For implement the WHO project “Quality Rights” in the Mediterranean area Mauro Carta, University of Cagliari. Trieste, International Meeting 15-18 December.

Presentazione sul tema: "For implement the WHO project “Quality Rights” in the Mediterranean area Mauro Carta, University of Cagliari. Trieste, International Meeting 15-18 December."— Transcript della presentazione:

1 For implement the WHO project “Quality Rights” in the Mediterranean area Mauro Carta, University of Cagliari. Trieste, International Meeting 15-18 December 2015

2  Cagliari group has collaborated with WHO in the development of tools and the package of "QualityRights" Activities in the Mediterranean area:  Mediterranean Society on mental health;  Experience in e-learning due to the International master "Mental Health and Primary Care" (100 participants from 10 countries with a network of several universities in the region)  cooperation and participation on several cooperation projects in the region: asylum seekers in Italy; refugees in camps from Mali; coperation in the UN welfare and health in the Balkans

3 Improve the quality and human rights conditions in inpatient and outpatient mental health services (assessment; feedback and discussion; improvement plans) Build capacity among people with psychosocial disabilities, families and health workers to understand and promote human rights and recovery (people can claim their rights; family members respect and support their relative to claim rights; health workers can change their practices) Strengthen civil society movement (Peer emotional and practical support; advocacy for rights; lobby for change) Reform national policies and legislation in line with best practice and international human rights standards (Mental health policies and strategies; Mental health legislation) Promoting the rights of people with Psychosocial disabilities AIMS of implement in the Mediterranean area the WHO QualityRights project

4 5) to support the development of an on-line package for training people with an interest in promoting the rights of persons with mental health and psychosocial disabilities (such as mental health workers, mental health service users, their relatives and other stakeholders); 6) to create awareness and sensitize public opinion on mental health conditions of people who belong to groups at particular risk of exclusion or disadvantage (prisoners, asylum seekers, minorities) 7) to encourage the introduction of the WHO QualityRights training package in the academic curricula of mental health workers (social workers, psychiatric rehabilitation technicians, educators, psychologists, physicians)

5 In mediterranean area people are living feelings of War under way and a kind of state of siege. This is the case of dealing with disability, it would not be appropriate to deal with the other? Or maybe stay closed at home. Radical Islamism has swung from a first conviction of health care as "Westernization" to a facade attempt to present as guarantor of disabilities (in some videos from Raqqua), but the news from Mosul about the extermination of children with Down syndrome clarifies about their attitudes The defense of the rights of persons with disabilities is a shared value reflects our cultures Catholic, Islamic and Jewish, is a civic value that must be defended in this more than at other times (Carta & Bhugra, IJSP, 2015)

6  First Mediterranean meeting 19-20 November 12015.  Tunisia – A Pilot study already carried out at Razy Psychiatric Hospital, Tunis  Italy – Create a Continuous education program  Lebanon and Albania interest at political, users and professional level: some people will be trained in Cagliari in the coming months  Other countries

7  Type of the study: Cross-sectional  Instruments: « QualityRights toolkit » -criteria and standards (WHO).  Sample: El-Razi hospital (88 persons: 35 patients, 35 professionals, 18 family members of patients.  Control Sample: people with diabetes in the endocrinology department (25 people: 10 patients, 10 professionals and 5 family members)

8  Improve the quality and human rights conditions in inpatient and outpatient mental health services  This is not a program that only wants to extend some principles:  Instruments for the measurement of quality and human rights in metal health facilities with defined indicators and standars (QR Toolkit)  Tools to improve attitudes and practices in respect of the rights of disabled people (with specific reference to the United Nations Convention)  Strong will to implement the project through a "continuous cycle of quality"

9 The criteria, and standards were assessed according to a 4 level scoring scale: 1. Achieved in full (A/F): the criterion has been fully realized. 2. Achieved partially (A/P): some improvement is necessary. 3. Achievement initiated (A/I): significant improvement is necessary. 1. Not initiated (N/I): There is no evidence of attempts towards fulfilling the criterion.

