L’ANSIA Crema, 20 Febbraio 2012. Ansia come …. SFUMATURE DIVERSE Lessico familiare Prospettiva evoluzionistica Discorso psicologico.

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1 L’ANSIA Crema, 20 Febbraio 2012

2 Ansia come …. SFUMATURE DIVERSE Lessico familiare Prospettiva evoluzionistica Discorso psicologico

3 Ansia come …. Preoccupazione Apprensione Affanno Lessico familiare

4 Ansia come …. Condizione emotiva di inquietudine momentanea o duratura, caratterizzata da una complessa combinazione di elementi somatici, cognitivi e comportamentali, originata da fattori stressanti di diverso tipo Discorso psicologico

5 Ansia come …. Reazione adattiva funzionale nella filogenesi della specie Prospettiva evoluzionistica La capacità di prevedere potenziali pericoli ha rivestito un importante significato per l’uomo del passato, costretto a vivere in ambienti ricchi di pericoli C. Darwin

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7 Basso livello di ansia Aumento della velocità associativaAumento della velocità associativa Aumento della velocità di apprendimentoAumento della velocità di apprendimento Migliore capacità di formare giudizi validi sulla realtàMigliore capacità di formare giudizi validi sulla realtà Miglioramento dell’efficienza fisicaMiglioramento dell’efficienza fisica Diminuzione del tempo di reazione agli stimoli esterniDiminuzione del tempo di reazione agli stimoli esterni Miglioramento della performance

8 Alto livello di ansia Rallentamento della velocità associativa BLOCCO Apprendimento difficoltoso o impossibile BLOCCO Restringimento del campo di coscienza MONOIDEISMO Destrutturazione della coscienza STATO CONFUSIONALE Impossibilità di rapporto e comunicazione tra soggetto ansioso e mondo esterno Scadimento della Performance/Patologia

9 Etimologia di ansia agkein = stringere forte, strangolare - Nodo alla gola - Stretta al cuore Linguaggio d’organo Dal greco

10 Etimologia di ansia Anxietas = Disposizione naturale, stato permanente … tratto d’ansia, personalità Dal latino Angor = Tormento momentaneo, condizione emotiva vissuta in un momento particolare e circoscritto. Pavor= Terrore, crisi di panico animata da Pan – Timor= Cum timore expectare … ansia dell’attesa, ansia di separazione Trepidatio= Inquietudine diffusa, generalizzata I volti dell’Ansia nell’Antichità riscontrabili nella classificazione attuale (Cicero – Sallustio – Seneca)

11 L’ansia è un’emozione che possiede una capacità dinamica, in grado di modificare il comportamento del soggetto in modo improvviso o progressivo. Dal punto di vista filogenetico l’ansia appare tra le risposte fondamentali per la conservazione della specie: Stato d’allarme, Percezione del pericolo, Reazione di lotta o fuga.

12 Terminologia ed Epidemiologia Numerose esperienze umane quali: inquietudine, paura, spavento, terrore, vergogna, senso di colpa, vengono genericamente indicate con il termine di ansia. 1

13 Terminologia ed Epidemiologia Nella letteratura italiana i vari termini hanno mantenuto una distinzione discretamente chiara. PAURA: si caratterizza per la presenza di un oggetto riconoscibile, spazio-temporalmente definito. ANGOSCIA: ha carattere accessuale, in cui sono particolarmente intensi i sintomi somatici e si accompagna a una certa compromissione delle capacità di reazione psico-fisica del soggetto. PANICO: ansia invasiva, accompagna la sensazione di avere preclusa ogni via di scampo e comporta una grave disorganizzazione delle funzioni psichiche fino alla totale paralisi dell’Io, che blocca le capacità di reazione e di difesa. 2

14 Terminologia ed Epidemiologia Nei Paesi Occidentali si assiste ad un grande aumento delle sindromi ansiose e depressive. Ciò può essere legato in parte ad un miglior riconoscimento di tali condizioni. Statistiche di vari Paesi riconoscono che circa il 50 % dei pazienti che si recano da un medico generico presentano disturbi emotivi. Il 10-12 % di questi soggetti viene poi inviata ad un’assistenza specialistica psichiatrica. 3

