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TUMORI BRONCOPOLMONARI

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Presentazione sul tema: "TUMORI BRONCOPOLMONARI"— Transcript della presentazione:

1 TUMORI BRONCOPOLMONARI

2 Tumori broncopolmonari Generalità
maligni e benigni Tumori primitivi epiteliali e connettivali Metastasi polmonari di tumori insorti in altri organi Tumori secondari

3 Tumori epiteliali primitivi del polmone: Carcinoma broncogeno
È il cancro più frequente nel maschio (prima di stomaco e colon-retto) Nella donna è secondo solo al cancro della mammella (18 casi per abitanti) La frequenza è maggiore nei paesi industrializzati e più progrediti La malattia è in crescita nei paesi del terzo mondo

4 Tumori epiteliali primitivi del polmone: Carcinoma broncogeno
Rapporto maschi:femmine 4:1 (vent’anni fa era di 8:1) Incidenza massima nella V-VII decade di vita Raramente compare sotto i 40 anni (istotipi meno differenziati)

5 Carcinoma broncogeno Eziologia
Fumo di sigaretta Inquinamento ambientale Cicatrici di malattie polmonari pregresse Fattore genetico

6 Eziologia Fumo di sigaretta
È il più importante fattore concausale del cancro bronchiale Il cancro bronchiale è da 4 a 10 volte più frequente nei fumatori rispetto ai non fumatori 7 morti per abitanti tra i non fumatori 53 morti per abitanti tra coloro che fumano 20 sigarette al dì 200 morti per abitanti tra coloro che ne fumano più di 40

7 Inquinamento ambientale
Eziologia Inquinamento ambientale La polluzione atmosferica è una concausa del cancro In ambienti industriali sono cancerogeni i minerali radioattivi (uranio, radio, torio, plutonio) Sono ritenute favorenti le seguenti sostanze: cromo, berillio, arsenico, nichel, asbesto, fumi o alte temperature in ambienti lavorativi

8 Malattie polmonari pregresse
Eziologia Malattie polmonari pregresse Sono noti i cancri da cicatrice su esiti fibrotici di processi tubercolari guariti o sugli esiti di un infarto polmonare I bronchitici cronici sono più frequentemente colpiti da cancro bronchiale: l’irritazione ripetuta dell’epitelio rappresenta un fattore concausale

9 Predisposizione genetica
Eziologia Predisposizione genetica È dimostrata in soggetti che, guariti dopo exeresi di un cancro bronchiale, hanno sviluppato un altro cancro bronchiale dopo qualche anno Sono osservabili cancri bronchiali in pazienti che hanno avuto un altro tumore delle vie aeree o in altra sede

10 Nei confronti della sede si distinguono tre aspetti principali:
Anatomia patologica Nei confronti della sede si distinguono tre aspetti principali: Il tumore ilare Il cancro bronchiale medio-parenchimale “a palla” Il cancro periferico invasivo

11 Esistono 5 istotipi fondamentali:
Anatomia patologica Esistono 5 istotipi fondamentali: Carcinoma pavimentoso (o epidermoide o a cellule squamose)

12 Esistono 5 istotipi fondamentali:
Anatomia patologica Esistono 5 istotipi fondamentali: Adenocarcinoma

13 Esistono 5 istotipi fondamentali:
Anatomia patologica Esistono 5 istotipi fondamentali: Carcinoma anaplastico a medie e grandi cellule Carcinoma anaplastico a piccole cellule (microcitoma) Carcinoma alveolare

14 Anatomia patologica Carcinomi non-microcitomi (NSCLC)
Ai fini prognostici e terapeutici è consuetudine considerare due sottogruppi principali: Carcinomi non-microcitomi (NSCLC) Microcitomi (SCLC)

15 Vie di diffusione Per contiguità agli organi e strutture vicine
Per via linfatica Per disseminazione ematogena Per disseminazione intra-bronchiale (rara)

16 Per contiguità agli organi e strutture vicine
Vie di diffusione Per contiguità agli organi e strutture vicine Parete toracica, mediastino e diaframma possono essere invasi da un tumore polmonare Il pericardio in genere si oppone all’invasione neoplastica L’esofago quasi mai è invaso ma può essere compresso da linfonodi mediastinici colpiti

