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EMOCOMPONENTI: CARATTERISTICHE E CORRETTO IMPIEGO Donatella Lajolo S.Luigi 15/12/2006.

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1 EMOCOMPONENTI: CARATTERISTICHE E CORRETTO IMPIEGO Donatella Lajolo S.Luigi 15/12/2006

2 STORIA F 1200 ac - segnalazione su papiri egizi F 577 ac - segnalazione di Plinio di trasfusione a una donna F I s. dc - sangue da giovane ad anziano da art. a vena con taglio di spada (Ovidio) F II s. dc - Galeno ipotizzò circol. arter. da cuore sx e venosa dal fegato

3 STORIA F tentativo di trasfusione a papa Innocenzo III (sangue di 3 giovani Ebrei) F prima descrizione attendibile di circolazione sang. (P.Sarpi, W. Harvey)

4 Richard Lower ( ) La prima vera trasfusione è attribuita a Richard Lower nel 1665, da cane a cane, effettuata utilizzando la carotide del donatore e la vena giugulare del ricevente

5 Trasfusione da animale a uomo XVII secolo

6 Denis e Emmerez effettuarono la prima trasfusione di sangue di agnello nella carotide di una giovane donna nel Denis riferì che la donna emise, a seguito della trasfusione, urine nere come la fuliggine, osservazione indicativa di una reazione trasfusionale emolitica. La paziente riuscì a sopravvivere. Jean Baptiste Denis

7 James Blundell Nel 1818 James Blundell tentò una trasfusione da uomo a uomo in un paziente affetto da carcinoma gastrico

8 James Blundell Blundells transfusion device

9 TERAPIA TRASFUSIONALE CENNI STORICI F Blundell J. : Experiments on the transfusion of blood by the syringe. Med. Chir.Trans. 1818;9:56 F Hoghmore W.: Practical remarks on an overlooked source of blood supply for transfusion in post-partum haemorrage. Lancet 1874; 1:89 F Duncan J. On reinfusion of blood in primary and other amputations. Br Med J 1886; 1:89

10 Karl Landsteiner Premio Nobel per la medicina, 1930 Nel 1900, Landsteiner, scoprì il sistema gruppo-ematicoAB0, attraverso esperimenti di agglutinazione. Denominò le tre caratteristiche individuate A, B, C ora A, B e 0.

11 TERAPIA TRASFUSIONALE CENNI STORICI 1900: SCOPERTA DEI GRUPPI SANGUIGNI AB0 (Landsteiner) 1911: Scoperta che il citrato era un efficace anticoagulante (Agote - Argentina /Huston- Belgio) e che sangue + citrato poteva essere conservato per parecchi giorni in frigo (Weil) premessa per la nascita di una banca del sangue

12 Terapia trasfusionale Cenni storici F a moderna banca del sangue sul fronte Occidentale Francese costituita da un capitano dellesercito degli US possibilità di trasporto sangue nelle zone di guerra F 1930 messa a punto di soluz. Citrato+destrosio (600 ml di soluzione +400 ml di sangue) : possibilità di trasporto mediante treni e camion F II GUERRA MONDIALE NECESSITA DA PARTE DEGLI USA DI TRASPORTARE DI UNITA DI SANGUE VIA AEREA IN EUROPA riduzione peso, messa a punto rapporto anticoagulante/sangue = 1/4 FANNI 50 ancora riduzione rapporto: 1/7 per necessità di trasporto da parte delle forze armate SACCHE DI PLASTICA!!!! F ANNI 60 ANNI90 sviluppo delle soluzioni additive CPD + adenina (conserv. 35gg) raccolta SI in CPD separazione plasma e PLTS soluzione additiva (SAG-M, ADSOL PAGGS) +GR (conservaz. 42gg)

13 Terapia trasfusionale Cenni storici F 1915 anni 50 sviluppo e messa a punto di soluzioni anticoagulanti-conservanti fino al CPD ( conservaz. 21gg 2,3DPG nei GR) F ANNI 50 SACCHE DI PLASTICA!!!! F ANNI 60 ANNI90 sviluppo delle soluzioni additive CPD + adenina (conserv. 35gg) raccolta SI in CPD separazione plasma e PLTS soluzione additiva (SAG-M, ADSOL PAGGS) +GR ( conservaz. 42gg)