15 Terminologia ed Epidemiologia La “Nevrosi d’ansia” costituisce nei paesi più sviluppati la più comune fra le forme di nevrosi. Negli Stati Uniti, Inghilterra, Svezia è stata rilevata la prevalenza del 2-5 % nella popolazione normale, e del 10- 14 % nei cardiopatici. Gli stati ansiosi rappresentano il 27 % di tutti i casi di consultazione psichiatrica, secondo uno studio britannico. 4

16 Terminologia ed Epidemiologia Nella società attuale esistono fattori sostanziali di diversità rispetto a quella che l’ha preceduta (dagli anni ‘20 ai ’60) per quanto riguarda:  l’evoluzione del costume e dei livelli di vita,  il rapido incremento della tecnica delle comunicazioni,  la contestazione dei valori etici e familiari, nel passato ben più rassicuranti. 5

17 Terminologia ed Epidemiologia Studi di socio-psichiatria hanno dimostrato l’importanza fondamentale di alcuni fattori nel determinismo dell’ansia: a)Rapidi mutamenti di status, sia in senso orizzontale (migrazione, emigrazione), sia in senso verticale (decrementi o incrementi di status economico, di potere, di prestigio o responsabilità); b)La grande esposizione ad ogni tipo di stress psicosociale oltre che fisico (lavoro, alimentazione, malattie). La nostra epoca si caratterizza per la rapidità dei cambiamenti e delle trasformazioni nelle abitudini di vita individuali, familiari e sociali. Tutti questi eventi hanno creato un complesso di stressor psicosociali che rendono fragili le capacità di adattamento psicologico dell’uomo. 6

18 Fenomenologia dell’ansia La tensione emotiva fisiologica si manifesta con aumento della vigilanza, dell’attenzione e dell’utilizzo delle tracce mnesiche, cioè un aumento di tutti quei meccanismi che rendono l‘individuo pronto nel tempo, nello spazio, nel rapporto interpersonale ad esprimere un valido rapporto di realtà: tale tensione emotiva è chiamata ANSIA FISIOLOGICA. 1

19 Fenomenologia dell’ansia Dalla tensione emotiva fisiologica si può passare ad uno STATO di INQUIETUDINE e, in una fase successiva, ad un’ANSIA PATOLOGICA che si configura come un aumento abnorme della tensione emotiva. Ciò appare quando il soggetto avverte uno stimolo, non ben definibile mediante le funzioni cognitive, che costituisce minaccia, pericolo o attacco all’integrità del Sé o di una parte del Sé che egli ritiene essenziale. 2

20 Fenomenologia dell’ansia ANSIA LIBERA o FLUTTUANTE: Può essere considerata lo stato ansioso nella sua forma più pura, intesa come sentimento soggettivo penoso, dilagante e privo di motivazioni coscienti, accompagnato da un corteo di sintomi vegetativi e tendente a coinvolgere tutta la personalità. È frequente nei bambini, quando le capacità cognitive non sono adeguatamente sviluppate; in quest’epoca le sensazioni generano delle percezioni e delle rappresentazioni che restano mal delimitate poiché ancora non sono chiari gli ambiti del reale e del fantastico. 3

21 Fenomenologia dell’ansia ANSIA ENGRAMMATICA: È una forma d’ansia che si connota per l’esistenza di un contenuto idetico definito, anche se a volte tale contenuto ha subito una trasformazione psichica come accade nella nevrosi fobica e in quella ossessivo- compulsiva. Tenendo presente che ogni stato di ansia è legato ad un conflitto, occorre sempre ricercare il nucleo ideativo d’origine, alla base del conflitto intrapsichico o interrelazionale. 4

22 Fenomenologia dell’ansia In ogni caso l’ansia si origina in 3 situazioni che si possono schematizzare: 5 MINACCIA PERICOLO ATTACCO All’integrità dell’IO

23 Queste 3 situazioni, a loro volta, determinano: Minaccia Stato d’allerta AngosciaAnsiaInsicurezzaPericolo Inquietudine Attacco Inadeguatezza Incapacità Ansia Depressione Panico

24 La “minaccia” è rappresentata da elementi esterni, la cui valutazione è ricca di soggettività; in questa situazione la risposta è costituita da uno stato di “all’erta” caratterizzato da inquietudine e instabilità motoria.

