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LA PREVENZIONE. SOGGETTOSANOMALATTIAASINTOMATICADECORSOCLINICO ESITO SINTOMOINSORGENZABIOLOGICAPREVENZIONETERZIARIA (riduzione complicanze) PREVENZIONEPRIMORDIALE/PRIMARIA.

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1 LA PREVENZIONE

2 SOGGETTOSANOMALATTIAASINTOMATICADECORSOCLINICO ESITO SINTOMOINSORGENZABIOLOGICAPREVENZIONETERZIARIA (riduzione complicanze) PREVENZIONEPRIMORDIALE/PRIMARIA (rimozione fattori di rischio) PREVENZIONESECONDARIA (trattamento precoce) LIVELLI DI PREVENZIONE E STORIA NATURALE DELLA MALATTIA

3 LIVELLI DI PREVENZIONE PRIMORDIALE PRIMORDIALE PRIMARIOPRIMARIO SECONDARIOSECONDARIO TERZIARIOTERZIARIO

4 Livello di prevenzione Fase della malattia Popolazione- obiettivo primordiale Condizioni di base che portano alla causalità Popolazione totale o gruppi selezionati primario Fattori causali specifici Popolazione totale, gruppi selezionati, individui sani secondario Stadio precoce della malattia pazienti terziario Stadio avanzato della malattia pazienti

5 PREVENZIONE "PRIMORDIALE OBIETTIVO: evitare l'emergere e lo stabilizzarsi di modelli di vita sociali, economici e culturali che contribuiscono ad un elevato rischio di malattia AZIONI: azione governativa, volontà politica, regolamentazione fiscale (Es. aumento del prezzo delle sigarette; facilitazioni nellinstallazione di impianti di riscaldamento a metano; campagne di informazione sulla patologia cardiovascolare ecc..)

6 Possono essere contrastati comportamenti ad alto rischio per CARDIOPATIA CORONARICA acquisiti da gruppi di popolazione urbana con reddito medio/ elevato ( … dieta ricca di grassi animali saturi… stress) Programmi politici pubblici possono agire sulle cause di MALATTIE POLMONARI E CARDIACHE … smog urbano … effetti globali dell'inquinamento (effetto serra, piogge acide, riduzione dello strato di ozono)

7 PREVENZIONE "PRIMARIA OBIETTIVO: limitare lincidenza di malattia controllando le cause ed i fattori di rischio AZIONI: raggiungimento di obiettivi concreti attraverso uso di linee guida, limiti massimi di esposizione professionale, programmi educativi, immunizzazione. Si individuano due atteggiamenti nella scelta della strategia: STRATEGIA DI POPOLAZIONE e STRATEGIA INDIVIDUALE AD ALTO RISCHIO

8 STRATEGIA DI POPOLAZIONE: il rischio assoluto per ogni individuo è basso e il beneficio per la maggior parte degli individui è poco (es. uso delle cinture di sicurezza) STRATEGIA DELL'ALTO RISCHIO: l'intervento è adattato alle necessità dell'individuo (individuato come ad alto rischio) e mirato alla minoranza identificata (es. far smettere di fumare i forti fumatori; vaccinare per HBV gli operatori sanitari)

9 Strategia di popolazione Strategia per individui ad alto rischio VANTAGGI Radicale Adatta allapproccio individuale Ampia potenzialità per lintera popolazione Soggetto motivato Appropriata dal p.d.v. comportamentale Medico motivato Rapporto rischio/beneficio favorevole SVANTAGGI Beneficio per pochi individui Difficoltà nellidentificare individui ad alto rischio Scarsa motivazione del soggetto Effetto temporaneo Scarsa motivazione del medico Effetto limitato Il rapporto rischio/beneficio può essere basso Non appropriata da un p.d.v. comportamentale

10 INTERVENTI DI PREVENZIONE PRIMARIA POTENZIAMENT0 DELLE DIFESE ORGANICHEPOTENZIAMENT0 DELLE DIFESE ORGANICHE MODIFICA DEI COMPORTAMENTI NOCIVIMODIFICA DEI COMPORTAMENTI NOCIVI ADOZIONE DI COMPORTAMENTI POSITIVIADOZIONE DI COMPORTAMENTI POSITIVI INTERVENTI SUGLI AMBIENTI DI VITAINTERVENTI SUGLI AMBIENTI DI VITA INTERVENTI SUGLI AMBIENTI DI LAVOROINTERVENTI SUGLI AMBIENTI DI LAVORO EUGENETICAEUGENETICA

