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IL RISCHIO TRASFUSIONALE Donatella Lajolo S.Luigi 15/12/2006.

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Presentazione sul tema: "IL RISCHIO TRASFUSIONALE Donatella Lajolo S.Luigi 15/12/2006."— Transcript della presentazione:

1 IL RISCHIO TRASFUSIONALE Donatella Lajolo S.Luigi 15/12/2006

2 SICUREZZA non significa rischio zero Un prodotto è sicuro quando: presenta rischi ragionevoli in funzione di – beneficio atteso – alternative disponibili

3 Risks of Adverse Events from Transfusion are Significant TTI such as HBV and HCV infection Sepsis Hemolytic transfusion reaction

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5 REAZIONI EMOLITICHE Distruzione di emazie incompatibili REAZIONI EMOLITICHE Distruzione di emazie incompatibili anticorpi IgM, (es. incompatibilita AB0) anticorpi fissanti il complemento inclusi IgG Attivazione cascata del complemento C1-C9 EMOLISI INTRAVASCOLARE IgG no complemento (es. incompatibilità IgG +C solo C3 sistema Rh) EMOLISI EXTRAVASCOLARE

6 REAZIONI TRASFUSIONALI REAZIONI EMOLITICHE ACUTE I MMUNOMEDIATE infusione di emazie incompatibili(AB0 ) REAZIONI TRASFUSIONALI REAZIONI EMOLITICHE ACUTE I MMUNOMEDIATE infusione di emazie incompatibili(AB0 ) SINTOMI l dolore e bruciore al sito della infusione l dolori lombari, toracici l brividi l febbre l arrossamento l ipotensione e shock l dispnea l emorragie generalizzate l emoglobinuria l oliguria, anuria l insufficienza renale irreversibile l CID

7 REAZIONI TRASFUSIONALI REAZIONI EMOLITICHE ACUTE CONSIDERAZIONI GENERALI F Danni correlati con il volume trasfuso F Reazioni immediate gia dopo linfusione di piccole quantita F Talvolta inizio di sintomatologia sfumata e ingannevole

8 REAZIONI TRASFUSIONALI REAZIONI EMOLITICHE ACUTE DIAGNOSI E TRATTAMENTO REAZIONI TRASFUSIONALI REAZIONI EMOLITICHE ACUTE DIAGNOSI E TRATTAMENTO EZIOLOGIA /MEDIATORI anticorpi IgM, anticorpi fissanti il complemento inclusi IgG emolisi intravascolare attivazione complemento Citochine, anafilotossine TERAPIA TERAPIA SOSPENDERE LINFUSIONE SOSPENDERE LINFUSIONE trattare linsufficienza renale e la CID trattare linsufficienza renale e la CID MORTALITA MORTALITA 1: / 1: : / 1:

9 REAZIONI TRASFUSIONALI FEBBRILI NON EMOLITICHE DIAGNOSI E TRATTAMENTO REAZIONI TRASFUSIONALI FEBBRILI NON EMOLITICHE DIAGNOSI E TRATTAMENTO SINTOMI PRINCIPALI aumento della temperatura (+1C) con o senza brividi : escludere altre cause di febbre aumento della temperatura (+1C) con o senza brividi : escludere altre cause di febbre EZIOLOGIE PIU FREQUENTI anticorpi del ricevente contro i leucociti (HLA) anticorpi del ricevente contro i leucociti (HLA) danni da conservazione citochine danni da conservazione citochineTERAPIA SOSPENDERE LA TRASFUSIONE SOSPENDERE LA TRASFUSIONE antipiretici, cortisone antipiretici, cortisonePROFILASSI leucoriduzione filtrazione leucoriduzione filtrazione

10 REAZIONI TRASFUSIONALI REAZIONI ALLERGICHE ( IPERSENSIBILITA CUTANEA) REAZIONI TRASFUSIONALI REAZIONI ALLERGICHE ( IPERSENSIBILITA CUTANEA) SINTOMI eritema locale,orticaria,prurito febbre EZIOLOGIA sostanze solubili (proteine) nel plasma del donatore allergeni TERAPIA antiistaminici

