GINECOLOGIA PEDIATRICA E PROBLEMI DELL'ADOLESCENTE

Presentazione sul tema: "GINECOLOGIA PEDIATRICA E PROBLEMI DELL'ADOLESCENTE"— Transcript della presentazione:

1 GINECOLOGIA PEDIATRICA E PROBLEMI DELL'ADOLESCENTE
HINTS PER GLI STUDENTI al : Fonte : Nelson, Trattato di Pediatria. Ginecologia Pediatrica. Con luigi greco

2 1. ALLA NASCITA 1.1 Anomalie morfologiche dei genitali esterni :
1.1 Anomalie morfologiche dei genitali esterni : virilizzazione con vari gradi di mascolinizzazione (sindrome adreno- genitale e disgenesia gonadica) imene imperforato, presente dalla nascita, ma usualmente osservato al menarca. Provoca amenorrea, con dolore addominale ed ingrossamento in zona sovrapubica. All'ispezione si nota in vagina la membrana tesa e protrusa. Vi è raccolta di sangue : Ematocolpo. Nel neonato, occasionalmente, si può osservare a causa dell'accumulo di secrezioni vaginali da estrogeni materni: adesione delle piccole labbra : causata da infiammazione ed irritazione ripetuta. Si nota un rafe traslucido sulla linea di fusione. E' recidivante, anche dopo l'applicazione di creme agli estrogeni. Si risolve in pubertà. 1. ALLA NASCITA

3 2. INFEZIONI : VAGINITI 2.1 : Fattori predisponenti.
 - corpi estranei, inclusi residui di pannolini o carta. - irritanti al contatto, quali saponi, profumi, spray, creme. - mutande ed abiti stretti (jeans) - terapie antibiotiche prolungate (Candida) - giochi sessuali o violenze 2.2 : Manifestazioni Cliniche   può essere coinvolta la sola cute dei genitali, senza vaginite. Si verifica prurito, bruciore alla minzione, dolore.   la presenza di importanti secrezioni vaginali può suggerire una origine batterica, che include la Clamidia, la Candida ed il Gonococco. Nell'infezione da Gonococco, da considerare anche in epoca prepubere, la vaginite si associa ad edema e gonfiore della vulva ed una secrezione francamente purulenta

4 3. PERDITE EMATICHE PRE-PUBERALI
- LESIONI TRAUMATICHE : (incidenti, sport, abuso) Se il sanguinamento persiste, o in caso di lesioni da corpi perforanti, bisogna controllare che non vi siano perforazioni anali, lesioni all'uretra ed alla vescica. - PROLASSO URETRALE : (carenza fisiologica di estrogeni) talora causato da sforzi eccessivi ed da crisi emotive severe. Dà modesto sanguinamento ed irritazione, ma si risolve spontaneamente. - PUBERTA' PRECOCE : (vere mestruazioni) - SARCOMA BOTRIOIDES : presente in zona cervicale. Tumore molto maligno. E' necessario escluderlo anche in presenza di polipo.

5 PROBLEMI GINECOLOGICI POST-PUBERALI
1. ANOMALIE DELLE MESTRUAZIONI 1.1. MENOMETRORRAGGIA La perdita eccessiva di sangue durante la mestruazione può diventare una emergenza nell'adolescente. Si può, per fortuna raramente, verificare ipovolemia ed anemia acuta. E' una esperienza terrorizzante per le adolescenti.

6 SENZA DOLORE La menometrorraggia è spesso secondaria ad un ciclo anovulatorio, che è frequente nel primo biennio post-menarca. Gli effetti degli estrogeni sull'endometrio non sono, bilanciati dalla produzione di progesterone: il prolungarsi della proliferazione endometriale dà luogo alle eccezionali perdite. Il controllo della curva termica personale rivela la presenza di un ciclo anovulatorio. Primolut-Nor : Noretisterone (Progestinico di sintesi): interrompe il flusso entro 2 gg. Per 15-20gg Entro 2 giorni si verifica la mestruazione. Dal 5 giorno della mestruazione si inizia un ciclo contraccettivo per 3 mesi.

