Malattie polmonari Ostruttive.

Presentazione sul tema: "Malattie polmonari Ostruttive."— Transcript della presentazione:

1 Malattie polmonari Ostruttive

2 Dispnea e ridotta tolleranza allo sforzo

3 La pompa respiratoria

4 SPIROMETRIA

5 Forced Vital Capacity FEV1.0 / FVC Ratio

6 OSTRUZIONE BRONCHIALE BRONCHITE CRONICA ENFISEMA ASMA BRONCHIALE

7 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Definizione di asma L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree. Infiammazione della parete bronchiale causata prevalentemente da mastociti, eosinofili e linfociti Ostruzione al flusso aereo diffusa, variabile e reversibile Iperreattività bronchiale Remodelling Declino della funzione respiratoria Clinica: dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica © 2011 PROGETTO LIBRA • 7

8 Infiammazione ed Asma NEJM. 2001

9 INFIAMMAZIONE REMODELLING Muscolo liscio Membrana basale Submucosa

10 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Epidemiologia dell’asma L’asma colpisce circa 300 milioni di persone al mondo ed è pertanto una delle patologie più diffuse © 2011 PROGETTO LIBRA • 10

11 Fattori di rischio di asma
Fattori individuali Maggiori Predisposizione genetica Atopia Iperreattività bronchiale Minori Sesso Etnia Obesità Fattori ambientali Maggiori Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Minori Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Stile di vita prevalente in ambienti interni Stress e fattori psico-sociali © 2011 PROGETTO LIBRA • 11

12 Asma: numerosi fenotipi
FENOTIPO CLINICO Intermittente/Persistente Brittle Steroid-resistant Near fatal Exacerbation prone Esordio tardivo Ostruzione fissa EZIOLOGIA Allergeni Professionale Aspirina Esercizio Infettiva Vasculite Aspergillosi FENOTIPO BIOLOGICO Neutrofila Eosinofila Mista Pauci-granulocitica PATOGENESI PRESENTAZIONE IgE-MEDIATA Inalanti Occupazionale Aspergillosi NON IgE-MEDIATA Occupazionale Virale Intrinseca Esercizio ISOLATA Inalanti Occupazionale Esercizio Aspirina EPIFENOMENO Vasculiti Aspergillosi

13 Cellule infiammatorie ed asma
Sensibilizzazione ed esposizione agli allergeni Mediatori dell’infiammazione Ad es. leucotrieni, prostanoidi IgE Allergene Cellula dendritica Eosinofilo Linfo- cita B Mastocita IL-4 IL-9 Il-6 IL-3 IL-5 GM-CSF IL-4 IL-13 Cellula Th2 - IFN- Batteri Programmazione prenatale Virus IL-12 Cellula Th1 Cellula dendritica 13

14 Interazioni infiammazione muscolo liscio bronchiale
TONO Contrazione Rilasciamento STRUTTURA Proliferazione Ipertrofia Trasformazione SECREZIONE Mediatori Citochine Chemochine Fattori di crescita © 2011 PROGETTO LIBRA • 14

15 QUANDO SOSPETTARE L’ASMA?
Episodi di: respiro sibilante dispnea tosse stizzosa ad accessi risvegli notturni per dispnea Specialmente se con stagionalità, associata rinite, comparsa in corso di virosi (flu-like), scatenati da stimoli aspecifici (aria fredda, sforzo fisico, irritanti) Sintomatologia variabile nel tempo

16 Diagnosi differenziale del respiro sibilante:
BPCO: età, persistenza dei sintomi nel tempo, tosse produttiva, storia di fumo, poco reversibile. Dispnea parossistica cardiaca: segni e sintomi di insufficienza cardiaca Ostruzione delle grosse vie (corpo estraneo, compressione estrinseca). Bronchiolite virale (nel bambino) S. di Churg-Strauss: esordio con rinite o poliposi, eosinofilia spiccata, infiltrati polmonari, p-ANCA