11 REAZIONI TRASFUSIONALI REAZIONI ANAFILATTICHE REAZIONI TRASFUSIONALI REAZIONI ANAFILATTICHE SINTOMI SINTOMI (insorgenza: pochi minuti - 45) senso di angoscia, agitazione arrossamento diffuso, prurito, orticaria nausea, vomito, diarrea edema laringe, broncospasmo ipotensione ipotensione, shock. arresto cardiaco EZIOLOGIA anticorpi contro determinanti IgA (isotipici o allotipici) infusione allergeni TERAPIA INTERROMPER INTERROMPERE la trasfusione epinefrina supporto emodinamico/respiratorio

12 REAZIONI TRASFUSIONALI REAZIONI ANAFILATTICHE EMOCOMPONENTI COINVOLTI TUTTI QUELLI CONTENTI PLASMA colla di fibrina, IVIG, IMIG, RhIg INCIDENZA REAZ. CUTANEE : 1%-3% REAZ. ANAFILATTICHE 1/ /50.000

13 EDEMA POLMONARE NON CARDIOGENO Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI) Grave sindrome respiratoria che interviene durante o entro 6 ore dal termine della trasfusione con una frequenza variabile 1: : (le forme lievi frequentemente non vengono diagnosticate) E causata da: –Anticorpi nel plasma dellunità trasfusa diretti contro antigeni HLA o granulocitari del ricevente –Oppure dalla presenza di lipidi biologicamente attivi che si liberano durante la conservazione di emocomponenti cellulati Levento finale è un danno endoteliale a livello dei capillari polmonari con aumento della permeabilità che instaura il quadro tipico di edema polmonare acuto

14 Complicanze Acute (TRALI) Radiografia del torace prima e dopo la trasfusione di un paziente con TRALI. Quadro tipico di diffusi infiltrati bilaterali con edema polmonare non cardiogeno Sintomatologia –Dispnea, ipossia, tachicardia, ipotensione, febbre, tosse Normalmente il quadro si risolve in ore Mortalità: 6 – 20%

15 REAZIONI TRASFUSIONALI SOVRACCARICO CIRCOLATORIO REAZIONI TRASFUSIONALI SOVRACCARICO CIRCOLATORIO SINTOMI ipertensione F tachipnea, cefalea, tosse edemi periferici ipertensione, scompenso cardiocircolatorio EZIOLOGIA F infusione troppo rapida, volume eccessivo PREVENZIONE F infusione di emocomponenti idonei a adeguata velocita (< 2-4-ml/kg/h) F eventualmente dividere in aliquote

16 REAZIONI TRASFUSIONALI REAZIONI TRASFUSIONALI EMOLISI NON IMMUNOMEDIATA l UNITA CONTAMINATA Batteri Gram-negativi psicrofili Batteri Gram-negativi psicrofili Yersinia enterocolitica, Serratia liquefaciens · SACCA · SACCA : emolisi, coaguli, colorazione alterata, formazione di gas EMOLISI MECCANICA EMOLISI MECCANICA à infusione a pressione elevata, cateteri ecc. à emolisi osmotica à emolisi termica

17 REAZIONI TRASFUSIONALI ACUTE NON IMMUNOLOGICHE CONTAMINAZIONE BATTERICA REAZIONI TRASFUSIONALI ACUTE NON IMMUNOLOGICHE CONTAMINAZIONE BATTERICA l SINTOMI febbre alta, shock, CID

18 QUALSIASI REAZIONE OSSERVATA IN UN PAZIENTE IN CONCOMITANZA CON UNA TRASFUSIONE DI SANGUE DEVE ESSERE CONSIDERATA COME UNA SOSPETTA REAZIONE TRASFUSIONALE

