Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche “ Sanità pubblica” (Prof. Stefano Villamena)

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1 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche “ Sanità pubblica” (Prof. Stefano Villamena) Università di Macera “Principi” “Procedure”

2 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche Indicazioni di metodo Spiegazione dei principali istituti del diritto che regolano la materia sanitaria al fine di avere una base conoscitiva in tema Indicazione e spiegazione delle principali norme in tema di sanità Indicazione dei principali casi giurisprudenziali in tema Nelle prossime lezioni, tentativo di svolgere in aula un lavoro, anche di gruppo, su casi particolari, e sempre con l’aiuto del docente Uso della mia pagina web universitaria http://docenti.unimc.it/stefano.villamena (didattica - “Diritto amministrativo” per poterVi fornire, e Voi per “scaricare”, i materiali utili per la lezione (ogni mercoledì precedente alla mia lezione) http://docenti.unimc.it/stefano.villamena Segnalazione da parte Vostra dei casi particolari, che poi valuterò se trattare oppure no in aula ( stefanovillamena@hotmail.com )

3 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche Profili costituzionali (ELENCO DEGLI ARTICOLI) ART. 32 “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”

4 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche Principio di uguaglianza Art. 3 “Tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono eguali davanti alla legge, senza distinzione di sesso, di razza, di lingua, di religione, di opinioni politiche, di condizioni personali e sociali. È compito della Repubblica rimuovere gli ostacoli di ordine economico e sociale, che, limitando di fatto la libertà e l'eguaglianza dei cittadini, impediscono il pieno sviluppo della persona umana e l'effettiva partecipazione di tutti i lavoratori all'organizzazione politica, economica e sociale del Paese”

5 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche Diritti inviolabili Art. 2 “La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell'uomo, sia come singolo sia nelle formazioni sociali ove si svolge la sua personalità, e richiede l'adempimento dei doveri inderogabili di solidarietà politica, economica e sociale”

6 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche Art. 117: la potestà legislativa (statale) lett. m) “determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale”

7 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche Art. 117: la potestà legislativa (regionale) Sono materie di legislazione concorrente quelle relative a: rapporti internazionali e con l'Unione europea delle Regioni; commercio con l'estero; tutela e sicurezza del lavoro; istruzione, salva l'autonomia delle istituzioni scolastiche e con esclusione della istruzione e della formazione professionale; professioni; ricerca scientifica e tecnologica e sostegno all'innovazione per i settori produttivi; tutela della salute; alimentazione; ordinamento sportivo; protezione civile; governo del territorio; porti e aeroporti civili; grandi reti di trasporto e di navigazione; ordinamento della comunicazione; produzione, trasporto e distribuzione nazionale dell'energia; previdenza complementare e integrativa; armonizzazione dei bilanci pubblici e coordinamento della finanza pubblica e del sistema tributario; valorizzazione dei beni culturali e ambientali e promozione e organizzazione di attività culturali; casse di risparmio, casse rurali, aziende di credito a carattere regionale; enti di credito fondiario e agrario a carattere regionale.

8 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche QUESTIONI 1.Salute: diritto primario e assoluto? 2.Esiste un obbligo di mantenersi in buona salute? 3.Il rimborso delle cure all’estero

9 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche Salute: diritto primario e assoluto? La salute è un bene “tutelato dall'art. 32 Cost. non solo come interesse della collettività, ma anche e soprattutto come diritto fondamentale dell'individuo, sicché si configura come un diritto primario ed assoluto. Esso è da ricomprendere tra le posizioni soggettive direttamente tutelate dalla Costituzione e non sembra dubbia la sussistenza dell'illecito, con conseguente obbligo della riparazione, in caso di violazione del diritto stesso”. (Corte cost., 26-07-1979, n. 88)

10 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche Segue: primi segnali di cedimento (Corte cost., 16-10-1990, n. 455) “Non è fondata la questione di legittimità costituzionale dell'art. 6, nella parte in cui prevede che l'assunzione a carico dell'Unità sanitaria locale delle spese conseguenti a prestazioni sanitarie erogate ad anziani "non autosufficienti" ricoverati nelle case di riposo possa essere limitata sulla base di parametri riferiti al numero delle persone assistibili e al costo pro-capite”

11 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche … segue Secondo il costante orientamento della giurisprudenza costituzionale, il diritto alla salute è riconosciuto e garantito dall'art. 32 della Costituzione come un "diritto primario e fondamentale che (...) impone piena ed esaustiva tutela". Questa tutela, tuttavia, si articola in situazioni giuridiche soggettive diverse in dipendenza della natura e del tipo di protezione che l'ordinamento costituzionale assicura.

