La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

SINDROMI DISPETICHE VINCENZO SAVARINO UNIVERSITA DI GENOVA.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "SINDROMI DISPETICHE VINCENZO SAVARINO UNIVERSITA DI GENOVA."— Transcript della presentazione:

1 SINDROMI DISPETICHE VINCENZO SAVARINO UNIVERSITA DI GENOVA

2 PREVALENZA DELLA DISPEPSIA ESSA VARIA DAL 20% AL 40% NELLA POPOLAZIONE GENERALE E RAPPRESENTA CIRCA IL 5% DELLE CONSULTAZIONI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE. LA PREVALENZA DELLA DISPEPSIA E MAGGIORE NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO CHE NEI PAESI OCCIDENTALI. 40% IN ASIA E > 60% IN AFRICA 20% IN EUROPA E USA PREVALENZA DELLA DISPEPSIA ESSA VARIA DAL 20% AL 40% NELLA POPOLAZIONE GENERALE E RAPPRESENTA CIRCA IL 5% DELLE CONSULTAZIONI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE. LA PREVALENZA DELLA DISPEPSIA E MAGGIORE NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO CHE NEI PAESI OCCIDENTALI. 40% IN ASIA E > 60% IN AFRICA 20% IN EUROPA E USA

3 Prevalenza della dispepsia nella popolazione generale Singapore: 45% Kang, 1983 Africa: 62-69% Gatumbi, 1970 Olubuyide, 1986 Australia: 13% Talley, 1997 USA: 26% Talley, 1992 Europa: 20-41% Banke1975, Hollmagel 1982,Tibbli,1985, Johnsen 1988, Jones 1989, Bernersen 1990

4 DEFINIZIONE DI DISPEPSIA E UNA SINDROME CARATTERIZZATA DA: DOLORE E/O SENSAZIONE SPIACEVOLE LOCALIZZATI AL CENTRO DELLA PARTE SUPERIORE DELLADDOME. LA SENSAZIONE SPIACEVOLE E UN TERMINE GENERICO CHE PUO INCLUDERE: RIPIENEZZA EPIGASTRICA SAZIETA PRECOCE GONFIORE EPIGASTRICO NAUSEA DEFINIZIONE DI DISPEPSIA E UNA SINDROME CARATTERIZZATA DA: DOLORE E/O SENSAZIONE SPIACEVOLE LOCALIZZATI AL CENTRO DELLA PARTE SUPERIORE DELLADDOME. LA SENSAZIONE SPIACEVOLE E UN TERMINE GENERICO CHE PUO INCLUDERE: RIPIENEZZA EPIGASTRICA SAZIETA PRECOCE GONFIORE EPIGASTRICO NAUSEA

5 Three main categories of dyspepsia 1) Patients with an identified cause for the symptoms (e.g. chronic peptic ulcer disease, gastroesophageal reflux disease with or without esophagitis, malignancy, pancreato-biliary disease, and medications); 2) Patients with an identifiable pathophysiological or microbiologic abnormality of uncertain clinical relevance (e.g., H. pylori gastritis, histologic duodenitis, gallstones, visceral hypersensitivity, gastroduodenal sensitivity); 3) Patients with no identifiable explanation for the symptoms.

6 SCARSO VALORE PREDITTIVO DEI SINTOMI DISPEPTCI NON E POSSIBILE PREDIRE LA NATURA ORGANICA O FUNZIONALE DELLA DISPEPSIA SULLA BASE DEI SOLI SINTOMI. DI CONSEGUENZA LA DISPEPSIA FUNZIONALE RIMANE UNA DIAGNOSI DI ESCLUSIONE. SCARSO VALORE PREDITTIVO DEI SINTOMI DISPEPTCI NON E POSSIBILE PREDIRE LA NATURA ORGANICA O FUNZIONALE DELLA DISPEPSIA SULLA BASE DEI SOLI SINTOMI. DI CONSEGUENZA LA DISPEPSIA FUNZIONALE RIMANE UNA DIAGNOSI DI ESCLUSIONE.