17 Vie di diffusione Per contiguità agli organi e strutture vicine
Sindrome di PANCOAST-CIUFFINI: dolori violenti al collo, alla spalla e all’arto superiore per invasione parietale del tumore situato all’apice del polmone, con coinvolgimento delle radici C8, T1 e T 2 del plesso brachiale Sindrome oculoparalitica di Claude BERNARD-HORNER: miosi, enoftalmo e ptosi palpebrale per invasione del simpatico cervicale

18 Vie di diffusione Per via linfatica
La linfa di un lobo affetto da cancro bronchiale raggiunge i linfonodi lobari e poi quelli ilari del polmone; da questi passa ai linfonodi del mediastino Solo nel 10-12% dei casi “chirurgici” è possibile una diffusione linfatica crociata o verso l’addome attraverso il diaframma Dal mediastino la linfa può portare le cellule neoplastiche ai linfonodi sopraclaveari

19 Vie di diffusione Per via linfatica
Le metastasi possono essere presenti in linfonodi piccoli e assenti in linfonodi ingrossati Possono essere “saltate” delle stazioni (skip metastasis) Lo stadio di diffusione non è determinabile all’osservazione clinica o macroscopica intraoperatoria L’invasione metastatica di un linfonodo può all’inizio essere solo “intranodale” (capsula integra) e in seguito “extranodale” (con invasione capsulare)

20 Per disseminazione ematogena
Vie di diffusione Per disseminazione ematogena Possibili metastasi a distanza quando il tumore invade rami delle vene polmonari: gli emboli neoplastici raggiungono il cuore sinistro e di lì il grande circolo e tutti gli organi Precoce metastatizzazione ematogena del cancro a piccole cellule e dell’adenocarcinoma Sedi preferenziali: fegato, cervello, ossa, surreni Sedi rare: cute, retina

21 Per disseminazione broncogena
Vie di diffusione Per disseminazione broncogena Questa via di diffusione è la più rara. Si distinguono due modalità: Frammenti di un tumore vegetante nel bronco si staccano e con la tosse sono spinti in altri lobi o nel polmone controlaterale Le cellule tumorali seguono i linfatici peribronchiali e per inversione di corrente attecchiscono nella parete bronchiale di un altro lobo

22 Sintomatologia Sintomi locali Sintomi generali aspecifici
I segni clinici del carcinoma bronchiale dipendono dalla sede, dal volume e dallo stadio di invasione. Distinguiamo: Sintomi locali Sintomi generali aspecifici Sintomi da invasione extratoracica

23 L’esame obbiettivo è muto
Sintomi locali Il cancro del polmone resta a lungo asintomatico, dando segni di sè quando raggiunge i grossi bronchi (causando tosse ed emoftoe) oppure la superficie pleurica (causando dolore). I primi segni locali sono quelli dell’irritazione bronchiale: Tosse, modico escreato, febbricola L’emoftoe è il segno più importante L’esame obbiettivo è muto

24 Sintomi locali Febbre, escreato, segni di infezione
Quando il tumore ha già stenosato in parte un bronco lobare o segmentario compaiono i segni della polmonite ostruttiva: Febbre, escreato, segni di infezione L’esame obbiettivo può rivelare un’atelettasia distrettuale, sibili e rantoli bronchiali

25 Sintomi locali Il dolore è indice dell’invasione della pleura. La sua comparsa è subordinata alla sede del tumore Invasione della pleura viscerale e parietale che causa di solito un versamento pleurico Invasione del nervo frenico (diffusione verso il mediastino) con paralisi dell’emidiaframma

26 Sintomi locali Invasione del nervo ricorrente con paralisi della corda vocale omolaterale e raucedine Invasione dell’esofago con conseguente disfagia Invasione della vena cava superiore con sindrome mediastinica

27 Sintomi generali aspecifici
Sono dovuti al riassorbimento di materiale necrotico e al depauperamento delle proteine plasmatiche per infezioni, emorragie, produzione di sostanze tossiche: Calo ponderale Anoressia Astenia Anemia Nausea Insonnia

