IRCCS, Veruno PIANI REGIONALI DI PREVENZIONE Prevenzione delle recidive nei soggetti che già hanno avuto accidenti cardiovascolari P. Giannuzzi Fondazione.

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1 IRCCS, Veruno PIANI REGIONALI DI PREVENZIONE Prevenzione delle recidive nei soggetti che già hanno avuto accidenti cardiovascolari P. Giannuzzi Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS Divisione di Cardiologia Riabilitativa, Veruno (NO)

2 IRCCS, Veruno Rationale Current secondary prevention practice is far from optimal. Recent studies showed that secondary prevention measures are not adequately implemented and consequently there is a large potential for improvement as many CHD patients are not achieving the recommended lifestyle and risk factor goals.

3 IRCCS, Veruno Risk factor comparisons between EUROASPIRE I and II Cholesterol >210 mg/dl 58.8% Risk factor Smoking 20.8% High blood pressure (>140 mm Hg systolic or >90 mm Hg diastolic) EUROASPIRE I 19.4% 32.8%Obesity25.3% 55.4% 86.2% 53.9% EUROASPIRE II Lancet, 357:995-1001, 2001

4 IRCCS, Veruno Comparison of Prophylactic Drug Use among Patients Enrolled in EUROASPIRE Prophylactic use EUROASPIRE I EUROASPIRE II Aspirin/antiplatelet Beta blocker ACE inhibitors Lipid lowering drugs Anticoagulants81%54%30%32%7%84%66%43%63%8% Lancet, 357:995-1001, 2001

5 IRCCS, Veruno et al. United States United States Western Europe Western Europe Eastern Europe Eastern Europe Canada Canada Australia - New Zealand Australia - New Zealand Middle East Middle East Latin America - Mexico Latin America - Mexico Africa Africa

6 IRCCS, Veruno Prevalence of Conventional Risk Factors in Patients with Coronary Heart Disease

7 IRCCS, Veruno et al.

8 IRCCS, Veruno INTERHEART: Summary   Nine simple risk factors are strongly associated with AMI worldwide.   These risk factors are even more important in the young, and their effects are consistent in men and women, across all ethnic groups and all regions.   Abnormal Apo-B/ApoA-1 ratio and smoking are the most important risk factors and account for >2/3 of the PAR. All 9 risk factors account for >90% of the PAR globally and in most regions. Implementing preventive strategies based on our current knowledge would avert the majority of premature CHD worldwide. IMPLICATIONS:

9 IRCCS, Veruno INTERHEART: Association of Risk Factors with AMI in Men & Women (1) 33.3M 33.3F Abd Obesity 19.7M 28.3FHypertension 7.4M 7.9FDiabetes 33.0M 9.3F Curr Smok Cont. % Gender Risk Factor 0.25 0.51248 OR (99% CI)

10 IRCCS, Veruno INTERHEART: Association of Risk Factors with AMI in Men & Women (2) 21.9M 14.1F ApoB/ApoA-1 Ratio 29.1M 11.2FAlcohol 20.3M 16.5FExercise 39.6M 50.3FFruits/Veg -M -F PS Index Cont. % Gender Risk Factor 0.250.51248 OR (99% CI)

11 IRCCS, Veruno INTERHEART: Risk of AMI with Multiple Risk Factors SmkDMHTNAPoB/A1+2+3all4+O+PS All RFs 2.9 2.4 1.9 3.3 13.0 42.3 68.5 182.9 333.7 1 2 4 8 16 32 64 128 256 512 OR (99% CI)

12 IRCCS, Veruno INTERHEART: Decreased Risk of AMI with Avoidance of Smoking; Daily Fruits/Veg, Reg Phys Activity & Alcohol 0.35 0.70 0.86 0.91 0.24 0.21 0.19 0.125 0.25 0.5 1.0 no smk Frt/Veg Exer AlcNosmk+fvg +exer +alc OR (99% CI)