14 EVOLUZIONE DELLA TECNICA TRASFUSIONALE F Donazione braccio a braccio F Flaconi di vetro a caduta: F Flaconi sotto vuoto (dopoguerra) F Sacche di plastica multiple (anni 70) F Prelievi in aferesi (anni 90) F Donazione braccio a braccio F Flaconi di vetro a caduta: F Flaconi sotto vuoto (dopoguerra) F Sacche di plastica multiple (anni 70) F Prelievi in aferesi (anni 90)

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16 CENTRIFUGAZIONE PLATELET LYMPHOCYTE MONOCYTE GRANULOCYTE gli elementi del sangue sedimentano rapidamente in un campo gravitazionale generato in una centrifuga secondo la loro densità

17 EMOCOMPOENENTI DA SACCA PLASMA 250ml+/-10% SANGUE INTERO EMAZIE CONCENTRATE Vol. 280ml+/-50 contiene leucociti e piastrine EMAZIE CONCENTRATE Vol. 280ml+/-50 contiene leucociti e piastrine EMAZIE CONCENTR. PRIVE DI BCsospese in soluzione additiva vol 250ml +/-50 leuocociti e piastrine = - 15/20% buffy-coat pool plts n°PLTS 3x10E11 +/-10% FFP fattori della coagulaz labili emoderivati buffy-coat filtrate lavate irradiate congelate

18 EMAZIE PRIVE DI B.C. SOSPESE IN SOLUZIONE ADDITIVA (SAG-M, PAGGS-S, ADSOL ecc) CARATTERISTICHE F MIGLIORE QUALITA DELLE EMAZIE F ALLUNGAMENTO DEL PERIODO DI CONSERVAZIONE (42gg) F DIMINUITA VISCOSITA(Ht55-60%) F MIGLIORE TRASFONDIBILITA F BASSA QUANTITA DI MICROAGGREGATI F RIDOTTA INCIDENZA DI REAZIONI TRASFUSIONALI

19 LEUCODEPLEZIONE VANTAGGI S Rimozione di microaggregati, citochine, chemochine, complemento S Prevenzione di reazioni febbrili S Rimozione di batteri S Riduzione di immunizzazioni HLA S Riduzione di trasmissione virale (CMV) S Immunomodulazione (filtrate) S GVHD (Irradiazione)

20 LEUCODEPLEZIONE LEUCOCITI RESIDUI < 10E5 F IN LABORATORIO F AL LETTO F PRESTORAGE

21 TERAPIA TRASFUSIONALE: RESPONSABILITA E ASPETTI CLINICI 4 EMOCOMPONENTI: SCELTA DEI PRODOTTI DISPONIBILI EMOCOMPONENTI DA SACCA EMOCOMPONENTI: SCELTA DEI PRODOTTI DISPONIBILI 2

22 AFERESI: NUOVE POSSIBILITA PER LA TERAPIA TRASFUSIONALE

23 TERAPIA TRASFUSIONALE OTTIMALE F TRASFONDERE SOLO SU PRECISA INDICAZIONE F FORNIRE AI PAZIENTI SOLO LEMOCOMPONENTE SPECIFICO PER IL DIFETTO CHE SI VUOLE CORREGGERE (terapia mirata) F SOMMINISTRARE EMOCOMPONENTI IN DOSE TERAPEUTICA RIDUCENDO AL MASSIMO LESPOSIZIONE A DIFFERENTI DONATORI

24 TERAPIA TRASFUSIONALE F TERAPIA SOSTITUTIVA F SANGUE EMOCOMPONENTI DERIVAZIONE UMANA DISPONIBILITA NON ILLIMITATA F TERAPIA NON ESENTE DA RISCHI

