Corso di Storia della Medicina dott. prof. Mauro Martini Anno di corso: A.A. 2014/2015 Corso Integrato di Scienze Umane Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia.

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1 Corso di Storia della Medicina dott. prof. Mauro Martini Anno di corso: A.A. 2014/2015 Corso Integrato di Scienze Umane Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia

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3 Le conseguenze della Rivoluzione francese  Le assemblee rivoluzionarie fanno tabula rasa del passato, in nome della libertà e dell'uguaglianza.  La Costituente e la Convenzione sopprimono le Facoltà di Medicina, le società erudite, le accademie, i collegi dei medici e dei chirurghi ecc.  Come qualsiasi altro mestiere, l'arte della medicina diviene libera ed accessibile a tutti.  Nel 1789, gli ospedali sono in cattive condizioni.  Diversi provvedimenti, ad esempio la nazionalizzazione dei beni del clero ed in seguito degli ospedali e la soppressione delle piccole entrate concesse dalle municipalità, accresco- no maggiormente la miseria degli edifici.

4  Il chimico e medico Antonin Fourcroy (1755-1809) riorganizza l'insegnamento ed ottiene dalla Convenzione, qualche mese dopo la caduta di Robespierre (1794), il ripristino di tre scuole sanitarie a Parigi, Montpellier e Strasburgo. Le riforme dopo la Rivoluzione francese  Gli ospedali – il cui equilibrio finanziario migliora sempre più – sono divenuti municipali.  L'ospedale non è solamente il rifugio della miseria; diviene un luogo di apprendimento: è soprattutto là che la medicina progredisce e migliora le proprie conoscenze.

5  I «professori di clinica» sono imposti dallo Stato.  L'attribuzione del diploma agli studenti dipende dalla loro effettiva presenza nelle sale di dissezione e nelle corsie dei malati.  La Chiesa in Francia perde l’autorità sul funzionamento delle facoltà e degli ospedali: i medici possono esprimere le loro opinioni senza tener conto dei dogmi e dei sospetti ecclesiastici.

6 Nel corso del XIX secolo −i medici migliorano le loro conoscenze, ma … −i malati continuano a sopportare le malattie, perché i farmaci spesso non hanno influenza sul decorso clinico. Tra le malattie dell'epoca, hanno un particolare rilievo le malattie infettive: −la tubercolosi, −il vaiolo, −la scarlattina, −il morbillo, −la rosolia, −la malaria, −il tifo, −la febbre gialla. Distribuzione attuale della TBC nel mondo

7 Forte spinta innovativa: Bichat, Laennec Magendie, Bernard, Pasteur, ecc. Buona spinta innovativa: Rokitansky, Skoda ecc. Medicina “romantica”: Virchow, Koch, Schoenlein, ecc. Scarso apporto nel XIX secolo Seguono spesso le iniziative dei medici francesi EUROPA nel 1815

8  Morto a 31 anni per TBC, ma avrà comunque il tempo di sedurre molti dei suoi contemporanei per la sua intelligenza, le sue conoscenze e la sua abbondante produzione medica.  Tra le sue opere più celebri: Trattato sulle membrane (1799) Ricerche sulla vita e sulla morte (1801).  Bichat identifica nel corpo umano delle classi di membrane (i tessuti !) che hanno una propria struttura e un proprio ruolo nell'organismo. Francois Xavier Bichat (1771-1802)

9 Theophile Renè Laennec (1781-1826)  Anch’egli morto di TBC.  Studiò a fondo la tubercolosi e la cirrosi epatica.  Poiché riteneva, per pudore, che non fosse opportuno posare l'orecchio sul petto delle giovani donne, costruì il suo stetoscopio (appunto, lo stetoscopio Laennec), mettendo a disposizione dei medici uno strumento (filosofico: rottura epistemologica = aumento della distanza col paziente) che avrebbe arricchito le possibilità di diagnosi in modo inimmaginabile dall’inventore.