17 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Diagnosi di asma Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio Altre indagini Allergometriche > allergologiche o allergiche © 2011 PROGETTO LIBRA • 17

18 E’ ASMA? SPIROMETRIA OSTRUITO FEV1< 80% NORMALE FEV1 > 80%
BRONCO DILATAZ TEST Mch NEG POS POS NEG ASMA NO ASMA ASMA GRAVE BPCO

19 Test di reversibilità

20 Diagnosi di asma nell’adulto: Test di reversibilità
Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva. Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in trattamento. * E’ necessario sospendere i broncodilatatori prima del test (a breve durata per > 4 ore e lunga durata >12 ore) a meno che si voglia valutare un effetto additivo. Con altri farmaci variano le dosi e il tempo di attesa della risposta. ERS / ATS Task Force. ERJ 2005 © 2011 PROGETTO LIBRA • 20

21 Iperreattività bronchiale aspecifica:
eccessiva ostruzione delle vie aeree per stimoli di varia natura Si misura con il test alla metacolina

22 INTERPRETAZIONE La negatività del test alla MCh esclude l’asma con una
probabilità > 95% La sua positività conferma l’asma solo se in presenza di anamnesi e clinica positive. Infatti il test può essere positivo anche in: BPCO Postumi infezione virale o batterica Malattie inifammatorie croniche intestinali Esposizione a irritanti Soggetti sani (5-10%)

23 Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi.
Riportare in un diario le misurazioni quotidiane Valuta la gravità e identifica i peggioramenti Può guidare l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma Peak Flow Meter

24 Asma da aspirina Peggioramento dei sintomi per assunzione di ASA
Rinosinusite cronica e poliposi nasale Insorgenza nell’adulto Scarsa risposta a steroidi inalatori Aumentati cys-LTs nelle urine Efficacia degli antileukotrieni

25 Asma da sforzo La prevalenza di broncospasmo da esercizio fisico (BEF) negli asmatici varia dal 14 al 93%. La prevalenza di BEF negli atleti è circa il 40% in rapporto anche al tipo di sport praticato.

26 EIB: modello fisiopatologico
Godfrey S, Bar-Yishay E, Exercise induced asthma 1997

27 Diagnosi di EIB Test da sforzo “in campo” GOLD STANDARD
alternativamente..... Test da sforzo in laboratorio

28 … ma tutto è correlato alla CLINICA…
Test di laboratorio utili nella diagnosi di asma Skin test IgE totali (PRIST) IgE specifiche (RAST) Conta degli eosinofili nel sangue Conta degli eosinofili e dei neutrofili nell’espettorato Altri markers … ma tutto è correlato alla CLINICA…

29 SKIN TEST Epicutaneous skin test (Prick test)
Si iniettano estratti di allergeni sulla parte volare dell’avambraccio con scarificazione. Intradermal skin test Richiede concentrazioni più basse di estratto dell’allergene. Standardized Extracts for Allergy Skin Testing: Cat hair, Cat pelt, Dust mite (Dermatophagoides farinae), Dust mite (Dermatophagoides pteronyssinus), Bermuda grass, Red top grass, June grass, Perennial rye grass, Orchard grass, Timothy grass, Sweet vernal grass, Short ragweed, Alternaria, Plane pollen. Clinical laboratory assessment of immediate-type hypersensitivity Robert G. Hamilton, PhD Baltimore, Md J ALLERGY CLIN IMMUNOL VOLUME 125, NUMBER 2, 2010

30 Sensibilità e specificità SKIN TEST
La sensibilità e la specificità 94% e l'80 % Indica la sensibilizzazione ad allergeni specifici Falsi positivi in caso di dermografismo e uso di antistaminici Allergeni alimentari la specificità è bassa e sensibilità è tra il 76 e il 98 %

31 IG-E TOTALI (PRIST = Paper Radio Immuno Sorbent Test)
Dosaggio IgE totali (specifiche e non) presenti nel siero. Alta sensibilità e specificità ETA' VALORI DI IgE IN kU/l Neonati da 1 mese a 1 anno < 20 1 - 5 anni < 70 anni < 100 anni < 200 anni <150 > 19 anni D.D. infestazioni parassitarie,, malattie infiammatorie croniche, neoplasie, mielomi, fattori ambientali, fumo di sigaretta.