13 IRCCS, Veruno European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2003, 10: S1 - S10

14 IRCCS, Veruno Highlights from this Executive Summary: In patients with established CVD: Promote relevant lifestyle changes: stop smoking, make healthy food choices and increase physical activity. Promote relevant lifestyle changes: stop smoking, make healthy food choices and increase physical activity. Prescribe aspirin and a statin. Prescribe aspirin and a statin. Consider need for anti-hypertensives, beta-blockers and ACE -inhibitors. Consider need for anti-hypertensives, beta-blockers and ACE -inhibitors. In people at potentially high CVD risk: Promote relevant lifestyle changes: stop smoking, make healthy food choices and increase physical activity. Promote relevant lifestyle changes: stop smoking, make healthy food choices and increase physical activity. Consider need for blood pressure lowering, cholesterol lowering and glycaemic control. Consider need for blood pressure lowering, cholesterol lowering and glycaemic control. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2003, 10: S1 - S10

15 IRCCS, Veruno Eur Heart J 2003, 24(13)

16 IRCCS, Veruno MANAGEMENT OF CVD RISK IN CLINICAL PRACTICE Behavioural risk factors Develop a therapeutic alliance with the patient. Ensure that patients uderstand the relationship between behaviour, health and disease. Help patients to understand the barriers to behavioural change. Gain commitments from patients to behavioural change. Involve patients in identifying and selecting the risk factors to change. Use a combination of strategies including reinforcement of patients’ own capatity for change. Design a lifestyle modification plan. Monitor progress through follow-up contact. Involve other health care staff wherever possible. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2003, 10: S1 - S10

17 IRCCS, Veruno GlObal Secondary Prevention strategiEs to Limit event recurrence after myocardial infarction GOSPEL STUDY Steering Commitee: P. Giannuzzi (Chairman), V. Ceci, C. Chieffo, M. Gattone, R. Griffo, R. Marchioli, C. Schweiger, L. Tavazzi, S. Urbinati, F. Valagussa, D. Vanuzzo Supported by SPA - Società Prodotti Antibiotici Fondazione Maugeri, IRCCS

18 IRCCS, Veruno With a cohort of over 3200 patients, GOSPEL is the largest randomized, multifactorial lifestyle and risk factor intervention trial after myocardial infarction conduced so far. Rationale The GOSPEL trial, was designed to test a new strategy of secondary prevention delivery and to raise standards of long-term secondary prevention in Italy.

19 IRCCS, Veruno To evaluate the efficacy of two different strategies of secondary prevention (long- term, continued educational program vs usual care) in terms of morbidity and mortality (primary end-point) Objectives To evaluate applicability (adherence / complicance) and the effects on each component of cardiovascular risk, including lifestyle changes

20 IRCCS, Veruno Setting:78 Cardiac rehabilitation services in Italy Recruitment:from January 2001 to December 2002 Population:3241 patients with recent myocardial infarction within 3 months after the index event (median 61 days) Follow-up:mean 1198±308 days median 1123 GOSPEL Study

21 IRCCS, Veruno Pazienti con Infarto Miocardico (IM) Recente Setting: Unità di Riabilitazione Dopo riabilitazione iniziale Randomizzazione a Paziente con Infarto Miocardico Riabilitazione standard (3-6 settimane) Intervento strutturato e continuativo mensile fino al 6° mese, quindi a cadenza semestrale per 3 anni Intensive approach Intervento non strutturato Libero, secondo modalità abituali del Centro di Riabilitazione Usual care Flow-chart dello Studio