11 Prevenzione primaria delle infezioni Scoprire e rendere inattive le sorgenti di microrganismi sorgenti di microrganismipatogeni Interrompere le catene di trasmissione Aumentare le resistenze Notifica e inchiesta epidemiologicaNotifica e inchiesta epidemiologica Isolamento e contumaciaIsolamento e contumacia Disinfezione e sterilizzazioneDisinfezione e sterilizzazione Ricerca e bonifica dei portatoriRicerca e bonifica dei portatori Eradicazione dei serbatoi naturaliEradicazione dei serbatoi naturali Azione su Fattori ambientaliFattori ambientali Fattori comportamentaliFattori comportamentali Miglioramento difese aspecificheMiglioramento difese aspecifiche umorali e cellulari Promozione di barriere specifiche:Promozione di barriere specifiche: Immunoprofilassi attiva e passiva Chemioprofilassia primaria e secondaria :

12 Prevenzione primaria della patologia cronico degenerativa cronico degenerativa Intervenire sui fattori di rischio Risultati ipotizzabili in termini di entità in relazione al Rischio Attribuibile Risultati ipotizzabili in termini di tempo in relazione al tempo di latenza

13 PREVENZIONE "SECONDARIA OBIETTIVO: guarire il paziente o migliorarne la prognosi attraverso la diagnosi e il trattamento precoci. AZIONI: riconoscimento rapido ed efficace della malattia; disponibilità di metodi efficaci di intervento; messa in atto di screening

14 PREVENZIONE "TERZIARIA" OBIETTIVO: ridurre il progredire o il complicarsi di malattie conclamate AZIONI: messa in atto di misure terapeutiche e riabilitative intese a ridurre invalidità e menomazioni, diminuire la sofferenza e favorire l'adattamento del paziente a condizioni non curabili (es. facilitazioni per paraplegici, rieducazione funzionale alla fonazione e alla masticazione, assistenza psicologica a seguito di interventi chirurgici destruenti).

15 SCREENING

16 SCREENING E… … una procedura che consente la presuntiva identificazione di una malattia non sintomatica o di una condizione di rischio mediante lapplicazione di un test, di un esame o di unaltra procedura di rapido impiego… Lo screening distingue le persone che probabilmente hanno una malattia da quelle che probabilmente non lhanno. Uno screening non deve essere inteso come procedura diagnostica. Le persone che risultassero positive o sospette devono rivolgersi al loro medico curante per la diagnosi e il trattamento… U.S.Commission on Chronic Illness,

17 SCREENING E… Un test che viene impiegato per separare da un gran numero di persone apparentemente sane, quelle che hanno una elevata probabilità di presentare la malattia considerata

18 STORIA NATURALE DELLA MALATTIA SOGGETTO SANO MALATTIA ASINTOMATICA DECORSO CLINICO INSORGENZA BIOLOGICA SINTOMO PREVENZIONE PRIMARIA (rimozione fattori di rischio) PREVENZIONE SECONDARIA ( trattamento precoce) PREVENZIONE TERZIARIA (riduzione complicanze) ESITO SCREENING

19

20 AMBITI DI APPLICAZIONE Identificazione precoce di una patologia in fase iniziale suscettibile con intervento precoce di miglioramento della prognosi Identificazione precoce di una patologia in fase iniziale suscettibile con intervento precoce di miglioramento della prognosi Ricerca di condizioni permanenti e predisponenti per lo sviluppo di una malattia Ricerca di condizioni permanenti e predisponenti per lo sviluppo di una malattia Individuazione di fattori di rischio associati con un aumento di frequenza di sviluppo di una patologia Individuazione di fattori di rischio associati con un aumento di frequenza di sviluppo di una patologiaInoltre… valutazione della diffusione di un fenomeno nella popolazione e tutela di popolazioni o comunità confinate valutazione della diffusione di un fenomeno nella popolazione e tutela di popolazioni o comunità confinate

21 CASE FINDING CASE FINDING OBIETTIVI: DIAGNOSI PRECOCE DIAGNOSI PRECOCE TRATTAMENTO ANTICIPATO TRATTAMENTO ANTICIPATO MIGLIORAMENTO PROGNOSI MIGLIORAMENTO PROGNOSI AUMENTO SOPRAVVIVENZA AUMENTO SOPRAVVIVENZA PROGRAMMADISCREENING SCREENINGOPPORTUNISTICO