19 RITARDATE REAZIONI TRASFUSIONALI RITARDATE IMMUNOLOGICHE emolitiche ritardate emolitiche ritardate alloimmunizzazione leucociti piastrine alloimmunizzazione leucociti piastrine porpora post-trasfusionale porpora post-trasfusionale GVHD GVHD immunomodulazione immunomodulazione NON IMMUNOLOGICHE emosiderosi indotta dalle trasfusioni emosiderosi indotta dalle trasfusioni trasmissione malattie infettive (virali) trasmissione malattie infettive (virali)

20 REAZIONI TRASFUSIONALI REAZIONI EMOLITICHE RITARDATE REAZIONI TRASFUSIONALI REAZIONI EMOLITICHE RITARDATE l SINTOMI (incid. (7-10gg dopo linfusione) puo essere necessario F febbre, ittero, ANEMIA inattesa (7-10gg dopo linfusione) puo essere necessario F talvolta asintomatiche l EZIOLOGIA risposta anamnestica F anticorpi IgG risposta anamnestica l Kidd l Rh,Kell,Duffy, Kidd, MNS F DAT posit; anticorpi siero - eluato l TERAPIA F trasfondere SANGUE COMPATIBILE!!!!!!!!!!!!!!!!!

21 REAZIONI TRASFUSIONALI ALLOIMMUNIZZAZIONE PIASTRINICA REAZIONI TRASFUSIONALI ALLOIMMUNIZZAZIONE PIASTRINICA l SINTOMI ú febbre, brividi ú ridotta sopravvivenza piastrinica, mancato incremento post-trasfusionale, REFRATTARIETA l EZIOLOGIA anticorpi anti HLA,anticorpi contro antigeni piastrinici anticorpi anti HLA,anticorpi contro antigeni piastrinici soggetti politrasfusi soggetti politrasfusi l PREVENZIONE leucoriduzione emocomponenti, ridotta esposizione leucoriduzione emocomponenti, ridotta esposizione l IN CASO DI REFRATTARIETA: l IN CASO DI REFRATTARIETA: trasfusione con PLTS HLA compatibili

22 REAZIONI TRASFUSIONALI PORPORA POST-TRASFUSIONALE REAZIONI TRASFUSIONALI PORPORA POST-TRASFUSIONALE l SINTOMI Ü piastrinopenia grave 8-15 gg dopo trasfusioni spesso di emazie Ü emorragie a volta gravi l EZIOLOGIA Ü meccanismo non chiaro Ü anticorpi IgG diretti contro antigeni specifici piastrinici l TERAPIA NON INFONDERE PLTS!! IVIG o PEX l INCIDENZA: 75 casi ben documentati riportati in letteratura N. stmato /anno USA 1 :

23 ALTRE COMPLICAZIONI TRASFUSIONALI RITARDATE l GVHD l IMMUNOMODULAZIONE l EMOSIDEROSI talassemici, aplastici l INFEZIONI VIRALI

24 GRAFT-VERSUS-HOST DESEASE GVHD l reazione conseguente allinfusione con gli emocomponenti di linfociti vitali in pazienti immunodepressi l manifestazione clinica 8-10 gg dopo la trasfusione, rapido decorso morte entro 1-3 settimane l PREVENZIONE : à leucoriduzione emocomponenti à IRRADIAZIONE

25 IMMUNOMODULAZIONE ASSOCIATA ALLA TRASFUSIONE l aumento rishio di infezioni post-operatorie l aumentato rischio di recidive e/o diminuita sopravvivenza in pazienti oncologici (?) l effetto positivo della trasfusione nei trapianti renali l eziologia non chiara l strategie preventive : leucoriduzione?