25 Quando negli elementi esterni è più oggettivamente riconoscibile un “pericolo”, la risposta è un senso di “insicurezza” legata al dubbio di non avere ad immediata disposizione gli strumenti idonei ad opporsi al rischio che il pericolo rappresenta.

26 Nella situazione di “attacco” il soggetto avverte l’”inadeguatezza” delle proprie capacità di controffensiva rispetto all’entità dello stimolo, per cui l’ansia si fa più invasiva, fino al panico che scardina tutte le capacità di difesa, sino alla paralisi.

27 L’ansia è un’emozione dinamica: è rapida nel prodursi, talvolta è anche rapida nello scomparire, ma tenace nel ricomparire. Il risultato di queste operazioni può sfociare in due immediate soluzioni: -Affrontare lo stimolo, lottare: FIGHT -Evitamento, allontanamento, fuga: FLIGHT.

28 La Storia dell’Ansia

29 La storia dell’ansia è complessa e, soprattutto, discontinua. Mentre i sintomi ed i segni cardine delle entità cliniche che oggi definiamo “nevrosi” o “disturbi d’ansia” erano stati osservati già in epoca molto antica; l’unità nosografica di questi disturbi è acquisizione recente. Un ostacolo storico alla comprensione e considerazione psichiatrica di tali disturbi deriva dalla visione di tipo morale e/o religiosa (piuttosto che medica) dei problemi psichici, che per lunghi periodi della storia dell’uomo ha considerato disturbi come l’isteria, l’ansia, l’angoscia come forme di possessione divina o demoniaca, piuttosto che come sentimenti connaturati all’essere umano, espressione del suo naturale smarrimento terreno.

30 Le prime osservazioni di sintomi “nevrotici” è dovuta a Ippocrate di Chio (V secolo a.C.). Egli individuò l’isteria come entità morbosa, attribuendone la causa al libero movimento dell’utero nel corpo femminile, che impediva le normali funzioni dell’organismo. Descrisse gran parte dei sintomi classici: cefalee, convulsioni, paresi, bolo isterico. Inoltre, per quanto non formulasse esplicitamente l’idea di un collegamento tra isteria e sessualità, suggeriva il matrimonio come “terapia” per le isteriche nubili.

31 Sempre ad Ippocrate dobbiamo la prima descrizione di una fobia: la fobia per i ponti (gefirofobia). Nel quinto libro del trattato “Delle epidemie”, Ippocrate descrive il caso di un uomo che era colto da paure al momento di attraversare un ponte, oppure di costeggiare un precipizio o di passare sopra una fossa.

32 Nella medicina ellenistica e, più tardi, in quella latina, i fenomeni psicopatologici osservati e descritti con maggior cura rimangono costantemente quelli correlati alla depressione o ai deliri. I medici antichi tendono a trovare per queste malattie un’origine organica e fioriscono le teorie più svariate sugli “umori” corporei, sulla umidità e secchezza del cervello e così via.

33 LA TEORIA degli UMORI

34 Areteo di Cappadocia, vissuto a Roma nel I secolo d.C., oltre ad essere colui che inventò il termine diabete e descrisse per primo la Melancolia ed il Disturbo Bipolare, fu il primo a descrivere dettagliatamente le manifestazioni sintomatologiche dell’isteria.

35 Anche Galeno, che nel II secolo d.C. produsse la sintesi più vasta della medicina antica, aderì alle tesi “uterina” dell’origine dell’isteria.

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37 L’intreccio tra psicopatologia e fenomeni sociali assume dimensioni preponderanti con la stregoneria, che fu praticata in tutta l’Europa nei secoli che vanno dall’alto medioevo fino al Settecento. Accanto a manifestazioni di esaltazione collettiva sono evidenti, nei resoconti dei processi di stregoneria, sintomi in gran parte riportabili a manifestazioni isteriche.

38 Di particolare interesse tutti quei casi di “isterismo epidemico” documentati nella letteratura dell’epoca: Il tarantismo Epidemie di possessione Il ballo di San Vito

39 La tesi della possessione fu accettata anche dai maggiori medici del Rinascimento: Cardano, Parè, Zacchia, Willis. Ma, accanto all’isteria dovuta all’intervento diabolico, medici come Zacchia distinguevano un’isteria “naturale”, di esclusiva competenza medica.

