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Le patologie immuni di interesse odontoiatrico

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Presentazione sul tema: "Le patologie immuni di interesse odontoiatrico"— Transcript della presentazione:

1 Le patologie immuni di interesse odontoiatrico
Laboratorio ed immunologia Dr. Baldovino Simone Centro di Immunopatologia e Documentazione su Malattie Rare (CMID) Scuola di Specialità di Patologia Clinica

2 AL Maschio, 25 anni Carie molare arcata superiore sx
Anestesia tronculare con Novocaina Allergia: Anestetico  shock anafilattico Esami per allergie (spt Test cutanei) Proteina eosinofila cationica

3 Presentazione clinica
Dopo pochi minuti dall’iniezione il paziente presenta: Eritematoso, si lamenta di prurito diffuso Improvvisamente perde coscienza PAS 60 mmHg Broncospasmo

4 Presentazione clinica
Indicatori primari Ipotensione non spiegata Broncospasmo Angioedema Favoriscono l’ipotesi di anafilassi: Eritema, rash o orticaria Reazioni severe                    

5 Gestione immediata Rimuovere l’agente causale
Stoppare l’infusione o l’iniezione di farmaci Rimuovere possibili materiali trigger Allergia al lattice Clorexidina Richiedere aiuto

6 Pronto intervento Ossigeno 100% Assicurare le vie aeree
NB: edema sottoglottico Espansione di volume Fluidi che non favoriscano il rilascio di istamina

7 Reazioni avverse da AL Reazioni avverse: incidenza 6%
1 % delle quali sostenuto dal meccanismo dell'ipersensibilità

8 Classificazione dei disordini immuni
Ipersensibilità/allergia Immunodeficenze Patologie autoimmuni Malattie immunoproliferative

9 Reazioni di ipersensibilità
Tipo I (ipersensibilità immediata) entro due ore dal contatto con gli allergeni si legano ad anticorpi IgE già attaccati a: mastcellula granulocita basofilo Rilascio di mediatori chimici dell’infiammazione: Istamina Fattori chemiotattici eosinofili

10

11 Meccanismi d’azione dell’istamina

12 Reazioni di ipersensibilità
Tipo I (ipersensibilità immediata) I sintomi allergici, legati all’ubicazione della mastcellula: Congestione sinusale Broncocostrizione, crisi asmatica Orticaria ed eczema Artrite Infiammazione mucosa intestinale  malassorbimento Cefalea, disturbi della memoria e mancanza di concentrazione a livello nervoso

13 Reazioni di ipersensibilità
Tipo II (reazione citotossica) Legame degli anticorpi IgG e IgM all’antigene citofilo Il complesso Ag-Ab attiva la cascata complementare Distruzione della cellula alla quale è legato l’Ag. Tipo III (reazione mediata da IC) IC Ag-Ab eliminati dal sistema fagocitario Deposizione nei tessuti e nell’endotelio vascolare  liberazione amine vasoattiva   permeabilità vasale Risposte di tipo ritardato (ore o giorni) Legate ad IgG e IC IgG

14 Reazioni di ipersensibilità
Tipo IV (dipendente dai linfociti T) Reazione di tipo ritardato Contatto tra l’allergene e la superficie mucosa  T sensibilizzati  cascata infiammatoria ore dal contatto Assenza coinvolgimento di Ab Esantema maculopapulare da amoxicillina Dermatite da contatto

15 Reazioni di ipersensibilità
Esantema maculopapulare da amoxicillina Dermatite da contatto

16 Scopo della diagnostica allergologica
Determinare in modo attendibile e riproducibile la sensibilità del paziente alle sostanze responsabili di reazioni allergiche Spesso i pazienti ignorano di essere sensibili ad una o più sostanze (spt alimenti) perché le reazioni sono “mascherate” o sovrapposte ad altri fattori

17 Livelli diagnostici sequenziali
Anamnesi e test cutanei Test di laboratorio Test di provocazione

18 Prove utilizzate in allergologia
Metodiche di laboratorio: indagano (sia in vitro sia in vivo) la formazione di immunocomplessi Test clinici sperimentali mettono a confronto il paziente con allergeni sospetti.