26 REAZIONI TRASFUSIONALI CONTAMINAZIONE BATTERICA REAZIONI TRASFUSIONALI CONTAMINAZIONE BATTERICA l Incidenza: 1/ /3.000 PLTS 1/ emazie 1/ emazie l Sepsi da 1 a poche decine di casi /milioni di unità trasfuse l Cause Batteriemia donatore Batteriemia donatore Contaminazione durante il prelievo Contaminazione durante il prelievo Contaminazione successiva al prelievo Contaminazione successiva al prelievo Batteri Gram pos (streptococchi, stafilococchi..) Gram neg ( enterobatteri, Yersinia enterocolitis, Serratia liquefaciens Klebsiella,) Serratia liquefaciens Klebsiella,) 2002: 17 morti per contam. batterica riportati dallFDA 2002: 17 morti per contam. batterica riportati dallFDA Incidenza presunta di mortalità per una trasfusione di una unità di piastrine inquinata: Incidenza presunta di mortalità per una trasfusione di una unità di piastrine inquinata:

27 Paradosso della sicurezza trasfusionale La più recente e grave complicazione della trasfusione di sangue (tramissione di virus, in particolare HIV) è stata virtualmente eliminata in poco tempo nonostante la (o forse a causa della) sua complessità mentre le più antiche e ben conosciute complicazioni della trasfusione di sangue infettiva (contaminazione batterica) emolitica (incompatibilità ABO) sono attualmente le più frequenti, le più serie, le più difficili da eliminare

28 Sources of Bacterial Contamination Skin Surface Contamination Phlebotomy Core Donor Bacteremia Containers and Disposables Environment

29 Bacterial Contamination of Blood Products Bacterial contamination occurs primarily in room-temperature stored products (platelets) but can occur in red blood cells and plasma also The blood banking community is taking steps to improve prevention and detection of bacterial contamination The American Association of Blood Banks, as well as the College of American Pathologists have established compliance criteria for transfusion services

30 Bacterial species in platelets implicated in clinical sepsis n = 86 Compilation of data from Clin Micro Rev 1994; 7: ; Transfusion 2001;41: ;

31 n = 52 Bacterial species in platelets implicated in septic fatalities reported to the FDA ( )

32 Differences between the species implicated in septic morbidity and mortality in platelet components S. epidermidis is less commonly observed in septic fatalities and more commonly observed in septic reactions Klebsiella is commonly observed in septic fatalities Gram negative organisms are implicated in more fatalities (60%) than gram positive organisms (40%); gram positives cause a majority of septic reactions (56%)

33 Bacterial Contamination of Platelets Prevention and Detection Options –Donor screening – not feasible except for arm screening. Cant detect asymptomatic bacteremic donors –Arm Preparation-Limited effectiveness of arm scrub –Pathogen reduction – not yet available. May not inactivate spore forming organisms –Better phlebotomy methods and initial blood diversion –Bacterial detection offers best confirmatory option

34 Bacterial Detection Options in Platelet Products Visual examination for discoloration, clumping or abnormal morphology Microscopy –Gram stain –Acridine orange Measuring Biochemical changes –Lowered pH –Reduced Glucose Bacterial culture –Detection through oxygen consumption –Detection through CO 2 production

35 Bacterial Detection Options in Platelet Products Visual Examination Inspect product prior to transfusion for discoloration or abnormal clumping Perform swirl procedure to detect morphologic changes in platelets –Normal shaped platelets will align with fluid flow and shimmer when swirled –Contaminated platelets, among others, lose discoid shape and do not shimmer when swirled– Not a specific marker for contamination

36 Swirling Low pH Metabolic disturbance No alignment with flow Alignment with flow SENSITIVITY: 75% SPECIFICITY: 95% Leach MF et al. Vox Sang 1998;74(suppl 1):1180.

37 Bacterial Detection Options in Platelet Products Microscopic Methods Gram Stain or Acridine Orange preferred methods Limitations: –Must be performed by the Transfusion Service prior to product issue for transfusion –Lack sensitivity with low bacterial load

38 Bacterial Detection Options in Platelet Products Measuring Biochemical Changes Measure changes in glucose consumption against a control. Variances of >2 S.D. may indicate bacterial contamination Dipstick testing Limitations: –Both this method and staining methods are subjective, require high levels of contamination, and must be performed prior to issue by the Transfusion Service