40 Gli studi secenteschi di Kircher sul “magnetismo animale” furono sviluppati nel settecento da Mesmer (1733-1815), conducendo ad un fiorire di terapie basate sulla suggestione.

41 L’Ottocento vide una ripresa degli studi medico- psichiatrici, che a lungo procedettero paralleli a quelli sul “magnetismo” e sull’ipnotismo, per poi confluire in un tronco comune alla fine del secolo. Fu il filosofo Kierkergaad a descrivere la “malattia mortale” dell’uomo, ovvero l’angoscia depressiva. Per lui il termine “malattia” vale soltanto come metafora, ma una tale visione avrà influenze importanti anche sul pensiero psichiatrico.

42 Nella prima metà dell’800 Esquirol descrive casi clinici che oggi sarebbero definiti di “nevrosi fobico e ossessiva”. È però Westphal che traccia per la prima volta una linea di demarcazione tra fobia ed ossessione e descrive nei dettagli una fobia specifica, che denomina “agorafobia”. Charcot, neurologo della Salpetrière, studiò in profondità l’isteria, sostenendo una teoria interamente psicogenetica dell’isteria. Nel frattempo James iniziava a studiare l’ansia dal punto di vista scientifico

43 Nei primi del Novecento, Pierre Janet considera i fattori inconsci nella genesi dei sintomi nevrotici ed inizia a considerare la storia premorbosa dei pazienti come dimensione essenziale della psicopatologia. Secondo l’Autore ogni essere umano nasce con un quantum di energia psichica, geneticamente determinata. Gli eventi traumatici, le situazioni stressanti, patologie somatiche, diminuiscono la quantità di energia psichica disponibile. Quando l’energia diminuisce sotto un valore critico, può condurre a due situazioni fondamentali: -Essere percepita direttamente dal soggetto (psicastenia), -Sfuggire al controllo dell’Io attraverso la dissociazione (isteria).

44 La psichiatria descrittiva europea del Novecento prende le mosse dall’opera di Kraepelin (“Trattato di Psichiatria”, 8° Ed., 1909). Egli distingue le due grandi psicosi: -Dementia praecox -Psicosi maniaco-depressiva Con minor definizione individua una serie di quadri non psicotici che comprendono gli stati fobici, ossessivi, isterici, nevrastenici.

45 Anche Bleuler, nel suo “Trattato” (1911), include i quadri nevrotici all’interno delle “reazioni morbose psicogene”, contrapposte alle grandi psicosi.

46 La storia della psichiatria del XIX secolo segue due grandi direttive: -La prima è l’evoluzione del trattamento dei malati di mente verso un approccio sempre più umano e terapeutico, -La seconda è rappresentata dalla scoperta dell’inconscio.

47 L’opera di Freud (1856-1939) viene così ad essere il coronamento di questo percorso e punto di partenza della psichiatria del ‘900. L’interesse di Freud per le nevrosi risale al suo internato presso Charcot. Il libro che ne deriva, “Studi sull’isteria”, è il primo di una serie di studi clinici in cui Freud definisce le linee della sua concezione delle nevrosi: “Il caso di Dora” (isteria), “Il piccolo Hans” (complesso di Edipo), “L’uomo dei topi” (nevrosi ossessiva).

48 La concezione freudiana sull’origine e sulla patogenesi delle nevrosi definisce alcuni punti fondamentali rimasti stabili: 1.Le nevrosi sono disturbi psicogeni, 2.A tutte le nevrosi è sotteso un conflitto, 3.Il conflitto nevrotico ha sede nell’inconscio, 4.Riportare il conflitto alla coscienza è essenziale per la terapia della nevrosi.

49 Nella più matura formulazione freudiana (1923). Il conflitto all’origine della nevrosi è concepito come conflitto tra due istanze psichiche: -l’ES, che riunisce l’insieme delle pulsioni istintuali, -e il Super-Io, che assomma le censure derivate dall’ambiente e successivamente interiorizzate. Teatro di questo scontro è l’Io, l’istanza psichica cosciente, che per non soccombere al conflitto mette in opera meccanismi di difesa, primo fra tutti la rimozione, che impedisce ai conflitti di accedere al campo della coscienza.

