola – Marco Deiana ASL ROMA D - Ospedale G.B. Grassi UOC.

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1 I CONGRESSO NAZIONALE AIOG Castrocaro Terme, 26 Marzo 2010 I VEMP IN ETA GERIATRICA Giuseppe Nola – Marco Deiana ASL ROMA D - Ospedale G.B. Grassi UOC ORL Primario Dr. S. Sciuto

2 Il sistema vestibolare al pari di altri sistemi sensoriali come la vista, lolfatto e il gusto è interessato da fenomeni degenerativi legati allinvecchiamento delle strutture recettoriali e dei centri nervosi di conduzione ed integrazione del segnale.

3 Johnsson (1971) ha osservato una maggiore degenerazione della macula del sacculo rispetto a quella dellutricolo nei pazienti con oltre 60 anni di età. Analogamente Ross et al. (1976) hanno dimostrato, con l'aumentare dell'età, una riduzione del 20% delle cellule sensoriali maculare e una più severa riduzione del 40% nelle cellule vestibolari ciliate della cresta ampollare. Laryngoscope, 1971 Ann Otol Rhinol Laryngol, 1976

4 Una degenerazione età-correlata è stato descritta da Richter (1980) osservando una diminuzione delle cellule del ganglio di Scarpa e una ridotta eccitabilità e velocità di conduzione lungo le loro fibre. Linvecchiamento provocherebbe cambiamenti della funzione vestibolare in particolare a livello del sacculo, del nervo vestibolare inferiore, del nucleo vestibolare laterale di Deiter's, delle vie vestibolospinali laterali fino al muscolo sternocleidomastoideo (1995). Acta Otolaryngol, 1980 J. Otolaryngol, 1995

5 Lopez et al. (1997) hanno documentato una riduzione di circa il 3% per ogni decade di età tra i 40 e i 90 anni dei neuroni nel complesso nucleare vestibolare con una riduzione più ampia tra la V e la VI decade. Studi istologici su ossa temporali hanno evidenziato una ridotta presenza delle cellule vestibolari in particolari quelle di tipo I suggerendo così una diminuzione della funzione vestibolare allaumento delletà anagrafica (2000). J Vestib Res, 1997 Ann Otol Laryngol Suppl, 2000

6 Il sistema vestibolare umano può rispondere ad uno stimolo acustico? Perché è possibile tale stimolazione? Quali vie nervose vengono così attivate? Come si può ottimizzare la registrazione di tale riflesso? Domande

7 Anatomia comparata PESCIRETTILI UCCELLIMAMMIFERI

8 Sacculo e staffa

9 Evidenze di una funzione uditiva sacculare nelluomo Shiraishi, Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho, 1997 Nong, Acta Otolaryngol. 2000

10 La N3 come potenziale evocato neurogeno sacculare 105 dB 95 dB 85 dB Ochi e Ohashi Murofushi e coll. Laryngoscope Clin Neurophysiol. 2005

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12 I VEMP sono potenziali inibitori, registrabili dal muscolo sterno-cleido-mastoideo, in risposta ad intensa stimolazione sonora e/o elettrica. Evidenze sperimentali e cliniche hanno portato a concludere per una genesi sacculare di tali potenziali. Pertanto, la ricerca dei VEMP costituisce un nuovo, utile metodo non-invasivo di studio monolaterale della funzione otolitica e dellintegrità funzionale del nervo vestibolare inferiore.

13 I VEMP sono il prodotto di un arco riflesso disinaptico costituito da: Recettori otolitici Nuclei vestibolari Vie vestibolo-spinali Muscoli sternocleidomastoidei (SCM)

14 I VEMP sono il prodotto di un arco riflesso disinaptico costituito da: Recettori otolitici Il nervo e i nuclei vestibolari Vie vestibolo-spinali Muscoli sternocleidomastoidei(SCM)

15 Recettori otolitici Gli organi otolitici, contenuti nelle cavità labirintiche del sacculo e dellutricolo, sono sensibili alle accelerazioni lineari cui è sottoposto il capo.

16 Allinterno delle cavità dellutricolo e del sacculo è presente un ispessimento dellepitelio, detto macula, che rappresenta la struttura recettoriale vera e propria.

17 Otoconi Sono composti di carbonato di calcio, o Calcite. Hanno un diametro compreso tra 0,5 e 30 μm. Forniscono alla membrana otolitica una gravità specifica di 2,71-2,94.

18 Cellule ciliate vestibolari Tipo I: a fiasco Tipo II: prismatiche

19 Macule Otolitiche Nella normale posizione anatomica del capo la macula dellutricolo è posta sul piano orizzontale mentre quella del sacculo è posta su quello verticale.

20 Fisiologia sacculare Il sacculo è sensibile alle accelerazioni lineari tangenziali alla sua superficie curva (per lo più sul piano sagittale). Il 1/3 inferiore, eccitato dallo spostamento in basso degli otoconi è meno sensibile. I 2/3 superiori, eccitati dallo spostamento in alto degli otoconi, sono più sensibili ed hanno un maggior numero di cellule sensoriali. Lattivazione globale del sacculo è percepita come una caduta verso il basso e determina lattivazione dei muscoli estensori di gambe e collo e linibizione dei rispettivi flessori.

21 I VEMP sono il prodotto di un arco riflesso disinaptico costituito da: Recettori otolitici Il nervo e i nuclei vestibolari Vie vestibolo-spinali Muscoli sternocleidomastoidei(SCM)

22 Nervo vestibolare Il nervo vestibolare superiore è costituito dalle fibre provenienti dalla macula utricolare e dalle ampolle dei canali semicircolari laterale e superiore. Le fibre provenienti dalla macula sacculare costituiscono invece il nervo vestibolare inferiore (o sacculare). Quelle derivate dallampolla del canale semicircolare posteriore decorrono separatamente. Il neurone di primo ordine è bipolare ed ha il corpo cellulare nel ganglio di Scarpa (nel CUI).