10  Lavora a lungo sul sistema nervoso: –descrive la circolazione del liquido cefalo-rachidiano –afferma il ruolo sensitivo delle radici nervose posteriori del midollo spinale –afferma il ruolo motore delle radici nervose anteriori del midollo spinale –ecc.  Ha il merito di avere preparato la carriera del suo successore, il grande Claude Bernard. Francois Magendie (1783-1855)

11 «La scienza non ha come scopo approvare o disapprovare Dio, essa è indipendente da tale problema. Il materialismo, che afferma che non vi è niente al di là della materia, esce dalla scienza».  Claude Bernard si terrà sempre distante dai vitalisti come dai materialisti esasperati.  Affronta numerosi campi della fisiologia, ad es. studi ─sulle secrezioni del pancreas (i più conosciuti;) ─sulla trasformazione dello zucchero in glicogeno, assicurata dal fegato, ─sulle ghiandole a secrezione interna (endocrine, come la tiroide) e a secrezione esterna (come le ghiandole sudoripare ecc.). Claude Bernard (1813-1878)

12  La sua Introduzione alla medicina sperimentale appare nel 1865: il libro diventa presto il breviario della fisiologia.  Claude Bernard enuncia le regole a cui una sperimentazione deve sottostare per evitare possibili errori, ma espone anche i criteri di una medicina fondata sulle realtà fisiologiche garantite.  Claude Bernard ha dunque fissato le regole più elementari della ricerca biologica, regole che i suoi successori completeranno e adotteranno anche in altri campi.

13 Louis Pasteur (1822-1895) È universalmente considerato il fondatore della moderna microbiologia. Ha inoltre operato nel campo della chimica, e di lui si ricorda la teoria sull'enantiomeria dei cristalli; ma occasionalmente si occupò anche di fisica. Per molti anni vi fu un intenso dibattito tra Louis Pasteur e Felix-Archimede Pouchet (1800-1872) sulle malattie causate da germi patogeni.

14 Tutte le scoperte dello scienziato francese sono realizzate affrontando i problemi più gravi, a metà dell'Ottocento, dell'agricoltura, dell'industria agraria, dell'allevamento. La principali scoperte:  anomalie della fermentazione della birra (1854);  fermentazione del vino e dell'aceto (1861-62);  pastorizzazione (1862);  alterazioni del vino di origine fungina o batterica (1863-64);  malattie del baco da seta (1865-70);  colera dei polli (1880);  carbonchio di bovini, ovini, equini (1881);  rabbia silvestre e sieroterapia.

15  La batteriologia sviluppata da Pasteur turba gli spiriti: i microbi possono causare delle malattie ma essi non spiegano tutto.  Non solo i microbi rappresentano un'altra forma di vita, ma sono a volte indispensabili alla vita delle specie superiori.  I molteplici aspetti dell'opera di Pasteur sono così sorprendenti da non essere accettati senza resistenza. Come sempre accade quando ci si trova di fronte ad una novità, non mancano gli scettici, ed i dibattiti che ne seguono si rivelano burrascosi.  Ma Pasteur conosce molto bene l'arte dell'oratoria, e possiede una comunicativa sufficiente a permettergli di convincere gli scettici; ben presto la batteriologia appare un ramo indispensabile della Medicina.

16  Pasteur è all'origine di un'altra constatazione essenziale per la storia della medicina: la prova dell'esistenza del contagio per talune malattie.  Dal tempo di Ippocrate si conoscevano le epidemie; ma, da secoli, i medici si domandavano se esisteva una trasmissione della malattia da una persona all'altra.  Pasteur ed i suoi emuli mettono termine alla controversia: l'esistenza di malattie contagiose è finalmente ammessa.  La curiosità scientifica e l'uso diffuso del microscopio moltiplicano le scoperte di microbi su tutto il pianeta: si comincia a vederne dovunque e si attribuisce ai batteri la totalità dei mali dell'umanità, dai reumatismi al cancro; la follia stessa è attribuita alla spirocheta della sifilide.

17  È considerato la mente più inventiva di quest'epoca, paragonabile a Pasteur.  Contrariamente ai sostenitori del polimorfismo dei batteri, egli sostiene l'esistenza di varie specie di questi esseri unicellulari, ognuna delle quali ha le proprie caratteristiche, produce le proprie tossine, e aziona dei fenomeni patologici che sono loro specifici. Robert Koch (1843-1910)  NB: la «specificità» cara a certi autori dell'inizio del secolo trova con Koch una nuova conferma: ogni malattia è dovuta ad un particolare germe, che non può provocarne un'altra.

18  Koch identifica il bacillo della tubercolosi, numera le sue vie di trasmissione, e offre una brillante conferma ai lavori di Villemin, vecchi di trenta anni.  In occasione dei suoi viaggi in India ed in Egitto, egli isola anche il vibrione del colera.  In Africa, studia la malattia del sonno e la peste.