25 OBIETTIVO DELLA TERAPIA TRASFUSIONALE FORNIRE AI PAZIENTI EMOCOMPONENTI IDONEI EFFICACI SICURI

26 APPROCCIO TRASFUSIONALE PAZIENTE CHIRURGICO Ripristino della volemia Mantenimento di un adeguato apporto di O2 ( ripristino della massa ematica) Correzione dei deficit coagulativi ( apporto di piastrine e fattori della coagulazione) PAZIENTE MEDICO Correzione delle anemie di pertinenza medica Trattamento delle piastrinopenie e piastrinopatie Difetti congenti e acquisiti della coagulazione

27 INDICAZIONI ALLA TRASFUSIONE DI EMAZIE INDICAZIONI ALLA TRASFUSIONE DI EMAZIE NECESSITA DI AUMENTARE LAPPORTO DI O 2 AI TESSUTI NEI PAZIENTI CHE NON SONO IN GRADO DI COMPENSARE LAUMENTATA DOMANDA TRAMITE I MECCANISMI DI COMPENSAZIONE IPOSSIA TESSUTALE!!!!!!! IPOSSIA TESSUTALE!!!!!!! DANNI CEREBRALI- INFARTO MIOCARDICO - MOF NECESSITA DI AUMENTARE LAPPORTO DI O 2 AI TESSUTI NEI PAZIENTI CHE NON SONO IN GRADO DI COMPENSARE LAUMENTATA DOMANDA TRAMITE I MECCANISMI DI COMPENSAZIONE IPOSSIA TESSUTALE!!!!!!! IPOSSIA TESSUTALE!!!!!!! DANNI CEREBRALI- INFARTO MIOCARDICO - MOF

28 APPORTO DI O 2 AI TESSUTI gettata cardiaca x contenuto di ossigeno arterioso Hb modificazioni nel microcircolo anemia ipovolemia

29 RISPOSTA FISIOLOGICA ALLANEMIA F Cuore aumento frequenza /volume circolante aumento consumo di O 2 aumento flusso coronarico richiesta continua al cuore di fornire O 2 a fronte di anemia anaerobiosi INFARTO SUBENDOCARDICO FTessuti periferici aumento cessione O 2 attivando più capillari aumento flusso in letto capillare esistente F aumento estrazione O 2 (>50%)

30 F ANEMIA ACUTA FATTORI CHE INFLUENZANO IL MECCANISMO COMPENSATORIO DELLA GETTATA CARDIACA insuff. ventricolo sx - coronaropatie farmaci anestetici ( depresssione miocardica, pressione art. Gettata cardiaca, resistenze periferiche vascolari) ipotermia ANEMIA: TRIGGER TRASFUSIONALE 2

31 ANEMIA ACUTA NORMOVOLEMICA Limite tolleranza? a. trasporto O 2 ai tessuti nella maggior parte dei pazienti normovolemici in buone condizioni cardiocircolatorie è adeguato con Hb = 7g/dl b. Ossigenazione è mantenuta con Ht 18-25% ANEMIA CRONICA meglio tollerata aumento 2,3 DPG FC Hb<7g/dl ANEMIA: TRIGGER TRASFUSIONALE (1)

32 CLASSE EMORRAGIA PERDITA EMATICA % TBV FREQUENZA CARDIACA PAO PERFUSIONE TESSUTALE ALTRI SEGNI CLINICI TERAPIA SOSTITUTIVA I<15%NORMALE O AUMENTATA NORMALE NESSUNO NESSUNA II15-30%AUMENTATANORMALE O DIMINUITA DIMINUITAAGITAZIONE CRISTALLOIDI COLLOIDI +/- SANGUE III30-40%AUMENTATADIMINUITA OLIGURIA CONFUSIONE CRISTALLOIDI COLLOIDI SANGUE IV>40AUMENTATADIMINUITA LETARGIA COMA CRISTALLOIDI COLLOIDI SANGUE CLASSI DI EMORRAGIA (American College of Surgeons)

33 CRITERI INDICATIVI PER STABILIRE LINDICAZIONE TRASFUSIONALE SULLA BASE DEI VALORI DI Hb ë Hb >10g/dl trasfusione raramente indicata probabilità di deficit significativi molto bassa ë Hb 7-10g/dl probabilità di deficit sigificativi bassa necessaria valutazione delle condizioni cardiocircolatorie del paz. ë Hb <7-6g/dl probabilità di deficit significativi alta Spesso è necessario trasfondere valutare sempre le condizioni cardio-vascolari e polmonari del paziente