7 DISTINZIONE TRA PAZIENTI CON DISPEPSIA NON INDAGATA ED INDAGATA DISTINZIONE TRA PAZIENTI CON DISPEPSIA NON INDAGATA ED INDAGATA DISPEPSIA INDAGATA NON INDAGATA ORGANICA FUNZIONALE SIMILULCEROSA DISMOTORIA NON CLASSIFICATA (dolore predominante) (altre sensazioni spiacevoli non dolorose predominanti) (altre sensazioni spiacevoli non dolorose predominanti)

8 Patients with dyspepsia may have underlying structural disease Cancer 2% Normal 54.4% Reflux esophagitis 23.9% Peptic ulcer disease 19.9% Richter, 1991

9 VALUTAZIONE INIZIALE DEL PAZIENTE DISPEPTICO ANAMNESI E CLINICA ETA FAMILIARITA PER ULCERA PEPTICA,CANCRO GASTRICO E CELIACHIA ANALISI DEI SINTOMI (DURATA, SEVERITA, CRONICITA, VARIAZIONI DEL PATTERN SINTOMATOLOGICO NEL TEMPO, FATTORI SCATENANTI ED ALLEVIANTI, RAPPORTI CON IL CONSUMO DI ASPIRINA E FANS) PREGRESSI EPISODI INFETTIVI SINTOMI E SEGNI DI ALLARME (MARCATA PERDITA DI PESO, ANEMIA, DISFAGIA, VOMITO RICORRENTE, MASSE ADDOMINALI, LINFOADENOMEGALIE) PREGRESSE INDAGINI EMATOCHIMICHE E/O STRUMENTALI ASPETTI PSICOSOCIALI TRATTI PERSONALITA FATTORI AMBIENTALI FATTORI SOCIALI VALUTAZIONE INIZIALE DEL PAZIENTE DISPEPTICO ANAMNESI E CLINICA ETA FAMILIARITA PER ULCERA PEPTICA,CANCRO GASTRICO E CELIACHIA ANALISI DEI SINTOMI (DURATA, SEVERITA, CRONICITA, VARIAZIONI DEL PATTERN SINTOMATOLOGICO NEL TEMPO, FATTORI SCATENANTI ED ALLEVIANTI, RAPPORTI CON IL CONSUMO DI ASPIRINA E FANS) PREGRESSI EPISODI INFETTIVI SINTOMI E SEGNI DI ALLARME (MARCATA PERDITA DI PESO, ANEMIA, DISFAGIA, VOMITO RICORRENTE, MASSE ADDOMINALI, LINFOADENOMEGALIE) PREGRESSE INDAGINI EMATOCHIMICHE E/O STRUMENTALI ASPETTI PSICOSOCIALI TRATTI PERSONALITA FATTORI AMBIENTALI FATTORI SOCIALI

10 DIAGNOSI STRUMENTALE LINDAGINE ENDOSCOPICA E IL MEZZO PIU EFFICACE PER CONFERMARE O ESCLUDERE CON CERTEZZA UNA POSSIBILE CAUSA ORGANICA GASTRODUODENALE ALLORIGINE DEI SINTOMI DISPEPTICI E PERMETTE DI ESEGUIRE PRELIEVI BIOPTICI. LESAME RADIOLOGICO NON DEVE ESSERE RACCOMANDATO PER LA INFERIORE SENSIBILITA E SPECIFICITA NELLA DIAGNOSI DI LESIONI ORGANICHE GASTRODUODENALI RISPETTO ALLENDOSCOPIA. LECOTOMOGRAFIA ADDOMINALE NON E UN TEST DIAGNOSTICO DI PRIMA SCELTA IN ASSENZA DI SINTOMI E SEGNI SOGGETTIVI DI MALATTIE BILIARI E PANCREATICHE DIAGNOSI STRUMENTALE LINDAGINE ENDOSCOPICA E IL MEZZO PIU EFFICACE PER CONFERMARE O ESCLUDERE CON CERTEZZA UNA POSSIBILE CAUSA ORGANICA GASTRODUODENALE ALLORIGINE DEI SINTOMI DISPEPTICI E PERMETTE DI ESEGUIRE PRELIEVI BIOPTICI. LESAME RADIOLOGICO NON DEVE ESSERE RACCOMANDATO PER LA INFERIORE SENSIBILITA E SPECIFICITA NELLA DIAGNOSI DI LESIONI ORGANICHE GASTRODUODENALI RISPETTO ALLENDOSCOPIA. LECOTOMOGRAFIA ADDOMINALE NON E UN TEST DIAGNOSTICO DI PRIMA SCELTA IN ASSENZA DI SINTOMI E SEGNI SOGGETTIVI DI MALATTIE BILIARI E PANCREATICHE