32 IG-E SPECIFICHE (RAST = RadioAllergoSorbent test )
IgE specifiche per un determinato allergene. ALLERGENI TESTATI PIU’ COMUNI: - epiteli e forfore cane/gatto - graminacee (Phleum pratense) - alberi (betulla, olivo) - erbe (Artemisia vulgaris, Parietaria judaica) - acari (Dermatophagoides pteronyssinus) - alimenti (albume, latte vaccino)

33 RAST SKIN PRICK TEST ALLERGIA TEST DI PROVOCAZIONE Negativo
Negativo o non eseguibile o discordante Positivo e concordante con anamnesi Positivo e concordante con anamnesi RAST ALLERGIA Negativo o non eseguibile o discordante TEST DI PROVOCAZIONE Positivo Negativo NO ALLERGIA

34 Clinical Features Before Treatment
Classificazione della gravità CLASSIFY SEVERITY Clinical Features Before Treatment Nocturnal Symptoms Symptoms FEV1 or PEF Continuous Limited physical activity STEP 4 Severe Persistent  60% predicted Variability > 30% Frequent % predicted Variability > 30% STEP 3 Moderate Persistent Daily Attacks affect activity > 1 time week STEP 2 Mild Persistent > 2 times a month  80% predicted Variability % > 1 time a week but < 1 time a day < 1 time a week Asymptomatic and normal PEF between attacks STEP 1 Intermittent  80% predicted Variability < 20%  2 times a month 34

35 APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO
STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Opzione principale β2-agonisti a breve azione al bisogno CSI a bassa dose CSI a bassa dose + LABA CSI a media dose + LABA CSI a alta dose + LABA Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Anti-leucotrieni * Cromoni CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a dose medio-alta aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Teofilline-LR aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali β2-agonisti a rapida azione al bisogno *** Programma personalizzato di educazione Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml *** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART

36 Obiettivi del trattamento
Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l’esercizio fisico Variazione giornaliera del PEF minore del 20% Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile) Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci

37 Terapia farmacologica
Farmaci per il controllo dell’asma Glucocorticosteroidi inalatori ICS + ß2-agonisti a lunga durata d’azione Antagonisti recettoriali dei leucotrieni In sottogruppi Anti-IgE (omalizumab) Glucocorticosteroidi orali Metilxantine a lento rilascio Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi ß2-agonisti inalatori a rapida azione Glucocorticosteroidi sistemici Anticolinergici L’uso dei beta2-agonisti long acting non associati ai corticosteroidi inalatori è controindicato per il rischio di gravi riacutizzazioni * * (FDA annoncement on LABAS, 18 feb 2010 e raccomandazione AIFA 2011) © 2011 PROGETTO LIBRA • 37

38 COPD “COPD is a disease state characterized by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow limitation is usually both progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxious particles or gases” ATS/ERS 2004

39 Prevalenza della BPCO 4-6% della popolazione adulta è affetta da BPCO
La prevalenza dei sintomi aumenta con l’età ed interessa più del 50% di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni. European Respiratory Society and European Lung Foundation. European Lung White Book (2003) ERS/ELF. European Lung White Book 2003

40 Variazione % dei tassi di mortalità corretti per età, U.S., 1965-1998
0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Proporzione del tasso relativo all’anno 1965 –59% –64% –35% +163% –7% Coronaro- patia Stroke Altre CVD BPCO Tutte le altre cause