19 Livelli diagnostici sequenziali
Anamnesi e test cutanei Test di laboratorio Test di provocazione

20 Anamnesi e test cutanei
raccolta strutturata di informazioni sui sintomi spesso dirimente e fortemente indicativa Diario allergologico Test cutanei mezzi diagnostici di prima scelta consentono quasi sempre la diagnosi facile esecuzione affidabili basso costo danno risposte rapide

21 Test cutanei Prick test:
si punge una goccia di estratto posata sulla superficie volare dell'avambraccio possono essere influenzati da farmaci b-stimolanti Efedrina Antistaminici Steroidi Presenza di pomfi orticarioidi dopo 15-30’ Eritema, pseudopodi, prurito Controlli: fisiologica, istamina

22 Test cutanei Test cutanei con alimenti freschi (prick by prick).
Usato talvolta nei casi di allergia alimentare. Si utilizza l'alimento fresco invece dell'estratto diagnostico Per pochi alimenti esistono degli standard di riferimento internazionale Alcuni alimenti (frutta e verdura fresca) hanno allergeni molto labili

23 Test cutanei Test intradermici: Patch test: quasi abbandonati
dermatiti allergiche da contatto applicazione di cerotti contenenti le varie sostanze sulla schiena devono essere tenuti per almeno 48 ore Controllo dopo h Eczema, eritema, edema, papule, vescicole o flittene

24 Test cutanei Test di tolleranza con anestetico locale
pazienti che hanno avuto reazioni con gli anestetici richiede specifica competenza dura circa 2 ore prick, iniezioni intradermo e sottocutanee di diluizioni dell'anestetico individuato in precedenza  Serve ad identificare anestetici utilizzabili in paziente che abbiano già avuto precedenti reazioni avverse.

25 Livelli diagnostici sequenziali
Anamnesi e test cutanei Test di laboratorio Test di provocazione Test laboratori: Aspecifici: costo basso, eseguiti ovunque Specifici: costo più alto, occorre più tempo per avere una risposta Di II livello: costo molto alto, non eseguiti ovunque, interpretazione specialistica

26 Metodiche di laboratorio
Emocromo Eosinofilia > 400 ml Possibilità valutare eosinofili anche su secreti e BAL

27 PRIST Dosaggio delle IgE totali poco usato risultati poco indicativi
adulto: < kU/l 50-10 kU/l: eseguire altri accertamenti nelle allergie: fino a kU/l può aumentare anche per altre patologie non dà indicazioni sulla causa dell'allergia

28 ELISA Enzime Linked Immunosorbent Assay
test sierologico in vitro molto diffuso determina il titolo anticorpale di: IgE – IgG – IgG4 – IgA identifica reazioni di ipersensibilità sia di tipo immediato sia ritardato. ha sostituito i metodi di indagine che impiegano sostanze radioattive (RAST e il RASP): più sicuro – economico – sensibile Prerogativa dell’ELISA è l’identificazione delle IgG4 presunte responsabili dei fenomeni allergici. Studi clinici condotti su pazienti asmatici hanno evidenziato come la crisi asmatica possa essere provocata dall’inalazione di antigeni che non si legano alle IgE, quanto alle IgG4 suggerendo l’ipotesi di un maggior coinvolgimento di questa sottoclasse di anticorpi nella malattia atopica. In altre parole le IgG4 agirebbero da anticorpi anafilattici diretti particolarmente contro antigeni di origine alimentare.

29 ELISA: metodologia

30 ELISA: metodologia

31 ELISA: metodologia

32 ELISA: metodologia

33 RAST Radioallergosorbent test
Dosaggio delle IgE specifiche con metodica RIA dà indicazioni sulla causa dell'allergia valuta spt la sensibilità immediata IgE mediata migliore specificità e sensibilità per gli inalanti che per gli alimenti può dare falsi negativi non influenzato da farmaci usati nelle allergie spesso usato impropriamente (raccomandazioni OMS) mirato solo verso allergeni sospetti evitare prescrizioni di RAST generico contro tutti gli inalanti e/o alimenti Per quanto riguarda le allergie alimentati, alcuni studi hanno dimostrato una scarsa correlazione dei risultati del RAST con la reazione individuale agli alimenti, altri hanno dimostrato il contrario. Possono utilizzare Ag adesi a supporto solido o in fase liquida