11 Litiasi biliare :caratteristiche epidemiologiche Prevalenza della colelitiasi in relazione al dolore biliare Sintomatica 18.7% Asintomatica 81.3% Roda E. et al,1989

12 CLINICAL FEATURES OF CHRONIC PANCREATITIS

13 LA DISPEPSIA FUNZIONALE DEVE AVERE UN ANDAMENTO CRONICO I SINTOMI DEVONO ESSERE PRESENTI PER ALMENO 12 SETTIMANE NEL CORSO DELLANNO PRECEDENTE NON E NECESSARIO CHE LE 12 SETTIMANE SIANO CONSECUTIVE ED ALLINTERNO DI UNA SETTIMANA I SINTOMI POSSONO PRESENTARSI SOLAMENTE 1 GIORNO SU 7. LA DISPEPSIA FUNZIONALE DEVE AVERE UN ANDAMENTO CRONICO I SINTOMI DEVONO ESSERE PRESENTI PER ALMENO 12 SETTIMANE NEL CORSO DELLANNO PRECEDENTE NON E NECESSARIO CHE LE 12 SETTIMANE SIANO CONSECUTIVE ED ALLINTERNO DI UNA SETTIMANA I SINTOMI POSSONO PRESENTARSI SOLAMENTE 1 GIORNO SU 7.

14 SINDROMI SOVRAPPOSTE I PAZIENTI CON DISPEPSIA FUNZIONALE POSSONO PRESENTARE PIROSI RETROSTERNALE COME SINTOMO SOVRAPPOSTO AL DOLORE EPIGASTRICO O AGLI ALTRI DISTURBI EPIGASTRICI NON DOLOROSI. IN MOLTI DI QUESTI CASI LA PIROSI RETROSTERNALE E LIEVE ED INFREQUENTE. I SINTOMI DISPEPTICI POSSONO ESSERE SPESSO ASSOCIATI ANCHE AD ALTRE MANIFESTAZIONI COMPATIBILI CON LA SINDROME DA INTESTINO IRRITABILE (DOLORE ADDOMINALE INFERIORE ALLEVIATO DALLA EMISSIONE DI GAS O DALLA DEFECAZIONE, TURBE ALVINE). SINDROMI SOVRAPPOSTE I PAZIENTI CON DISPEPSIA FUNZIONALE POSSONO PRESENTARE PIROSI RETROSTERNALE COME SINTOMO SOVRAPPOSTO AL DOLORE EPIGASTRICO O AGLI ALTRI DISTURBI EPIGASTRICI NON DOLOROSI. IN MOLTI DI QUESTI CASI LA PIROSI RETROSTERNALE E LIEVE ED INFREQUENTE. I SINTOMI DISPEPTICI POSSONO ESSERE SPESSO ASSOCIATI ANCHE AD ALTRE MANIFESTAZIONI COMPATIBILI CON LA SINDROME DA INTESTINO IRRITABILE (DOLORE ADDOMINALE INFERIORE ALLEVIATO DALLA EMISSIONE DI GAS O DALLA DEFECAZIONE, TURBE ALVINE).

15 IL PAZIENTE Non ho una vita normale! Sono così sofferente! STUDIOMEDICO Ho il cancro? Cosè la dispepsia? Starò sempre male ? Esiste una terapia efficace? efficace?

16 IL MEDICO Secondo me è matta! Non so come trattarla! Le indagine sono tutte negative! E ancora qui? Cosa le dico? Esiste una terapia efficace? efficace?

