BLSD “ragionato” La gestione delle vie aeree Maurizio Cecchini Medicina Urgenza Universitaria.

Presentazione sul tema: "BLSD “ragionato” La gestione delle vie aeree Maurizio Cecchini Medicina Urgenza Universitaria."— Transcript della presentazione:

1 BLSD “ragionato” La gestione delle vie aeree Maurizio Cecchini Medicina Urgenza Universitaria

2 2

3

4

5

6 BLS-D Basic Life Support Defibrillation Supporto vitale di base-defibrillazione Maurizio Cecchini Scuola di Specializzazione Medicina di Urgenza ed Emergenza Universita’ di Pisa

7 7

8 Incidenza in Italia 1 cittadino su 1000 ogni anno 70.000 casi ogni anno

9 9 Sopravvivenza con manovre di rianimazione di base massaggio cardiaco + respirazione artificiale 1% Sopravvivenza con uso di defibrillatore automatico Entro 3 minuti Da parte di personale NON MEDICO 25  74%

10 10 Siamo un popolo di 60.000.000 di allenatori della Nazionale…

11 11 …Siamo milioni di piloti di auto moto e motorini… causando 9000 morti ogni anno sulle nostre strade

12 12 …ma sappiamo salvare solo 1-2% degli arresti cardiaci

13 13 …uno su mille non ce la fa…

14 14

15 15

16 16 OBIETTIVO DEL BLS-D PREVENIRE IL DANNO ANOSSICO CEREBRALE NEL SOGGETTO IN CUI RISULTANO COMPROMESSE UNA O PIU’ FUNZIONI VITALI:  coscienza  respirazione  circolo MEDIANTE… BLS  ripristino di ritmo efficace MEDIANTE… D CERCARE DI “FAR RIPARTIRE IL CUORE”

17 17 Danno anossico cerebrale inizia dopo pochi minuti di assenza di circolo col passare dei minuti si hanno lesioni cerebrali irreversibili

18 18 EVENTO UN PROBLEMA: IL TEMPO  118 D.A.E. DIAGNOSI TRATTAMENTO

19 19 PERCHE’ Ogni minuto di ritardo nel prestare soccorsi ad un paziente in arresto cardiaco determina una riduzione del 10% delle possibilità di sopravvivenza Maurizio Cecchini – Medicina di Urgenza Universitaria - Pisa

20 20 Il 65% dei decessi per IMA avviene prima che il paziente giunga in ospedale

21 21

22 22 Allertamento precoce BLS precoce Defibrillazione precoce ALS precoce CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA

23 23 Morte Cardiaca Improvvisa CESSAZIONE BRUSCA ED INATTESA DELLE ATTIVITA’ CIRCOLATORIA E RESPIRATORIA IN PAZIENTI CON O SENZA MALATTIA CARDIACA NOTA, CON O SENZA SEGNI PREMONITORI 70.000 morti ogni anno 200 morti al giorno 1 su 1000 abitanti anno

24 24 Perché il BLS-D? Anche il cuore viene danneggiato dalla carenza di O 2 Esistono 3 ritmi di esordio di arresto in cui il cuore è funzionalmente fermo e non vi è polso carotideo: Fibrillazione ventricolare (FV) Asistolia Attività elettrica senza polso

25 25

26 26 In ogni cosa è salutare, di tanto in tanto, mettere un punto interrogativo a ciò che a lungo si era dato per scontato.”” Bertrand Russel

27 27

28

29 … non sono io che corro, sono gli altri che camminano … Gennaro Gattuso “Ringhio”

30 30 La FV è il più frequente ritmo di esordio 80% circa e l’unico con una terapia specifica: la defibrillazione. Il fattore tempo è importante : DANNO ANOSSICO CARDIACO fa sì che la FV sia un evento transitorio che col passare dei minuti degenera in asistolia  DEFIBRILLAZIONE PRECOCE Perché il BLS-D? Ogni minuto di arresto cardiaco la sopravvivenza diminuisce del 10%

