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DOLORE POSTOPERATORIO Tecniche di trattamento Dott. Paolo Brandi, Dott. Paolo Michielon Servizio di Anestesia-Rianimazione-Terapia Antalgica ASL 13 Ospedale.

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1 DOLORE POSTOPERATORIO Tecniche di trattamento Dott. Paolo Brandi, Dott. Paolo Michielon Servizio di Anestesia-Rianimazione-Terapia Antalgica ASL 13 Ospedale di Mirano (Venezia)

2 INTRODUZIONE: Classificazione del dolore acuto DOLORE ACUTO DOLORE ACUTO DOLORE POSTOPERATORIO DOLORE POSTOPERATORIO DOLORE IN EMERGENZA DOLORE IN EMERGENZA DOLORE OSTETRICO DOLORE OSTETRICO

3 INTRODUZIONE: Controllo del dolore postoperatorio Indiscutibili benefici Indiscutibili benefici Spesso terapia inadeguata, per: Spesso terapia inadeguata, per: Sottostima del dolore Sottostima del dolore Mancanza di misurazione del dolore Mancanza di misurazione del dolore Paura degli effetti collaterali e delle complicanze Paura degli effetti collaterali e delle complicanze Inadeguate modalità di monitorizzazione Inadeguate modalità di monitorizzazione Mancanza di tempo, ecc. Mancanza di tempo, ecc.

4 Controllo del dolore postoperatorio: RAZIONALE Motivazioni etiche Motivazioni etiche Influenza sulla risposta allo stress postoperatorio Influenza sulla risposta allo stress postoperatorio Ridotta morbidità postoperatoria Ridotta morbidità postoperatoria Ridotte complicanze postoperatorie Ridotte complicanze postoperatorie Ridotta degenza ospedaliera Ridotta degenza ospedaliera Prevenzione di sindromi dolorose croniche Prevenzione di sindromi dolorose croniche

5 Controllo del dolore postoperatorio: PRINCIPI E necessaria la collaborazione fra i differenti servizi E necessaria la collaborazione fra i differenti servizi Chirurgia Chirurgia Anestesia Anestesia Staff infermieristico Staff infermieristico Pazienti e loro familiari Pazienti e loro familiari Obiettivi: Obiettivi: Adeguato controllo del dolore per il singolo paziente Adeguato controllo del dolore per il singolo paziente Minimi effetti collaterali Minimi effetti collaterali Prevenzione di complicanze postoperatorie Prevenzione di complicanze postoperatorie Soddisfazione del paziente Soddisfazione del paziente

6 Controllo del dolore postoperatorio: PRINCIPI Valutazione e documentazione del dolore postoperatorio Valutazione e documentazione del dolore postoperatorio Dolore e necessità di analgesici Dolore e necessità di analgesici Descrizione del dolore postoperatorio Descrizione del dolore postoperatorio Localizzazione del dolore Localizzazione del dolore Intensità del dolore Intensità del dolore Caratteristiche del dolore Caratteristiche del dolore Richiesta di analgesici Richiesta di analgesici Effetti collaterali degli analgesici Effetti collaterali degli analgesici

7 Controllo del dolore postoperatorio: PRINCIPI Approccio farmacologico Approccio farmacologico Farmacoterapia sistemica Farmacoterapia sistemica Procedure locali e regionali Procedure locali e regionali Approccio non farmacologico Approccio non farmacologico Immobilizzazione Immobilizzazione Crioterapia Crioterapia TENS TENS Agopuntura Agopuntura Rilassamento Rilassamento

8 Controllo del dolore postoperatorio: PRINCIPI Scelta della terapia correlata alla chirurgia Scelta della terapia correlata alla chirurgia Tempestiva somministrazione analgesica alla fine dellintervento o nellunità di risveglio Tempestiva somministrazione analgesica alla fine dellintervento o nellunità di risveglio Titolazione degli analgesici, fino alladeguato controllo del dolore Titolazione degli analgesici, fino alladeguato controllo del dolore Monitorizzazione regolare per sedazione e depressione respiratoria Monitorizzazione regolare per sedazione e depressione respiratoria Procedure locali e regionali Procedure locali e regionali

9 Controllo del dolore postoperatorio: Farmacoterapia sistemica Analgesici non oppiacei Analgesici non oppiacei Oppiacei Oppiacei Co-analgesici Co-analgesici

