Oltre i limiti della personalità limite: quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL.

Oltre i limiti della personalità limite: quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H Oltre i limiti della personalità limite: quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H SIMPOSIO Il trattamento dei disturbi di personalità: acquisizioni e sviluppi della ricerca sulla farmacoterapia SIMPOSIO Il trattamento dei disturbi di personalità: acquisizioni e sviluppi della ricerca sulla farmacoterapia

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H INTRODUZIONE 1.IL TRATTAMENTO DEL DBP: SIGNIFICATO E LIMITI 2.ASPETTI PRAGMATICI DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO 3.MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA 4.LINEE GUIDA DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DBP 5.ESPERIENZA CLINICA CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H INTRODUZIONE 1.IL TRATTAMENTO DEL DBP: SIGNIFICATO E LIMITI 2.ASPETTI PRAGMATICI DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO 3.MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA 4.LINEE GUIDA DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DBP 5.ESPERIENZA CLINICA CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

INTRODUZIONE : definizione Il DSM IV definisce il Disturbo Borderline di Personalità (DBP) come una modalità pervasiva d’instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’umore con una marcata impulsività, comparse nel corso della prima età adulta e presenti in vari contesti, come indicato da cinque o più dei seguenti elementi: sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono; un quadro di relazioni interpersonali instabili ed intense, caratterizzate dall’alternanza tra gli estremi d’iperidealizzazione e svalutazione; alterazione dell’identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili; impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata,abbuffate; ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari o comportamento automutilante; instabilità affettiva dovuta a marcata reattività dell’umore (p.es. episodica intensa disforia, irritabilità o ansia che di solito durano poche ore e soltanto raramente più di pochi giorni); sentimenti cronici di vuoto; rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia (p.es. accessi di ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici, etc.); ideazione paranoide o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress. INTRODUZIONE : definizione Il DSM IV definisce il Disturbo Borderline di Personalità (DBP) come una modalità pervasiva d’instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’umore con una marcata impulsività, comparse nel corso della prima età adulta e presenti in vari contesti, come indicato da cinque o più dei seguenti elementi: sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono; un quadro di relazioni interpersonali instabili ed intense, caratterizzate dall’alternanza tra gli estremi d’iperidealizzazione e svalutazione; alterazione dell’identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili; impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata,abbuffate; ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari o comportamento automutilante; instabilità affettiva dovuta a marcata reattività dell’umore (p.es. episodica intensa disforia, irritabilità o ansia che di solito durano poche ore e soltanto raramente più di pochi giorni); sentimenti cronici di vuoto; rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia (p.es. accessi di ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici, etc.); ideazione paranoide o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress. Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H

INTRODUZIONE Epidemiologia La prevalenza del disturbo borderline di personalità è stimata interessare all’incirca: il 2% della popolazione generale; il 10% dei pazienti psichiatrici ambulatoriali; il 20% dei pazienti psichiatrici ospedalizzati. E’ all’incirca tre volte più frequente nelle donne che negli uomini. (Coccaro EF. J Clin Psychiatry 1998; 30-35. Paris J. Sante Ment 1997; 16-29. Ryle A. Br J Med Psychol 2000;197-210. Stone MH. Psychiatr Clin North Am 2000; 193-210) Etiopatogenesi Non è conosciuta. Le investigazioni biologiche hanno evidenziato disfunzioni neuropsicologiche, alterazioni neurotrasmettitoriali multiple e disturbi neurofisiologici. Gli studi psico-sociali hanno evidenziato un alta prevalenza di traumi infantili (specialmente con abusi fisici e sessuali), separazioni o perdite precoci, comportamenti genitoriali problematici e disfunzionali con alta frequenza di genitori a loro volta affetti dal DBP. (Manna et al. Ital. J. Psychopath. 2004; 10, 102-22) INTRODUZIONE Epidemiologia La prevalenza del disturbo borderline di personalità è stimata interessare all’incirca: il 2% della popolazione generale; il 10% dei pazienti psichiatrici ambulatoriali; il 20% dei pazienti psichiatrici ospedalizzati. E’ all’incirca tre volte più frequente nelle donne che negli uomini. (Coccaro EF. J Clin Psychiatry 1998; 30-35. Paris J. Sante Ment 1997; 16-29. Ryle A. Br J Med Psychol 2000;197-210. Stone MH. Psychiatr Clin North Am 2000; 193-210) Etiopatogenesi Non è conosciuta. Le investigazioni biologiche hanno evidenziato disfunzioni neuropsicologiche, alterazioni neurotrasmettitoriali multiple e disturbi neurofisiologici. Gli studi psico-sociali hanno evidenziato un alta prevalenza di traumi infantili (specialmente con abusi fisici e sessuali), separazioni o perdite precoci, comportamenti genitoriali problematici e disfunzionali con alta frequenza di genitori a loro volta affetti dal DBP. (Manna et al. Ital. J. Psychopath. 2004; 10, 102-22) Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H

