I DISTURBI DELL’APPRENDIMENTO: Aspetti socio- educativi e strumenti compensativi dispensativi Marco Marcelli U.O.C. Tutela Salute Mentale e Riabilitazione.

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1 I DISTURBI DELL’APPRENDIMENTO: Aspetti socio- educativi e strumenti compensativi dispensativi Marco Marcelli U.O.C. Tutela Salute Mentale e Riabilitazione in Età Evolutiva AUSL Viterbo Ordine dei Medici Viterbo 30 Ottobre 2015 La presa in carico dei DSA nel territorio viterbese

2 L. 170/12. Dalla segnalazione alla presa in carico Interventi di identificazione precoce casi sospetti Attività di recupero didattico mirato Persistenti difficoltà Comunicazione della scuola alla famiglia Iter diagnostico FAMIGLIA Diagnosi -> Documento di certificazione Diagnostica e PDP SCUOLA UOC TSMREE Medico di Base PDS Provvedimenti compensativi e dispensativi - Didattica e valutazione personalizzata Comunicazione della famiglia alla scuola Presa in carico Richiesta di valutazione

3 Ruolo del Pediatra e del Medico di base Conoscere i DSA e i Disturbi di sviluppo Chiedere ai genitori Segnalare precocemente Indirizzare e sostenere i genitori

4 Didattica e Riabilitazione Obiettivi diversi ma sinergici Raggiungere obiettivi e efficienza dei curricolari possibili adottando le opportune strategie didattiche e gli strumenti compensativi Migliorare l’efficienza dei processi di lettura e delle funzioni cognitive correlate, finalizzandole al miglior uso comunicativo e sociale Contesti diversi In classeIndividuale o in piccolo gruppo

5 Ruolo dei servizi di NPI  Prevenzione  Trattamento dei disturbi del linguaggio e dei disturbi della coordinazione motoria.  Diagnosi (precoce)  Presa in carico (precoce)  Trattamento ri-abilitativo  Consulenza agli insegnanti  Sostegno psicologico  Gestione emozioni negative e ansia, autostima, consapevolezza, autoefficacia  Consulenza ai genitori

6 Fattori di rischio per i DSA  I bambini che a 4 anni presentano alterazioni fonologiche hanno l'80% di probabilità di sviluppare DSA (Bishop 1992, Stella 2004)  due o più anestesie generali successive al parto, prima del quarto anno di vita (rischio aumentato di DSA)  presenza di disturbo del linguaggio così definito: bambini che all’età di 5 anni cadono sotto il 10° centile in più di una prova di sviluppo del linguaggio e che mantengono questo livello di prestazione a 8 anni (rischio aumentato di sviluppo di dislessia)  sesso maschile (rischio aumentato di sviluppo di dislessia)  storia genitoriale di alcolismo o di disturbo da uso di sostanze, soprattutto in preadolescenti maschi tra i 10 e i 12 anni (rischio aumentato di DSA)  familiarità: un genitore affetto da dislessia (rischio aumentato di dislessia)  esposizione prenatale alla cocaina (rischio aumentato di DSA). Consensus conference DSA, 6-7 Dicembre 2010

7 Fattori di rischio implicati nello sviluppo di ritardi nelle abilità di lettura, scrittura, calcolo, non DSA  basso peso alla nascita e/o prematurità (rischio aumentato di sviluppo di ritardi nelle abilità di lettura e di calcolo)  esposizione al fumo materno durante la gravidanza (rischio aumentato di sviluppo di ritardi nelle abilità di calcolo)  esposizione a fattori psicologici traumatizzanti durante l’infanzia (rischio aumentato di ritardi nelle abilità di lettura)  familiarità (rischio aumentato di sviluppo di ritardi nelle abilità di calcolo). Consensus conference DSA, 2010

8 Quali strumenti sono efficaci per l’individuazione dei bambini a rischio di DSA?  Limite temporale entro cui considerare un bambino a rischio di DSA la prima metà della seconda classe  La ricerca bibliografica effettuata non ha rilevato per la lingua italiana una batteria di screening specifica, validata, per l’individuazione di bambini a rischio di dislessia/disortografia  Alcuni strumenti di screening usati per la lingua italiana indagano competenze linguistiche, in particolare fonologiche, meta-fonologiche e visuo- percettive, analogamente agli strumenti già validati per la lingua anglosassone. Consensus conference DSA, 2010

9 Esperienza di screening tra UOC TSMREE e scuole di Viterbo Scuole di Viterbo, Orte, Vitorchiano, Soriano Somministrazione dell’IPDA Infanzia Novembre e Maggio Primarie Novembre e Maggio Segnalazione al servizio Da dati preliminari nella primaria rischio medio 8-10%