10 Controllo del dolore postoperatorio: Farmacoterapia sistemica Analgesici non oppiacei Analgesici non oppiacei FANS FANS Dipirone (metamizolo) Dipirone (metamizolo) Paracetamolo Paracetamolo Analgesici oppiacei Analgesici oppiacei Oppiacei deboli: tramadolo Oppiacei deboli: tramadolo Oppiacei forti: morfina, buprenorfina, fentanyl Oppiacei forti: morfina, buprenorfina, fentanyl Co-analgesici Co-analgesici Antispastici Antispastici Antidepressivi Antidepressivi Anticonvulsivanti Anticonvulsivanti

11 Controllo del dolore postoperatorio: Farmacoterapia sistemica Modalità di somministrazione: endovena Modalità di somministrazione: endovena Somministrazione continua (ad esempio con tramadolo) Somministrazione continua (ad esempio con tramadolo) Analgesia controllata dal paziente Analgesia controllata dal paziente

12 Vantaggi Infusione continua Concentrazione costante del farmaco. Nursing limitato. Limiti Infusione scarsamente modulabile. Preparazione dello staff. Costi elevati. Elastomeri

13 Analgesia controllata dal paziente Somministrazione di piccole quantità di analgesici attraverso pompe infusionali Somministrazione di piccole quantità di analgesici attraverso pompe infusionali Somministrazione endovenosa Somministrazione endovenosa Metodo di prima scelta Metodo di prima scelta Enorme conoscenza tecnica ed organizzativa Enorme conoscenza tecnica ed organizzativa

14 Analgesia controllata dal paziente Indicazioni: dolore acuto molto severo Indicazioni: dolore acuto molto severo Analgesia postoperatoria Analgesia postoperatoria Analgesia ostetrica Analgesia ostetrica Terapia del dolore da cancro (in pazienti ospedalizzati o ambulatoriali) Terapia del dolore da cancro (in pazienti ospedalizzati o ambulatoriali) Studi scientifici Studi scientifici

15 Analgesia controllata dal paziente Prerequisiti Prerequisiti Servizio per il dolore acuto Servizio per il dolore acuto Supervisione programmata con uno staff infermieristico Supervisione programmata con uno staff infermieristico Monitorizzazione della respirazione Monitorizzazione della respirazione Preparazione del paziente e del gruppo tecnico Preparazione del paziente e del gruppo tecnico

16 Analgesia controllata dal paziente Controindicazioni Controindicazioni Apnea da sonno Apnea da sonno Storia di abuso di sostanze Storia di abuso di sostanze Instabilità cardiovascolare / disidratazione Instabilità cardiovascolare / disidratazione Bassa cooperazione del paziente (sedazione, età) Bassa cooperazione del paziente (sedazione, età) Staff infermieristico non preparato Staff infermieristico non preparato

17 Vantaggi Infusione continua. Possibilità di modulazione. Boli estemporanei. Nursing limitato. Limiti Alti costi. Preparazione dello staff. Pompe elettroniche

18 Analgesia controllata dagli infermieri Analgesia postoperatoria in sala risveglio Analgesia postoperatoria in sala risveglio Variante della PCA nella sala di risveglio Variante della PCA nella sala di risveglio Farmaci: morfina Farmaci: morfina Somministrazione allinsorgenza di dolore Somministrazione allinsorgenza di dolore Degenza minima in sala risveglio dopo lultima somministrazione di oppiacei: 30 min Degenza minima in sala risveglio dopo lultima somministrazione di oppiacei: 30 min

19 Analgesia epidurale Vantaggi Vantaggi Effetto regionale localizzato Effetto regionale localizzato Ottima qualità dellanalgesia Ottima qualità dellanalgesia Pochi effetti collaterali sistemici Pochi effetti collaterali sistemici Profilassi del dolore cronico (in particolare profilassi dellarto fantasma da amputazione) Profilassi del dolore cronico (in particolare profilassi dellarto fantasma da amputazione)

20 Analgesia epidurale Indicazioni Indicazioni Chirurgia toracica Chirurgia toracica Chirurgia addominale maggiore Chirurgia addominale maggiore Chirurgia del ginocchio (con mobilizzazione postoperatoria) Chirurgia del ginocchio (con mobilizzazione postoperatoria) Amputazione di arto inferiore (profilassi del dolore da arto fantasma) Amputazione di arto inferiore (profilassi del dolore da arto fantasma) Controindicazioni Controindicazioni Disordini della coagulazione Disordini della coagulazione Infezioni locali Infezioni locali

21 Analgesia epidurale

22 Analgesia epidurale controllata dal paziente Prerequisiti Prerequisiti Servizio di terapia del dolore (disponibile 24 ore su 24) Servizio di terapia del dolore (disponibile 24 ore su 24) Supervisione programmata da parte degli infermieri del reparto (monitorizzazione della funzione respiratoria se si usano oppiacei) Supervisione programmata da parte degli infermieri del reparto (monitorizzazione della funzione respiratoria se si usano oppiacei) La tunnellizzazione sottocutanea del catetere epidurale riduce il rischio di infezione e dislocazione La tunnellizzazione sottocutanea del catetere epidurale riduce il rischio di infezione e dislocazione Preparazione del paziente e dello staff Preparazione del paziente e dello staff