19 1875LebbraHansenNorvegia 1875AmebiasiLoeschGermania 1879 Febbre puerperale RouxFrancia 1879BlenorragiaNeisserGermania 1880MalariaLaveranFrancia 1882TubercolosiKochGermania 1883ColeraKochGermania 1884TetanoNicolaierRussia 1887 Febbre maltese Bruce Gran Bretagna 1894PesteYersinFrancia 1901 Malattia del sonno Dutton Gran Bretagna 1905SifilideSchaudinnGermania 1906PertosseBordetFrancia 1909TifoNicolleFrancia Germi patogeni identificati nel volgere di 30 anni

20 Rudolph Virchow (1821-1902)  Mentre altri medici, in particolar modo i francesi, si accontentano di prendere in considerazione le lesioni che osservano ad occhio nudo sul tavolo delle autopsie, Virchow predilige le lesioni microscopiche.  Rendendo omaggio ai suoi predecessori, Spallanzani e Morgagni, egli prende in prestito dal XVII secolo il termine di «cellula», un tempo applicato ai vegetali. L’anatomia patologica microscopica

21  Il testo di Virchow più noto è il Patologia cellulare (1858):  attribuendo la malattia a un disordine localizzato in un organo, nel testo sostiene che ogni tessuto è caratterizzato da un determinato tipo di cellule, che hanno una propria vita, sono nutrite dal sangue e rigettano i prodotti tossici; iprendendo la massima di Harvey, omne ovum ab ovo («ogni uovo nasce da un uovo»), egli dichiara omnis cellula a cellula.  dimostra inoltre che ogni cellula nasce da una cellula simile; ovvero, riprendendo la massima di Harvey, omne ovum ab ovo («ogni uovo nasce da un uovo»), egli dichiara omnis cellula a cellula.

22  Ogni cellula ha una funzione; struttura e funzione sono intimamente legate e costituiscono la specificità di ogni cellula: l’alterazione dell'una o dell'altra provoca la «patologia cellulare» ed eventualmente la malattia.  Nella seconda metà del XIX secolo, l'anatomia patologica microscopica si sviluppa rapidamente e migliora la tecnologia anatomo-patologica: a)si perfeziona il microscopio; b)si inventano nuovi strumenti come il microtomo, che permette tagli sempre più sottili; c)si mettono a punto dei metodi di fissazione e colorazione dei tessuti, che rendono possibile identificare strutture cellulari fino ad allora insospettate.

23  La clinica subisce l'influenza dell'anatomo-patologica: una diagnosi non può più basarsi sulla sola autopsia; la conferma deve venire dal microscopio.  Un prelievo di cellule da un'anomalia della pelle rende possibile una diagnosi precisa: il dermatologo francese Ernest Besnier (1831-1909) inventa la pratica ed il nome di «biopsia», ovvero un prelievo di cellule dal malato, in opposizione alla «necropsia», che si pratica sui morti.  Virchow non immaginava che la patologia microscopica sarebbe diventata, un secolo più tardi, uno dei fondamenti della Medicina; e lo resterà forse ancora per molto tempo.

24  La febbre: a)uso di termometri più piccoli e più precisi; b)prassi di misurare la temperatura ai malati due volte al giorno; c)abbandono dell'uso del termine «febbre» per designare le malattie: la febbre diviene ora un semplice “segno”.  L’endoscopia: l'elettricità scoperta da Edison è utilizzata per esplorare  L’endoscopia: l'elettricità scoperta da Edison è utilizzata per esplorare le cavità del corpo: laringoscopio, cistoscopio, rettoscopio, broncoscopio ed esofagoscopio, oftalmoscopio.  Frequenza del polso: abitudine di contare il battito del polso grazie agli orologi da tasca.  Pressione arteriosa: apparecchio di registrazione collocato sull'avambraccio (Pierre Potain). La Fisica e la Fisiologia

25  Elettrocardiogramma: l'olandese Willem Einthoven (1860-1927) realizza il primo appa- recchio in grado di rile- vare l'attività elettrica del cuore.  Neuro-fisiologia: Charles Brown Sequard utilizza l’elettri- cità per eccitare i nervi del midollo spinale per osservare il loro territorio di controllo.