41 Principali cause di morte nei paesi dell’ Ovest-Europa
1990 2010 1. Ischemia miocardica 1. Ischemia miocardica 2. Patologia cerebrovascolare 2. Patologia cerebrovascolare 3. Cancro del polmone 3. Cancro del polmone 4. Polmoniti 4. BPCO 5. BPCO 5. Polmoniti 6. Cancro del colon/retto 6. Cancro del colon/retto 7. Cancro dello stomaco 7. Cancro dello stomaco 8. Cancro della mammella 8. Cirrosi epatica 9. Incidenti stradali 9. Cancro della mammella 10. Cirrosi epatica 10. Incidenti stradali ERS/ELF. European Lung White Book 2003

42 Infections Genetic factors
+ - + Inflammatory cells Alveolar Macrophages Neutrophils Opsonine TLRs, Nod1, Nod2 C3a, C5a Collectine, Pentraxine Reactive oxygen species H2O2, O2-,NO, LPO Prothease Cytokines Inflammatory cells Lymphocytes CD8+ Macrophages Neutrophils Cytokines TNFa, TNF-R55, TNF-R75 IL-1, IL-6 Cell proliferation TGF-b1 Chemotaxis IL-8, LKT-B4, GRO-a Acute phase proteins C-PR - Innate immune response + Adaptive immune response + Amplification of the inflammatory response Down-regulation of antiinflammatory Cytokines (IL-10, IL-1R, TGF-b) Lungs Systemic effects Hypoxia HIF, VEGF Tissue destruction and remodelling

43 Airways remodelling Hogg J, NEJM 2004 Normal small airway
airway extensively remodeled by connective-tissue deposition in the sub-epithelial and adventitial compartments of the airway wall Hogg J, NEJM 2004

44 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
Enfisema normale panlobulare centrolobulare © 2011 PROGETTO LIBRA • 44

45 Quando considerare una BPCO?
La BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i pazienti che presentino uno o più di questi sintomi: Storia di fattori di rischio (fumo) Tosse Espettorazione Dispnea Progressiva intolleranza allo sforzo

46 Diagnosi di BPCO. L’importanza della spirometria
La spirometria è necessaria: Per documentare la diagnosi di BPCO Per determinare la gravità Per valutare la prognosi

47

48 COPD fenotipi Pink puffer (tipo A) Blue bloater (tipo B) Enfisema
Bronchite Cronica

49 © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
Altri esami utili Misura del transfer del CO (TCO): una riduzione del TCO > 50% del teorico indica presenza di enfisema. Pulsossimetria (SaO2) Emogasanalisi arteriosa Rx torace Test da sforzo al cicloergometro: tolleranza all’esercizio fisico Test del cammino (6 minuti) Polisonnografia ECG Modificata secondo quanto scritto a pag 40 GOLD Report La parte in grigio può essere omessa perché non necessaria in una diapositiva © 2011 PROGETTO LIBRA •

50 BPCO- Classificazione della severità
STADIO 0: a rischio Spirometria normale Sintomi cronici (tosse, espettorazione) STADIO I: COPD lieve FEV1/FVC < 70% FEV1 ≥ 80% Con o senza sintomi cronici STADIO II: COPD moderata FEV1/FVC < 70% ≤ FEV1 < 80% STADIO III: COPD severa FEV1/FVC < 70% ≤ FEV1 <50% STADIO IV: COPD molto severa FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% o FEV1<50% + insufficienza respiratoria cronica

51 Riacutizzazione della BPCO
DEFINIZIONE Una qualche combinazione di: Peggioramento della dispnea Aumento della tosse Variazioni qualitative o quantitative dell’espettorazione Tutti e 3 presenti: riacutizzazione grave 2 presenti: riacutizzazione moderata 1 presente: riacutizzazione lieve PRIMARIE Infezioni tracheobronchiali Polluzione atmosferica SECONDARIE Polmoniti Embolia polmonare Pneumotorace Trauma torace/fratture costali Sedativi, ß-bloccanti Scompenso cardiaco/Aritmie CAUSE

52 Test di laboratorio utili nella diagnosi di BPCO
FASE STABILE: esame emocromocitometrico (poliglobulia) α-1-antitripsina FASE DI RIACUTIZZAZIONE: esame dell’espettorato markers biochimici (procalcitonina, PCR)