10 Rights assessment in the mental health and the general health facilities Assessed rightsMental Health facility General Health facility Theme1: The right to an adequate standard of living. A/IA/P Theme2: The right to enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health. A/P Theme3: The right to exercise legal capacity and the right to personal liberty and the security of person. A/IA/P Theme4: Freedom from torture or cruel, inhuman or degrading treatment or punishment and from exploitation, violence and abuse. A/IA/P Theme5: The right to live independently and be included in the community. N/I

11 Comparaison between the evaluations of the rights between the service users, family members and staff in El Razi (ANOVA one-way) ThemesCompared groupsMean [0-3]p value Theme 1: The right to an adequate standard of living and social protection. Service users1,27 0,97 Families1,24 Staff1,26 Theme 2: The right to enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health. Service users1,590,009 Families1,88 Staff1,71 Theme 3: The right to exercise legal capacity and the right to personal liberty and the security of person. Service users0,860,000 Families1,21 Staff1,52 Theme 4: Freedom from torture or cruel, inhuman or degrading treatment or punishment and from exploitation, violence and abuse. Service users1,170,000 Families1,23 Staff1,74 Theme 5: The right to live independently and be included in the community. Service users0,290,009 Families0,27 Staff0,39

12  Only few concrete measures were taken since the ratification of the CRPD to implement it.  The efforts provided seemed to be more personal and scattered than structured in a clear strategical plan.  Many deficiencies were revealed: 1. The law is still discriminatory as mental- disability based. 2. The practices in the biggest mental health facility in the country are not guided by the rights and standards defined by the convention. 3. The existence of the CRPD is unknown by the majority of service users, families and many of the staff members.

13  There is an Inequity of resources between the mental health and general health facilities due to the weight of stigmatization and discrimination that persons with mental disorders are undergoing, in the healthcare facilities and in the society.  There is a lack of professionals’ training: in human rights, in alternatives to restraint, in strict treatment guidelines especially regarding high doses of anti-psychotics and poly-pharmacy.  There is a lack of mental public health leadership.

14  The report ended with a set of recommendations shared with staff, family members and users: it could have been the starting point for an improvement project  Mayssa Rekhi, the doctoral student who led the study left Tunisia  Rym Ghacem is trying to raise awareness of the competent authorities and she is traing to organize a training plan with our healp to start from where they stopped

15  Translated into Italian the main tools (pending approval)  Conducted a pilot training in Augist 2015 on the evaluation of quality of services. Scheduled two training pilot in January and June on improving practices through the use of tools developed by "QalityRights". We expect representatives of Lebanon and Albania.  It will be established a continuing education course with two courses / year in Italian and a summer school with alternating languages each year (French and English)  It is about to leave the first study / intervention on two local services (Ogliastra and Medio-Campidano) involving people already trained

16  Multimodal platform developed by WHO  Multilingual (at least French and English)  Management of e-learning and tutors with experience in international master "Mental Health in Primary Care"  Possible involvement of other actors (WHO CC Lille, Columbia University)  Search for Funds (Fondazione Banco di Sardegna, Foundazione Terzo Pilastro, European Union Funds)  Mode that is well suited to a relationship that may not always be "in the presence" due to economic costs and environmental contingency

17  Developing a model to manage of emergencies on mental healthin ways That respect the rights; In accordance with WHO Quality Rights  Discussion of legal / regulatory aspects in apparent contradiction with the Convention on the Rights of people with disabilities  Promoting Quality Rights in Public Mental Health Facilities  Refugees and asylum seekers

18 Refugees Treaty of Dublin CRPD 860 refugees evaluated after be rescued in 2015 (22% women) Psychiatric assessment: 8.7% MDD, 17,6% PTSD, 25% overall After 3 months of treatment PTSD symptoms were not improved: CGI-S of 3.86 +/- 0.8 to 3.69 +/- 0.9 (almost 30% have fled to the north of Europe) More than half have relatives in Germany, Norway, Holland, etc. The lack of affective support is a determinant of poor outcome. So in PTSD, for those who have seen members of their tortured family and murdered, contact with surviving relatives and in stable conditions represent a significant condition for treatment If family reunification is a component of the treatment for asylum seekers with PTSD, this suggests a contradiction betweenthe the Treaty of Dublin, that requires asylum seekers remain in the first country of arrival in the EU, with Articles 23 and 25 of the UNCRPD (Ratified by the European Union). (Carta et al. Lancet in press)

