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A.F.D. Anna Rita Sorrentino, Dr. M. Bevilacqua LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON DOLORE U.O. di Neurologia e Terapia Antalgica O.C. Umberto I Mestre ASL.

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1 A.F.D. Anna Rita Sorrentino, Dr. M. Bevilacqua LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON DOLORE U.O. di Neurologia e Terapia Antalgica O.C. Umberto I Mestre ASL 12 Veneziana Direttore: G.P. Pinato

2 IL DOLORE

3 TERAPIA Anti-dolore in Italia malati cronici ogni anno che necessitano di terapia anti-dolore malati terminali di tumore 46 le dosi di oppioidi prescritte in Italia in un anno ogni milione di abitanti 1462 le dosi prescritte in Francia Fonte La Repubblica 11 maggio 2003

4 CONSUMO DI OPPIOIDI Anti-dolore in Italia 12 volte inferiori a quelle dei tedeschi 32 volte inferiori a quelle dei francesi 110 volte inferiori a quelle dei danesi Ultimo posto in Europa insieme alla Grecia Fonte La Repubblica 11 maggio 2003

5 Aumento del catabolismo muscolare Debolezza Lentezza nella guarigione Ridotta forza respiratoria Ridotti movimenti degli arti Rischio di eventi tromoembolici Inibizione della motilità gastrica EFFETTI AVVERSI DEL DOLORE NON TRATTATO

6 Ritenzione idrica Ipertensione, tachicardia e tachipnea (acute) Emozioni negative ansia depressione Privazione di sonno Sofferenza esistenziale Indebolita risposta immunitaria (< cellule NK) EFFETTI AVVERSI DEL DOLORE NON TRATTATO

7 Alleviare il dolore a riposo Alleviare il dolore in posizione eretta e durante le attività Aumentare le ore di sonno Migliorare la qualità di vita REQUISITI DI UNA EFFICACE TERAPIA ANALGESICA: GLI OBIETTIVI American Pain Society (2001)

8 Nocicettivo Neuropatico Misto Incident Non incident Breakthrough pain 2] CARATTERE DEL DOLORE 3] DISTRIBUZIONE DEL DOLORE 4] CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE American Pain Society (2001) REQUISITI DI UNA EFFICACE TERAPIA ANALGESICA: LA VALUTAZIONE 1] TIPO DI DOLORE

9 1.Personalizzare per ciascun paziente la via, il dosaggio e gli intervalli di somministrazione 2. Somministrare gli analgesici con regolarità se il dolore è presente per la maggior parte del giorno 3. Acquisire familiarità con la dose e i tempi di somministrazione dei vari oppioidi 4. Seguire attentamente i pazienti, in particolare quando si inizia o si modifica un regime analgesico American Pain Society (2001) REQUISITI DI UNA EFFICACE TERAPIA ANALGESICA: LE REGOLE

10 5. Quando si passa ad un nuovo analgesico o ad una diversa via di somministrazione, usare dapprima le dosi equianalgesiche, poi modificare in base alla situazione clinica ed al farmaco specifico 6. Riconoscere e trattare gli effetti collaterali 7. Non usare placebo per determinare la natura del dolore 8. Fare attenzione allo stato psicologico del paziente American Pain Society (2001) REQUISITI DI UNA EFFICACE TERAPIA ANALGESICA

11 Definizione di dolore L International Association for the Study of Pain definisce il dolore come una esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata con un danno tissutale reale o potenziale o descritta come se tale danno ci fosse. Pain, 1986; Suppl. 3: Complessa e spiacevole esperienza soggettiva che deriva da stimoli sensoriali, modulabile dalle emozioni e dalla memoria

12 Fisiologia del dolore Tipo EsempioMeccanismo NocicettivoArtrite, metastasi ossee,Attivazione frattura nocicettori VisceralePancreatite, infartoAttivazione nocicettori Neuropatico Herpes Zoster, nevralgia Scariche ectopiche, del trigemino, neuropatia diabetica attività spontanea nervi Oxford Textbook of Palliative Medicine, 1998