22 N. S. CPO Piemonte 2000 Specificità etica dello screening (Mc Keown, 1968) cambia la relazione tra medico e paziente: non è il paziente che ricerca lassistenza del medico, ma è il medico che ricerca chi ha bisogno della sua assistenza

23 Il medico che si lancia in uno screening ha una responsabilità accresciuta verso i suoi pazienti: deve (Cochrane e Holland, 1971) disporre di PROVE CONCLUSIVE che lo screening può alterare il corso naturale della malattia in una proporzione significativa delle persone sottoposte N. S. CPO Piemonte 2000

24 Illustration of relationship between screening and the natural history of disease (1) NO SCREENING Preclinical phase Clinical phase _________ Death Morrison Screening in chronic disease Oxford University Press, 1985 N. S. CPO Piemonte 2000

25 Illustration of relationship between screening and the natural history of disease (2) SCREENING WITHOUT REDUCTION OF MORTALITY RATE Preclinical phase Clinical phase _________ Death Morrison Screening in chronic disease Oxford University Press, 1985 N. S. CPO Piemonte 2000

26 Illustration of relationship between screening and the natural history of disease (3) SCREENING WITH REDUCTION OF MORTALITY RATE Preclinical phase Clinical phase _________ Death Morrison Screening in chronic disease Oxford University Press, 1985 N. S. CPO Piemonte 2000

27 Anticipazione diagnostica (lead time) Età del paziente N. S. CPO Piemonte 2000

28 PER QUALI CONDIZIONI PIANIFICARE UNO SCREENING?

29 DISPONIBILITA DI UN TRATTAMENTO EFFICACE Trattamento di per sé efficace Trattamento di per sé efficace Trattamento più efficace di un trattamento tardivo Trattamento più efficace di un trattamento tardivo Trattamento con buona accettabilità Trattamento con buona accettabilità

30 CARATTERISTICHE DELLA CONDIZIONE PATOLOGICA PrevalenzaIncidenza Durata della fase preclinica Mortalità Riduzione funzionale Disagio fisico Disagio psicologico

31 CARATTERISTICHE DEI TEST DISPONIBILI Requisiti statistici Elevata validità Elevata predittività Elevata riproducibilità Requisiti operativi Basso costo Facilità di esecuzione Non dannosità Poca invasività Accettabilità Ridotto labeling effect

32 Test ideale negativi al test positivi al test sani malati

33 Test reale... negativi al test positivi al test sani malati

34 Sensibilità capacità del test di individuare in una popolazione i soggetti malati VP T M+ VP VP + FN =

35 negativi al test positivi al test malati 25/29= 86,2% VP FN Sensibilità

36 Specificità capacità del test di individuare come negativi i soggetti sani VN T M- VN VN + FP =

37 Specificità negativi al test positivi al test sani 55/57= 96,5% FP VN

38 Valore predittivo positivo la probabilità che un soggetto positivo al test sia effettivamente malato VP TPTPTPTPVP VP + FP =

39 Valore predittivo positivo positivi al test sani malati FP VP 25/27 = 92,6% VP TPTPTPTPVP VP + FP =

40 Valore predittivo negativo la probabilità che un soggetto negativo al test sia effettivamente sano VN TNTNTNTNVN VN + FN =

41 Valore predittivo negativo sani malati FN VN 55/59 = 93,2% negativi al test VN TNTNTNTNVN VN + FN =

42 Un test ideale… Alta sensibilità = identifica una proporzione elevata di soggetti realmente malatiAlta sensibilità = identifica una proporzione elevata di soggetti realmente malati Alta specificità = dà pochi risultati positivi fra i soggetti NON malatiAlta specificità = dà pochi risultati positivi fra i soggetti NON malati

43 VALUTAZIONE DI UN PROGRAMMA DI SCREENING EFFICACIA EFFICACIA - raggiungimento di obiettivi - impatto a breve termine EFFICIENZA EFFICIENZA - analisi economica di costi ed effetti dellintervento QUALITA QUALITA - qualità tecnica - qualità percepita

44 EFFICACIA (teorica o efficacy) EFFICACIA (teorica o efficacy) Capacità di unazione di conseguire gli obiettivi prefissati (in termini di salute) EFFICACIA PRATICA (effectiveness) EFFICACIA PRATICA (effectiveness) Misura dellimpatto pratico, a breve termine, di un intervento EFFICIENZA (efficiency) EFFICIENZA (efficiency) Capacità di utilizzare in maniera ottimale le risorse per raggiungere un determinato risultato

45 N. S. CPO Piemonte 2000 ETICAMENTE, è da tenere presente il concetto bene illustrato da Geoffrey Rose IL PARADOSSO DELLA PREVENZIONE (primaria o secondaria): Il beneficio dellintervento è per la COLLETTIVITÀ e non necessariamente per lindividuo. Un soggetto prevenuto può ammalarsi e morire lo stesso, laddove un soggetto non prevenuto può non ammalarsi. La rilevanza etica di questa constatazione è importante, perché mette a fuoco IL CONTRASTO CHE PUÒ AVVENIRE TRA DIRITTI INDIVIDUALI E INTERESSI DELLA SOCIETÀ.