34 RAST: metodica allergeni sospetti associati a una matrice solida
applicato un campione di siero del paziente  se il siero contiene un Ab specifico per l’antigene  legame alla matrice solida aggiunta di Ig radioattiva policlonale antireaginica Rilevazione: incubazione e successivo lavaggio misurazione della radioattività residua  determinazione della quota Ig radioattiva ancora legata al complesso Ag-Ab  radioattività   Ab specifico per l’allergene testato

35 EIA e RASP EIA RASP (Radioallergosorbent procedure) variante del RAST
Attraverso le tecniche di colorimetria o spettroscopia determina l’enzima staccato a livello del ponte disolfuro sull’anticorpo anti-IgE al quale l’enzima era fissato RASP (Radioallergosorbent procedure) un protocollo leggermente differente maggior sensibilità e specificità per gli allergeni alimentari

36 Livelli diagnostici sequenziali
Anamnesi e test cutanei Test di laboratorio Test di provocazione

37 Patologie autoimmuni 5% popolazione occidentale
Sindromi cliniche caratterizzate dall’attivazione di linfociti T o B o di entrambi Assenza di infezioni sottostanti o di altre possibili cause

38 Classificazioni patogenetiche
Da difetti generalizzati della selezione o omeostasi linfocitaria Da risposta aberrante a particolari Ag Da risposta organo-specifica Da risposta sistemica

39 Dogma centrale dell’immunologia
Delezione clonale delle cellule autoreattive Permanenza di un basso livello di autoimmunità Repertorio linf T e B  riconosce Ag esogeni specifici Auto Ag: Formazione linfociti maturi Sopravvivenza linf T e B naive in periferia

40 Tolleranza centrale Kamradt T. NEMJ, 2001;344:655-64
Clonal deletion of self-reactive T and B lymphocytes during maturation in the perinatal period Occurs in thymus for T cells and bone marrow for B cells Developing T cells in the thymus are exposed to self antigens presented by thymic antigen presenting cells and undergo apoptosis Similar events occur in the bone marrow for B cells Many self antigens escape these processes and thus autoreactive T cells and autoantibodies may be formed in otherwise healthy people that are cleared by other mechanisms In the prenatal period, developing T cells go into the thymus, they are presented with all of the antigens present in the body. T cells that come in contact with self antigens will be deleted and this will prevent them from going out into teh tissue and develop autoimmune responses to the body’s tissues. T cells that are preprogrammed to kill self antigens, come in contact with them in a high concentration in the thymus and will get deleted. T cells that are directed against foreign proteins go to the thymus, they don’t recognize any self antigens and will therefore go out into the lymphatic system. If the T-cell is directed against a self protein a signal will be sent to make the cell undergo apoptosis. If the T cell does not receive these signals, the antigen is presented in a manner in which it is at a low concentration, and the T-cell will get a signal to mature. It is directed against foreign proteins and not against self proteins. Kamradt T. NEMJ, 2001;344:655-64

41 Tolleranza periferica
Not all t-cells directed against self antigens will undergo this process of Central Tolerance in the thymus. So the peripheral mechanism of tolerance will develop. Break down in these mechanisms lead to auto immune diseases later in life. IMMUNOLOGICAL IGNORANCE: Means the T-cell is normally ignorant to a protein, because it has never been presented to the T-cell before (Antigen is sequestered from the immunological system). There are some proteins that are shielded from the immune system and not exposed in the thymus. So you never develop a response to these proteins (ie: proteins in the eye). There are physical barriers like the blood brain barrier that never allow it to come in contact with the autoreactive T-cells, so normally this is not a problem. So if the eye is damage, the proteins from the eye leak out into the circulation, the auto reactive T-cells are exposed and an immune response will develop against the proteins and will destroy the eye called sympathetic opthalmia. If the brain is inflamed the blood brain barrier is more permeable, and allows T-cells to come in contact with the brain. The testis also has this phenomenon. DELETION: T-cell in the periphery binds to the APC and the process in which this occur, the antigen because of co-stimulatory molecules, can cause the T-cell to undergo destruction. Mimics the process of thymus selection. INHIBITION: Some T-cells can escape the selection process. When it comes in contact with the APC, the co-stimulatory receptor (CD152), will inhibit the T-cell auto reactivity. SUPRESSION- there are many different types of T-cells. The suppressor T-cells (CD8) can prevent the development of an immune response to self tissues. If you have an antigen that wasn’t exposed to the t cells in the thymus and those T cells get into the circulation, when it comes into contact with the antigen in the circulation these suppressor T-cells will keep the reactive T-cells from responding to the self antigen. Kamradt T. NEMJ, 2001;344:655-64