13 JAMA, 1999;281(11):978 Il Dipartimento del Veterans Affairs (USA) ha intrapreso una attività di formazione per i medici e gli operatori sanitari per quanto riguarda il problema del dolore, definendolo come quinto segno vitale; questo segno deve essere routinariamente valutato al pari della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca, della temperatura corporea e del respiro. Journal of Gerontology 2001;56:M397-9 Il quinto segno vitale Quando un paziente entra in contatto con un operatore sanitario è necessario che lo si interroghi circa la presenza o meno di dolore … se è presente un segno di dolore questo deve essere accuratamente registrato nella documentazione clinica e dovrebbe essere considerato al pari di un problema cardiaco acuto …

14 DOLORE PROBLEMI FISICI Perdita autonomia DEPRESSIONE Perdita posizione sociale e ruolo familiare Insonnia Astenia Senso di solitudine Minimi contatti sociali ANSIA Paura ospedalizzazione Preoccupazione per i familiari Problemi burocratici Dubbi spirituali Paura di morire Conseguenze del dolore

15 "IL DOLORE È UNA SPIACEVOLE ESPERIENZA SENSORIALE ED EMOZIONALE ASSOCIATA AD UN DANNO ATTUALE O POTENZIALE DEI TESSUTI " Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore Il Dolore

16 La differenza tra dolore acuto e cronico non è quindi stabilita da un dato temporale, ma è bensì collegata alla capacità o meno dellorganismo di guarire la lesione traumatica e di riportare alla norma le afferenze sensoriali e gli eventi scatenati nel sistema nervoso centrale. Dolore Acuto Cronico

17 Classificazione del dolore DOLORE ACUTO Esordio improvviso. Si presenta pungente, localizzato, può irradiarsi. Esempi: –Fratture –Dolore post-partum –Dolore post-chirurgico DOLORE CRONICO Non chiaramente definito. Sordo, dolente, persistente, diffuso. Permane per almeno sei mesi. Spesso assenza di risposta fisiologica, il paziente può presentare segni di depressione, è chiuso in sè, fiacco, sfinito.

18 Tipo di dolore rispetto al tempo ContinuoIntermittente

19 Tipo di dolore rispetto alla sede Viscerale Poco localizzabile Somatico Cute, apparato vascolare, ben localizzabile Neuropatico Trafitture di spilli, dolore diffuso, sindrome post erpetica, arto fantasma

20 Dolore Viscerale Determinato da stimolazione di terminazioni nervose libere di organi interni (nocicettori). Distribuzione vaga. Profondo, sordo e dolente. Spesso associato a nausea, vomito, alterazione della pressione e del battito cardiaco. Esempi: crampi intestinali, dolore mestruale.

21 Dolore Somatico Determinato da stimolazione di terminazioni nervose libere cutanee o superficiali (nocicettori) Lo stimolo che produce il dolore e evidente (trauma) Il dolore e localizzato. Tende ad essere responsivo agli analgesici. Può essere anche dovuto a un organo viscerale affetto da patologia. Dolore riferito; braccio sinistro- infarto è un classico esempio di dolore somatico.

22 Dolore Neuropatico E causato da un danno al sistema nervoso periferico o centrale. Assenza di stimolo evidente. Il dolore e insolito, dissimile dal dolore somatico. Può persistere malgrado la terapia antalgica. Sindrome dellarto fantasma, è un esempio di dolore neuropatico.

23 DOLORE TOTALE DOLORE FISICO + DOLORE EMOZIONALE + DOLORE SPIRITUALE

24 Aspetti psicologici che influenzano la percezione e la soglia del dolore Ansia Paura Spossatezza Terrore Isolamento Sofferenza Insonnia Rabbia Depressione Dolore Sonno Riposo Distrazioni Empatia Solidarieta

25 TIPOLOGIA DEL DOLORE non neoplasticoneoplastico cronico

26 Dolore oncologico acuto correlato alla diagnosi Il dolore e spesso sopportabile e trattabile. correlato al trattamento La recidiva del dolore provoca il timore di recidiva della patologia.