53 ESAME DELL’ESPETTORATO
ESPETTORATO SPONTANEO O INDOTTO COLORE: giallo, verdastro, biancastro ESAME MICROSCOPICO CON COLORAZIONE GRAM : leucociti polimorfonucleati > 25 e < 10 cellule epitaliali (< 5% delle celulle totali) CONTA CELLULARE COLORAZIONI ED ESAMI COLTURALI SU TERRENI SPECIFICI Airway inflammation in COPD: physiological outcome measures and induced sputum R.O. Crapo, R.L. Jensen, F.E. Hargreave Eur Respir J 2003; 21: Suppl. 41, 19s–28s

54 Trattamento della BPCO Obiettivi
Prevenire la progressione della malattia Migliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzo Migliorare lo stato di salute Prevenire e curare le riacutizzazioni Prevenire e trattare le complicanze Ridurre la mortalità Minimizzare gli effetti collaterali della terapia © 2011 PROGETTO LIBRA • 54

55 Terapia della BPCO in base allo stadio di gravità in prima visita
IV: Molto Grave VEMS/CVF < 0.7 VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto più insufficienza respiratoria cronica III: Grave II: Moderato VEMS/CVF < 0.7 30% < VEMS < 50% del predetto I: Lieve VEMS/CVF < 0.7 50% < VEMS < 80% del predetto VEMS/CVF < 0.7 VEMS > 80% del predetto Smettere di fumare.Riduzione attiva degli altri fattori di rischio.Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario) Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d’azione; Aggiungere riabilitazione Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori* Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere in cosiderazione la terapia chirurgica * Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione salmeterolo fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.

56 Broncodilatatori Sono i farmaci centrali nel trattamento della BPCO
La via di somministrazione raccomandata è inalatoria Possono essere utilizzati sia nel controllo di base che nel controllo occasionale dei sintomi I broncodilatatori long-acting sono più efficaci, ma piu costosi La scelta di ß2-agonisti, anticolinergici, metilxantine o la terapia di associazione dipende dal paziente La terapia di combinazione permette minori dosaggi dei singoli farmaci e quindi minori effetti collaterali

57 Broncodilatatori più comuni
B2-agonisti Short-acting (4-6 h) Salbutamolo Fenoterolo Long-acting (12 h) Salmeterolo Formeterolo Anticolinergici Short-acting (6-8 h) Ipratropio bromuro Ossitropio bromuro Long-acting (24 h) Tiotropio Metilxantine Aminofillina (os/e.v.) Teofillina (os)

58 Glicocorticoidi GLICOCORTICOIDI ORALI A BREVE TERMINE
Alcune linee-guida per la COPD raccomandano un breve ciclo (2 settimane) di corticosteroidi orali per individuare pazienti che potrebbero giovare di un trattamento a lungo termine per via orale o inalatoria Ci sono comunque evidenze che mostrano la scarsa capacità di un breve ciclo di corticosteroidi orali nel predirne la risposta al trattamento a lungo termine assunto per via inalatoria GLICOCORTICOIDI ORALI A BREVE TERMINE Data la scarsa evidenza di beneficio e la chiara evidenza di effetti collaterali, la terapia a lungo termine con corticosteroidi orali non è consigliata nei pazienti con BPCO

59 Glicocorticoidi GLICOCORTICOIDI INALATORI
Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori non modifica la storia naturale della BPCO In pazienti con BPCO moderato-molto grave la somministrazione di corticosteroidi inalatori + broncodilatatori migliora sintomi, funzionalità respiratoria, qualità della vita e riacutizzazioni Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori viene raccomandato solo se associato ad un broncodilatatore beta2-agonista a lunga durata d’azione nei pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico e storia di frequenti riacutizzazioni (1 o più all’anno negli ultimi 3 anni).

60 Glicocorticoidi più comuni
Inalatori Budesonide Fluticasone Beclometasone Sistemici Prednisone Metilprednisolone