42 Cause e meccanismi Suscettibilità genetica Stimoli ambientali esterni
Cluster familiari HLA Stimoli ambientali esterni Mimetismo molecolare Attivazione linfocitaria policlonale (Superantigeni) Triggers endogeni Rottura dell’anergia T nel timo Rilascio di Ag sequestrati Mancata soppressione Mancata delezione clonale

43 Mimetismo molecolare Molecole esogene Molecole endogene Batteriche:
Shigella flexneri artrogenica HLA-B27 Klebsiella nitrogenase Ureasi di Proteus mirabilis HLA-DR4 E. Coli DNAJ hsp RA DRB1 epitopo T-cellulare condiviso Virali: Coxsackie B Miocardio Glutamato decarbossilasi EBV gp110 Ottameri HBV octamer Proteina basica della mielina Glicoproteina HSV Recettore colinergico Some of the different bacteria that resemble proteins in the body HLA antigens are associated with autoimmune disease. Many autoimmune diseases are genetic. The HLA is on chromosome 6. Coxsackie when you get infected it will produce proteins against heart muscle, and this can lead to heart failure Don’t need to remember the specific HLA’s for the exam.

44 SS Donna, 66 anni Carie multiple all’arcata superiore
Si lamenta di secchezza della bocca Sensazione di “sabbia negli occhi”

45 Xerostomia: Generalità
Xerostomia = bocca secca Sintomo di differenti patologie Peggiora la qualità di vita Abitudini alimentari, difficoltà di nutrizione Alterazioni del gusto Difficoltà a parlare Difficoltà a indossare protesi dentarie  suscettibilità a carie dentarie e patologie del periodonto

46 Xerostomia: Fattori causali generali
Patologie autoimmuni Artite reumatoide Sindrome di Sjogren Lupus Sarcoidosi Infezioni HIV/AIDS EBV HCV Disordini endocrini Diabete Mellito Disordini neurologici Morbo di Parkinson Sclerosi multipla Danni neuronali traumatici o iatrogeni Malattie croniche Amiloidosi Anemia Stress

47 Xerostomia: Fattori causali generali
Anoressia e Bulimia Nervosa Vomito e abuso di lassativi Antidepressivi Menopausa Problemi gengivali (gengivostomatite menopausale): Secchezza Presenza di leucosi Sanguinamenti frequenti Sensazioni di bocca urente

48 Xerostomia: Fattori causali Farmaci
È la più comune causa di diminuito flusso salivare soprattutto nei soggetti > 65 > 400 provocano xerostomia Chemioterapia antitumorale  modificano sia il flusso che la composizione della saliva Antiistaminici Anticolinergici (atropina) Anfetamine Diuretici Analgesici oppioidi Ansiolitici Antiipertensivi Anticonvulsivanti Sedativi-Ipnotici Miorilassanti Antispastici Anoressizzanti Degongestionanti Antiparkinson Antidepressivi triciclici Broncodilatatori Antipsicotici Barbiturici

49 Xerostomia: Fattori causali locali
Neoplasie delle ghiandole salivari o dei dotti escretori (Es. carcinomi, linfomi) Rimozione di tumori delle ghiandole salivari Disfunzioni funzionali Difficolta a masticare  incremento cibi liquidi  riduzione flusso salivare Radioterapia antineoplastica Trattamento di tumori di testa, collo ed orali  xerostomia da danno permanente post irradiazione