22 GRUPPO INTERVENTO Programma di Prevenzione Intensivo e Continuativo Intervento strutturato realizzato presso le Unità di Riabilitazione a cadenza mensile per i primi 6 mesi, successivamente a cadenza semestrale per 3 anni, costituito da: 1 o più sedute di training fisico programma breve (condensato in 2-3 sedute) di educazione alla salute di supporto e rinforzo per aderenza alla terapia raccomandata, per l’acquisizione e il mantenimento di corrette abitudini alimentari e controllo del peso, sospensione del fumo, gestione dello stress, stimolo all’attività fisica (stile di vita). Intervento basato su strategie di gruppo ed individuali per un effettivo cambiamento dello stile di vita Dopo il periodo di riabilitazione standard i pazienti assegnati a questo braccio: Erano seguiti in follow-up con le modalità abituali dell’Unità di Riabilitazione e ricevevano un counseling non strutturato (follow-up clinico) Ricevevano indicazioni generali sull’opportunità della adozione stabile di un adeguato stile di vita, in riferimento ad alimentazione, abitudine al fumo, attività fisica ed alla assunzione dei farmaci secondo le indicazioni emerse durante la riabilitazione iniziale e delle raccomandazioni consolidate in letteratura CONTROLLO - USUAL CARE Programma non strutturato

23 IRCCS, Veruno Total Cholesterol Levels (n. 3003)(n. 2939)(n. 2799)(n. 2651)(n. 3240) p=NSp=0.002p=NS (mg/dL) Repeated measures Analysis of Variance P value time effects<.0001 time x treatment=0.058

24 IRCCS, Veruno LDL Cholesterol Levels (n. 2961)(n. 2893) (n. 2739) (n. 2595) (n. 3174) p=NS p=0.006p=NS (mg/dL) Repeated measures Analysis of Variance P value time effects=0.0009 time x treatment=0.064

25 IRCCS, Veruno Triglycerides (n. 2999)(n. 2932)(n. 2794) (n. 2634) (n. 3236) p=NS p=0.04p=0.03 p=0.04 (mg/dL) Repeated measures Analysis of Variance P value time effects<.0001 time x treatment=0.087

26 IRCCS, Veruno Lifestyle Habits Definizioni GESTIONE DELLO STRESS - La popolazione è stata stratificata sulla base di uno score relativo alla capacità di gestire lo stress. Per ciascun follow-up è stata calcolata la % di paz. con score <14 (quartile più basso=maggiore capacità di gestire lo stress) ABITUDINI DIETETICHE - La popolazione è stata stratificata sulla base di uno score relativo alla aderenza a una dieta appropriata di tipo mediterraneo. Per ciascun follow-up è stata calcolata la % di paz. con score  19 (quartile più alto=alimentazione più corretta) ATTIVITA’ FISICA Elevata: Attività sportiva  2 ore la settimana o tutti i giorni almeno una delle attività previste Moderata: Attività sportiva <2 ore/settimana o 3-5 volte/settimana almeno una delle altre attività Scarsa: Nessuna attività sportiva, 1-2 volte/settimana almeno una delle altre attività

27 IRCCS, Veruno IntensiveUsual Rate of pts performing Physical Activity at medium-high level Lifestyle Habits (n. 3241)(n. 3038)(n. 2985)(n. 2874) p=NSp<.0001p=0.002p<.0001 (n. 2750) p<.0001 Dietary Habits: Rate of pts in the highest quartile (score  19) (n. 3232)(n. 3033)(n. 2981)(n. 2874) p=NSp<.0001 p=0.006 (n. 2748) p<.0001 Stress Score: Rate of pts in the lowest quartile (score <14) (n. 3229)(n. 3021)(n. 2979)(n. 2874) p=NSp<.0001 p=0.001 (n. 2747) p<.0001

28 IRCCS, Veruno Body Mass Index (n. 3040)(n. 2981)(n. 2873)(n. 2745) (n. 3240) p=NS p=0.03p=0.02p=0.001 P value time effects<.0001 time x treatment=0.014 Repeated measures Analysis of Variance

29 IRCCS, Veruno Body Mass Index Rate of pts with BMI <25 (n. 3240) (n. 3040)(n. 2981) (n. 2873) p=NS p=0.01 p=NS (n. 2745) p=0.008 Smoking habits Rate of smoking discontinuation (n. 1289) (n. 1259) (n. 1194) (n. 1136) p=NS