50 Secondo Freud tutti i conflitti hanno un’origine sessuale: quando l’energia sessuale, o libido, non può trovare giusta espressione, si esprime sotto forma di ansia, ed è proprio per opporsi all’ansia che l’Io ricorre ai meccanismi di difesa, costituendo quel “compromesso” che è il sintomo nevrotico.

51 Nel corso degli ultimi 20 anni si è fatta strada la tendenza alla scomparsa, nella nosografia del DSM IV TR (e nel prossimo DSM V), del concetto di nevrosi e psiconevrosi e la parallela valorizzazione dell’autonomia nosografica dei disturbi d’ansia, facendo dell’ansia stessa l’eponimo di tutta la serie dei fenomeni ad essa connessi.

52 CLINICA dell’ANSIA

53 APPARATO MUSCOLARE Dolori muscolari Senso di stiramento Irrigidimento Contrazioni cloniche Denti serrati Voce tremula Aumento del tono muscolare

54 ORGANI DI SENSO Ronzii auricolari Visione confusa Vampe di caldo e di freddo Senso di debolezza Sensazioni di bucature

55 Tachicardia Palpitazioni Dolori al petto Pulsazioni vasali Senso svenimento Sospiri Dispnea

56 Senso di peso o di costrizione al torace Senso di soffocamento Sospiri Dispnea

57 Difficoltà a deglutire, Flatulenza Dolori addominali, Pirosi Senso di pienezza, Nausea Vomito, Borborigmi Meteorismo Perdita di peso Stipsi

58 Pollachiuria, Stimolo alla minzione Amenorrea Menorragia Comparsa di frigidità Ejaculatio praecox Perdita della libido Impotenza

59 Secchezza delle fauci Rossore Pallore Tendenza a sudare Vertigini Cefalea Piloerezione

60 Teso, non rilassato Irrequieto (muove le mani, batte le dita, tic) Inquieto (cammina avanti e dietro) Tremore delle mani Ciglia corrugate, Facies da sforzo Aumentato tono muscolare Sospiri, Volto pallido Ingoia Eruttazione Tachicardia a riposo Più di 20 respiri al minuto Cloni tendinei Tremore Pupille dilatate Esoftalmo Sudorazione Ammiccamento

61 SINTOMATOLOGIA OBIETTIVA DELL’ANSIA TENSIONE MOTORIA IPERATTIVITÀ DEL SISTEMA NERVOSO AUTONOMO VIGILANZA ED ATTENZIONE Tremori-mioclonie Tremori-mioclonie Dispnea Dispnea Sentirsi sovraeccitato con i nervi a “fior di pelle” Sentirsi sovraeccitato con i nervi a “fior di pelle” Sensazione di instabilità Sensazione di instabilità Palpitazioni o tachicardia Palpitazioni o tachicardia Riflesso del trasalimento esagerato Riflesso del trasalimento esagerato Tensione muscolare Tensione muscolare Sudorazione o mani fredde e umide Sudorazione o mani fredde e umide Difficoltà di concentrazione o sensazione di testa vuota Difficoltà di concentrazione o sensazione di testa vuota Dolore Dolore Secchezza delle fauci Secchezza delle fauci Irritabilità Irritabilità Irrequietezza motoria Irrequietezza motoria Vertigini o sensazione di testa vuota Vertigini o sensazione di testa vuota Insonnia Insonnia Facile affaticabilità Facile affaticabilità Nausea, diarrea o altri disturbi addominali Nausea, diarrea o altri disturbi addominali Vampate di calore o brividi Vampate di calore o brividi Minzione frequente Minzione frequente Difficoltà a deglutire o sensazione di nodo alla gola Difficoltà a deglutire o sensazione di nodo alla gola

62 Stato emotivo a contenuto spiacevole associato a condizione di allarme e di paura, che insorge in assenza di un pericolo reale oppure è sproporzionata di fronte allo stimolo scatenante Reazione emotiva ubiquitaria comune a tutti (ansia fisiologica) Ansia patologica: ansia generalizzata, attacco di panico, fobie, ossessioni e compulsioni