19 Maria Francesca Moro, Valentina Carta, Daniela Moro, Giulia Cossu, Antonello Preti, Gioia Mura, Francesca Floris, Gisa Mellino, Raffaella Manca, Anna Paola Piras, Giulia Cossu, Anna Pisanu, Emanuele Pisanu, Michela Cadoni. Sara Gambino, Serena Stocchino, Eleonora Fenu, Veronica Mulas Thanks for your attention and thanks to my collaborators

20  There is a lack of awareness, underlying the absence of training and educational activities on human rights (ex: alternatives to restraint), with a disparity within rights reflecting the stigmatization of the persons with mental disorders who are still associated to incapability, and considered more as needing protection than as independent persons and equal partners in their recovery.  The role of all health facilities seems to be limited to providing medical care, excluding support for an independent life, community inclusion or active participation to the public life.

21 a) Come fare la valutazione delle strutture b) Moduli replicabili e utilizzabili per la formazione continua e l’intervento sul campo: 1)Introduzione ai diritti umani; 2)Salute mentale e diritti umani; 3)Standard relativi alle condizione di abitazione e all’inclusione sociale; 4)Diritto alla salute e recovery; 5)Capacita legale nei servizi di salute menatale (piani avanzati); 6)Libertà dalla violenza coercizione abuso; 7)Supporto al decision maaing (il paziente che prende le proprie decisioni); 8)Misure per limitare l’isolamento e l’uso del contenimento; 9)Creare dei gruppi nella società civile; 10)Creare un gruppo di peer support; 11)Come creare un gruppo di avocacy ;

22  In programma una summer school a Cagliari con rotazione annuale della lingua adottata (italiano, francese e inglese) – in collaborazione con associazioni internazionali e università straniere della rete (en Manar, Tunisi, Algeri, Casablanca, Barcellona, Paris V, Reald, Sarajevo, Balamand)  Disponibilità a supportare “in sede” la formazione di operatori / utenti in supporto al centro di Ginevra   Miglioramento delle competenze dei nostri operatori in formazione con training mirati all’estero (anche ma non solo linguistiche)

23  Studio / intervento cross over San Gavino / Ogliastra.  Misurazione del livello di qualità del rispetto dei diritti con valutatori esterni: professionisti dell’altra ASL (poi incrociati); oltre a rappresentati di utenti, familiari e terzo settore coinvolgimento dei tecnici della riabilitazione in formazione di laurea magistrale (manangement).  Cerchiamo di costruire insieme un coordinamento di garanti / gestori che sappia rafforzare il percorso estendendo le buone pratiche e promuovendo il miglioramento continuo (a livello regionale e nazionale)  Periodo di partenza: primo semestre 2016.  Progetto triennale – disponibilità ad implementare il progetto  Disponibilità a collaborare con Trieste ad un progetto sulle REM.

24 a) Promozione in altri paesi Libano e Alabania (interesse di Francia, Tunisia Marocco e Algeria); b) Supporto ai gruppi di coordinamento /management e ai gruppi che condurranno le valutazioni; c) Confronto continuo internazionale sui risultati (open access) d) Promozione per la ricerca di fondi (progetti UE; progetti di e) cooperazione bilaterale).

25  -Non è pensabile una terapia centrata sull’utente se non nel pieno rispetto dei suoi diritti. Non è pensabile una piena recovery se non in un clima di rispetto dei diritti   -Il rispetto dei diritti è la variabile fondamentale di processo che influenza l’esito   -In un clima di risparmio di risorse qualsiasi ragionamento economico non può prescindere l’obiettivo del miglior esito possibile per il maggior numero di utenti nel rispetto dei loro diritti: è più utile che 100 persone assumano l’ultimo degli antipsicotici sul mercato (con un margine discutibile di migliore efficacia e sicurezza sul penultimo fuori brevetto) o che possano usufruire del penultimo antipsicotico + 10 professionisti della salute in più?????