27 Dolore oncologico cronico Si presenta in modo persistente Correlato al tipo di tumore associato al trattamento anti-neoplastico associato alla progressione della malattia Il paziente può disperarsi e temere la morte.

28 Prevalenza del dolore correlato al cancro 5% Leucemia 20% Linfomi 65% Stomaco 70% Utero, laringe 75% Prostata, urinario 80% Vie biliari, cavo or. 95% Colon, retto, mamm. 100% Ovaio, cervice, pancr.

29 Dolori coesistenti Il 25% dei pazienti non ha dolore Il 20% ha più di 4 sedi di dolore Il 61% ha da 2 a 4 sedi di dolore Il 19% ha un solo dolore Il 75% dei pazienti ha dolore

30 Entità del dolore da cancro 20% lieve 50% moderato 30% severo

31 ASPETTI EPIDEMIOLOGICI (I) Il dolore è presente nel 30% dei pazienti alla diagnosi di neoplasia, nel 55% dei pazienti in trattamento chemioterapico ambulatoriale (di intensità severa in un terzo dei casi), e nel 90% dei pazienti con malattia avanzata e metastatica. Il dolore è presente nel 30% dei pazienti alla diagnosi di neoplasia, nel 55% dei pazienti in trattamento chemioterapico ambulatoriale (di intensità severa in un terzo dei casi), e nel 90% dei pazienti con malattia avanzata e metastatica. In Italia si può calcolare che il dolore affligga da a pazienti oncologici/anno allepoca della diagnosi e nella fase avanzata e terminale. In Italia si può calcolare che il dolore affligga da a pazienti oncologici/anno allepoca della diagnosi e nella fase avanzata e terminale. I85% delle sindromi dolorose è causato dal tumore primitivo e dalla sua evoluzione, il 17% da trattamenti chirurgici, radianti, chemioterapici e da procedure diagnostiche invasive, il 9% è correlato alla neoplasia, il 9% ha unorigine indeterminata. I85% delle sindromi dolorose è causato dal tumore primitivo e dalla sua evoluzione, il 17% da trattamenti chirurgici, radianti, chemioterapici e da procedure diagnostiche invasive, il 9% è correlato alla neoplasia, il 9% ha unorigine indeterminata.

32 ASPETTI EPIDEMIOLOGICI (II) Il dolore oncologico è di tipo nocicettivo nel 30-70% dei casi, di tipo neuropatico nel 34%, nei rimanenti casi ha unorigine psicogena o indeterminata. Il dolore oncologico è di tipo nocicettivo nel 30-70% dei casi, di tipo neuropatico nel 34%, nei rimanenti casi ha unorigine psicogena o indeterminata. Lincidenza di breakthrough pain varia dal 52 al 64% in pazienti ricoverati ed è presente nel 67% dei pazienti in trattamento ambulatoriale Lincidenza di breakthrough pain varia dal 52 al 64% in pazienti ricoverati ed è presente nel 67% dei pazienti in trattamento ambulatoriale Il 30% dei pazienti oncologici presenta una sindrome dolorosa, il 39% ne presenta due, il 31% ne presenta tre o più tipi distinti. Il 30% dei pazienti oncologici presenta una sindrome dolorosa, il 39% ne presenta due, il 31% ne presenta tre o più tipi distinti.

33 Numerosi studi di validazione delle linee guida OMS per il trattamento del dolore hanno dimostrato che è possibile ottenere un controllo del dolore oncologico in più del 80% dei casi con la sola terapia medica. Numerosi studi di validazione delle linee guida OMS per il trattamento del dolore hanno dimostrato che è possibile ottenere un controllo del dolore oncologico in più del 80% dei casi con la sola terapia medica. Un ulteriore 10% di pazienti otterrebbe un adeguato controllo antalgico con procedure terapeutiche invasive. Un ulteriore 10% di pazienti otterrebbe un adeguato controllo antalgico con procedure terapeutiche invasive. Oltre il 90% dei pazienti oncologici si gioverebbe di un efficace controllo della sintomatologia dolorosa Oltre il 90% dei pazienti oncologici si gioverebbe di un efficace controllo della sintomatologia dolorosa OSPEDALE SENZA DOLORE Le prospettive nel paziente oncologico