28 Segni di diffusione extratoracica
Metastatizzazione ai linfonodi prescalenici Sindrome di Pancoast-Ciuffini nei tumori dell’apice polmonare sconfinati oltre la pleura Sintomi causati dalle localizzazioni metastatiche cerebrali: deficit muscolari ad un arto, cefalea, disturbi della visione, della parola, della deambulazione

29 Segni di diffusione extratoracica
Sintomi causati dalle localizzazioni metastatiche epatiche e surrenaliche: inappetenza, calo ponderale, perdita delle forze Circa il 10-15% dei pazienti ha metastasi a distanza al primo accertamento

30 Sindromi paraneoplastiche
Quadri patologici che apparentemente non hanno alcun riferimento diretto con il tumore polmonare. Alcune di tali sindromi sono causate da secrezione di ormoni polipeptidici da parte della cellula tumorale

31 Sindromi paraneoplastiche
Disturbi endocrini: sindrome Cushing-simile (con ipercalcemia e ginecomastia), ritenzione idrica per produzione di ormone antidiuretico Disturbi neuromuscolari: neuropatia periferica, degenerazione cortico-cerebellare, mielopatia

32 Sindromi paraneoplastiche
Alterazioni cutanee e muscolari: acanthosis nigricans e dermatomiosite Alterazioni ematiche vascolari: porpora fibrinolitica, endocardite e anemia mielopriva

33 Sindromi paraneoplastiche
Anormalità del tessuto connettivo con artralgia, dita a bacchetta di tamburo (sindrome di Pierre Marie-Bamberger)

34 Sindromi paraneoplastiche
Tutti questi disturbi paraneoplastici possono costituire il primo sintomo del tumore del polmone. Di fronte a uno di questi segni si impone la ricerca di un’opacità polmonare, talora di piccolo volume e asintomatica, ma sicuro segno di tumore.

35 Esame radiologico Alla radiografia standard in due proiezioni il cancro bronchiale può simulare qualsiasi malattia del torace. I quadri principali sono i seguenti: Accentuazione dell’ombra ilare Sollevamento di un emidiaframma Cavità con bordi spessi e irregolari Tumore a palla Atelettasia Versamento pleurico Tenue velatura apicale

36 Tumore a palla apice polmone destro
Esame radiologico Tumore a palla apice polmone destro

37 Atelettasia lobo polmonare medio. Si noti l’opacità “a triangolo”
Esame radiologico Atelettasia lobo polmonare medio. Si noti l’opacità “a triangolo”

38 Esame radiologico Tomografia assiale computerizzata: valuta la sede e i rapporti di ogni area polmonare a minore contenuto aereo, evidenzia le stazioni linfonodali polmonari e mediastiniche. È considerato patologico un linfonodo con diametro maggiore superiore a 1,5 cm e diametro minore superiore a 1 cm. La TAC ha il limite di non poter stabilire se l’ipertrofia linfonodale sia di natura infiammatoria o tumorale

39 Esame radiologico Tomografia assiale computerizzata: molto importante nello studio dei linfonodi mediastinici sui quali eventualmente eseguire una biopsia. Sulla guida TAC viene eseguita anche l’agobiopsia transparietale su nodi polmonari anche molto piccoli

40 Esame radiologico Risonanza magnatica nucleare: offre maggiori particolari rispetto alla TAC sui limiti di un tumore che invade la parete (definisce meglio l’invasione di un tumore di Pancoast verso la regione sovraclaveare e lo speco vertebrale

41 Diagnosi Nel sospetto di un carcinoma bronchiale si devono raggiungere i seguenti obbiettivi: Conferma della natura neoplastica dell’affezione polmonare Giudizio dello stadio di diffusione del tumore Valutazione della possibilità di un intervento chirurgico di exeresi

42 Conferma della diagnosi e valutazione dello stadio
Broncoscopia: è l’esame fondamentale e indispensabile di tutta la patologia tracheo-bronco-polmonare. Permette di esplorare i rami segmentari e sub-segmentari e di eseguire una biopsia Esame citologico: la ricerca di cellule tumorali può essere eseguita nell’escreato, nel liquido di lavaggio bronchiale o nello spazzolato bronchiale (brushing), ottenuto durante la broncoscopia con particolari spazzolini