31 31 La FV non trattata evolve dopo qualche minuto in asistolia che non ha indicazione alla defibrillazione ed ha prognosi peggiore Il BLS precoce prolunga il tempo in cui il cuore si mantiene in FV in attesa di un defibrillatore. Fibrillazione ventricolare Asistolia

32 32 Cosa è un defibrillatore? E’ uno strumento elettromedicale che eroga una corrente elettrica regolabile nel tentativo di ripristinare un ritmo cardiaco efficace nei pazienti in arresto cardiaco per FV. Quanti tipi di defibrillatori esistono? Essenzialmente tre:- manuali - semiautomatici - automatici

33 33 Per il BLS-D occorrono i defibrillatori automatici esterni AED (o DAE, in italiano) o semiautomatici esistono vari modelli di DAE ma tutti funzionano allo stesso modo: - elettrodi adesivi - tasto di accensione - tasto di shock (semiaut.) - analisi del ritmo - comandi vocali - registrazione eventi - accuratezza quasi 100%

34 34 Key Point No. 1 We have good news – we are now back to a single emergency number 112 But will the implementation be translated to an improved, effective prehospital communication? Multilingual?

35 35 Chest compression only CPR (without mouth to mouth ventilation) is set to become more important in the out of hospital setting Key Point No. 2 AHA/ILCOR Guidelines 2010

36 36 Key Point No. 3 Energy levels in biphasic waveform defibrillator is becoming more definite in the very near future – it seems that higher energy (200J- 300J - 360J) is associated with better outcome if more than one shock required Monophasic waveform is phasing out

37 37 Key Point No. 4 New evidence has shown that for certain cases of cardiac arrest patients who collapsed in the out of hospital setting, paramedics can terminate the resuscitation effort (even at BLS level only) because the survival rate is very very low.

38 38 Are We Targeting Enough? Bystander-initiated CPR most frequently takes place in public places such as the street (Herlitz et al., 1994) How about the majority (up to 75%) of the cases of cardiac arrest that occur at home?

39 39 AHA/ILCOR Guidelines 2010 Guidelines 2000 15:2 for adults 5:1 for child Guidelines 2005 One universal ratio 30:2 for ALL except neonates Simplify CPR for learning Longer series of uninterrupted chest compressions.

40 40 Chest Compression Only CPR Guidelines 2010: “….. encouraged to do compression-only CPR if they are unable or unwilling to provide rescue breaths (Class IIa), although the best method of CPR is compressions ….. with ventilations.”

41 41 Mouth To Mouth Breathing The kiss of life or the barrier to CPR? Bystander CPR only performed in less than 1/3 rd of out of hospital cardiac arrests Complicated technique Fear of transmission disease

42 42

43 43 Key Findings of SOS-KANTO Study 2007 Out of the 4068 adults who had out-of- hospital cardiac arrests: – 72% did not receive CPR from a bystander – 18% received full CPR from a bystander, and – 11% received chest compression alone from a bystander Any resuscitation is better than no resuscitation at all (in terms of favourable neurological outcome at 30 days) [5% vs 2%, p<0.0001]

44 44 Chest compression only is better than chest compression PLUS mouth to mouth in these THREE subgroups of patients: – Those with apnea [6% vs 3% (p=0.0195)] – Those with a shockable rhythm [19% vs 11% (p=0.041)] – Those who received CPR within 4 minutes [10% vs 5% (p=0.0221)] NO subgroup showed any benefit from the addition of mouth to mouth breathing SOS-KANTO Study

45 45 Why Chest Compression Alone is Preferred for Bystander CPR? Advantages to the rescuer Simplify technique More willing to perform Advantages to the patients Less interruptions of essential chest compression Mouth-to-mouth may actually increase intrathoracic pressure and reduce venous return Ventilation maybe unnecessary especially during initial stage when the oxygen tension is still adequate