7 1.2.1. CAUSE RARE : - Malattia di Von Willebrand
- Uso di Aspirina entro 2 settimane dalle mestruazioni - Trombocitopenia - Uso inadeguato della pillola anticoncezionale (uso intermittente, interruzioni)

8 CON DOLORE - ABORTO : N.B. Circa il 15% delle gravidanze in adolescenti d'età da 15 a 19 anni esita in aborto spontaneo. La metrorragia abbondante e dolorosa. La HCG serica rimane positiva per giorni dopo. Il test sulle urine negativo entro 5-8 giorni. - GRAVIDANZA ECTOPICA : Si presenta con amenorrea, ma può essere evidente con una metrorraggia dolorosa. La palpazione addominale può evidenziare una massa o zone di iporesistenza. - LACERAZIONI Da prima attività sessuale o violenza. Possono essere necessarie suture.

9 1.2. DISMENORREA : dolore e disagio al ciclo.
quasi 2/3 delle adolescenti hanno un ciclo doloroso. Il 10% hanno disturbi tali da perdere la scuola, tanto che la dismenorrea la prima causa di assenze delle studentesse adolescenti. PRIMARIA : dolori crampiformi al ciclo 'sine materia‘ da eccessiva produzione di prostaglandine di derivazione endometriale (efficaci gli inibitori della sintetasi delle prostaglandine, Aspirina, Naprossifene). SECONDARIA : anomalie strutturali di utero e cervice uso di Intra Uterine Devices, Endometriosi ed endometrite

10 1.3 AMENORREA - età > 16 anni
  PRIMARIA : mai un ciclo, ma sospettata se : - età > 16 anni - nessun ciclo 4 anni dopo lo sviluppo di caratteri sessuali secondari - almeno 1 anno dopo l'epoca del menarca materno CAUSE - malattie croniche (celiachia, MIC, Cardiopatie) - Disgenesia Gonadica con Anomalie Cromosomiche - Ipogonadismo ipogonadotropo - Sindrome Adreno-Genitale - Trattamento con Antiblastici - Craniofaringioma od altri tumori del SNC - Ipertiroidismo - Anoressia Nervosa CAUSE ANATOMICHE - Imene imperforato - Stenosi della Cervice, con ematometrio. - Agenesi di Cervice o anomalie cervico-uterine

11 1.3.2 SECONDARIA : salto di 4 o più cicli
- Bisogna in primis considerare la GRAVIDANZA (Storia, nausea, modifiche del seno, pigmentazione dei capezzoli e della linea alba, ammorbidimento della cervice, utero ingrandito) - Test Gravidanza sulle urine ed HCG serico. ALTRE CAUSE  - farmaci (fenotiazine, propanololo, anticoncezionali) - droghe - stress psichico - endocrinopatie

12 OVAIO POLICISTICO (S. di Stein Leventhal)
SINDROME DELL'OVAIO POLICISTICO (PCOS) E' una iperplasia della teca ovarica (tunica albuginea) con ipersecrezione di androgeni iniziati in epoca pre-puberale, polifattoriale. FSH normale con LH molto alto : questo stimola la produzione di estrogeni da parte delle ovaie, causa dell'amenorrea. tipicamente in ragazze obese, irsute, infertili, ma sempre più in ragazze normali. - talora reperto occasionale transitorio in ecografie di adolescenti.

13 2. PREVENZIONE DI GRAVIDANZE INDESIDERATE
La conoscenza del problema è un imperativo per il medico. Molte adolescenti si sentono invulnerabili ed hanno pessime informazioni sulla loro fisiologia. Dal 2 al 30% dei rapporti sessuali non protetti esitano in gravidanza.

14 METODI : CONDOM : 15 Gravidanze/100 Anni Donna. Non bene accettato.
DIAFRAMMA : 85% di efficacia con pomate spermicide. Necessita manovre della ragazza durante sesso spontaneo. - SPERMICIDI : (Monossitolo) : 85% di efficacia, sconsigliato - CONDOM E SPERMICIDA : 98% Efficacia. Il più efficace - INTRA-UTERIN-DEVICE IUD : 97-98% efficacia. Può aumentare dismenorrea, metrorraggia ed infezioni. Sconsigliato all'adolescente.