17 ETEROGENEITA FISIOPATOLOGICA DELLA DISPEPSIA LA DISPEPSIA FUNZIONALE E UNA SINDROME COMPLESSA CHE RICONOSCE VARI SOTTOGRUPPI CON ANOMALIE FISIOPATOLOGICHE DIVERSE E TALORA SOVRAPPOSTE, A CUI CORRISPONDONO PIU O MENO I VARI SINTOMI DI PRESENTAZIONE CLINICA. ETEROGENEITA FISIOPATOLOGICA DELLA DISPEPSIA LA DISPEPSIA FUNZIONALE E UNA SINDROME COMPLESSA CHE RICONOSCE VARI SOTTOGRUPPI CON ANOMALIE FISIOPATOLOGICHE DIVERSE E TALORA SOVRAPPOSTE, A CUI CORRISPONDONO PIU O MENO I VARI SINTOMI DI PRESENTAZIONE CLINICA. Gastroparesi % Ripienezza post- prandiale, nausea Procinetici vomito nelle donne Alterata accomodazione 40% Sazietà precoce ? Ipersensibilità Viscerale 60% Ripienezza, dolore ? a digiuno Ipersecrezione acida gastrica % Pirosi, dolore Antisecretivi H. pylori % ? Eradicatione Abnorme percezione centrale ? ? ? Gastroparesi % Ripienezza post- prandiale, nausea Procinetici vomito nelle donne Alterata accomodazione 40% Sazietà precoce ? Ipersensibilità Viscerale 60% Ripienezza, dolore ? a digiuno Ipersecrezione acida gastrica % Pirosi, dolore Antisecretivi H. pylori % ? Eradicatione Abnorme percezione centrale ? ? ? Anomalia Prevalenza Sintomi Terapia

18 Profili medi di pH Ulcera duodenale Dispepsia funzionale Valori di pH Tempo (ore) Savarino et al, 1995

19 Gastric motility responses to solid food Receptive relaxation Fundic emptying Corpus – antral filling/mixing (3–1/minute) Antral peristalsis – emptying (3/minute) Antroduodenal coordination Duodenal resistance Pyloric resistance Koch (1996)

20 Delayed solid-phase gastric emptying 15 min 60 min 120 min Percentretained Minutes Normalrange Scintigrams Patient with FD

21 Gastric slow waves and electrogastrogram (EGG) Fundus Corpus Antrum 60s 500 V Cutaneous 3 cpm EGG waves Serosal 3 cpm slow waves 60s 1 mV Duodenum Pylorus A Koch (1996)

22 Normal frequency of gastric waves on the left side and tachygastria on the right side of the figure

23 Mechanisms Underlying Increased Sensory Perception Increased sensory input Reduced descending inhibition

24 Functional dyspepsia Lowered visceral pain threshold Mearin et al (1992) *p<0.05 vs controls MDP = minimal distending pressure MDP * * * * * Functional dyspepsia Healthy controls * Intragastric pressure (mm Hg) Abdominal discomfort score

25 DISPEPSIA POSTINFETTIVA E DI RECENTE ACQUISIZIONE IL CONCETTO DI DISPEPSIA FUNZIONALE COME ESITO DI UN PROCESSO INFETTIVO BEN CARATTERIZZATO DAL PUNTO DI VISTA CLINICO, ANCHE SE NON PRECISATO DAL PUNTO DI VISTA EZIOLOGICO. I SINTOMI PREMINENTI DI TALI FORME SONO LA SAZIETA PRECOCE, NAUSEA E CALO PONDERALE. IL MOMENTO FISIOPATOLOGICO PRINCIPALE E RAPPRE- SENTATO DA UN DIFETTO NEL PROCESSO DI ACCOMODAZIONE DEL FONDO GASTRICO ALLARRIVO DEL CIBO DISPEPSIA POSTINFETTIVA E DI RECENTE ACQUISIZIONE IL CONCETTO DI DISPEPSIA FUNZIONALE COME ESITO DI UN PROCESSO INFETTIVO BEN CARATTERIZZATO DAL PUNTO DI VISTA CLINICO, ANCHE SE NON PRECISATO DAL PUNTO DI VISTA EZIOLOGICO. I SINTOMI PREMINENTI DI TALI FORME SONO LA SAZIETA PRECOCE, NAUSEA E CALO PONDERALE. IL MOMENTO FISIOPATOLOGICO PRINCIPALE E RAPPRE- SENTATO DA UN DIFETTO NEL PROCESSO DI ACCOMODAZIONE DEL FONDO GASTRICO ALLARRIVO DEL CIBO