34 FATTORI DA CONSIDERARE OLTRE AL DATO DI LABORATORIO INDICAZIONE ALLA TRASFUSIONE DI EMAZIE NEL PAZIENTE CHIRURGICO FATTORI DA CONSIDERARE OLTRE AL DATO DI LABORATORIO F VOLUME INTRAVASCOLARE F ENTITA DELLINTERVENTO F PREVISIONE DI PERDITE MASSIVE F CONDIZIONI CLINICHE ë insufficienza respiratoria ë inadeguata gettata cardiaca ë ischemia miocardica ë vasculopatie cerebrali o periferiche

35 EMOCOMPONENTI INDICATI PER LE CORREZIONI DELLE ANEMIE ACUTE E CRONICHE F EMAZIE CONCENTRATE PRIVE DI BC in sol. Additiva 280ml- Ht 55-65% -Hb tot >45g leucociti <0,5 - 0,6x10 9 F SANGUE INTERO?????

36 INDICAZIONE ALLA TRASFUSIONE PIASTRINICA CONTROLLARE O PREVENIRE CONTROLLARE O PREVENIRE EMORRAGIE ASSOCIATE A EMORRAGIE ASSOCIATE A DEFICIT PIASTRINICI SIA DEFICIT PIASTRINICI SIA NUMERICI CHE FUNZIONALI NUMERICI CHE FUNZIONALI

37 PRINCIPALI INDICAZIONI ALLA TRASFUSIONE PIASTRINICA F TROMBOCITOPENIE SECONDARIE A DIMINUITA PRODUZIONE (chemioterapia, aplasia midollare), DILUIZIONE (emorragie, trasfusioni massive) F ALTERAZIONE DELLA FUNZIONALITA PIASTRINICA F TROMBOCITOPENIE SECONDARIE AD AUMENTATA DISTRUZIONE (solo in caso di gravi sanguinamenti) F CID

38 TRASFUSIONE PIASTRINICA CONTROINDICAZIONI TROMBOCITOPENIA AUTOIMMUNE PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA PORPORA POST-TRASFUSIONALE A scopo profilattico in caso di trasfusione massiva o circolazione extracorporea

39 TRASFUSIONE PIASTRINICA PROFILATTICA ( VALUTAZIONE DELLE INDICAZIONI) PAZIENTE MEDICO PLTS <5000/ l : alta probabilità di sangunamento con pericolo per la vita. Trasfusione quasi sempre indicata PLTS <5000/ l : alta probabilità di sangunamento con pericolo per la vita. Trasfusione quasi sempre indicata PLTS / l: aumento della probabilità di sanguinamento. Trasfusione di solito indicata PLTS / l: aumento della probabilità di sanguinamento. Trasfusione di solito indicata PLTS > / l: condizioni cliniche stabili,sistema vascolare indenne, funzione piastrinica normale. Trasfusione di solito non indicata PLTS > / l: condizioni cliniche stabili,sistema vascolare indenne, funzione piastrinica normale. Trasfusione di solito non indicata

40 TRASFUSIONE PIASTRINICA PROFILATTICA VALUTAZIONE DELLE INDICAZIONI PAZIENTE CHIRURGICO Valore soglia:50000/ l Valore soglia:50000/ l Se il conteggio è compreso fro e / l la trasfusione piastrinica può essere indicata: Se il conteggio è compreso fro e / l la trasfusione piastrinica può essere indicata: procedure a cielo coperto, neurochirurgia, campi operatori altamente vascolarizzati procedure a cielo coperto, neurochirurgia, campi operatori altamente vascolarizzati alto rischio di sanguinamento per concomianti disordini della coag., sepsi, alterata funzionalità piastrinica alto rischio di sanguinamento per concomianti disordini della coag., sepsi, alterata funzionalità piastrinica CID CID