26 La chirurgia introduce in medicina pratiche di esplorazione manuale del corpo fino ad allora non utilizzate: tutti gli studenti imparano ad esplorare un tumore, a valutarne il volume, le sue connessioni, i suoi legami con i tessuti limitrofi, la sua mobilità, l'aspetto della pelle che lo ricopre ecc. Chirurgia militare: amputare o non amputare? Amputazione  pericolo di morti rapide per emorragia Conservazione  pericolo di morte lenta per infezione Problemi ancora aperti in Chirurgia Dolore (anche se utilizzato il laudano) Infezioni (ancora senza rimedio) La lenta evoluzione della Chirurgia

27 1. IL CONTROLLO DEL DOLORE  Da millenni, i medici hanno cercato di alleviare il dolore, utilizzando, secondo l'epoca ed il paese, il vino, l'acquavite, l'oppio, senza tuttavia ottenere grande successo.  Nel 1844, durante una esibizione degli effetti esilaranti del protossido d’azoto, un uomo si ferì a una gamba senza provare alcun dolore, sotto gli occhi di un dentista, Horace Wells, il quale, intuito il potenziale della sostanza, il giorno dopo eseguì su se stesso la prima estrazione di un molare sotto l'effetto anestetico indotto dal protossido d'azoto.

28  William Morton, il 16 ottobre 1846, in un grande ospedale di Boston, addormenta con dell'etere un giovane uomo che deve subire un intervento al collo: il tentativo riesce perfettamente.  La notizia della scoperta si diffonde in tutto il mondo medico: a partire dal 1846, essa viene impiegata con successo in Inghilterra, poi in Francia e in Germania.  Nel 1847 l'ostetrico James Young Simpson usò il cloroformio per anestetizzare le pazienti durante il parto.  I chirurghi utilizzano l'etere o il cloroformio, non senza conseguenze dannose per i pazienti: danni al fegato dovuti al cloroformio e sincopi provocate dall'etere.  Dopo mezzo secolo di tentativi, i chirurghi torneranno infine al protossido di azoto, più facile da maneggiare.  Viene in seguito usata anche la cocaina, sotto forma di iniezioni.

29 2. IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE  Si diffonde l’idea di germi responsabili della suppurazione delle ferite nei malati sottoposti ad intervento chirurgico: durante i primi decenni del secolo, si parla così di «cancrena», o di «putrefazione da ospedale» senza che la causa sia ben chiara.  Vengono comunque utilizzati alcuni prodotti (ad es. acido fenico) coi quali si impregnano le bende al fine di cercare di diminuire una così elevata mortalità che, in alcuni ospedali, colpiva i due terzi dei malati operati.  Intanto, Joseph Lister (1827-1912) comincia a seguire al microscopio l'evoluzione dell'infiammazione dei tessuti. Anch'egli scopre le proprietà disinfettanti dell'acido fenico, ne fa un abbondante uso ed inizia a imporre ai suoi collaboratori e ai suoi studenti l'osservazione di una pulizia meticolosa, mentre prima di lui le mani ed i camici portavano abitualmente le tracce di pus e di sangue e degli interventi precedenti.

30  Lister usa strumenti immersi nel fenolo e medica le ferite con compresse umettate con lo stesso prodotto. Sostituisce il filo di sutura in seta e cotone con materiale organico: prima corde da violino in budello, poi il catgut, filo assorbente, immerso precedentemente nel fenolo. Ricordando il ruolo dei microbi secondo Pasteur, Lister appplica l’antisepsi e la mortalità dei suoi malati operati diminuisce in maniera sorprendente.  Francia e Germania adotteranno ben presto questa tecnica.  Ignaz Semmelweis (1818-1865) a Vienna e a Budapest compie le stesse osservazioni di Lister e decide di sconfiggere la febbre puerperale, causa di tanti decessi nelle maternità. Egli esige dal suo entourage una pulizia meticolosa e ottiene così una diminuzione della mortalità dei suoi pazienti; ma, meno titolato e meno persuasivo di Lister, non viene preso sul serio.