23 Schwalbe Deiters Bechterew La maggior parte delle fibre provenienti, mediante il nervo vestibolare inferiore, dalla macula del sacculo terminano nel nucleo vestibolare inferiore. Nuclei vestibolari

24 I VEMP sono il prodotto di un arco riflesso disinaptico costituito da: Recettori otolitici Il nervo e i nuclei vestibolari Vie vestibolo-spinali Muscoli sternocleidomastoidei(SCM)

25 Vie vestibolo-spinali Il fascio vestibolo- spinale mediale Il fascio vestibolo- spinale laterale Vie vestibolo-spinali

26 Nervo accessorio

27 I VEMP sono il prodotto di un arco riflesso disinaptico costituito da: Recettori otolitici Il nervo e i nuclei vestibolari Vie vestibolo-spinali Muscoli sternocleidomastoidei(SCM)

28 Muscolo sterno-cleido-mastoideo

29 I riflessi nervosi vestibolari Il riflesso vestibolo-oculare (VOR); Il riflesso vestibolo-collico (VCR); Il riflesso vestibolo-spinale (VSR).

30 Riflesso vestibolo-collico (VCR) Neuroni eccitatori - Neuroni inibitori

31 Condizioni necessarie per la registrazione dei VEMP: Poligrafo multifunzione, strumento base per la stimolazione acustica e la derivazione dei potenziali muscolari dagli SCM Lettino da visita per collocare il paziente in posizione supina Elettrodi pregellati da ECG (5 elettrodi)

32 Varianti di stimolo dei VEMP Air VEMP Bone VEMP Tap VEMP Galvanic VEMP VEMP VEMP del massetere OVEMP

33 Interpretazione dei tracciati I tracciati dei VEMP possono essere schematicamente suddivisi in due grandi gruppi : Componenti precoci Componenti tardive.

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36 REVISIONE DELLA LETTERATURA

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40 Otology & Neurotology, 2004

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42 Aumento della latenza di p13

43 Aumento della latenza di n23

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45 Gli Autori hanno utilizzato il metodo di rotazione del capo in posizione seduta, perchè più cooperativo da parte dei soggetti anziani.

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49 Tuttavia, la discussione in campo scientifico rimane aperta se il deterioramento anatomico legato alletà si riflette anche in una riduzione fisiologica funzione vestibolare.

50 Da gennaio 2009 ad oggi abbiamo osservato e studiato 73 pazienti afferenti presso la UOC ORL dellOspedale G.B. Grassi affetti da crisi vertiginose acute. Casistica personale

51 Letà media era di 70,13 anni (min 65 max 88); Il 70% era di sesso femminile; I VEMP erano registrati nell80% dei pazienti.

52 Abbiamo distino i pazienti in 3 fasce di età: Gruppo 1 (65-70 anni): 45 casi (età media 67.3) Gruppo 2 (70-80 anni): 23 casi (età media 78.4) Gruppo 3 (oltre 80 anni): 5 casi (età media 84.2)

53 Gruppo 1 (n=45): i VEMP erano presenti in 40 casi (88.8%) Gruppo 2 (n=23): i VEMP erano presenti in 18 casi (86.7%) Gruppo 3 (n=5): i VEMP erano presenti in 3 casi (60%)

54 Gruppo 1 (n=45): p1= 16.5 ± 1.5 e n1: 23,2 ± 1.9 Gruppo 2 (n=23): p1= 17.2 ± 1.8 e n1: 24,5 ± 1.6 Gruppo 3 (n=5): p1= 17.8 ± 2.0 e n1: 25,2 ± 2.5

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59 La VPPB era diagnosticata in 49 pazienti, 2 pazienti erano affetti da malattia di Meniere, in 2 pazienti abbiamo diagnosticato una deiscenza del canale semicircolare superiore, mentre nei restanti casi abbiamo diagnosticato unaplasia dei canali semicircolari (n=1), una neurite vestibolare (n=1), un conflitto neuro-vascolare (n=1), un neurinoma dellVIII n.c. (n=1) e unipoacusia improvvisa (n=1). In 15 casi non abbiamo trovato patologie dellapparato vestibolare.

60 Nei pazienti con VPPB (n=49) letà media era di 71,8 anni (min 65 max 88). In 46 casi era coinvolto il CSP (in 21 casi il lato sinistro e in 25 casi il lato destro) mentre in 3 casi era colpito il CSL sinistro. I VEMP erano evocabili in 40 casi (81.6%). Solo in 3 casi dei restanti 24 casi studiati i VEMP erano assenti (12.5%).

61 Conclusioni Vantaggi I VEMP sono un test facilmente eseguibile nella routine clinica di qualunque centro otoneurologico dotato di dispositivi per registrazione di ABR. Rappresentano una tecnica veloce, di facile esecuzione, economica, non invasiva e ben tollerata dai pazienti anziani. Consentono uno studio monolaterale ed è selettivo per le componenti maculari. Utilizzabile anche in presenza di una ipoacusia neurosensoriale.

62 Conclusioni Limiti Mancanza di criteri interpretativi e di specifiche metodologiche standardizzate. Non può essere usato come unico esame diagnostico per la valutazione della funzionalità labirintica, ma, associato ad altri test, diventa uno strumento diagnostico importante per una migliore topodiagnosi.

63 I VEMP IN ETA GERIATRICA I CONGRESSO NAZIONALE AIOG Castrocaro Terme, 26 Marzo 2010 Giuseppe Nola – Marco Deiana ASL ROMA D - Ospedale G.B. Grassi UOC ORL Primario Dr. S. Sciuto


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