15 PILLOLA ESTRO-PROGESTINICA :
- Estro-Progestinico classico : Gynoden, Mercilon Estroprogestinica 'Trifasica' in cui cambia la dose di progestinico nel ciclo : Milvane, Triminulet - Con Estroprogestinico ad effetto antiandrogeno : Diane microg. di Etinil-Estradiolo Efficacia al 99.2%. - adolescenti sotto-peso o con oligomenorrea :rischio di amenorrea da pillola. - si può verificare amenorrea prolungata (fino a 18 mesi) dopo l'interruzione - gli estrogeni hanno effetti collaterali sulla crescita e su tromboflebiti.  MINIPILLOLA : solo progestinica. Efficacia 97.6%. Indicata in adolescenti con Epatopatie, Cardiopatie e stati di ipercoagulabilità. - aumenta la dismenorrea, non dà un ciclo regolare  PILLOLA DEL GIORNO DOPO : Dietilstibestrolo (DES) 25 mgx2x5 giorni - teratogeno, adenocarcinoma nelle figlie. Se non efficace richiede aborto.  In sostituzione si usa una dose massiva di Etinil-Estradiolo per 5 gg (1mg/die). Determina nausea e vomito. O l'estroprogestinico classico per 10 gg.

16 SINDROME DELLO SHOCK TOSSICO
e' : Shock tossi-infettivo a rapida progressione e rischio di morte. da Tamponi Vaginali, ma anche altre cause (ferite, sepsi cutanee) causa : Stafilococco Aureo, produttore di tossina, ma non solo Sintomi : Febbre alta, Ipotensione, Eritroderma maculare diffuso con desquamazione alle palme  - tre o più di - vomito-diarrea - mialgie (CPK alta) - mucosite - iperazotemia ed ipercreatininemia - aumento di bilirubina e transaminasi - piastrinopenia < - alterazioni della coscienza  - da differenziare con la S. di Kawasaki (eta', adenopatia, non ipotensione, vasculopatia) - Profilassi : tamponi in situ max 6 ore. Lavarsi le mani. - terapia : Antibiotici, lotta allo shock.

17 SINDROME DELLA STANCHEZZA CRONICA . CHRONIC FATIGUE
- E': Stanchezza debilitante che dura da 6 mesi a 3 anni cause ignote, centinaia di casi in Italia esordio con una 'influenza', seguita da stanchezza profonda continua o intermittente, perdita di rendimento psichico e fisico cefalea disturbi del sonno dolori vaghi, nausea, vomito febbricola incostante - nel 35% c'è il Virus della Mononucleosi, nel 50% non migliorano  - Differenziare da stanchezza secondaria a : - ipossiemia cronica - infezioni croniche e malattie sistemiche, celiachia - disturbi gravi del sonno ostruzioni delle vie aeree con ipercapnia  - Considerazioni preventivo-terapeutiche : evitare - sonno insufficiente eccesso di attività fisica - calorie insufficienti - anemia sideropenica, stress psico-sociale - noia cronica vita sedentaria

18 VISITA AMBULATORIALE ALL'ADOLESCENTE : UNA GUIDA PRATICA
  'SAFE TIMES‘ S : Sessualità, prevenzione malattie, contraccezione A : Affetto, Abuso: relazioni affettive, abuso di alcool, fumo, droghe F : Famiglia : protezione, problemi, scarsità E : Esame obiettivo , Seno, testicoli, pressione, cute ecc. T : Tempo dello sviluppo, spiegare, verificare I : Immunizzazioni : calendario vaccinale M : Minerali ed oligoelementi, Ferro e Calcio E : Educazione, Impiego : Storia scolastica e lavorativa S : Sicurezza, prevenzione incidenti auto,moto, sport

19 Adolescent Overweight and Future Adult Coronary Heart Disease Kirsten Bibbins-Domingo, Ph.D., M.D., Pamela Coxson, Ph.D., Mark J. Pletcher, M.D., M.P.H., James Lightwood, Ph.D., and Lee Goldman, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2007; 357: December 6, 2007DOI: /NEJMsa073166 RESULTS Adolescent overweight is projected to increase the prevalence of obese 35-year-olds in 2020 to a range of 30 to 37% in men and 34 to 44% in women. As a consequence of this increased obesity, an increase in the incidence of CHD and in the total number of CHD events and deaths is projected to occur in young adulthood. The increase is projected to continue in both absolute and relative terms as the population reaches middle age. By 2035, it is estimated that the prevalence of CHD will increase by a range of 5 to 16%, with more than 100,000 excess cases of CHD attributable to the increased obesity. Aggressive treatment with currently available therapies to reverse modifiable obesity-related risk factors would reduce, but not eliminate, the projected increase in the number of CHD events.