12 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche … segue: In ragione di ciò: la salute considerata sotto il profilo della difesa dell'integrità fisio-psichica della persona umana di fronte alle aggressioni o alle condotte comunque lesive dei terzi, è un diritto "erga omnes", immediatamente garantito dalla Costituzione. Nello stesso tempo, considerato sotto il profilo del diritto a trattamenti sanitari, il diritto alla salute è soggetto alla "determinazione degli strumenti, dei tempi e dei modi di attuazione" della relativa tutela da parte del legislatore ordinario

13 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche Segue … Quest'ultima dimensione del diritto alla salute comporta che, al pari di ogni diritto a prestazioni positive, il diritto a ottenere trattamenti sanitari, essendo basato su norme costituzionali di carattere programmatico impositive di un determinato fine da raggiungere, è garantito a ogni persona come un diritto costituzionale condizionato dall'attuazione che il legislatore ordinario ne dà attraverso il bilanciamento dell'interesse tutelato da quel diritto con gli altri interessi costituzionalmente protetti, tenuto conto dei limiti oggettivi che lo stesso legislatore incontra nella sua opera di attuazione in relazione alle risorse organizzative e finanziarie di cui dispone al momento

14 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche … segue Questo principio, comune a ogni altro diritto costituzionale a prestazioni positive, non implica certo una degradazione, ma comporta che l'attuazione della tutela, costituzionalmente obbligatoria, di un determinato bene (la salute) avvenga gradualmente a seguito di un ragionevole bilanciamento con altri interessi o beni che godono di pari tutela costituzionale e con la possibilità reale e obiettiva di disporre delle risorse necessarie per la medesima attuazione: bilanciamento che è pur sempre soggetto al sindacato di questa Corte nelle forme e nei modi propri all'uso della discrezionalità legislativa

15 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche Segue: la nuova frontiera dei diritti finanziariamente condizionati “«il legislatore regionale non può sottrarsi a quella fondamentale esigenza di chiarezza e solidità del bilancio cui l'art. 81 Cost. si ispira» “La copertura di nuove spese «deve essere credibile, sufficientemente sicura, non arbitraria o irrazionale, in equilibrato rapporto con la spesa che si intende effettuare in esercizi futuri»” (Corte cost., 25 maggio 2012, n. 131)

16 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche Segue: Corte cost., 25 maggio 2012, n. 131 Si trattava della legge della Regione Calabria, 18 luglio 2011, n. 24, Istituzione del Centro Regionale Sangue. L'art. 13 della legge regionale impugnata si pone in contrasto con l'art. 81 Cost., sia perché il comma 1, quantificando in 500.000 euro gli oneri finanziari derivanti dalla legge in esame per l'anno 2011, indica «una somma incongrua, considerato che il Centro dovrà sostenere, oltre alle spese per i relativi organi, anche quelle del personale da assegnare al Centro medesimo (al quale peraltro la legge in esame non fa alcun riferimento) e quelle di funzionamento», sia perché il comma 2, riguardante gli oneri finanziari per gli anni successivi al 2011, non ne quantifica l’ammontare, né specifica i relativi mezzi di copertura.

17 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche Esiste un obbligo di mantenersi in buona salute? TESTIMONE DI GEOVA SEDATO CON L'INGANNO ED EMOTRASFUSO CONTRO LA SUA VOLONTÀ

18 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche Ordinanza del GIP di Torino 15 gennaio 2013 La vittima di un grave infortunio sul lavoro viene trasportata d'urgenza presso un ospedale di Torino per essere sottoposta a un delicato intervento chirurgico alla mano. Nonostante le gravi condizioni, il paziente appare cosciente, lucido e orientato (come riportato sulla cartella clinica) e dichiara subito ai medici di essere testimone di Geova e di non voler essere sottoposto per nessuna ragione a trattamenti di trasfusione di sangue o emoderivati. Anche successivamente all'intervento chirurgico, il paziente ribadisce in molteplici occasioni, per complessive venti volte circa (come annotato dai medici nella cartella clinica), il proprio fermo dissenso a sottoporsi a emotrasfusione. Nei giorni successivi all'intervento, durante la degenza, le condizioni del paziente peggiorano a causa di una grave anemizzazione, tanto da rendersi necessaria l'effettuazione di un'emotrasfusione.