26 Pathophysiologic abnormalities in patients with unspecified-onset functional dyspepsia compared with patients with presumed postinfectious functional dyspepsia Tack et al, 2002 *

27 Prevalence of dyspeptic symptoms in patients with unspecified-onset functional dyspepsia compared with patients with presumed postinfectious functional dyspepsia Tack et al, 2002 ****

28 RUOLO DELLINFEZIONE DA H. PYLORI LA PREVALENZA DELLINFEZIONE NON SUPERA IL 50% DEI CASI CON DISPEPSIA FUNZIONALE NEI PAESI OCCIDENTALI; NON ESISTE CORRELAZIONE TRA PRESENZA DELLH.P. CON RELATIVA GASTRITE CRONICA ED UN PARTICOLARE QUADRO SINTOMATOLOGICO O MECCANISMO FISIOPATOLOGICO; I DATI RICAVATI DAI TRIAL CLINICI RELATIVI AL POSSIBILE BENEFICIO DELLERADICAZIONE DEL MICRORGANISMO SULLANDAMENTO DEI SINTOMI DISPEPTICI NON SONO CONVINCENTI E DIMOSTRANO UN MIGLIORAMENTO IN UN PICCOLO SOTTOGRUPPO DI TALI PAZIENTI. RUOLO DELLINFEZIONE DA H. PYLORI LA PREVALENZA DELLINFEZIONE NON SUPERA IL 50% DEI CASI CON DISPEPSIA FUNZIONALE NEI PAESI OCCIDENTALI; NON ESISTE CORRELAZIONE TRA PRESENZA DELLH.P. CON RELATIVA GASTRITE CRONICA ED UN PARTICOLARE QUADRO SINTOMATOLOGICO O MECCANISMO FISIOPATOLOGICO; I DATI RICAVATI DAI TRIAL CLINICI RELATIVI AL POSSIBILE BENEFICIO DELLERADICAZIONE DEL MICRORGANISMO SULLANDAMENTO DEI SINTOMI DISPEPTICI NON SONO CONVINCENTI E DIMOSTRANO UN MIGLIORAMENTO IN UN PICCOLO SOTTOGRUPPO DI TALI PAZIENTI.

29 The Maastricht European Consensus Guidelines on the management of dyspeptic patients in primary care < 45 years* without alarm symptoms > 45 years or with alarm symptoms (irrespective of age) Review patients history Test for H.pylori 13C-UBT or Laboratory serology Refer to gastroenterologist If H. pylori-positive, treat the infection *The cut-off age may be below 45 years, depending on regional differences in the incidence of gastric malignancy The European H.pylori Study group 1997 Dyspeptic patients 1st primary care visit

30 Study FD patients (Tx vs Placebo)Risk ratio (95% CI) Blum et al. 119 vs (0.81–1.03) Koelz et al. 67 vs (0.81–1.11) McColl et al. 121 vs (0.77–0.93) Talley et al. 101 vs (0.86–1.34) Talley et al. 81 vs (0.86–1.34) Miwa et al. 33 vs (0.70–1.18) Malfertheiner et al. 269 vs (0.77–0.99) Bruley des Varannes et al. 74 vs (0.68–1.00) Froehlich et al. 31 vs (0.60–1.24) TOTAL 896 vs (0.86–0.96) Meta-analysis of 9 trials on H. pylori eradication in non-ulcer dyspesia MOAYYEDI ET AL., GUT 2000 NTT=15