46 MANDATO Per quali patologie proporreste un programma di screening? Rivolto a quale popolazione?

47 SCREENING IN GRAVIDANZA Esami ematologici (toxoplasmosi, HBSAg, rosolia) TRI-TEST (15-17° settimana) / TEST INTEGRATO (11-13° e 15-17° settimana) Ecografia

48 SCREENING IN ETA PEDIATRICA NEONATALI OBBLIGATORI ipotiroidismo congenito (1/ ) ipotiroidismo congenito (1/ ) fenilchetonuria (1/ ) fenilchetonuria (1/ ) fibrosi cistica (1/1600-1/2500) fibrosi cistica (1/1600-1/2500) NEONATALI RACCOMANDATI PER MALATTIE RARE galattosemia (1/ /60000) galattosemia (1/ /60000) urine a sciroppo dacero (1/ /300000) urine a sciroppo dacero (1/ /300000) SU POPOLAZIONI A RISCHIO (coppie) deficit 6-G-PD (2-15% Sardegna) deficit 6-G-PD (2-15% Sardegna) ß talassemia ß talassemia ALTRI, IN EPOCA SUCCESSIVA A QUELLA NEONATALE difetti uditivi, visivi difetti uditivi, visivi TBC TBC lussazione dellanca, scoliosi,… lussazione dellanca, scoliosi,…

49 SCREENING NON ONCOLOGICI IN ETA ADULTA Ipercolesterolemiano Ipertrigliceridemiano Ipertensionesì Diabeteno Osteoporosi ~

50 SCREENING ONCOLOGICI Ca cervice uterinasì Ca mammariosì Ca colon-retto~ Ca polmoneno Ca ovarico? Ca prostaticono? Ca endometrialeno?

51 Screening efficaci in oncologia carcinoma mammario carcinoma mammario carcinoma della cervice uterina carcinoma della cervice uterina carcinoma colorettale carcinoma colorettale

52 Ca mammario nuovi casi/anno, decessi/anno; rischio di ammalare tra 0 e 74 anni pari a 7.1%; incidenza a Torino pari a 98/ nel e pari a 115.1/ nel (aumento relativo +16.5%). Mortalità in riduzione da 38.5 a 37.5/ Sopravvivenza a 5 anni in aumento: da 77 a 80% Ca mammario nuovi casi/anno, decessi/anno; rischio di ammalare tra 0 e 74 anni pari a 7.1%; incidenza a Torino pari a 98/ nel e pari a 115.1/ nel (aumento relativo +16.5%). Mortalità in riduzione da 38.5 a 37.5/ Sopravvivenza a 5 anni in aumento: da 77 a 80%

53 Screening per ca mammario La mammografia ha evidenziato una maggiore sensibilità rispetto alla palpazione (la sola Mx evidenzia il 45.4% delle lesioni contro il 9.1% evidenziato dal solo esame clinico) e allecografia (che evidenzia fra le lesioni mammarie non palpabili positive allesame mammografico il 47.8% delle lesioni benigne e il 37.3% dei carcinomi). Lo screening è raccomandato mediante sola mammografia, in donne da 50 a 69 anni di età, ogni 2-3 anni presso centri che rispondano a requisiti di qualità della strumentazione, delladdestramento degli operatori e che effettuino almeno esami lanno.

54 Screening per ca mammario EFFICACIA: Si riduce di oltre il 30% la mortalità per Ca mammario oltre i 50 anni di etàSi riduce di oltre il 30% la mortalità per Ca mammario oltre i 50 anni di età Si riduce del 15% (in modo non statisticamente significativo per bassa numerosità) la mortalità in età anniSi riduce del 15% (in modo non statisticamente significativo per bassa numerosità) la mortalità in età anni I dati disponibili di efficacia sono stati ottenuti da 6 studi randomizzati e da 3 studi caso-controllo. E allo studio lefficacia sotto i 50 anni mediante un RCT su soggetti per braccio che durerà 12 anni


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