19 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche Segue … A questo punto, i medici chiedono un parere alla locale Procura della Repubblica, ottenendo l'indicazione che: "a fronte del pericolo grave ed imminente per la vita segnalato... può fondatamente ritenersi sussistente lo stato di necessità che nel nostro ordinamento giuridico consente di effettuare le cure necessarie a salvaguardare la vita sia pure in presenza di opposizione da parte dell'interessato (che non è titolare del diritto di libera disposizione del proprio corpo se questa determina atti contrastanti con la salute, integrità e vita dello stesso)". Contestualmente alla ricezione del parere che dà il "via libera" all'emotrasfusione, al paziente viene rappresentata la necessità di essere sedato per sottoporsi a una TAC e alla medicazione, ma - una volta sedato - il paziente viene in realtà sottoposto a emotrasfusione.

20 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche … segue) il ricorso Circa un anno e mezzo dopo, il paziente presenta una denuncia-querela in relazione ai reati di lesioni personali colpose, violenza privata e stato di incapacità procurato mediante violenza. Il P.M. procedente, all'esito delle indagini, chiede però l'archiviazione Il G.I.P. di Torino accoglie la richiesta del P.M. disponendo l'archiviazione del procedimento sulla base, però, di un articolato percorso motivazionale essenzialmente distinto da quello proposto dal P.M.

21 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche … segue) il percorso del GIP Il G.I.P. prende le distanze dalla posizione della Procura su un punto essenziale: contrariamente a quanto affermato dai rappresentanti della Procura, il G.I.P. riconosce il pieno diritto del paziente di rifiutare le cure, anche quando ciò metta in pericolo la sua stessa vita, e, di conseguenza, esclude che vi sia il dovere, o anche solo la facoltà per il medico di effettuare i trattamenti sanitari validamente rifiutati dal paziente.

22 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche … segue: GIP "laddove il paziente rifiuti il trattamento sanitario viene meno, al contempo, sia il titolo giuridico di legittimazione dell'attività medica, che, da un punto di vista penalistico, la posizione di garanzia e l'obbligo di agire che ne discende ex art. 40 c.p. in capo al medico". Stante il rango costituzionale del diritto sancito dall'art. 32 Cost. è del tutto inconferente il richiamo alla scriminante dello stato di necessità, di cui all'art. 54 c.p., così come ai limiti degli atti di disposizione del proprio corpo fissati dalla norma di cui all'art. 5 c.c.

23 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche Segue … - La norma di cui all'art. 54 c.p., infatti, è norma ordinaria, dunque subordinata alla norma costituzionale che sancisce il diritto al rifiuto delle cure. - Quanto alla disposizione di cui all'art. 5 c.c., il G.I.P. rileva che la norma nasce per impedire atti negoziali aventi a oggetto la disposizione dell'integrità fisica dell'individuo a favore di terzi soggetti e, dunque, entro tali limiti deve essere mantenuta. * Ric. Mercante di Venezia …

24 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche Segue … Con riferimento all'ultima ipotesi di reato, lo stato di incapacità procurato mediante violenza (art. 613 c.p.), il G.I.P. ritiene integrato il fatto tipico in quanto l'anestesia, che ha provocato lo stato di incapacità nel paziente, è stata praticata sulla scorta di un consenso viziato, quindi nullo ai sensi dell'art. 579, comma 3, n. 3 c.p. Il paziente, infatti, è stato sedato "verosimilmente con l'inganno", in quanto un medico (seppur diverso dai medici successivamente indagati) lo ha convinto a farsi sedare per essere sottoposto a una TAC e alla medicazione, mentre il vero scopo della sedazione era poterlo sottoporre all'emotrasfusione ripetutamente rifiutata.

25 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche … segue): colpo di scena Anche rispetto a tale diversa ipotesi di reato, il G.I.P. ritiene di disporre l'archiviazione in quanto i medici, dopo aver ricevuto il parere dell'Autorità giudiziaria, "acquisirono l'erronea certezza soggettiva della liceità della loro condotta e forse, anzi, di "dover" agire al fine di salvare la vita al [paziente]", il che esclude la colpevolezza degli indagati in ossequio al principio sancito dall'art. 5 c.p., secondo il quale non può ritenersi "rimproverabile" chi versi nell'inevitabile ignoranza (alla quale è equiparato l'errore) della legge penale.

26 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche Caso del RIMBORSO DI SPESE SANITARIE SOSTENUTE ALL'ESTERO (ordinanza n. 677/2012 Tar Lombardia) Rilevanza del tema La fattispecie è relativa a cure ricevute da un soggetto affetto da una malattia fortemente invalidante in un istituto di eccellenza in Germania (la clinica Schmieder di Allensbach). Costui, aveva più volte richiesto alla ASL di riferimento la possibilità di effettuare terapie riabilitative all'estero, in quanto condotte con tecniche innovative non ancora introdotte in Italia. Nel corso di un decennio, questa opportunità era stata a volte autorizzata, altre volte negata.