26  Proposta pilota: gestione delle urgenze con modalità rispettose dei diritti; In accordo con le linee di indirizzo del progetto Quality Rhigts dell’OMS  Discussione di alcuni aspetti normativi in apparente contraddizione con la convenzione sui diritti dei disabili (esempio: amministratore di sostegno).

27  Alcuni recenti di fatti di cronaca hanno evidenziato i possibili danni conseguenti all’uso della coercizione violenta nell’espletamento del trattamento sanitario obbligatorio (TSO).  Un trattamento terapeutico posto in atto senza il consenso della persona interessata, secondo la legge italiana, “può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera solo se esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati dall'infermo e se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extra ospedaliere. ….”  La stessa legge 833 fa altresì esplicito riferimento al rispetto dell’articolo 32 della costituzione italiana: “….Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana…” (3)

28  La convenzione delle Nazioni Unite sui diritti dei disabili all’articolo 25 dichiara che le cure debbano essere erogate “….ottenendo il consenso libero e informato della persona con disabilità coinvolta, accrescendo, tra l’altro, la conoscenza dei diritti umani, della dignità, dell’autonomia, e dei bisogni delle persone con disabilità attraverso la formazione e l’adozione di regole deontologiche nel campo della sanità pubblica e privata..”.  L’Articolo 15 sancisce il diritto di non essere sottoposto trattamenti crudeli, inumani o degradanti (5). L’articolo impone che le persone con disabilità non siano private della loro libertà illegalmente o arbitrariamente, che qualsiasi privazione della libertà sia conforme alla legge e che l’esistenza di una disabilità non giustifichi in nessun caso una privazione della libertà.

29 Può accadere che una persona possa poter usufruire di un trattamento efficace per i suoi problemi ma che, a causa di condizioni patologiche, non sia in grado di decidere liberamente circa l’assunzione dello stesso trattamento. In queste circostanze la decisione per una somministrazione forzata e coercitiva dello stesso trattamento presunto efficace deve tenere conto di alcune considerazioni alla luce delle normative che abbiamo illustrato

30 La convenzione delle Nazioni Unite non prevede deroghe alla necessità di consenso per l’erogazione di un trattamento ad un disabile, qualsiasi trattamento involontario è esplicitamente configurato come un abuso. Tuttavia la legge italiana nel suo garantismo potrebbe essere non in contraddizione con la convenzione: un utente che non si cura perché non può decidere non ha la possibilità di esprimere un libero consenso (se le garanzie richieste dalla legge italiana sono rispettate: proposta da parte di un medico; convalida da medico ufficiale sanitario; ordinanza del sindaco; monitoraggio del magistrato) Se è discutibile se la normativa italiana (ma non credo che esista al mondo una norma più garantista) sia coerente con la convenzione dei diritti dei disabili, appare certamente inammissibile la prassi del non rispettare le procedure legali in riferimento a presunto “stato di necessità”. Ossia dato che lo stesso TSO è una procedura “ai limiti” può essere ammissibile la sua messa in atto prima della ordinanza del sindaco invocando il fatto che si ha urgenza?? Urgenza perché?

31 Se l’obiettivo è la salute del paziente, se si avessero risorse adeguate l’intervento potrebbe essere procrastinato nella maggioranza dei casi. La letteratura internazionale dimostra che un trattamento somministrato senza il consenso porta invariabilmente nel medio periodo ad una alta probabilità di abbandono delle cure. Un apparente successo immediato si traduce molto frequentemente in un insuccesso a medio termine, anche da questo punto di vista, se l’obiettivo è la salute del paziente è sempre meglio, ove possibile, procrastinare l’intervento alla ricerca del consenso. Se l’obiettivo non è la salute del paziente ma il contrastare la sua pericolosità o l’inaccettabilità sociale (nel senso che il comportamento del paziente può causare disturbo alla quiete o può risultare pericoloso per terzi), in questo caso la messa in atto di un trattamento sanitario risulta contrario alla legge italiana (che lo prevede solo come trattamento terapeutico) oltre che in aperto contrasto con la convenzione delle Nazioni Unite che, in tutti i casi, è legge dello stato.