46 46 Prompt Guidelines Revision? “This finding (SOS-KANTO’s) is an important piece of evidence that should lead to a prompt interim revision of the guidelines for out-of- hospital cardiac arrest. Eliminating the need for mouth-to-mouth ventilation will dramatically increase the occurrence of bystander-initiated resuscitation efforts and will increase survival.” – (Ewy 2007, in an editorial comment in Lancet)

47 47 A Blanket Rule Doesn’t Apply “We should, for now, to follow the newer guidelines [guidelines 2005] of assisted ventilations and chest compression [meaning ratio 30:2] for respiratory arrest (such as in drowning and drug overdose), but the guidelines should promptly be changed to chest-compression alone for witnessed unexpected sudden collapse…” – (Ewy 2007, in an editorial comment in Lancet)

48 48 Encourage more public, not just to know, but also to be ready and willing to perform bystander CPR IF steps simplified (chest compression only) – knowledge can also be disseminated to more public members – e.g. through short documentary clips in TV, etc

49 49 AHA/ILCOR Guidelines 2010 “The optimal energy for first-shock biphasic waveform defibrillation … has not been determined” “Multiple.. studies have failed to identify an optimal biphasic energy level for first or subsequent shocks. Therefore, it is not possible to make a definitive recommendations for the selected energy for first or subsequent biphasic defibrillation attempts.”

50 50 BIPHASIC Trial (Stiell et al. 2007)

51 51 BIPHASIC Trial If only a single shock is required, NO DIFFERENCE either using a lower or higher energy level

52 52 BIPHASIC Trial When multiple shock required, then higher energy escalating level is better

53 53 Implications of BIPHASIC Trial AHA/ILCOR Guidelines 2005 clearly states that three stacked shocks are no longer recommended (as per Guidelines 2000) Rather, the Guidelines 2010 recommend a high, single shock followed immediately by resuming chest compression This is to minimize delay in chest compression

54 54 This study implies that if fixed lower energy regimen is chosen, many patients probably were still in VF while CPR is going on Which means that there will be a need for additional shocks; thus causing interruptions in chest compression This seems to go against the recommendation of AHA/ILCOR Guidelines 2010 of a single shock in minimizing interruption?? Implications of BIPHASIC Trial

55 55

56 56

57 57 La gente è sempre disponibile per i lavori già fatti. Arthur Bloch

58 58 BLS-D: la sequenza

59 59 "Se il progetto vale per un anno, pianta del riso; se vale per 10 anni, pianta degli alberi; se vale per cent’anni, istruisci degli uomini." Kuan Tze (IV-III sec. a.C.)

60 60 “ABCD” della Rianimazione Cardiopolmonare AIRWAY(pervietà vie aeree) BREATHING(respirazione) CIRCULATION (circolo) DEFIBRILLATION (defibrillazione)

61 61 VALUTAZIONE AZIONE SE LA VITTIMA NON E’ COSCIENTE 1.ATTIVA IL 118 e PRENDI DAE 2. POSIZIONA IL PAZIENTE E SCOPRI IL TORACE 3. ASSICURA PERVIETA’ DELLE VIE AEREE STATO DI COSCIENZA (CHIAMA E SCUOTI)

62 62 VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA ATTIVAZIONE DEL 118 E RICHIESTA DEL DAE

63 63 ALLINEAMENTO SU PIANO RIGIDO E SCOPERTURA DEL TORACE

64 64 ISPEZIONE E PULIZIA DEL CAVO ORALE

65 65 RIMOZIONE DI SECRETI: svuotamento manuale ed aspirazione

66 66

67 67

68 68 PERVIETA’ DELLE VIE AEREE: IPERESTENSIONE DELLA TESTA e SOLLEVAMENTO DEL MENTO

69 69 IPERESTENSIONE DELLA TESTA

70 70 VALUTAZIONEAZIONE ATTIVITA’ 1. GUARDA G RESPIRATORIA 2. ASCOLTA A 10” 3. SENTI S SE ASSENTE VENTILA: 2 insufflazioni della durata di 1.5 - 2” ciascuna SE PRESENTE SOMMINISTRA O 2 e mantieni pervietà vie aeree (posizione laterale di sicurezza)