63 “Ieri ho vietato a mio figlio di andare a giocare a pallone. Non avrei resistito sapendolo fuori casa; già mi immaginavo una disgrazia”. “Quando sono interrogato a scuola non riesco mai ad essere lucido come quando faccio un compito scritto. Avverto un’emozione interiore che talvolta mi confonde” “Deve farmi sapere se mi assumerà. Non resisto nell’attesa e non vedo l’ora di poter iniziare quell’attività” Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

64 Eccessivo uso di caffeinaEccessivo uso di caffeina Tireotossicosi, malattia delle paratiroidiTireotossicosi, malattia delle paratiroidi IpoglicemiaIpoglicemia Astinenza da alcool o drogheAstinenza da alcool o droghe Feocromocitoma, sindrome carcinoideFeocromocitoma, sindrome carcinoide Aritmie cardiache, malattia della valvola mitraleAritmie cardiache, malattia della valvola mitrale Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886

65 DISTURBI D’ANSIA 1 DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO 1.1 CON AGORAFOBIA 1.2 SENZA AGORAFOBIA 2 DISTURBI FOBICI 2.1 AGORAFOBIA SENZA ATTACCHI DI PANICO 2.2 FOBIA SPECIFICA 2.3 FOBIA SOCIALE

66 DISTURBI D’ANSIA 3 DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO 4 DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS 5 DISTURBO ACUTO DA STRESS 6 DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO 7 DISTURBO D’ANSIA DOVUTO A CONDIZIONE MEDICA GENERALE MEDICA GENERALE 8 DISTURBO D’ANSIA INDOTTO DA SOSTANZE 9 DISTURBO D’ANSIA NAS

67 Attacco di panico Insorgenza acuta (nell’ arco di 10’) di 4 o più dei seguenti sintomi: 1.palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia 2.sudorazione 3.tremori fini o a grandi scosse 4.dispnea o sensazione di soffocamento 5.sensazione di asfissia 6.dolore o fastidio al petto 7.nausea o disturbi addominali 8.sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento 9.derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da se stessi) 10.paura di perdere il controllo o di impazzire 11.paura di morire 12.parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio) 13.brividi o vampate di calore CLINICA

68 Disturbo da Attacchi di Panico Diagnosi Ricorrenti inaspettati attacchi di panico (cioè, senza specifici stimoli) Preoccupazione riguardante altri attacchi (fobofobia) Preoccupazioni riguardanti le conseguenze possibili degli attacchi (perdita del controllo, “impazzire”) Cambiamenti nel comportamento in relazione agli attacchi Escludere i seguenti Intossicazione acuta o astinenza da alcool, caffeina o sostanze illecite (amfetamine, cannabis, cocaina) Epilessia Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 CLINICA

69 Fobie Specifiche (isolate) Diagnosi Paura estrema, persistente e irragionevole Stimolata all’apparire di uno specifico oggetto o situazione Specifici oggetti comprendono: –Animali (ragni, serpenti) –Ambienti naturali (altezze, acqua, temporali) –Sangue, iniezioni, ferite (possono provocare gravi risposte vaso- vagali con svenimento) Situazioni specifiche –guidare, volare, gallerie, ponti, spazi chiusi Condotte di evitamento Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 CLINICA

70 Agorafobia Diagnosi Ansia in situazioni dove la fuga è difficile o dove è impossibile trovare aiuto immediato Paura di situazioni specifiche, quali –Trovarsi soli in casa –Trovarsi nella folla –Trovarsi sui trasporti pubblici –Trovarsi su ponti, ascensori Evitamento attivo delle situazioni temute, o, laddove esposti, comparsa di una grave ansia Limitazione del funzionamento (come fare spese, lavoro, vita sociale) Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 CLINICA

71 Fobia Sociale Diagnosi Estrema, persistente paura delle situazioni sociali Paura dell’umiliazione o dell’imbarazzo L’esposizione provoca estrema ansia La paura è riconosciuta come eccessiva e irragionevole Evitamento delle situazioni Ansia anticipatoria Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 CLINICA