32 Le domande che dovrebbe essere poste in caso di richiesta di trattamento sanitario obbligatorio sono: 1) L’intervento viene richiesto per curare il paziente o per contrastare le conseguenze sociali del suo comportamento? Se fosse vera la seconda ipotesi l’uso del TSO sarebbe improprio 2) L’intervento avrebbe una conseguenza positiva sulla salute del paziente? 3) Non sarebbe meglio procrastinare l’intervento, cercando il consenso dell’interessato e abbassando, se il caso, la tensione che può impedire l’espressione serena del consenso? 4) Se fosse meglio procrastinare l’intervento quali risorse si potrebbero avere a disposizione? In questo caso dovrebbe anche considerarsi che un intervento di mediazione sulle dinamiche sociali potrebbe essere utile per abbassare il livello di conflittualità.

33 Bisogna quindi analizzare attentamente quali fattori contrastano una possibile posposizione dell’intervento terapeutico e quali invece potrebbero rafforzarla.

34  Se il medico non decide per la messa in atto immediata del TSO nasce il problema del “rischio” connesso all’abbandono dell’utente. Il medico ha paura di andarsene e “lasciare” a sé stesso l’individuo, se accadesse qualcosa, ne sarebbe certamente responsabile. Gli stessi media che accusano per la violazione delle libertà in caso di problematiche legate ad un TSO, sarebbero in prima fila a crocifiggere. Anche di fronte ad una possibilità remota od accidentale, il medico quindi rifiuta questa opportunità.  D’altro canto “restare” sul luogo delle crisi sarebbe talvolta impossibile sul piano organizzativo (pur nella condizione nella quale il medico fosse disponibile a restare). Inoltre “fermare” sul luogo forze dell’ordine, oltre che costoso e improponibile, potrebbe non essere congruo con le finalità di abbassare la tensione.  L’intervento sarebbe quindi rimandabile se fosse disponibile una risorsa che permettesse un accompagnamento dell’utente dopo il primo contatto e una accoglienza sul luogo dove la persona voglia rimanere.

35  L’eventuale intervento del medico sulla crisi individua la presenza di un problema medico (esempio crisi maniacale in una persona che soffre di disturbi bipolare), il problema nasce quando la persona rifiuta il trattamento o, se lo accetta, è presumibile un lasso di tempo prima dell’efficacia dello stesso.  In questo caso se il medico potesse disporre di una equipe composta da almeno due professionisti esperti di queste situazioni ed adeguatamente preparati (esempio tecnici della riabilitazione psichiatrica, educatori professionali) e da tre – quattro volontari (meglio se comprendenti almeno una persona che in passato abbia sofferto di crisi e/o un familiare) l’utente potrebbe essere accolto “sul luogo” dall’equipe che lavorerebbe da mediatore cercando di “costruire” insieme alla persona possibili scenari per superare la crisi. Fra questi possibili scenari andrebbe ovviamente ventilata anche, ma non esclusivamente, la possibilità della terapia.

36  Per una città o un’area di 500.000 abitanti la disponibile della reperibilità di 2 professionisti e 3 volontari implicherebbe l’attivazione di contratti e/o di reperibilità in condizione di lavoro straordinario per almeno 25 professionisti. Questo comporterebbe, calcolando contratti per 14.000 euro l’anno o il pagamento di turni di reperibilità straordinaria per 10.000 euro l’anno circa 300.000 euro per spese di personale.  Inoltre dovrebbero calcolarsi circa 150.000 euro per incentivi a due – tre organizzazioni di volontariato, meglio se comprendenti anche una associazione di familiari e utenti.  Dovrebbero inoltre attivarsi circa 100.000 euro per la formazione e la selezione del personale. Incluse le spese perché un operatore esperto “accompagni” l’equipe nelle prima uscite e discuta approfonditamente con gli operatori dei vari contesti incontrati entro uno schema di miglioramento della qualità.