50 Xerostomia: Approccio diagnostico
Analisi dei sintomi e segni Analisi delle secrezioni salivari Diagnostica per immagini Scintigrafia Biopsia delle ghiandole salivari minori Altri esami di laboratorio

51 Xerostomia: Sintomi Secchezza delle fauci Sensazione di bruciore
Difficoltà a mangiare e deglutire Irritazione della lingua Difficoltà a parlare Alitosi Sete frequente Difficoltà ad indossare protesi dentarie Alterazioni del gusto NB: le protesi dentarie necessitano della presenza di saliva per rimanere aderenti al palato.

52 Xerostomia: Segni Carie e disordini periodontali progressivi
Labbra a angoli della bocca secchi ed ulcerati Lingua arrossata e secca La xerostomia porta soprattutto alla formazione di carie cervicali. Si può inoltre avere l’improvvisa comparsa di carie a livello della superficie della radice o attorno ai margini della corona. Si può inoltre notare la presenza di spesse colonie batteriche aderenti alla superficie dentaria che formano delle placche viscide sui denti e sulle superfici radicolari. Può anche essere presente infiammazione delle gengive.

53 Xerostomia: Analisi secrezioni salivari
Velocità di flusso salivare Masticazione di paraffina per 5’  raccolta di tutta la saliva in un contenitore graduato Volume totale Flusso salivare in ml/min < 0.7 ml/min: pz a rischio  1.0 ml/min: normale Buona accuratezza pH salivare Sialocolture L’associazione fra la valutazione della velocità di flusso salivare e il test della capacità tampone della saliva aiuta a determinare il rischio di carie.

54 Xerostomia: diagnostica per immagini
Sialografia: Fastidiosa per il pz Distruzione dell’arborizzazione duttale (SS) Presenza di calcoli Ostruzione da parte di neoplasie Ecografia e RMN: Identificazione delle stesse lesioni evidenziate dalla sialografia Identificazione lesioni extra duttali

55 Scintigrafia delle ghiandole salivari nella SS
Normale Sindrome di Sjogren La scintigrafia delle ghiandole salivari viene attuata iniettando nel circolo sanguigno del paziente un marcatore (contenente Tc radioattivo) che tende ad accumularsi nelle ghiandole salivari. Tale accumulo è ridotto nei soggetti affetti da sindrome di Sjogren, inoltre in seguito ad uno stimolo acido (ad esempio del succo di limone), la secrezione del marcatore risulta rallentata.

56 Xerostomia: Biopsia ghiandole salivari minori
Occorre eseguire una biopsia delle ghiandole salivari tutte le volte che si sospetti una neoplasia primitiva o secondaria delle ghiandole salivari o un processo infiltrativo sistemico. NB: La biopsia delle ghiandole salivari minori era considerata il “gold standard per la diagnosi di SS” Tecnica chirurgica: l’approccio chirurgico avviene per via intraorale a livello del labbro inferiore. La biopsia delle parotidi con approccio esterno viene generalmente evitata (in assenza di sospetto di neoplasie localizzate a livello di queste ghiandole) per evitare la formazione di cicatrici deturpanti o danni del nervo faciale. Caratteristiche istologiche: La sindrome di Sjogren e la radioterapia spesso portano a lesioni atrofiche delle ghiandole salivari maggiori e minori Nella sindrome di Sjogren sono inoltre presenti: Distruzione linfocito-mediata delle ghiandole esocrine  cheratocongiuntivite sicca e xerostomia Focus score > 1 (Focus= aggregato di 50 cellule mononucleate 4 mm2) Nelle atrofie delle ghiandole salivari diverse dal Sjogren sono presenti: Infiltrazione linfocitaria focale densa Alterazioni periduttali Iperplasia duttale