34 Di fatto circa il 42-51% dei pazienti con dolore oncologico non riceve unadeguata analgesia ed il 30% non riceve nessun tipo di farmaco per il dolore. Di fatto circa il 42-51% dei pazienti con dolore oncologico non riceve unadeguata analgesia ed il 30% non riceve nessun tipo di farmaco per il dolore. Stime approssimative indicano che: Stime approssimative indicano che: -Il 20-30% (20.000) dei pazienti oncologici in trattamento chemioterapico attivo non ricevono un adeguato controllo del dolore -Oltre il 50% (>60.000) dei pazienti in fase terminale di malattia non ricevono un adeguato controllo del dolore OSPEDALE SENZA DOLORE La realtà nel paziente oncologico

35 Radioterapista Applicazioni antalgiche Applicazioni antalgicheRadioterapista Oncologo medico Medico nucleare Terapia radiometabolica Terapia radiometabolica Medico nucleare Terapia radiometabolica Terapia radiometabolica Neurochirurgo Interventi maggiori Interventi maggioriNeurochirurgo Anestesista Blocchi neurolitici Blocchi neurolitici Procedure invasive Procedure invasiveAnestesista Blocchi neurolitici Blocchi neurolitici Procedure invasive Procedure invasive OSPEDALE SENZA DOLORE Le prospettive nel paziente oncologico

36 VALUTAZIONE DEL DOLORE È un fattore cruciale che determina il sottotrattamento e coinvolge sia il medico che il paziente. Dovrebbe avvenire: ad intervalli regolari dopo linizio del trattamento ogni qualvolta il paziente riferisce dolore ad intervelli appropriati dopo gli interventi farmacologici e non (es. dopo min dallinizio della parenterale, dopo 1 ora dalla somministrazione per os.)

37 VALUTAZIONE DEL DOLORE Lidentificazione della causa del dolore è essenziale per la definizione di un trattamento farmacologico. Una pronta diagnosi e il trattamento conseguente possono ridurre la morbidità associata alla mancanza di soppressione del dolore.

38 VALUTAZIONE DEL DOLORE Valutazione iniziale Lo scopo di questa consiste nel classificare il dolore in base alla sua localizzazione, intensità etiologia. Sono necessari: lanamnesi dettagliata lesame obiettivo la valutazione psicosociale la valutazione diagnostica

39 VALUTAZIONE DEL DOLORE Racconto del paziente Il medico dovrebbe aiutare il paziente a descrivere: dolore (scale descrittive, numeriche, visive) localizzazione intensità (tenere un promemoria) fattori aggravanti ed allevianti reazioni coscienti al dolore goal del controllo del dolore

40 VALUTAZIONE DEL DOLORE Valutazione del follow-up I cambiamenti nelle caratteristiche del dolore o linsorgenza di un nuovo tipo di dolore dovrebbero indurre il medico ad eseguire una nuova valutazione diagnostica ed a modificare lo schema terapeutico. La persistenza del dolore indica che è necessario considerare altre cause (progressione della malattia, trattamento) e trattamenti alternativi.

41 Scale di intensità del dolore Scala ¹ di intensità del dolore a descrizione semplificata Nessun dolore Dolore lieve Dolore moderato Dolore severo Dolore urente 0 Nessun dolore Dolore moderato 6789 Scala ¹ di intensità del dolore numerica da 0-10 Nessun dolore Scala ² analogica visiva (VAS) 1. Se usata come scala grafica, è consigliata una linea di base di 100 mm (= 10 cm). 2. Per le scale VAS, si consiglia una linea di base di 100 mm (= 10 cm). Dolore gravissimo Dolore gravissimo Dolore gravissimo 10

42 (forma ridotta) Breve questionario sul dolore (forma ridotta) 2) Sul diagramma, colora le aree in cui senti dolore. Metti una X sullarea che ti disturba di più. Destra Sinistra 3) Annota lintensità del dolore cerchiando il numero che meglio definisce lintensità massima del dolore nelle ultime 24 ore Nessun Il peggior dolore dolore che senti Dott. Quirino PIACEVOLI