10 Questionario osservativo IPDA Identificazione Precoce Difficoltà di Apprendimento  43 items; punteggio 1-4  per valutare, nei bambini in età prescolare,  Abilità generali  aspetti comportamentali,  motricità,  comprensione linguistica,  espressione orale,  metacognizione  altre abilità cognitive (memoria, orientamento, ecc.) che si ritengono prerequisiti agli apprendimenti scolastici  Abilità specifiche  Abilità di pre-alfabetizzazione  Abilità di pre-matematica

11 Esistono interventi in grado di modificare la storia naturale del disturbo? 1. Non esistono al momento dati a supporto dell’esistenza di interventi rivolti a soggetti in condizioni di rischio di DSA in grado di modificare la storia naturale del disturbo, ossia ottenendo una riduzione del rischio stesso di sviluppare DSA. 2. Si raccomanda che in presenza di difficoltà di lettura e ortografia vengano effettuati interventi precoci (fine scuola dell’infanzia, primo anno di scolarizzazione primaria), erogati prevalentemente da insegnanti formati allo scopo, mirati a ridurre il rischio di difficoltà di lettura (velocità e correttezza) e ortografia. 3. I dati di evidenza finora a disposizione non sono sufficienti per sostenere l’efficacia di interventi precoci mirati a ridurre il rischio di difficoltà di calcolo. Consensus conference DSA, 2010

12 Ruolo della scuola  osservazione per il riconoscimento degli indicatori utili per la rilevazione del rischio e delle difficoltà degli alunni fin dal loro primo manifestarsi, nell’ultimo anno di scuola dell'infanzia e inizio primaria  avviare adeguati interventi di potenziamento per ridurre/superare le difficoltà di apprendimento degli alunni  l’attuazione di metodologie di individualizzazione e personalizzazione dell’apprendimento.  attivare le specifiche competenze psicopedagogiche dei docenti “curricolari”; il profilo professionale del docente, infatti, comprende conoscenze ed abilità idonee a rilevare eventuali prestazioni atipiche degli alunni, ad impostare percorsi di recupero mirato e a valutare l'opportunità o meno di segnalare alla famiglia una situazione di rischio per DSA (Punto 4) L.G. MIUR Decreto n. 5669 del 12 luglio 2011: una didattica per gli alunni con DSA

13 Invio al servizio Scheda di segnalazione: i genitori la consegnano agli insegnanti  Indicazione del motivo della segnalazione con descrizione del funzionamento del bambino  Interventi attuati dalla scuola  Risultati ottenuti  Richieste/Note

14 DSM V  Passaggio da un approccio categoriale ad uno dimensionale.  I DSA sono accorpati in una unica diagnosi di “Disturbo specifico dell’apprendimento”. Non ritiene ci siano motivazioni sufficienti per una differenziazione. Alla definizione unica sono stati affiancati degli “specificatori” e per ciascuno di essi sono menzionate le capacità deficitarie con riferimento alla lettura, al calcolo e al linguaggio scritto.  Viene specificato il grado di compromissione in lieve, moderata e severa.  Confermati i fattori di rischio quali il disturbo del linguaggio, la familiarità, la comorbilità.

15  Viene introdotto il criterio della persistenza del DSA (il disturbo deve persistere da almeno 6 mesi)  Viene abbandonato il criterio della discrepanza legato al calcolo del QI totale, in quanto ritenuto non così significativo quanto lo è piuttosto l’indice del funzionamento adattivo generale  Sono state incluse anche le difficoltà nella comprensione del testo letto e nell'elaborazione del testo scritto. DSM V

16 DSM V. Criteri diagnostici A Difficoltà di apprendimento e nell’uso di abilità scolastiche, come indicato dalla presenza di almeno uno dei seguenti sintomi che sono persistiti per almeno 6 mesi, nonostante la messa a disposizione di interventi mirati su tale attività: 1.Lettura delle parole imprecisa o lenta e faticosa 2.Difficoltà nella comprensione del significato di ciò che viene letto 3.Difficoltà nello spelling 4.Difficoltà con l’espressione scritta 5.Difficoltà nel padroneggiare il concetto di numero, i dati numerici o il calcolo 6.Difficoltà nel ragionamento matematico

17 DSM V. Criteri diagnostici B Le abilità scolastiche colpite sono notevolmente e quantificabilmente al di sotto di quelle attese per l’età cronologica dell’individuo, e causano significativa interferenza con il rendimento scolastico o lavorativo o con le attività della vita quotidiana, come confermato da misurazioni standardizzate somministrate individualmente dei risultati raggiunti e da valutazioni cliniche complete. Per gli individui di 17 anni e oltre di età, un’anamnesi documentata delle difficoltà di apprendimento invalidanti può sostituire l’inquadramento clinico standardizzato