57 Xerostomia: Analisi immunologiche
Fattore reumatoide FAN nDNA ENA SS-A SS-B Proteine faqse acuta VES Sierologia per HCV HBV HIV EBV Ig totali QPE Emocromo Profilo epatico Profilo renale Amilasi Glicemia I FAN sono autoanticorpi rivolti contro antigeni nucleari. Essi non sono specifici della Sindrome di Sjogren ma possono essere presenti in molte patologie immunomediate (cfr. LES), infiammatorie e infettive. Gli anti nDNA possono aiutare nella diagnosi di LES Gli anticorpi anti SS-A e SS-B sono più specifici per la sindrome di Sjogren ma sono presenti anche nel 30% e nel 15% dei pazienti con LES Occorre prestare particolare attenzione alle donne in età premenopausale in quanto gli Ab anti SS-A e anti SS-B possono attraversare la placenta e provocare un lupus eritematoso neonatale (LEN) caratterizzato da rash cutanei,leucopenia ed epatite. I sintomi del LEN scompaiono dopo circa 6 mesi quando gli Ab materni sono stati completamente eliminati. Ben più grave risulta invece il danno provocato dagli Ab anti SS-A ed SS-B a livello del cuore fetale. Infatti questi anticorpi possono legarsi ad antigeni espressi a livello del tessuto di conduzione cardiaco in sviluppo e provocare danni irreversibili con conseguenti blocchi di conduzione che richiedono a volte l’impianto di un pace-maker nel neonato. Questo tipo di danno è presente nel 5-10% dei casi di madri affette da sindrome di Sjogren. Il dosaggio delle Ig totali e l’analisi del quadro proteico elettroforetico risultano utili per analisi successive nel caso di comparsa di linfomi (si noti che la sindrome di Sjogren è spesso associata a linfomi B cellulari a basso grado di malignità). L’emocromo va eseguito per valutare l’eventuale presenza di anemia legata a patologie croniche. Occorre segnalare che l’eventuale presenza di un linfoma B cellulare è difficilmente valutabile con questo esame, in quanto nella SS tale patologia è tipicamente localizzata nei linfonodi o nelle ghiandole salivari. Il profilo epatico, quello renale così come l’Rx del torace permettono di controllare l’eventuale coinvolgimento del fegato, del rene, caratterizzato soprattutto da acidosi tubulare, e dei polmoni. L’analisi della glicemia e delle amilasi permette la valutazione del coinvolgimento pancreatico. Occorre sottolineare che le amilasi sono presenti in circolo in 2 forme isoenzimatiche, una di origine pancreatica l’altra salivare. Quest’ultima può elevarsi nei processi infiammatori che coinvolgono le ghiandole salivari. L’aumento della glicemia è raramente legato ad un coinvolgimento della componente endocrina del pancreas ma può invece essere di origine iatrogena (terapia steroidea)

58 Pattern ANA omogeneo, HEp2 (x400)

59 Pattern ANA Speckled, HEp2 cells (x400)

60 ENA ELISA Western blot

61 LEN

62 Xerostomia: Imaging sistemico
Rx torace Ecografia addominale

63 Manifestazioni ghiandolari della SS

64 Manifestazioni oculari della SS
Cheratocongiuntivite secca  cheratopatia puntata

65 S. di Sjögren: criteri diagnostici
EEC Criteri diagnostici (1994) > 4 di: Sintomatologia oculare Sintomatologia orale Semeiologia oculare (Schirmer 5 mm/m’, Rosa Bengala) * Istopatologia (focus-50 mononucleate-score  ¼ mm) Coinvolgimento salivare (scinti o sialografia parotidea) * Auto-anticorpi (SSA/Ro, SSB/La, ANA, FR)* *  performance se inclusi (revisione 1998)

66 S. di Sjögren: criteri diagnostici
San Diego criteria (1998) Cheratocongiuntivite secca obiettivabile Xerostomia Biopsia o autoanticorpi Copenaghen criteria  2 di Schirmer (< 10 mm/5’) Breakup time Rosa bengala Sialometria non provocativa Scintigrafia Bio ghiandola salivare minore

67 S. di Sjögren: forme cliniche
Idiopatica Secondaria a: AR LES Sclerodermia Polimiosite Cirrosi biliare Infezione HIV o HCV Protesi mammaria al silicone