27 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche Caso in cui l’autorizzazione è stata negata L’utente inizia presentando ricorso al T.A.R. al fine di ottenere: - limitazione dei danni derivanti dal provvedimento di diniego di autorizzazione alle cure all'estero presso la clinica tedesca attraverso la sospensione cautelare dell'efficacia della determinazione della ASL. - demolizione del medesimo provvedimento, ritenuto viziato da eccesso di potere e violazione di legge, attraverso una sentenza di annullamento. - annullamento del parere negativo espresso dal dirigente medico ("direttore U.O." del Centro regionale di riferimento) e annullamento della relazione della visita specialistica fisiatrica e di ogni provvedimento connesso e consequenziale - risarcimento danni

28 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche Il piano comunitario In alcuni Stati membri non è richiesta alcuna autorizzazione preventiva; in altri, oltre ad essere prevista, è concessa a condizioni molto restrittive. * Vedremo poi che la CGE si è pronunciata di recente in tema (Corte giustizia UE, Sez. III, 9/10/2014, n. 268)

29 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche … segue) piano normativo in Italia Il diritto, per i cittadini italiani, di fruire di prestazioni assistenziali presso centri di altissima specializzazione all'estero (c.d. centri di eccellenza) è stato riconosciuto dalla legge 23 ottobre 1985, n. 595 (vedi materiali forniti)

30 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche … segue) l’attuazione della legge Successivamente, due decreti ministeriali hanno dato attuazione alla legge n. 595/85 cit. il d.m. 3 novembre 1989, titolato "Criteri per la fruizione di prestazioni assistenziali in forma indiretta presso centri di altissima specializzazione all'estero" il d.m. 24 gennaio 1990, dal nome "Identificazioni delle classi di patologia e delle prestazioni fruibili presso centri di altissima specializzazione all'estero".

31 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche … segue 1. Scopo della esercitazione. Il discente, consultando la disciplina indicata (e fornita), individui tutte le disposizioni applicabili alla fattispecie del rimborso spese delle cure all’estero 2. Tempo di lettura 30 minuti. 3. Discussione in aula. La normativa in esame risulta essere paradigmatica di molti aspetti rilevanti per il diritto amministrativo …

32 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche Quello che ha deciso il TAR … Per poter essere rimborsato, l'assistito deve essere munito di autorizzazione. Il provvedimento, necessario anche per le cure di mantenimento o di controllo, viene rilasciato dalla ASL, sentito il parere del centro regionale di riferimento. Il rilascio dell'autorizzazione è subordinato all'integrazione dei seguenti presupposti: - l'utente deve essere in lista di attesa, per un quantum di tempo superiore a quello stabilito dal d.m. 24 gennaio 1990, presso almeno due strutture pubbliche. - deve avere attivato la procedura per l'autorizzazione. - la cura deve essere non adeguatamente ottenibile presso la struttura pubblica (* questo ultimo requisito, caratterizzato da una accentuata discrezionalità nella valutazione amministrativa, ha portato ad un intenso contenzioso con soluzioni giurisprudenziali non sempre omogenee).

33 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche … segue) procedimento. Caso di diniego “L'amministrazione sanitaria è obbligata ad indicare al cittadino le strutture sanitarie di "alta o altissima specializzazione" in Italia idonee a fornire le medesime prestazioni delle quali l'utente aveva richiesto la fruizione all'estero. Questo perché non è pensabile che al cittadino affetto da patologia, non adeguatamente curabile in sede locale, venga lasciato il compito di attivarsi per individuare le strutture. Di conseguenza, se l'Amministrazione sanitaria non fornisce all'assistito, che pure ne abbia fatto richiesta, adeguata informativa in ordine alle predette strutture ed alla loro ubicazione e se vi è un nesso eziologico tra la violazione dell'obbligo di informazione e le ragioni d'urgenza addotte dal privato nel richiedere le spese dovrà, in ogni caso, rimborsare l'utente”.

34 Università degli Studi di Perugia STEFANO VILLAMENA Corso di formazione manageriale – Dirigenti ASUR Marche … forme di tutela: procedimento e processo L'interessato, cui viene negata l'autorizzazione, può presentare ricorso al: - Direttore Generale della ASL - Tribunale amministrativo regionale (TAR) ed al Consiglio di Stato in sede di appello; - Presidente della Repubblica con ricorso straordinario. - Se, invece, ad essere rigettata è la domanda di rimborso spese, deve "bussare alla porta" del giudice ordinario.