18 DSM V. Grado di compromissione  Lieve: alcune difficoltà ad apprendere competenze in uno o due domini accademici ma di gravità abbastanza lieve che l’individuo può essere capace di compensare, se ben seguito.  Moderata: marcata difficoltà ad apprendere competenze in uno o due domini accademici in modo che sia improbabile che l’individuo diventi esperto senza periodi di insegnamento intenso e specializzato durante gli anni scolastici. Si rende necessario un ridimensionamento del lavoro a scuola, o lavoro di sostegno, per completare le attività in modo adeguato ed efficiente.  Severa: gravi difficoltà ad apprendere competenze, che influiscono su numerosi domini accademici, in modo che sia improbabile che l’individuo apprenda quelle abilità senza insegnamento individualizzato e specializzato per la gran parte degli anni scolastici. Anche se aiutato appropriatamente, è possibile che l’individuo non sia in grado di completare tutte le attività in modo efficiente.

19 Presa in carico Il processo integrato e continuativo attraverso cui deve essere garantito il governo coordinato degli interventi per favorire la riduzione del disturbo, l’inserimento scolastico, sociale e lavorativo dell’individuo, orientato al più completo sviluppo delle sue potenzialità. Nello specifico dei DSA lo scopo della presa in carico è modificare in senso positivo i diversi tipi di prognosi. Consensus conference DSA, 6-7 Dicembre 2010

20 Nonostante la natura costituzionale del disturbo, i più recenti studi (Tressoldi P.E., Lorusso M.L., Brenbati F., Donini R., 2007) hanno dimostrato che un precoce trattamento riabilitativo neuropsicologico specifico, basato su una corretta diagnosi, è in grado di indurre un significativo miglioramento dell’abilità deficitaria e un’ importante riduzione delle sue conseguenze (75% dei casi).. L’intervento deve avvenire precocemente ed essere strutturato su un profilo funzionale del paziente, ottenuto attraverso rigorosi e standardizzati protocolli diagnostici. Il ritardo dell’intervento o una sua inadeguata strutturazione pregiudicano e rendono più difficile il recupero della funzione. Questo tipo di riabilitazione appare di chiara competenza sanitaria ed in particolare dei Servizi di Neuropsichiatria Infantile e Psicologia.

21 Criticità  Forte richiesta di intervento ai Servizi di NPI  di tipo diretto sul paziente (alto numero di richieste per diagnosi e riabilitazione, alto numero di ore/bambino necessarie per presa in carico, prese in carico molto lunghe con poche dimissioni)  di tipo indiretto (interventi con la scuola – alta richiesta di consulenza specialistica ed elevato bisogno di formazione – counseling per genitori).  alta incidenza % dei DSA nei confronti delle altre patologie NPI  “Peso” utenti DSA, inteso come alto monte ore/bambino necessario per la diagnosi (8-10 ore) e presa in carico

22  Discrepanza tra domanda e risorse del servizio  Difficoltà a dare risposte quantitativamente soddisfacenti  Tempi lunghi di attesa  Disomogeneità di organico tra i distretti Criticità

23 Efficacia sugli esiti di interventi abilitativi e/o riabilitativi sui DSA  Si raccomanda di trattare i soggetti con dislessia con interventi specialistici mirati al miglioramento della velocità e della correttezza della lettura.  Si raccomanda che gli interventi per il trattamento della dislessia siano diretti alla correttezza e all’automatizzazione dei processi psicolinguistici di conversione tra stringa ortografica e stringa orale, tenendo conto delle caratteristiche dell’ortografia della lingua italiana.  Sulla base di evidenze scientifiche non forti, ma comunque sufficienti per supportarne l’efficacia, si raccomanda di trattare i soggetti con dislessia con interventi specifici per migliorare la comprensione del testo in soggetti con questa difficoltà. Tali interventi sono distinti da quelli utilizzati per migliorare l’accuratezza e la fluenza di lettura. LG ISS DSA, 2011

24 Efficacia sugli esiti di interventi abilitativi e/o riabilitativi sui DSA  Per quanto riguarda il trattamento della disortografia, si segnala cha al momento non esistono interventi sperimentati in ortografie regolari, di cui raccomandare l’applicazione clinica.  Sulla base di evidenze scientifiche sufficienti a supportarne l’efficacia nel breve termine, si raccomanda di trattare i soggetti con discalculia con training specialistici mirati al recupero delle difficoltà di calcolo e della conoscenza numerica. LG ISS DSA, 2011

25 Difficoltà secondarie Un circolo vizioso Bassa autostimaBassa autostima Rifiuto di leggere; evitamento di attività che mettono a confronto con i limiti;Rifiuto di leggere; evitamento di attività che mettono a confronto con i limiti; Comportamenti – problema: bambino iperattivo, provocatorio, disturbante, contenimento gravoso;Comportamenti – problema: bambino iperattivo, provocatorio, disturbante, contenimento gravoso; Strategie di evitamento: “fa il simpatico”, giocherella, riempie i discorsi di facezie, sciocchezze, o comunque di argomenti non pertinentiStrategie di evitamento: “fa il simpatico”, giocherella, riempie i discorsi di facezie, sciocchezze, o comunque di argomenti non pertinenti Impotenza appresa : autoetichettamenti negativi, senso di inadeguatezza, di incapacità (bambino che “getta la spugna”, non vale la pena impegnarsi);Impotenza appresa : autoetichettamenti negativi, senso di inadeguatezza, di incapacità (bambino che “getta la spugna”, non vale la pena impegnarsi);.