68 Xerostomia: Terapia NB: La maggior parte dei trattamenti sono sintomatici Identificare le possibili cause: Farmaci  sostituire con altri farmaci Sindrome di Sjogren  FANS Antimalarici di sintesi Terapia steroidea Metotrexate, Ciclosporina, Ciclofosfamide Ig Vena Terapia antilinfomatosa: chemioterapia, anti CD20 Antidepressivi triciclici, Gabapentin I FANS sono utilizzati soprattutto per controllare i dolori mialgici ed artritici spesso associati alla SS. Gli antimalarici di sintesi sono utilizzati per controllare l’artrite, i dolori mialgici e l’astenia. Gli steroidi vengono utilizzati più di rado per controllare dolori articolari maggiori o l’eventuale coinvolgimento renale. Gli immunosoppressori (Metotrexate, Ciclosporina, Ciclofosfamide) vengono utilizzati nelle forma severe in cui sia presente un particolare tipo di vasculite cutanea, la vasculite leucocitoclastica con ulcere necrotiche. Le Ig Vena vengono somministrate solo nei gravi casi a coinvolgimento sistemico non responsivi ai presidi terapeutici precedentemente citati. La terapia antilinfomatosa è utilizzata nel caso sia presente un linfoma B cellulare. Oltre alla chemioterapia è possibile utilizzare un anticorpo monoclonale rivolto verso la molecola CD20 presente su tutte le cellule della linea B ad eccezione delle plasmacellule. Gli antidepressivi triciclici ed il Gabapentin sono utilizzati per controllare le parestesie ed il dolore neuropatico causati dalle frequenti neuropatie periferiche.

69 Xerostomia: Terapia Umettanti Stimolanti la secrezione salivare
Sorsi frequenti di acqua Gel orali (Oralbalance) Stimolanti la secrezione salivare Caramelle senza zucchero Pilocarpina (Salagen): 5 mg qid Bromexina (Bisolvon): 8 mg qid Betanecolo (Urecholine): 5 mg qid Consigli nutrizionali Evitare bevande gasate o contenenti caffeina Evitare tabacco ed alcolici Cibi secchi, speziati, acidi o salati  dolore e secchezza orale Aumentare il consumo di liquidi Evitare i cibi contenenti zuccheri  carie Molti dei farmaci stimolanti la secrezione salivare sono parasimpaticomimetici (pilocarpina, betanecolo).

70 Xerostomia: Terapia Prevenzione delle carie
Istruzioni di igiene orale Trattamento con fluoro Sciacqui con clorexidina Preventzione delle candidosi Nistatina in sospensione orale (Mycostatin) Molti dei farmaci stimolanti la secrezione salivare sono parasimpaticomimetici (pilocarpina, betanecolo).

71 PV Maschio, 60 anni Fumatore Riferisce bruciore

72 Definizione dermatosi bollose autoimmuni
Dermatosi bollose a patogenesi autoimmune Autoanticorpi malattia e tessuto specifici Diretti contro Ag presenti nella cute e nelle mucose normali Pemfigo  Ag sulla superficie dei cheratinociti Pemfigoide  Ag a livello della mebrana basale epidermica Numerose altre patologie bollose sono state individuate recentemente  Ag componenti dei complessi desmosomiali o emisdesmosomiali

73 Struttura della cute

74 Desmosomi Strutture di giunzione intercellulare presenti principalmente a livello dei tessuti epiteliali Placca di attacco elettrodensa  inserzione di filamenti intermedi di cheratina

75 Desmosomi Modificato da Hashimoto, Arch. Dermatol. Res. 2003
Famiglia Caderine Modificato da Hashimoto, Arch. Dermatol. Res. 2003

76 Definizione: Pemfigo Presenza di bolle intraepidermiche
Acantolisi = separazione delle cellule epidermiche le une dalle altre Legame in vivo di IgG dirette contro la superficie cellulare dei cheratinociti Presentazione variabile: da forme localizzate a forme diffuse

77 Classificazione: Pemfigo
Pemfigo volgare Pemfigo foliaceo Pemfigo eritematoso Pemfigo paraneoplastico Pemfigo a deposito di IgA