39 Comparison of Residual Risks HIV HBV HCV :100 1:1000 1: : : Transmission risk, per unit Updated from: Goodnough LT e t al. NEJM 1999;341: BacterialContamination(platelets) SepticFatalities(platelets) Clinical Sepsis (platelets)

40 INFEZIONI TRASMESSIBILI COL SANGUE l HCV, HBV, HAV l HIV, HTLV I,II l WEST NILUS VIRUS l Cytomegalovirus l Epstein-Barr virus, parvovirus l CJD ( encefalopatia spongiforme) l MALARIA l Chagas disease……. l (SIFILIDE)

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45 Residual risk of TTIs (3) lIn most industrialized countries, the rates of TTIs is so low to render impossible the measurement trhough specific studies. lMathematical models have been developed.

46 Estimated residual risk of transmitting HBV, HCV, HIV by transfusion of screened blood in Italy ( ) Velati et al, Transfusion 2002 R esidual risk Estimated donations +ve (95% CI) during the window phase (95% CI) during the window phase x 10 6 donations (95%CI) x 10 6 donations (95%CI) HCV HCV 1 : ( ) (5.7 – 10.0) HBV HBV 1 : ( ) (7.8 – 14.9) HIV HIV 1 : ( ) (1.7 – 3.0)

47 Estimated reduction of the residual risk of Estimated reduction of the residual risk of transfusion-transmitted HBV, HCV and HIV by implementation of NAT Estimated window Reduction Estimated Residual phase (days) % risk x 10 6 donations (95% CI) EIA NAT HBV HBV (5.7 – 10.9) HCV HCV (0.9 – 1.6) HIV HIV (0.8 – 1.5)

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49 (Lee, 1998) Comparable Risk Probabilities 10(-6) – 10(-7) Cancer from eating a charbroiled steak once a week for one year. Killed by lightening in Canada. Food additive risk considered to be too small to be of regulatory concern. Fatal accidental electrocution

50 BLOOD TRANSFUSION SAFETY: PREVENTION STRATEGIES Selection of periodic, volunteer, unremunerated donors Evaluation of medical and personal history Confidential unit exclusion Implementation of donors screening Viral inactivation Proper use of blood, blood components and derivates

51 INFEZIONI EMERGENTI West Nile Virus (WNV) Flavivirus RNA patogeno nuovo ed emergente in Nordamerica (nel casi con 284 morti) rischio trasfusionale 3 x da luglio 2003 in USA nat WNVin pool Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) Coronavirus RNA al maggio casi con 506 morti in USA sospensione per due settimane per viaggiatori e 4 sett se malati Ebola and Marburg Virus febbri emorragiche HHV-8 (o KSHV) individuato in donazioni e trasmissibile con trapianto dorgano Hantavirus

52 INFEZIONI EMERGENTI Erlichia chaffeensis Anaplasma phagocytofilum Borrelia burgdorferi Plasmodium spp. Babesia spp. Trypanosoma cruzi Encefalopatie spongiformi trasmissibili

53 What is a Prion? Proteinaceous infectious particle resistant to most procedures that modify nucleic acids in blood

54 Human CJD TypeCause Sporadic Idiopathic GeneticInherited, PrP mutation Iatrogenicmedical accident VariantBSR via diet

55 Number of Cases of BSE Reported in the United Kingdom

56 vCJD cases in the UK Source: Department of Health (UK) * To 31st August, 2001

57 What next? Inadvertent Population Exposure Bovine BSE Human vCJD Human vCJD by iatrogenic spread

58 Can CJD be transmitted through blood? Epidemiological -case-control studies -lookback -surveillance e.g. haemophiliacs

59 vCJD and blood transfusion Is there a risk? –no documented evidence of transfusion transmission in humans –putative infective agent found in lymphoid tissue – BSE transmissible by blood from sheep to sheep

60 CJD Blood Donor Exclusions 5 year Residence in UK dementia chronic neurological disorder personal or family hx of CJD recipients of human pituitary hormones corneal transplant recipients brain surgery pre 1992


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