INTRODUZIONE Etiopatogenesi Vulnerabilità genetica Vs stress ed effetti ambientali predisponenti Come il veleno versato su una mano dalla pelle integra non produce danno, così il male non produce danno all’uomo, se non in rapporto al male che è nell’uomo. Siddharta Guatama detto il Buddha circa 600 a.C. INTRODUZIONE Etiopatogenesi Vulnerabilità genetica Vs stress ed effetti ambientali predisponenti Come il veleno versato su una mano dalla pelle integra non produce danno, così il male non produce danno all’uomo, se non in rapporto al male che è nell’uomo. Siddharta Guatama detto il Buddha circa 600 a.C. Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H

INTRODUZIONE L’approccio interpretativo ai disturbi di personalità, per la psichiatria classica, clinico-descrittiva, era caratterizzato da un implicito riconoscimento del prevalere, nella loro genesi, di fattori costituzionali, con un atteggiamento poco interventista sul piano terapeutico. (Jaspers, 1913; Schneider, 1923) Negli ultimi tempi, la diagnostica multiassiale, proposta dalle successive edizioni del DSM, che ha distinto le sindromi cliniche (Asse I) dai disturbi di personalità (Asse II) ha indotto la formulazione di diagnosi complesse, stimolando l’ interesse di clinici e ricercatori, sul piano etiopatogenetico e terapeutico, per i disturbi di personalità. INTRODUZIONE L’approccio interpretativo ai disturbi di personalità, per la psichiatria classica, clinico-descrittiva, era caratterizzato da un implicito riconoscimento del prevalere, nella loro genesi, di fattori costituzionali, con un atteggiamento poco interventista sul piano terapeutico. (Jaspers, 1913; Schneider, 1923) Negli ultimi tempi, la diagnostica multiassiale, proposta dalle successive edizioni del DSM, che ha distinto le sindromi cliniche (Asse I) dai disturbi di personalità (Asse II) ha indotto la formulazione di diagnosi complesse, stimolando l’ interesse di clinici e ricercatori, sul piano etiopatogenetico e terapeutico, per i disturbi di personalità. Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H INTRODUZIONE Fino a qualche anno fa, nell’etio-patogenenesi del Disturbo Borderline di Personalità (DBP) veniva riconosciuto un ruolo preminente a fattori traumatici, ambientali e psicoeducazionali, con conseguente privilegiato approccio psicoterapeutico. (Gunderson, 1989) Le difficoltà talora insuperabili, che il trattamento psicoterapeutico di questi pazienti presenta, e la necessità clinica di utilizzare psicofarmaci per il controllo di gravi sintomi disturbanti ha indotto i clinici a prescrivere psicofarmaci in un alta percentuale di pazienti ricoverati (84-87%) o durante i trattamenti ambulatoriali (63%). (Andrulonis et al. 1982; Skodol et al. 1983; Soloff, 1990; Stein, 1992; Coccaro, 1993) INTRODUZIONE Fino a qualche anno fa, nell’etio-patogenenesi del Disturbo Borderline di Personalità (DBP) veniva riconosciuto un ruolo preminente a fattori traumatici, ambientali e psicoeducazionali, con conseguente privilegiato approccio psicoterapeutico. (Gunderson, 1989) Le difficoltà talora insuperabili, che il trattamento psicoterapeutico di questi pazienti presenta, e la necessità clinica di utilizzare psicofarmaci per il controllo di gravi sintomi disturbanti ha indotto i clinici a prescrivere psicofarmaci in un alta percentuale di pazienti ricoverati (84-87%) o durante i trattamenti ambulatoriali (63%). (Andrulonis et al. 1982; Skodol et al. 1983; Soloff, 1990; Stein, 1992; Coccaro, 1993)