37 L’efficacia del progetto andrebbe monitorata attraverso indicatori di costo – efficacia quali: 1) Confronto del numero dei trattamenti sanitari obbligatori prima e dopo la messa in atto dell’intervento nella stessa area – con misura dell’impegno dei posti letto, delle ore di personale impegnato e di risorse relative a personale non sanitario; 2) Confronto del numero dei trattamenti sanitari obbligatori in aree di controllo– con misura dell’impegno dei posti letto, delle ore di personale impegnato e di risorse relative a personale non sanitario; 3) Indagine sulla soddisfazione degli utenti che hanno necessitato di interventi urgenti nell’area intervento e in aree di controllo. 4) Studi relativi alla compliance

38 La mia proposto è solo una riflessione sulla quale avrei piacere che le parti (familiari, utenti, professionisti, ministero, regioni e forze dell’ordine) si esprimessero. Credo che ne potrebbe nascere un bel laboratorio sul terreno sul quale poi confrontarsi concretamente alla luce dei risultati. L’Italia è l’unico luogo al mondo nel quale (in alcune realtà) potrebbe mettersi in atto un simile progetto.

39 1) Nazionale / Locale Italiano– (in collaborazione con WHO Collaborating center di Trieste con associazioni di utenti-familiari e altri attori sociali; Università Italiane); livello politico 2) Mediterraneano a livello di singole nazioni- (in collaborazione con ministeri, WHO Collaborating centers e con attori di ciascuna nazione partners); 3) Transnazionale Mediterraneo: organismi internazionali; E-learning per l’area Mediterranea ma eventualmente fruibile anche esternamente;

40 a) Sensibilizzazione: o Società civile; Utenti (implicati in ruoli attivi); Stampa; Decision making; Politici b) Disabili e familiari – per una maggiore consapevolezza dei propri diritti e un processo di crescita verso la partecipazione alla gestione delle cure (associazioni) c) Rete dei servizi (Valutazione di qualità– Formazione continua del personale): o Rete dei servizi di salute mentale; Rete dei servizi sanitari; a) Formazione a livello accademico: o Percorsi accademici delle lauree sanitarie; Infermieri; Medici; Psicologi; o Assistenti sociali: b) Formazione e-learning: o Web;

41 ll progetto della Organizzazione Mondiale della Sanità Quality Rights, mira a: Migliorare il rispetto dei diritti umani nelle agenzia di cura in salute mentale e nella società civile Potenziare la partecipazione alle decisioni sulle cure da parte dei disabili psicosociali Sostenere lo sviluppo delle organizzazioni degli utenti nella società civile Sostenere le politiche e le leggi di riforma in linea con i diritti umani secondo standard internazionali.

42 ll progetto della Organizzazione Mondiale della Sanità Quality Rights, mira a: Migliorare il rispetto dei diritti umani nelle agenzia di cura in salute mentale e nella società civile Potenziare la partecipazione alle decisioni sulle cure da parte dei disabili psicosociali Sostenere lo sviluppo delle organizzazioni degli utenti nella società civile Sostenere le politiche e le leggi di riforma in linea con i diritti umani secondo standard internazionali.

43

44 Objectives: 1. To assess the respect of the rights of people with mental disorders in mental health facilities in Tunisia 2. To assess the awareness of the rights of people with mental disorders by themselves, their families and the staff. 3. To analyse the relation between the respect of these rights and the corresponding awareness’ level. 4. To raise awareness among the service users, the family members and the staff about the rights of the people with mental disoders.

45  Type of the study: Cross-sectional  Instruments: « QualityRights toolkit » -criteria and standards (WHO).  Sample: El-Razi hospital (88 persons: 35 patients, 35 professionals, 18 family members of patients.  Control Sample: people with diabetes in the endocrinology department (25 people: 10 patients, 10 professionals and 5 family members)

46 The criteria, and themes were assessed according to a 4 level scoring scale: 1. Achieved in full (A/F): the criterion has been fully realized. 2. Achieved partially (A/P): some improvement is necessary. 3. Achievement initiated (A/I): significant improvement is necessary. 1. Not initiated (N/I): There is no evidence of attempts towards fulfilling the criterion.