43 Conferma della diagnosi e valutazione dello stadio
Agobiopsia trans-parietale: permette di raggiungere la massa sospetta con un ago introdotto attraverso la cute e la parete toracica, eventualmente guidata dalla TAC Mediastinoscopia: indagine endoscopica eseguita attraverso una via neoformata, anteriormente alla trachea. È molto utile in presenza di linfonodi paratracheali di diametro>1,5 cm, per la conferma istologica che tali linfonodi sono sede di metastasi (N2)

44 Conferma della diagnosi e valutazione dello stadio
Toracoscopia: può trovare indicazione, in casi rari (specie se è presente un versamento pleurico), per esplorare la cavità pleurica e eseguire biopsie sulla pleura parietale o su linfonodi ilo-mediastinici

45 Valutazione dell’operabilità: Pazienti inoperabili per cause generali
Grave insufficienza respiratoria restrittiva o ostruttiva Cardiopatici o infartuati cardiaci recenti Pazienti con cirrosi epatica o con insufficienza renale o pancreatica conclamate

46 Valutazione dell’operabilità: Pazienti inoperabili per cause tecniche
Carcinomi ilari quando il paziente tollera solo un’exeresi lobare Carcinomi N3 Carcinomi T4 con versamento pleurico emorragico o neoplastico, con paralisi ricorrenziale, invasione tracheale, dell’esofago, della cava superiore e con sindrome mediastinica

47 Prognosi È in funzione dell’istotipo, dello stadio
di invasione e della velocità di crescita del tumore Istotipo: miglior prognosi carcinoma squamocellulare, più infausta SCLC Stadio di invasione: miglior prognosi in stadi precoci (I e II)

48 CLASSIFICAZIONE TNM Tx: presenza di cellule neoplastiche nel broncolavaggio T1: < 3 cm senza evidenza broncoscopica di invasione prossimale T2: > 3 cm o con atelettasia lobare, distanza dalla carena >2 cm, assenza di versamento pleurico T3: qualsiasi dimensione, con estensione per contiguità; distanza dalla carena <2cm; atelettasia polmone intero T4: qualunque dimensione, con invasione per continuità o con versamento pleurico maligno

49 CLASSIFICAZIONE TNM N1: metastasi nei linfonodi peribronchiali omo-laterali e/o ilari N2: metastasi nei linfonodi mediastinici omolaterali N3: metastasi nei linfonodi mediastinici controlaterali, sopraclaveari omo- o contro-laterali M0: assenza di metastasi a distanza M1: presenza di metastasi a distanza

50 Stadiazione Stadio I T1 T2 N0 M0 Stadio II N1 Stadio III A T3 N2 N0-2
Stadio III B Ogni T T4 N3 Ogni N Stadio IV M1

51 Chirurgica negli stadi I, II e IIIA
Terapia Chirurgica negli stadi I, II e IIIA Segmentectomia o plurisegmentectomia Wedge resection Lobectomia con linfectomia Bi-lobectomia con linfectomia Pneumonectomia nei carcinomi ilari

52 Preparazione e sezione del tronco arterioso di Boyden
Preparazione della piccola scissura Preparazione e sezione del tronco arterioso di Boyden

53 Legatura e sezione dell’arteria apicale superiore
Preparazione dell’arteria apicale superiore Preparazione del bronco lobare superiore

54 Neoplasia lobo superiore destro lobare superiore destro
Sezione del bronco lobare superiore destro Lobo superiore destro

55 Scissurotomia con stapler Riespansione del polmone

56 Bilobectomia medio-superiore destra
Lobo superiore destro Bilobectomia medio-superiore destra

57 Non chirurgica (neoadiuvante e adiuvante)
Terapia Non chirurgica (neoadiuvante e adiuvante) Radioterapia (RT): solitamente adiuvante (carcinomi anaplastici, con metastasi N3) tranne nei pazienti con tumore di Pancoast in cui è indicata come neoadiuvante. Si utilizza nei pazienti inoperabili Chemioterapia: più efficace nello SCLC, in cui è utilizzata quale neoadiuvante nello stadio IIIA, neoadiuvante negli NSLC N2 extranodali; utilizzata con la RT negli inoperabili


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