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H INTRODUZIONE Solo di recente sono stati evidenziati aspetti neurobiologici di vulnerabilità, soprattutto evidenti nelle aree della labilità affettiva e del comportamento impulsivo, nel paziente con DBP. Nella genesi dei sintomi disadattivi del DBP, la ricerca neurobiologica ha evidenziato il ruolo svolto dalla vulnerabilità connessa ad eventi traumatici precoci (abusi fisici e/o sessuali) (Ogata et al. 1990) nonché dalla vulnerabilità correlata a specifiche alterazioni neurotrasmettitoriali e neuropeptidergiche centrali. (Siever & Davis, 1991; Zanarini et al. 1988) INTRODUZIONE Solo di recente sono stati evidenziati aspetti neurobiologici di vulnerabilità, soprattutto evidenti nelle aree della labilità affettiva e del comportamento impulsivo, nel paziente con DBP. Nella genesi dei sintomi disadattivi del DBP, la ricerca neurobiologica ha evidenziato il ruolo svolto dalla vulnerabilità connessa ad eventi traumatici precoci (abusi fisici e/o sessuali) (Ogata et al. 1990) nonché dalla vulnerabilità correlata a specifiche alterazioni neurotrasmettitoriali e neuropeptidergiche centrali. (Siever & Davis, 1991; Zanarini et al. 1988)