72 Ossessioni Pensieri, impulsi o immagini ricorrenti, persistenti e intrusivi –vissuti come intrusivi o inappropriati –causano ansia o disagio marcati –contenuto spiacevole, terrificante, oscuro o aggressivo –riconosciuti come prodotto della propria mente (e non imposti dall’esterno come nell’inserzione del pensiero) La persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni Comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare), o azioni mentali (per es., pregare, contare, ripetere parole mentalmente) –la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta ad un’ossessione –secondo regole che devono essere applicate rigidamente –non collegati in modo realistico con il loro scopo esplicito, oppure chiaramente eccessivi CLINICA Compulsioni - ossessioni o compulsioni ricorrenti - tale da far impiegare tempo (più di 1 ora al giorno) o da causare disagio - la persona ha riconosciuto sono eccessive o irragionevoli Disturbo Ossessivo-Compulsivo

73 Disturbo Post-traumatico da stress (PTSD) Diagnosi: Stress di estrema gravità Torpore emotivo, inizialmente distacco emotivo Intrusivi flash-backs, ricordi vividi, incubi ricorrenti Distress se ri-esposti alla situazione, fino all’evitamento di circostanze simili Ipervigilanza e iperreattività Amnesia psicogena, insonnia, irritabilità, ridotta concentrazione, distraibilità, diminuito interesse, umore pessimistico La gravità è determinata da Problemi premorbosi mentali o psicologici Stress simili ripetuti Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886

74 A.Esposizione ad un evento traumatico B.L’evento viene rivissuto in modo persistente C.Evitamento di stimoli che possano ricordare l’evento e attenuazione della reattività generale D.Aumentata reattività (arousal) Disturbo post-traumatico da stress CLINICA

75 Fattori di vulnerabilità: Trauma infantile Tratti di personalità borderline, paranoide, dipendente o antisociale Inadeguato sistema di supporto Vulnerabilità genetica a malattie psichiatriche Recenti cambiamenti stressanti Eccessiva assunzione di Alcol Alessitimia CLINICA

76 In soggetti giovani può seguire al trauma un arresto dello sviluppo emozionale In soggetti adulti si può verificare una regressione emotiva In entrambi i casi è frequente che gli individui non siano poi più in grado di utilizzare gli stati emotivi interni come segnali e vi è la tendenza allo sviluppo di forme di somatizzazione CLINICA

77 Ansia generalizzata Stato d’ansia persistente che si caratterizza per un’attesa apprensiva, eccessiva ed irrealistica con marcate preoccupazioni per svariate circostanze esistenziali ed anticipazione pessimistica di eventi negativi CLINICA

78 Persistente (>6 mesi) ansia “libera fluttuante" o apprensione Sonno disturbato (insonnia precoce e centrale, che non concede il riposo) Tensione muscolare, tremori, impossibilità di rimanere “fermi” Iperattività autonomica (sudorazione, tachicardia, dolore epigastrico) Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 CLINICA Disturbo d’ansia generalizzato

79 Nella scorsa decade, la ricerca ha fatto luce sui sistemi/circuiti neurali e sulla biologia molecolare che sottostanno a tante delle manifestazioni d’ansia e che mediano le azioni dei farmaci ansiolitici Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 EZIOLOGIA

80 Gli stimoli, percepiti come potenzialmente pericolosi sulla base di un apprendimento precedente (paura condizionata), sono processati da vie che portano dal talamo e dalla corteccia sensoria a strutture limbiche specifiche, in particolare l’amigdala e l’ippocampo, che sono critici per l’iniziazione e la mediazione delle risposte acquisite alla paura Un recente studio di neuro-imaging ha dimostrato che l’attivazione fisiologica dell’amigdala ha luogo quando un soggetto presenta una faccia impaurita anche se il soggetto non ha una conscia consapevolezza di avere tale espressione facciale ! Tratto da: Neuroanatomical Hypothesis of Panic Disorder, Revised. JM. Gorman, JM. Kent, GM. Sullivan, JD. Coplan. Am J Psychiatry 157:4, April 2000 EZIOLOGIA

81 Scimmie con lesioni a livello della amigdala non mostrano più paura dei serpenti Gatti con simili lesioni non hanno più paura dei cani! EZIOLOGIA