43 Trattamento farmacologico È la pietra miliare nella gestione del dolore neoplastico: efficace a basso rischio relativo poco costoso a rapido effetto

44 IL DOLORE PUO ESSERE MISURATO ? La valutazione del dolore costituisce parte integrante della strategia del trattamento antalgico in oncologia La misurazione dell intensità del dolore costituisce, a sua volta, una parte essenziale della valutazione La presenza di una misurazione del dolore su scale da 0 a 10 viene considerata un requisito standard per certificare la qualità di un intervento sanitario per il controllo del dolore [American Pain Society of Care Committee, 1995]

45 SCOPI DELLA MISURAZIONE DEL DOLORE Descrizione del problema: prevalenza, incidenza, impatto sulla qualità di vita: variabilità legata alla neoplasia e/o al paziente verifica di adeguatezza della terapia antalgica identificazione di un parametro clinico sensibile per la pratica oncologica

46 IMPARIAMO A MISURARE IL DOLORE così come misuriamo la pressione così come misuriamo il battito così come misuriamo la temperatura

47 COME SI VALUTA IL DOLORE DA CANCRO ? 1. Indagine sullesistenza del dolore 2. Valutazione delle caratteristiche del dolore 3. Misurazione dellintensità del dolore 4. Valutazione dellimpatto che il dolore ha: sulla qualità di vita (capacità funzionale, stato dellumore, interazione sociale) interferenza con altri sintomi

48 1.INDAGINE SULLESISTENZA DEL DOLORE Punto chiave: credere a ciò che dice il paziente Cercare sempre il sintomo anche nel paziente scarsamente collaborante per problemi cognitivi, scarsa alfabetizzazione, età, etc… osservare segni indiretti: mimica facciale vocalizzazione variazione dei parametri

49 2.CARATTERISTICHE DEL DOLORE attraverso: anamnesi oncologica precisa esame obiettivo esami strumentali utili causato da: a) lesione diretta di tessuto nervoso (neuropatico) b) lesione di altri tessuti (nocicettivo: somatico, viscerale) c) misto risultanza di: percezione dolorosa reazione emozionale individuale

50 QUALE DOLORE DEVE ESSERE MISURATO ? dolore attuale dolore medio (delle ultime 24 ore?) dolore peggiore dolore minimo dolore abituale breakthrough pain dolore reale

51 3.MISURAZIONE DELLINTENSITA DEL DOLORE scale di intensità scale di sollievo questionari multidimensionali

52 VAS (analogo visivo) NRS (scala numerica) VRS (scala verbale) 1. SCALE DI INTENSITA

53 SCALA ANALOGICA VISIVA Nessun dolore Il più forte dolore immaginabile

54 SCALA DI VALUTAZIONE GRAFICA NUMERICA Nessun dolore Il più forte dolore immaginabile

55 SCALA VERBALE A 6 LIVELLI Quanto dolore fisico ha provato nelle ultime settimane? nessuno1 molto lieve2 lieve3 moderato4 forte5 molto forte6 [Caraceni et al., JPSM 2002, 23: ]

56 BARRIERE ALL USO DEGLI OPPIOIDI Scarsa informazione del pubblico Ignoranza degli operatori Limiti legislativi Timori degli effetti collaterali

57 Suggerimenti per un corretto utilizzo della scala numerica del dolore (NRS) Dare al paziente un tempo sufficiente per valutare correttamente il proprio dolore Garantire un ambiente tranquillo Mettere a disposizione degli ausili(modelli cartacei, pittogrammi..) Parlare lentamente, in modo chiaro e con un tono adeguato Coinvolgere e sensibilizzare i familiari e/o chi presta assistenza domiciliare al malato Istruire il pz allutilizzo autonomo della NRS, specie ad ogni nuova somministrazione di analgesico Presentare lo strumento sempre con le stesse modalità e sotto la stessa forma

58 La liberazione dal dolore La liberazione dal dolore è da considerarsi un diritto di ogni paziente e laccesso alla relativa terapia un mezzo per rispettare tale diritto OMS 1990

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