20 Uncovering an Epidemic — Screening for Mental Illness in Teens Richard A. Friedman, M.D. N Engl J Med 2006; 355: December 28, 2006DOI: /NEJMp068262 there is concern about the high sensitivity but relatively low specificity of the screening instruments, a combination that leads to many false positive results. The potential consequences of falsely identifying a teen as needing a more thorough psychiatric evaluation seem far less dire, however, than those of failing to identify a suicidal teenager. Stigma is real, but unlike suicide, it doesn't kill. It is accepted medical practice for teenagers to get frequent physical checkups, even though the odds of finding a serious physical disease in this population are very small. In contrast, the chance that a teen has a treatable psychiatric illness (such as anxiety, mood, or addictive disorder) is nearly 21%.5 How can we not routinely screen young people for mental illness when it is such an important cause of suffering and death? I believe that voluntary mental health screening of teens should be universal. But we need to go beyond school-based screening if we are optimally to reach young people who are at risk for psychiatric illness and suicide. Pediatric clinicians are in an ideal position to detect mental illness in young people, and they should be better trained to probe for and recognize the signs and symptoms of major psychiatric disorders

21 GLOBAL HEALTH Injuries Robyn Norton, Ph. D. , M. P. H
GLOBAL HEALTH Injuries Robyn Norton, Ph.D., M.P.H., and Olive Kobusingye, M.Med. (Surg), M.P.H. N Engl J Med 2013; 368: May 2, 2013DOI: /NEJMra in 2010, there were 5.1 million deaths from injuries — almost 1 out of every 10 deaths in the world — and the total number of deaths from injuries was greater than the number of deaths from infection with the human immunodeficiency virus–acquired immune deficiency syndrome (HIV–AIDS), tuberculosis, and malaria combined (3.8 million) A disproportionate number of injuries are sustained by males, who accounted for about 68% of all injury-related deaths in 2010  .3 Although injuries are sustained across the life cycle, they affect young people (persons between 10 and 24 years of age) in particular, accounting for more than 40% of deaths in this age group.3,7  More than half of all deaths (52%) occurring in males 10 to 24 years of age are caused by injuries.

22 Adverse Health Effects of Marijuana Use Nora D. Volkow, M.D., Ruben D. Baler, Ph.D., Wilson M. Compton, M.D., and Susan R.B. Weiss, Ph.D. N Engl J Med 2014; 370: June 5, 2014DOI: /NEJMra As compared with unexposed controls, adults who smoked marijuana regularly during adolescence have impaired neural connectivity (fewer fibers) in specific brain regions. in functions that require a high degree of integration (e.g., alertness and self-conscious awareness), and the fimbria, an area of the hippocampus that is important in learning and memory. in the prefrontal networks responsible for executive function (including inhibitory control) and the subcortical networks, which process habits and routines.13  In addition, imaging studies in persons who use cannabis have revealed decreased activity in prefrontal regions and reduced volumes in the hippocampus.14 

23 Adverse Health Effects of Marijuana Use
The negative effect of marijuana use on the functional connectivity of the brain is particularly prominent if use starts in adolescence or young adulthood,12 which may help to explain the finding of an association between frequent use of marijuana from adolescence into adulthood and significant declines in IQ. 16  The impairments in brain connectivity associated with exposure to marijuana in adolescence indicate that the cannabinoid system plays a prominent role in synapse formation during brain development Marijuana, like other drugs of abuse, can result in addiction. During intoxication, marijuana can interfere with cognitive function (e.g., memory and perception of time) and motor function (e.g., coordination), and these effects can have detrimental consequences (e.g., motor-vehicle accidents). Repeated marijuana use during adolescence may result in long-lasting changes in brain function that can jeopardize educational, professional, and social achievements