82 Specifici neuroni dell’amigdala e dell’ippocampo proiettano largamente in gruppi di cellule che partecipano nelle risposte fisiologiche e comportamentali associate con sentimenti di paura e con ansia Queste cellule si trovano in regioni dell’ipotalamo e del tronco cerebrale che mediano le risposte autonomiche del sistema simpatico e parasimpatico, nell’area del nucleo ipotalamico paraventricolare che attiva il sistema glucocorticoide e a livello di gruppi di cellule mono-aminergiche nel tronco cerebrale che sono coinvolte nelle risposte comportamentali dell’arousal (risveglio, accensione, eccitamento sessuale) e del priming (accensione, preparazione) EZIOLOGIA

83 Neurotransmettitori implicati Acido glutamato-aminobutirico (GABA) Serotonina Norepinefrina Fattore di rilascio della corticotropina EZIOLOGIA

84 E’ stata dimostrata una somiglianza notevole tra le conseguenze fisiologiche e comportamentali della risposta allo stimolo di paura condizionata e l’attacco di panico Negli animali, queste risposte sono mediate da un “fear network” (rete di paura) nel cervello che ha il suo centro nell’amigdala ed include l’ippocampo e la corteccia mediale pre-frontale Proiezioni dall’amigdala all’ipotalamo e al tronco dell’encefalo spiegano molti dei segni osservati della risposta alla paura condizionata Tratto da: Neuroanatomical Hypothesis of Panic Disorder, Revised. JM. Gorman, JM. Kent, GM. Sullivan, JD. Coplan. Am J Psychiatry 157:4, April 2000 EZIOLOGIA

85 Evidenze convergenti suggeriscono che fattori ereditari ed eventi di vita stressanti, in particolare durante la prima infanzia, possano essere responsabili dell’ esordio del disturbo di panico I farmaci, in particolare quelli che influenzano il sistema serotoninergico, sembrano essere in grado di desensibilizzare il “network fear” a partire dall’ amigdala attraverso le sue proiezioni all’ ipotalamo ed al tronco dell’ encefalo I trattamenti psicosociali efficaci possono inoltre ridurre la paura contestuale e le errate attribuzioni cognitive a livello della corteccia pre-frontale e dell’ ippocampo Tratto da: Neuroanatomical Hypothesis of Panic Disorder, Revised. JM. Gorman, JM. Kent, GM. Sullivan, JD. Coplan. Am J Psychiatry 157:4, April 2000 EZIOLOGIA

86 Gestione del paziente ansioso Rassicurazione Farmaci: antidepressivi, sedativi Psicoterapia TRATTAMENTO

87 Tipi di azione delle BDZ Tutte le BDZ condividono almeno quattro tipi di effetti comportamentali o clinici connessi tra loro:  AnsioliticaSistema limbico  IpnoticaTronco encefalico  AnticonvulsivanteMesencefalo-diencefalo  MiorilassanteCorteccia-sottocorteccia

88 Cosa possiamo facilmente evitare nel trattamento con le BDZ Intossicazione Dipendenza-sindrome da sospensione Effetto rebound Scalare gradualmente Scalare gradualmente Usare secondo prescrizione per tempi adeguati Usare secondo prescrizione per tempi adeguati Controllare i pazienti che abusano sostanze Controllare i pazienti che abusano sostanze

89 Efficacia e utilità di vari interventi nei disturbi d’ansia Parametro di valutazione BDZ(Alprazolam)SSRITricicliciIMAOCBT Altre psicoterapie Inibizione attacchi di panico (trattamenti a breve termine) ++++++++++++++++/- Rapidità della risposta antipanico ++++++++/- Inibizione attacchi di panico (trattamenti a lungo termine) ++++++++++++++++/- Inibizione dell ’ ansia anticipatoria +++++++++++/- Inibizione dell ’ evitamento fobico ++++++++++++/- Mantenimento effetto antipanico post-trattamento ++++++++++++++++/- Efficacia antidepressiva +++++++++++/-+/- Miglioramento qualità di vita +++++++++++/- Mancanza di tolleranza ++++++++++++++++/- Permanenza in trattamento +++++++++++++ CBT=terapia cognitivo-comportamentale Tratto da “ Il disturbo da attacchi di panico ”. A cura di M. Eandi, C. Mencacci, C. Munizza, S. Nieddu

90 L’ansia come manifestazione di altro depressione disturbi di stress legati ad un trauma (trauma-related stress disorders) disturbi di personalità, quali il disturbo di personalità ossessivo–compulsivo. Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886