78 Epidemiologia: Pemfigo
Età media: anni (Range ampio)

79 Pemfigo volgare Bolle che originano a livello dell’epidermide profonda  al di sopra dello strato basale Scott, South. Med. J. 2003

80 Pemfigo volgare Bolle che originano a livello dell’epidermide profonda  al di sopra dello strato basale If diretta ed indiretta depositi diffusi fra le cellule epidermiche

81 Pemfigo volgare Presentazione: Ag coinvolti
Pemfigo vegetante di Hallopeau Pemfigo vegetante di Neumann Pemfigo volgare diffuso Ag coinvolti Mucoso  Dsg3 Mucocutaneo  Dsg3+Dsg1

82 Pemfigo volgare Ulcerazioni superficiali ed irregolari
Scott, South. Med. J. 2003 Ulcerazioni superficiali ed irregolari Ricoperte da fibrina

83 Pemfigo fogliaceo Bolle che originano superficialmente  strato granuloso

84 Patogenesi pemfigo volgare
IgG anti desmogleina III (130-kDa ) Molti sieri reagiscono anche contro la Dsg I

85 Patogenesi pemfigo fogliaceo
IgG anti desmogleina I (160-kDa )

86 Patogenesi della formazione delle bolle
Legame degli Auto Ab alle Dsg  impedimenti sterici  rottura dell’adesione L’adesione fra cellule può mantenersi se sono funzionali o la Dsg1 o la Dsg3 = teoria della compensazione

87 Emidesmosomi

88 Pemfigoide bulloso Bolle tese Base eritematosa (urticarioide)
Più frequente negli anziani

89 Pemfigoide cicatriziale o delle membrane mucose
Malattie bollosa infiammatoria cronica che coinvolge principalmente le mucose con o senza coinvolgimento mucoso Coinvolgimento oculare fino all’amaurosi

90 Pemfigoide cicatriziale o delle membrane mucose
Malattie bollosa infiammatoria cronica che coinvolge principalmente le mucose Coinvolgimento oculare fino all’amaurosi Immuniistochimica diretta su tessuto perilesionale Deposito continuo a livello della BMZ di: IgG,IgA ,C3

91 Pemfigoide cicatriziale o delle membrane mucose

92 Patogenesi pemfigoide

93 BD Pz maschio, turco Lesioni orali ricorrenti, dolenti
Migliorate con il fumo Riferisce anche la presenza di lesioni simili a livello genitale HLA DD afte

94 Malattia di Behcet Vasculite caratterizzata da: Ulcere orali (98%)
Ulcere genitali (80%) Uveite o irite (75%) Coinvolgimento dermatologico (70%) Follicoliti Pioderma Vesciche, papule, pustole Eritema nodoso Coinvolgimento articolare (65%) Artralgie, artriti monoarticolari (spt ginocchia)

95 Malattia di Behcet Vasculite caratterizzata da:
Vasculite piccoli, medi e grossi vasi Tromboflebiti Trombosi Trombosi cava sup e inf Budd-Chiari SNC (Neuro Bechet) (18%) Meningoencefalite Sordità sensineurale progressiva Tinnito e vertigine Coinvolgimento respiratorio Ulcere nasali, laringee, tracheali e mucose GI Sintomi aspecifici: coliche, nausea, vomito, diarrea Rene: Glomerulonefriti Sindrome nefrosica Amiloidosi (molto rara)

96 Malattia di Behcet Ulcere orali Di tipo aftoso Dolenti Localizzate su
Labbra Gengive Lingua Palato Orofaringe

97 Malattia di Behcet Ulcere genitali glande e scroto Vagina, clitoride
Simili alle orali

98 Behcet’s Disease Occhio: Irite, iridociclite Ipopion
Possono provocare esiiti cicatriziali Uveite Papilliti Neuriti ottiche Complicazioni: Glaucoma Cataratta Cecità.

99 Behcet’s Disease

100 Malattia di Behcet Test Patergy test HLA B-51
Ulcere nasali, laringee, tracheali e mucose Coinvolgimento di: SNC Intestino Arterite dei grossi vasi

101 Malattia di Behcet Trattamento: Azatioprina Metotrexate CCS Talidomide


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