71 71 Guarda Ascolta 10“ Senti

72 72

73 73 VENTILAZIONE BOCCA A BOCCA 2 INSUFFLAZIONI DELLA DURATA DI 1.5 - 2” CIASCUNA

74 74

75 75 VENTILAZIONE BOCCA A BOCCA Ogni insufflazione deve essere intervallata da una pausa espiratoria con “spinzamento” del naso per facilitare l’espirazione.

76 76

77 77

78 78

79 79

80 80 VENTILAZIONE PALLONE - MASCHERA

81 81

82

83 83

84 84

85 85

86 86

87 87

88 88

89 89

90 90

91 91

92 92

93 93

94 94 Problema…. Il problema dell'umanità è che gli stupidi sono strasicuri, mentre gli intelligenti sono pieni di dubbi." Bertrand Russel

95 95 VALUTAZIONEAZIONE PRESENZA DIRILEVA POLSO CIRCOLOCAROTIDEO PER 10” SE POLSOCOLLEGA E ACCENDI DAE ASSENTE SE POLSOVENTILA, 12 ATTI AL PRESENTE MINUTO

96 96 Accendi il DAE e segui le istruzioni…

97 97 non toccare ne’ far toccare la vittima per non interferire con l’analisi del ritmo da parte del DAE: movimenti del paziente o interferenze esterne possono falsare l’analisi se shock non indicato rivaluta polso carotideo se assente inizia RCP

98 98 non toccare ne’ far toccare la vittima, attendi che il DAE eroghi lo/gli shock e chieda di rivalutare il polso oppure premi al suo comando il tasto di shock (semiautomatici) se shock indicato

99 99

100 100 "Safety is something that happens between your ears, not something you hold in your hands.” Colonel Jeff Cooper

101 101 DOPO I 3 SHOCK o ALLA RICHIESTA DEL DAE RICERCA IL POLSO CAROTIDEO PER 10”

102 102 Se il polso è ancora assente esegui RCP per 1 minuto (4 cicli) e comunque fino a che il DAE non esegue una nuova analisi del ritmo e, se necessario, eroga altri shock.

103 103 Se il polso è presente esegui le rivalutazioni C  B  A, ventila se necessario e continua a sorvegliare i parametri vitali e a mantenere la pervietà delle vie aeree. Continua a seguire le indicazioni del DAE Attendi l’arrivo dell’equipe ALS la quale può continuare ad utilizzare il DAE

104 104

105 105

106 106

107 107

108 108

109 109

110 110

111 111

112 Asciuga la cute prima di attaccare gli elettrodi INFORMAZIONI UTILI Rimuovi i peli in eccesso solo se impediscono l’adesione stretta elettrodi-cute, strappando bruscamente il primo paio di elettrodi in modo che i peli si stacchino con gli elettrodi e utilizzando un altro paio di elettrodi nuovi.

113 113 INFORMAZIONI UTILI Non mettere gli elettrodi sopra o vicino ai pace-maker e rimuovi i cerotti transdermici L’uso in ambulanza deve avvenire a veicolo fermo perché le scosse possono interferire con l’analisi Allontanare o chiudere la fonte di O 2 e non tenere in mano flebo

114 114 Esegui valutazioni BLS BLS se DAE non immediatamente disponibile Attacca gli elettrodi, accendi DAE, esegui le sue istruzioni ANALIZZA Shock indicato Shock non indicato Dopo 3 shock se polso assente RCP per 1’ Se polso assente RCP per 1’ Algoritmo BLSD

115 115 "Qualunque cosa tu possa fare, qualunque sogno tu possa sognare, comincia. L’audacia reca in se genialità, magia e forza. Comincia ora." (Johann Wolfgang Göethe)

116 116 Grazie