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H INTRODUZIONE Nel DBP si possono evidenziare e distinguere dimensioni psicopatologiche e cluster sintomatologici maggiormente connessi ad aspetti interpersonali o maggiormente correlati a fattori neurobiologici. Sintomi quali relazioni instabili, disturbi d’identità, sentimenti di vuoto e noia, intolleranza alla solitudine, sembrano più facilmente trattabili con strumenti terapeutici di tipo psico-sociale. Altre dimensioni psicopatologiche, maggiormente correlate ad alterazioni neurobiologiche, quali instabilità affettiva, discontrollo impulsivo, distorsioni cognitivo-percettive, sono più facilmente correggibili con l’utilizzo d’opportuni trattamenti psicofarmacologici. INTRODUZIONE Nel DBP si possono evidenziare e distinguere dimensioni psicopatologiche e cluster sintomatologici maggiormente connessi ad aspetti interpersonali o maggiormente correlati a fattori neurobiologici. Sintomi quali relazioni instabili, disturbi d’identità, sentimenti di vuoto e noia, intolleranza alla solitudine, sembrano più facilmente trattabili con strumenti terapeutici di tipo psico-sociale. Altre dimensioni psicopatologiche, maggiormente correlate ad alterazioni neurobiologiche, quali instabilità affettiva, discontrollo impulsivo, distorsioni cognitivo-percettive, sono più facilmente correggibili con l’utilizzo d’opportuni trattamenti psicofarmacologici.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H IL TRATTAMENTO DEL DBP: SIGNIFICATO E LIMITI La tendenza a non aderire al trattamento dei pazienti con DBP si associa all’abuso di sostanze illecite, all’abuso di farmaci con assunzioni incongrue, con dosaggi eccessivi o, a volte, all’overdose intenzionale a scopo autolesivo. Al contrario l’overdose di farmaci prescritti è molto temuta dai terapeuti, ma raramente osservata in clinica. (Coid et al. 1983) In qualsiasi contesto terapeutico ed ambientale, il trattamento farmacologico deve essere somministrato nell’ambito di un corretto e forte rapporto medico - paziente. IL TRATTAMENTO DEL DBP: SIGNIFICATO E LIMITI La tendenza a non aderire al trattamento dei pazienti con DBP si associa all’abuso di sostanze illecite, all’abuso di farmaci con assunzioni incongrue, con dosaggi eccessivi o, a volte, all’overdose intenzionale a scopo autolesivo. Al contrario l’overdose di farmaci prescritti è molto temuta dai terapeuti, ma raramente osservata in clinica. (Coid et al. 1983) In qualsiasi contesto terapeutico ed ambientale, il trattamento farmacologico deve essere somministrato nell’ambito di un corretto e forte rapporto medico - paziente.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H IL TRATTAMENTO DEL DBP: SIGNIFICATO E LIMITI Ogni nostra interpretazione sulle basi etiopatogenetiche e fisiopatologiche del DBP, ma soprattutto sul suo trattamento, deriva da fonti non sufficientemente attendibili. (Manna et al. Ital. J. Psychopath. 2004; 10, 102-22) Molte delle osservazioni sperimentali di trattamento farmacologico del DBP, presenti in letteratura, derivano da trial clinici empirici e non sempre adeguatamente strutturati e controllati. Al fine di garantire l’efficacia di un trattamento vanno opportunamente ed accuratamente valutati gli outcome ed i tempi di osservazione clinica. IL TRATTAMENTO DEL DBP: SIGNIFICATO E LIMITI Ogni nostra interpretazione sulle basi etiopatogenetiche e fisiopatologiche del DBP, ma soprattutto sul suo trattamento, deriva da fonti non sufficientemente attendibili. (Manna et al. Ital. J. Psychopath. 2004; 10, 102-22) Molte delle osservazioni sperimentali di trattamento farmacologico del DBP, presenti in letteratura, derivano da trial clinici empirici e non sempre adeguatamente strutturati e controllati. Al fine di garantire l’efficacia di un trattamento vanno opportunamente ed accuratamente valutati gli outcome ed i tempi di osservazione clinica.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H IL TRATTAMENTO DEL DBP: SIGNIFICATO E LIMITI Qualsiasi terapia del DBP, per le caratteristiche stesse del disturbo, dovrebbe essere tendenzialmente somministrata per tempi lunghi, con farmaci efficaci e sicuri. Sulla base di quanto surriferito, le nostre conoscenze circa le risposte al trattamento farmacologico dei pazienti borderline sono ancora parziali e lacunose. Il trattamento resta ancora orientato in senso clinico ed empirico. Alcune direttive sono però largamente condivise da diversi Autori. Manna et al. Ital. J. Psychopath. 2004; 10, 376-96. IL TRATTAMENTO DEL DBP: SIGNIFICATO E LIMITI Qualsiasi terapia del DBP, per le caratteristiche stesse del disturbo, dovrebbe essere tendenzialmente somministrata per tempi lunghi, con farmaci efficaci e sicuri. Sulla base di quanto surriferito, le nostre conoscenze circa le risposte al trattamento farmacologico dei pazienti borderline sono ancora parziali e lacunose. Il trattamento resta ancora orientato in senso clinico ed empirico. Alcune direttive sono però largamente condivise da diversi Autori. Manna et al. Ital. J. Psychopath. 2004; 10, 376-96.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H ASPETTI PRAGMATICI DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO 1.Un periodo di osservazione clinica, in wash out farmacologico, e’ fondamentale per formulare una diagnosi attendibile, con un’accurata descrizione qualitativa e quantitativa dei diversi sintomi presenti. 2.Nei pazienti impulsivi ed a rischio suicidario e’ preferibile che questa valutazione sia condotta in condizioni di ricovero. 3.Numerose osservazioni cliniche confermano che molti sintomi, inclusi quelli depressivi gravi, potrebbero migliorare a prescindere dalla terapia attuata, parzialmente o completamente, in 2-3 settimane di ricovero. 4.Il trattamento dovrebbe perseguire come obiettivo prioritario il raggiungimento di un equilibrio psico - sociale del paziente, con i farmaci e per i tempi strettamente necessari. ASPETTI PRAGMATICI DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO 1.Un periodo di osservazione clinica, in wash out farmacologico, e’ fondamentale per formulare una diagnosi attendibile, con un’accurata descrizione qualitativa e quantitativa dei diversi sintomi presenti. 2.Nei pazienti impulsivi ed a rischio suicidario e’ preferibile che questa valutazione sia condotta in condizioni di ricovero. 3.Numerose osservazioni cliniche confermano che molti sintomi, inclusi quelli depressivi gravi, potrebbero migliorare a prescindere dalla terapia attuata, parzialmente o completamente, in 2-3 settimane di ricovero. 4.Il trattamento dovrebbe perseguire come obiettivo prioritario il raggiungimento di un equilibrio psico - sociale del paziente, con i farmaci e per i tempi strettamente necessari.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA La farmacoterapia dei disturbi mentali è passata, dall’essere considerata semplicemente sintomatica e contenitiva, all’aver assunto un nuova dignità in rapporto ad un nuovo razionale d’uso dei farmaci. Vari modelli biologici di malattia mentale come il “psychobiological model” di Siever e Davis (1991) ed il “neurobiological learning model” di Cloninger (1986-1987) sono stati teorizzati sulla base delle evidenze scientifiche raccolte. MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA La farmacoterapia dei disturbi mentali è passata, dall’essere considerata semplicemente sintomatica e contenitiva, all’aver assunto un nuova dignità in rapporto ad un nuovo razionale d’uso dei farmaci. Vari modelli biologici di malattia mentale come il “psychobiological model” di Siever e Davis (1991) ed il “neurobiological learning model” di Cloninger (1986-1987) sono stati teorizzati sulla base delle evidenze scientifiche raccolte.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA Secondo questi modelli, i comportamenti pervasivi e ripetitivi, continuati e stereotipati, tipici dei disturbi di personalità, vanno considerati alla stregua di dimensioni psicopatologiche, funzionalmente correlate a : 1. specifici fattori neurobiologici (temperamento); 2. fattori psicologici e sociali (carattere). MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA Secondo questi modelli, i comportamenti pervasivi e ripetitivi, continuati e stereotipati, tipici dei disturbi di personalità, vanno considerati alla stregua di dimensioni psicopatologiche, funzionalmente correlate a : 1. specifici fattori neurobiologici (temperamento); 2. fattori psicologici e sociali (carattere).