23 Analgesia epidurale controllata dal paziente Procedure con pompa infusionale Procedure con pompa infusionale Dose iniziale Dose iniziale Infusione continua Infusione continua Bolo addizionale al bisogno Bolo addizionale al bisogno Intervallo refrattario fra i boli Intervallo refrattario fra i boli

24 Analgesia epidurale controllata dal paziente Farmaci Farmaci Anestetici locali: Anestetici locali: Levobupivacaina Levobupivacaina Ropivacaina Ropivacaina Bupivacaina Bupivacaina Oppiacei: Oppiacei: Sufentanil Sufentanil Fentanyl Fentanyl Morfina Morfina

25 Analgesia epidurale controllata dal paziente Documentazione Documentazione Protocollo iniziale Protocollo iniziale Protocollo di monitorizzazione Protocollo di monitorizzazione Rapporto dei controlli Rapporto dei controlli

26 Procedure speciali Analgesia intrapleurica Analgesia intrapleurica Analgesia intratecale con morfina Analgesia intratecale con morfina Blocchi di nervi periferici per analgesia postoperatoria Blocchi di nervi periferici per analgesia postoperatoria

27 Analgesia intrapleurica Instillazione di anestetici locali nella cavità pleurica Instillazione di anestetici locali nella cavità pleurica Disseminazione transpleurica ai nervi toracici ed intercostali Disseminazione transpleurica ai nervi toracici ed intercostali Indicazioni: Indicazioni: Fratture costali unilaterali multiple Fratture costali unilaterali multiple Toracotomia Toracotomia

28 Analgesia intratecale con morfina Singola somministrazione preoperatoria Singola somministrazione preoperatoria Durata delleffetto per ore Durata delleffetto per ore Monitorizzazione della ventilazione Monitorizzazione della ventilazione

29 Blocchi dei nervi periferici Principio: Principio: Infusione continua di anestetico o somministrazione in bolo attraverso catetere Infusione continua di anestetico o somministrazione in bolo attraverso catetere

30 Blocchi dei nervi periferici Indicazioni per il blocco del plesso brachiale Indicazioni per il blocco del plesso brachiale Chirurgia dolorosa degli arti superiori Chirurgia dolorosa degli arti superiori Mobilizzazione dolorosa delle articolazioni Mobilizzazione dolorosa delle articolazioni Profilassi dellarto fantasma nelle amputazioni Profilassi dellarto fantasma nelle amputazioni Indicazioni per il blocco 3 in 1 Indicazioni per il blocco 3 in 1 Chirurgia dolorosa nella regione della coscia e del ginocchio Chirurgia dolorosa nella regione della coscia e del ginocchio Mobilizzazione dolorosa della regione dellanca e del ginocchio Mobilizzazione dolorosa della regione dellanca e del ginocchio

31 Analgesia nella chirurgia ambulatoriale Base razionale Base razionale Importanza crescente per ragioni economiche Importanza crescente per ragioni economiche Prerequisiti Prerequisiti Centro chirurgico nelle vicinanze Centro chirurgico nelle vicinanze

32 Analgesia nella chirurgia ambulatoriale Intraoperatorio Intraoperatorio Blocchi regionali Blocchi regionali Anestesie generali Anestesie generali Analgesia postoperatoria Analgesia postoperatoria Analgesici non oppiacei Analgesici non oppiacei Oppiacei (a casa solo oppiacei deboli) Oppiacei (a casa solo oppiacei deboli)

33 Analgesia nella chirurgia ambulatoriale Trattamento di nausea e vomito Trattamento di nausea e vomito Preoperatorio: metoclopramide Preoperatorio: metoclopramide Postoperatorio: metoclopramide, ondansetron Postoperatorio: metoclopramide, ondansetron A casa: metoclopramide, aloperidolo A casa: metoclopramide, aloperidolo

34 Controllo del dolore postoperatorio nei bambini Intensa esperienza emozionale negativa Intensa esperienza emozionale negativa Prevenzione della cronicizzazione del dolore Prevenzione della cronicizzazione del dolore Misurazione dellintensità del dolore: Misurazione dellintensità del dolore: scala della faccia scala della faccia misurazione effettuata da unaltra persona misurazione effettuata da unaltra persona

35 Terapia antalgica postoperatoria GRAZIE DELLATTENZIONE


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