31 STUDY Success in FD patients (vs controls) Risk ratio (95% CI) Talley et al 32/135 vs 31/ (0.6–2.0) Blum et al 45/164 vs 34/ (0.8–2.5) Talley et al 69/162 vs 71/ (0.5–1.4) McColl et al 33/160 vs 11/ (1.6–7.6) David et al 14/17 vs 15/ (0.5–16.5) Koelz et al 55/89 vs 61/ (0.4–1.6) Passos et al 40/45 vs 32/ (0.2–4.8) TOTAL 288/772 vs 255/ (0.89–1.89) LAINE ET AL., ANN INTERN MED Favour no H. pylori therapyFavour H. pylori therapy Meta-analysis of 7 trials on H. pylori eradication in non-ulcer dyspesia

32 RATES OF SUCCESSFUL TREATMENT AND HEALING OF GASTRITIS IN PATIENTS WITH NUD P = 0.17 P < PPI AND ANTIBIOTICS PPI ALONE Blum et al,1998

33 Strategia Test and treat vantaggioso in termini di costo-beneficio (++ NUD simil-ulcerosa) I pazienti sembrano meno rassicurati Potrebbe portare a antibiotico-resistenza dellHP a utilizzare nei pazienti senza segni di allarme, più giovani Lassen AT et al Lancet 2000

34 TERAPIA EMPIRICA DELLA DISPEPSIA TALE SCELTA E PRIVILEGIATA DAI MEDICI DI MEDICINA GENERALE, CHE SONO I PRIMI INTERLOCUTORI DEL PAZIENTE DISPEPTICO. I DATI DEI NUMEROSI TRIAL CLINICI EFFETTUATI DIMOSTRANO CHE: LA DISPEPSIA FUNZIONALE RISPONDE ALLA SOMMINISTRA- ZIONE DI PLACEBO NEL 30-60% DEI CASI; I FARMACI ANTISECRETIVI (H2 ANTAGONISTI, IPP) DANNO UN VANTAGGIO SUL PLACEBO QUANTIZZABILE AL MASSIMO INTORNO AL 20%; I FARMACI PROCINETICI (ES. LEVOSULPIRIDE, ETC.) HANNO UNA EFFICACIA MAGGIORE FINO AL 50% DEI CASI; I FARMACI CHE AGISCONO SULLA SFERA PSICHICA (COME ANTIDEPRESSIVI, ANSIOLITICI) SEMBRANO UTILI IN CERTI PAZIENTI, ANCHE SE STUDI CONTROLLATI SU VASTA SCALA SONO ANCORA CARENTI. TERAPIA EMPIRICA DELLA DISPEPSIA TALE SCELTA E PRIVILEGIATA DAI MEDICI DI MEDICINA GENERALE, CHE SONO I PRIMI INTERLOCUTORI DEL PAZIENTE DISPEPTICO. I DATI DEI NUMEROSI TRIAL CLINICI EFFETTUATI DIMOSTRANO CHE: LA DISPEPSIA FUNZIONALE RISPONDE ALLA SOMMINISTRA- ZIONE DI PLACEBO NEL 30-60% DEI CASI; I FARMACI ANTISECRETIVI (H2 ANTAGONISTI, IPP) DANNO UN VANTAGGIO SUL PLACEBO QUANTIZZABILE AL MASSIMO INTORNO AL 20%; I FARMACI PROCINETICI (ES. LEVOSULPIRIDE, ETC.) HANNO UNA EFFICACIA MAGGIORE FINO AL 50% DEI CASI; I FARMACI CHE AGISCONO SULLA SFERA PSICHICA (COME ANTIDEPRESSIVI, ANSIOLITICI) SEMBRANO UTILI IN CERTI PAZIENTI, ANCHE SE STUDI CONTROLLATI SU VASTA SCALA SONO ANCORA CARENTI.

35 Non-responders/early relapses GP management of uninvestigated dyspepsia Alarm features (and/or >45 years?) Refer/investigate Symptom-based diagnosis 4 weeks therapy based on predominant symptom Treat accordingly Refer/2nd line investigation Increased doses/combination therapies Responders No alarm features (and/or <45 years?) RespondersNon-responders 1st line investigation ( 13 CUBT/stool test) Eradication therapy H. pylori +ve H. pylori -ve

36 …thank you for your attention !


Scaricare ppt "SINDROMI DISPETICHE VINCENZO SAVARINO UNIVERSITA DI GENOVA."

Presentazioni simili


Annunci Google