30 IRCCS, Veruno 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 Gruppo Intervento Gruppo Controllo C3 - ANSIA SOCIALE e PAURE SANITARIE p=.01

31 IRCCS, Veruno 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Gruppo Intervento Gruppo Controllo B3 - PERCEZIONE VITA STRESSANTE p=.05

32 IRCCS, Veruno 0 10 20 30 40 50 Gruppo Intervento Gruppo Controllo Item 14.1 (Cambiamenti nelle abitudini di vita) % Scheda D p=.002

33 IRCCS, Veruno Aspirin (n. 3241)(n. 3141)(n. 3133)(n. 3090) p=NSp=0.03 p=0.0007 (n. 3036) p=0.002 ACE-inhibitors (n. 3241)(n. 3141) (n. 3133) (n. 3090) p=NS p=0.02 (n. 3036) p=0.02 Lipid Lowering Agents n-3 PUFA (n. 3241)(n. 3141)(n. 3133)(n. 3090) P=NSp<.0001 (n. 3036) p<.0001 (n. 3241)(n. 3141)(n. 3133)(n. 3090) P=NSp<.0001P=0.0003p<.0001 (n. 3036) p<.0001 Pharmacological Treatments Rate of use by study treatments IntensiveUsual

34 IRCCS, Veruno Combined Endpoint at 3 years follow-up (n. 2881 pts) Combined Endpoint: CV death + non fatal MI + non fatal stroke + revascularization procedure + HF requiring hospitalization + angina requiring hospitalization 18.1% 20.5% UsualIntensive p=0.10

35 IRCCS, Veruno Major Clinical CV Events at 3 years follow-up

36 IRCCS, Veruno Summary (1)  The GOSPEL study included a population of optimally treated post-MI patients at relatively low risk  Comparing a long term multifactorial, continued educational programme for lifestyle changes and pharmacological treatment versus usual care  Conducted in a setting of cardiac rehabilitation services

37 IRCCS, Veruno Summary (2) Compared to usual care, the integrated multifactorial, reinforced approach was successeful over a 3-year follow-up period inducing:  A significant improvement in lifestyle habits (exercise, dietary, psychosocial stress, and body weight)  Significant improvements in secondary prevention drug adherence (especially lipid lowering agents and n-3 PUFA)  Significant reduction of fatal and non fatal MI by 48%

38 IRCCS, Veruno Conclusion  A long-term, continued, multifactorial lifestyle behavioural and risk factors intervention after MI resulted in significant benefits to global cardiovascular risk and was effective in preventing the occurrence of new episods of MI over a period of 3-year follow up.

39 IRCCS, Veruno Conclusion  These findings strongly suggest that such integrated reinforced multifactorial and professional approach of secondary prevention should be implemented world- wile and delivered to all patients with recent MI

40 IRCCS, Veruno Contesto sanitario  Degenze orientate alla soluzione esclusiva del problema acuto  Scarsa attenzione -alla stratificazione del rischio cardiovascolare residuo -alla valutazione funzionale globale -alla ottimizzazione terapeutica -informazione – educazione sanitaria -ripresa di un’adeguata attività fisica in regime di sicurezza -alla impostazione di significative modificazioni dello stile di vita stile di vita

41 IRCCS, Veruno Piano Regionale di Prevenzione 2006-2007 nei soggetti che hanno già avuto accidenti cardiovascolari  sviluppare gli obiettivi della prevenzione secondaria attraverso programmi strutturati gestiti sia in ambito degenziale che ambulatoriale  realizzare uno strumento di riferimento per un’efficace intervento di prevenzione cardiovascolare sul territorio - Obiettivi Generali -

42 IRCCS, Veruno Obiettivi Specifici 1.Prevenzione delle recidive nei soggetti che già hanno avuto accidenti cardiovascolari attraverso la realizzazione di programmi che prevedano percorsi integrati tra ospedale, servizi territoriali e medico di medicina generale al fine di raggiungere nei singoli pazienti l’ottimizzazione del profilo di rischio cardiovascolare a lungo termine. 2.Costruzione di percorsi specifici a livello locale.