31  Le mani del chirurgo e la pelle del malato vengono pulite con cura servendosi di prodotti disinfettanti.  Sono sterilizzati il materiale di sutura, gli strumenti, le garze e i camici, con il metodo di Pasteur, ovvero sottoponendo tali materiali a temperatura superiore a 100 gradi o portandoli a ebollizione.  Drenaggi di gomma o di vetro fanno scorrere le secrezioni all'esterno del corpo.  Guanti di gomma sterilizzabili che garantiscono l'asepsi della mano sono imposti da William Halsted a Baltimora. LA CHIRURGIA ASETTICA, LE CUI REGOLE DIVERRANNO SEMPRE PIU’ SEVERE

32  Kocher e altri mettono a punto pinze emostatiche facili da maneggiare e munite di sicura.  Grazie all'elettricità, si illumina meglio il campo operatorio con una lampada scialitica che non fa ombra. SI INTERVIENE PER: ─appendicite acuta; ─ascessi della cavità addominale; ─calcolosi renale; ─tumori degli organi addominali; ─anomalie dell’utero; ─versamenti pleurici; ─ferite al cuore; ─patologie della tiroide; ─patologie del cranio ecc. LA STRUMENTAZIONE SI PERFEZIONA … ma la mortalità post- operatoria resta ancora considerevole …

33 Gli ultimi decenni del XIX secolo aprono un dibattito che, ben lungi dall'essere chiuso, vede a)da un lato il medico che interroga il suo malato, lo esamina, intrattiene con lui rapporti interpersonali; b)dall'altro, il laboratorio anonimo, i cui apparecchi dosano e numerano le alterazioni fisico-chimiche. A chi la Medicina deve accordare il primato? Il Laboratorio per le analisi bio-umorali

34 LE PRINCIPALI INNOVAZIONI DI LABORATORIO  Identificazione dei primi «fermenti», ovvero gli «enzimi».  Esplorazione funzione del fegato: ripresi gli studi di Claude Bernard.  Esplorazione della funzione renale: Bright in Gran Bretagna, Widal in Francia e Volhard in Germania studiano il significato dell’urea nel sangue (l’attuale azotemia).

35  L’addestramento delle ostetriche si generalizza sotto l'egida delle Facoltà di Medicina o nelle scuole private.  L'istruzione del personale volontario degli ospedali, spesso religioso, lasciava a desiderare.  Nel 1836, in Renania, viene istituita una scuola per infermiere. La formazione del personale sanitario ausiliario  Florence Nightingale (1823-1910), osservando le sofferenze sopportate dai soldati nella guerra di Crimea, intraprende una campagna di formazione del personale sanitario in tutta Europa.  Nell'arco di un decennio, la professione di infermiere si sviluppa, tenendo conto delle nuove tecniche dell'antisepsi e dell'asepsi e godendo ormai di una certa considerazione.

36 Anche nell'ambito di questa materia la Francia si propone come precursore. I Comuni si vedono attribuire delle responsabilità nel campo dell'igiene; essi devono:  vegliare sulla disponibilità dell'acqua potabile,  redigere un elenco delle abitazioni malsane,  redigere un elenco degli edifici «insalubri e pericolosi» come le fabbriche di prodotti chimici, le macellerie, le miniere, le conciature e le tinture ecc.  portare assistenza ai poveri,  gestire gli ospedali con una commissione amministrativa,  distribuire farmaci e prestare soccorso agli indigenti,  avere al loro servizio dei medici. La Sanità Pubblica

37 Norme internazionali di diritto sanitario  Le convenzioni di Ginevra consistono in una serie di trattati, sottoscritti per la maggior parte a Ginevra (il primo risale al 1864) e costituiscono, nel loro complesso, un corpo giuridico di diritto internazionale  Le convenzioni ebbero inizio dallo sforzo di Henri Dunant, motivato dagli orrori di guerra da lui osservati durante la battaglia di Solferino e descritte nell'opera Souvenir de Solferino destinata ai sovrani di tutta Europa.  15 giugno 1864: Comitato Medico Milanese dell'Associazione Medica Italiana, prima della Convenzione di Ginevra  CROCE ROSSA.

38 Prima conferenza sanitaria internazionale (Parigi 1851)  Detta regole rigorose di quarantena per lottare contro la propaga- zione della peste, del colera e del tifo, che impongono un isolamento delle navi, degli equipaggi, dei viaggiatori e delle merci per un lasso di tempo determinato.  Dalla seconda metà del XIX secolo, le conferenze sanitarie interna- zionali hanno luogo periodicamente nelle diverse capitali d'Europa.  Nascono accordi governativi sulla durata dell'isolamento, i controlli sanitari e le dogane.  Vengono costituiti : a)lazzaretti nel Mar Rosso e alle estremità del canale di Suez nuovamente aperto alla navigazione; b)uffici sanitari sottomessi al controllo delle grandi potenze si aprono ad Alessandria, a Tangeri, a Costantinopoli, a Bucarest per la navigazione sul Danubio.  I risultati nel controllo delle malattie infettive è buono.