26 Disturbi internalizzanti Disturbi internalizzanti - Disturbi d’Ansia (attacchi di panico, ansia di separazione, fobie semplici, fobia sociale). Questi disturbi possono condurre al ritiro dalla scuola, per periodi transitori o prolungati, e comunque interferiscono sulle possibilità del recupero - Disturbi d’Ansia (attacchi di panico, ansia di separazione, fobie semplici, fobia sociale). Questi disturbi possono condurre al ritiro dalla scuola, per periodi transitori o prolungati, e comunque interferiscono sulle possibilità del recupero - Disturbi Somatici (es.: cefalea, dolori addominali,senso di soffocamento, - Disturbi Somatici (es.: cefalea, dolori addominali,senso di soffocamento, palpitazioni) palpitazioni) - Depressione - Depressione Nei soggetti con DSA vi è un rischio 3-6 volte maggiore rispetto alla popolazione generale.

27 Disturbi esternalizzanti - Disturbo da Deficit dell’Attenzione e Iperattività - Disturbo da Deficit dell’Attenzione e Iperattività - Disturbo Oppositivo-Provocatorio - Disturbo Oppositivo-Provocatorio Una modalità di comportamento negativistico, ostile, e provocatorio (va in collera, sfida attivamente, si rifiuta di rispettare le richieste o regole irrita deliberatamente ecc.) - Disturbo della Condotta - Disturbo della Condotta Una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate per l’età vengono violati.

28 Comorbidità Gagliano et al. 2007Stella et al. 2009 disortografia,98,7%65,2% disgrafia,82,7%43,5% discalculia,70%44,6% disturbo di attenzione/iperattività 11%10,9% disturbo del linguaggio 15,6%20,6% disturbo della coordinazione motoria 10,3%26,1%

29 Distretto B Popolazione 96.939 Popolazione scolastica Primaria I grado II grado 3422 2208 6746 326

30 Scuola primaria 3422

31 Scuola secondaria I grado 2208 63 9 3 4 10 19

32 Scuola secondaria II grado 6746

33 Trattamenti individuali Trattamenti di gruppo  Nei 5 distretti diverse esperienze di gruppo  Fascia scuola primaria  Scuola media  Laboratori prima e seconda media  Laboratori 3^media  Cicli da 3 a 6 mesi  Incontri a inizio e fine ciclo con i genitori  Con gli insegnanti a richiesta

34 Laboratori scolastici integrati Istituti scolastici aderenti: 13 (dei quali 2 partecipano solamente alla formazione); Scuole in cui si attivano laboratori: 24 (di cui 3 dell’infanzia; 9 della primaria e 12 della secondaria di primo grado); Classi/sezioni interessate: 48 (di cui 3 dell’infanzia; 27 della primaria e 18 della secondaria di primo grado); Alunni con disabilità inseriti nei laboratori: 59 (dei quali 49 con disabilità mentale grave e medio-grave e 10 con DSA) Totale alunni coinvolti: 863 (di cui 54 dell’infanzia; 415 della primaria e 394 della secondaria di primo grado).

35 Obiettivi Favorire la riduzione del disturbo il successo formativo l’inserimento scolastico e sociale benessere

36 Modello bio-psico-sociale La disabilità/lo stato di salute come “la conseguenza o il risultato di una complessa relazione tra la condizione di salute di un individuo e i fattori personali e ambientali che rappresentano la circostanza in cui l’individuo vive” Fattori ambientali come facilitatori o barriere

37 ► Attivare i fattori di protezione ► Ridurre i fattori di vulnerabilità

38 Fattori protettivi -Alto QI -Intervento precoce -Incoraggiamento dei talenti e degli hobby -Un buon supporto familiare [Shulte e Korne e coll. 2003] [Scott, Sherman e Phillips 1992] Critchley, 1981 PENTAGONO PROGNOSTICO 1. Buona intelligenza 2. Buon equilibrio psicologico 3. Precocità identificazione e intervento 4. Adeguato ambiente familiare 5. Adeguato intervento didattico

39 La didattica inclusiva ed una efficiente sinergia tra istituzioni elemento fondamentale della gestione DSA per favorire l’inserimento scolastico e sociale dell’individuo

40 Qualità della Vita Partecipazione