41 TRASFUSIONE PIASTRINICA (emocomponente indicato) F POOL DI PLTS DA BC: n° 3x10 11 sospesi in plasma o soluz. additiva reaz. allergiche da plasma pazienti per cui non è previsto un trattamento prolungato nel tempo pazienti chirurgici - emergenze filtrati irradiati

42 TRASFUSIONE PIASTRINICA (emocomponente indicato) TRASFUSIONE PIASTRINICA (emocomponente indicato) CP DA PIASTRINOAFERESI: n°plts: >3,5x10 11 leucodepleti (GB<10 5 ) prestorage sospesi in plasma o soluzione additiva reaz. allergiche al plasma F pazienti politrasfusi o candidati a trasfusioni multiple ( trapianti di midollo, paz. onco-ematologici, aplasie midollari ) F pazienti refrattari CP da donatore HLA compatibile

43 TRASFUSIONE PIASTRINICA CONTROLLO DELLEFFICACIA TRASFUSIONALE VALUTAZIONE DEL CORRETTO INCREMENTO a 1h e 24h dallinfusione a 1h e 24h dallinfusione ( N°PLTS POST - N°PLTS PRE) x SUPERFICIE CORPOREA m2 CCI = N° PLTS TRASFUSE X Risposta accettabile: incremeto di dopo 1h

44 TRASFUSIONE PIASTRINICA cause di mancato incremento F FEBBRE F SEPSI F SPLENOMEGALIA F CID F SANGUINAMENTO IMPORTANTE CCI= LIMMUNIZZAZIONE CCI < CCI < 6.000

45 TRASFUSIONE DI PLASMA FRESCO INDICAZIONI (1) ( Il Buon Uso del Sangue - Ministero della Sanità-Giugno 93 Consensus Conference - Spagna American Association Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy ) S deficit congeniti o acquisiti di fattori della coag., quando non disponibili concentrati dei singoli fattori S rapida neutralizzazione degli anticoagulanti orali - IN CASO DI SINDROME EMORRAGICA - IN CASO DI SINDROME EMORRAGICA - PRIMA DI INTERVENTI CHIRURGICI - PRIMA DI INTERVENTI CHIRURGICI

46 TRASFUSIONE DI PLASMA FRESCO INDICAZIONI (2) IN CASO DI SINDROME EMORRAGICA î CID acuta î CEC î trapianto di fegato î epatopatie gravi (deficit multipli di fattori della coagulazione) î terapie trombolitiche (se lemorragia persiste dopo somministrazione di un inibitore della fibrinolisi) PT e/oPTT = 1,5 volte il valore di controllo - INR>1,7 Tasso di fibrinogeno <1,5g/L

47 TRASFUSIONE DI PLASMA FRESCO INDICAZIONI IN ASSENZA DI SINTOMATOLOGIA EMORRAGICA CON TEST DI COAGULAZIONE ALTERATI î TTP î porpora fulminante del neonato per deficit congenito di proteina C o S se non disponibile il concentrato specifico î exanguinotrasfusione se non disponibile il sangue intero

48 TRASFUSIONE DI PLASMA FRESCO CONTROINDICAZIONI " Ripristino della volemia, mantenimento della pressione arteriosa o oncotica " profilassi in epatopatici cronici con test della coagulazione alterati " mezzo nutrizionale, correzione di ipoproteinemia " aspecificamente nel paziente settico " come liquido di sostituzione nel PEX (solo nella TTP)

49 LA SICUREZZA TRASFUSIONALE COMPITI DEL MEDICO FPRESCRIVERE IL PRODOTTO IDONEO TENENDO CONTO DELLA STORIA TRASFUSIONALE DEL PAZIENTE FVERIFICARE SEMPRE LIDENTITA DEL PAZIENTE FPROGRAMMARE, QUANDO POSSIBILE, LE TRASFUSIONI CON IL SERVIZIO TRASFUSIONALE FNON DIMENTICARE MAI CHE LA TRASFUSIONE E UN ATTO TERAPEUTICO DELEGATO ALLA RESPONSABILITA DEL MEDICO FSORVEGLIARE IL PAZIENTE (in particolare durante i primi 10 ) F stare attenti alla comparsa di segni di intolleranza alla trasfusione


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