47 Rights assessment in the mental health and the general health facilities Assessed rightsMental Health facility General Health facility Theme1: The right to an adequate standard of living. A/IA/P Theme2: The right to enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health. A/P Theme3: The right to exercise legal capacity and the right to personal liberty and the security of person. A/IA/P Theme4: Freedom from torture or cruel, inhuman or degrading treatment or punishment and from exploitation, violence and abuse. A/IA/P Theme5: The right to live independently and be included in the community. N/I

48 Comparaison of the mean scores of five themes evaluation in interviews between the mental health and the general health facilities ThemesGroups Valid answers (N) Mean [0-3]p value Theme 1: The right to live an adequate standard of living. Mental Health Facility 881,260,009 General Health Facility 251,5 Theme 2: The right to enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health Mental Health Facility 881,70,024 General Health Facility 251,88 Theme 3: The right to exercise legal capacity and to personal liberty and the security of person. Mental Health Facility 881,19 0,106 General Health Facility 251,38 Theme 4: The freedom from torture or cruel, inhuman or degrading treatment or punishment and from exploitation, violence and abuse. Mental Health Facility 881,410,000 General Health Facility 252,26 Theme 5: The right to live independently and to be included in the community. Mental Health Facility 880,39 0,569 General Health Facility 250,46

49 Comparaison of the mean scores of five themes evaluation in interviews between the mental health and the general health facilities ThemesGroups Valid answers (N) Mean [0-3]p value Theme 1: The right to live an adequate standard of living. Mental Health Facility 881,260,009 General Health Facility 251,5 Theme 2: The right to enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health Mental Health Facility 881,70,024 General Health Facility 251,88 Theme 3: The right to exercise legal capacity and to personal liberty and the security of person. Mental Health Facility 881,19 0,106 General Health Facility 251,38 Theme 4: The freedom from torture or cruel, inhuman or degrading treatment or punishment and from exploitation, violence and abuse. Mental Health Facility 881,410,000 General Health Facility 252,26 Theme 5: The right to live independently and to be included in the community. Mental Health Facility 880,39 0,569 General Health Facility 250,46

50  Only few concrete measures were taken since the ratification of the CRPD to implement it.  The efforts provided seemed to be more personal and scattered than structured in a clear strategical plan.  Many deficiencies were revealed: 1. The law is still discriminatory as mental- disability based. 2. The practices in the biggest mental health facility in the country are not guided by the rights and standards defined by the convention. 3. The existence of the CRPD is unknown by the majority of service users, families and many of the staff members.

51  There is a lack of awareness, underlying the absence of training and educational activities on human rights, with a disparity within rights reflecting the stigmatization of the persons with mental disorders who are still associated to incapability, and considered more as needing protection than as independent persons and equal partners in their recovery.  The role of all health facilities seems to be limited to providing medical care, excluding support for an independent life, community inclusion or active participation to the public life.

52  There is an Inequity of resources between the mental health and general health facilities due to the weight of stigmatization and discrimination that persons with mental disorders are undergoing, in the healthcare facilities and in the society.  There is a lack of professionals’ training: in human rights, in alternatives to restraint, in strict treatment guidelines especially regarding high doses of anti-psychotics and poly-pharmacy.  There is a lack of mental public health leadership.

53 Objectives: 1. To assess the respect of the rights of people with mental disorders in mental health facilities in Tunisia 2. To assess the awareness of the rights of people with mental disorders by themselves, their families and the staff. 3. To analyse the relation between the respect of these rights and the corresponding awareness’ level. 4. To raise awareness among the service users, the family members and the staff about the rights of the people with mental disoders.

54 1) to introduce and promote QualityRights in the Mediterranean area 2) to support and empower people from the Mediterranean area to improve the quality of care and promote human rights in mental health in their countries 3) to implement and conduct studies on the effectiveness and the impact of the WHO QualityRights Tool kit and the WHO QualityRights training package