43 IRCCS, Veruno Piano Operativo a)Costituzione del gruppo di lavoro regionale. Il gruppo di lavoro vedrà coinvolte le competenze regionali nella prevenzione cardiovascolare con la collaborazione delle Società scientifiche dell’area cardiologica e della medicina generale. b)Analisi della situazione esistente, a livello di tutte le strutture cardiologiche regionali, relativamente agli interventi di prevenzione secondaria sui pazienti ricoverati per sindrome coronarica acuta. c)Definizione degli strumenti di rilevazione e dei contenuti, con particolare riferimento alle modalità in uso per la valutazione del rischio cardiovascolare e alle indicazioni per la correzione dei fattori di rischio.

44 IRCCS, Veruno d)Definizione, sulla base delle più recenti Linee guida sulla prevenzione secondaria cardiovascolare, di indirizzi operativi da adottare in modo uniforme sul territorio regionale, come parte integrante della lettera di dimissione, che evidenzi in modo semplice ed immediato le componenti del rischio cardiovascolare individuale e riporti le indicazioni specifiche per la correzione dei singoli fattori di rischio, la riabilitazione e la prevenzione secondaria in un percorso integrato con i servizi territoriali Piano Operativo

45 IRCCS, Veruno Piano Operativo e)Applicazione delle linee guida con costruzione di percorsi specifici a livello locale a partire dai dati di contesto. f)Realizzazione di un sistema di indicatori di processo utili a misurare il reale livello di implementazione nelle strutture cardiologiche regionali e nei servizi territoriali degli strumenti individuati per ottimizzare l’attività di prevenzione secondaria cardiovascolare. g)Realizzazione di materiale educativo da adottare già nella fase di ricovero ospedaliero e da estendere in modo capillare tra i servizi territoriali e gli ambulatori di medicina generale.

46 IRCCS, Veruno Piano Operativo j)Rilevazione e analisi dei dati e indicatori di monitoraggio h)Realizzazione di piano di intervento rivolto al controllo dei fattori di rischio in stretta integrazione con iniziative già in atto e/o previste in ambito di prevenzione attiva i)Realizzazione di pacchetti formativi messi a punto con metodologia standardizzata da implementare su due livelli: - operatori sanitari delle strutture ospedaliere; - Medici di Medicina Generale; - Medici di Medicina Generale;

47 IRCCS, Veruno Obiettivi per una adeguata prevenzione secondaria: interventi sui fattori di rischio e stile di vita Cessazione del fumo, sana alimentazione, attività fisica, Controllo del peso Controllo della Pressione artesiosa Colesterolo totale (<200 mg/dl) ed LDL (<100mg/dl) Controllo del profilo glicemico (<110mg/dl)

48 IRCCS, Veruno Trattamenti farmacologici ad azione cardioprotettiva raccomandati Antiaggreganti- aspirina Beta-bloccanti ACE-I o Bloccanti recettoriali dell’Angiotensina Statine Acidi grassi polinsaturi n-3 - PUFA

49 IRCCS, Veruno

50

51 Percentuale della popolazione con età maggiore di 65 anni, Italia 1982-2003

52 IRCCS, Veruno Numero di ricoveri per patologia in Italia (DRG medici), 1998-2003

53 IRCCS, Veruno Numero di ricoveri per patologia in Italia(DRG medici) 1998-2003

54 IRCCS, Veruno Numero di interventi, Italia 1998-2003

55 IRCCS, Veruno Numero di interventi, Italia 1998-2003

56 IRCCS, Veruno Mortalità per causa, Italia 2003