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA L’avvento di un’interpretazione della malattia mentale, in termini di continuum sindromico e di spettro psicopatologico, ha modificato l’obiettivo stesso dell’approccio farmacoterapeutico. La terapia farmacologica, in psichiatria oggigiorno, non è più indirizzata al trattamento della categoria nosografica ma è orientata, più selettivamente, al trattamento delle singole dimensioni, che caratterizzano la sintomatologia clinica del singolo paziente. MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA L’avvento di un’interpretazione della malattia mentale, in termini di continuum sindromico e di spettro psicopatologico, ha modificato l’obiettivo stesso dell’approccio farmacoterapeutico. La terapia farmacologica, in psichiatria oggigiorno, non è più indirizzata al trattamento della categoria nosografica ma è orientata, più selettivamente, al trattamento delle singole dimensioni, che caratterizzano la sintomatologia clinica del singolo paziente.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA Nel trattamento del DBP gli obiettivi della psicofarmacoterapia sono rappresentati, perciò, dalle dimensioni psicopatologiche e dalle disfunzioni neuro-biologiche sottese a: 1. disturbi percettivo/cognitivi; 2. affettività instabile; 3. impulsività comportamentale; 1. ansia e sue manifestazioni. Tali dimensioni psicopatologiche possono essere considerate tanto condizioni di vulnerabilità di tratto quanto fattori di scompenso psicopatologico acuto. MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA Nel trattamento del DBP gli obiettivi della psicofarmacoterapia sono rappresentati, perciò, dalle dimensioni psicopatologiche e dalle disfunzioni neuro-biologiche sottese a: 1. disturbi percettivo/cognitivi; 2. affettività instabile; 3. impulsività comportamentale; 1. ansia e sue manifestazioni. Tali dimensioni psicopatologiche possono essere considerate tanto condizioni di vulnerabilità di tratto quanto fattori di scompenso psicopatologico acuto.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA Il modello psicobiologico di Siever e Davis riconduce i disturbi d’Asse I e d’Asse II ad una stessa matrice neuro-funzionale. In quest’ottica, le alterazioni neurobiologiche correlate: 1. all’organizzazione cognitivo-percettiva, 2.alla regolazione affettiva, 3.al controllo degli impulsi e dell’aggressività, 4.alla regolazione dell’ansia e dell’inibizione, rappresentano le dimensioni psicobiologiche di base. MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA Il modello psicobiologico di Siever e Davis riconduce i disturbi d’Asse I e d’Asse II ad una stessa matrice neuro-funzionale. In quest’ottica, le alterazioni neurobiologiche correlate: 1. all’organizzazione cognitivo-percettiva, 2.alla regolazione affettiva, 3.al controllo degli impulsi e dell’aggressività, 4.alla regolazione dell’ansia e dell’inibizione, rappresentano le dimensioni psicobiologiche di base.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA Nel modello psicobiologico di Siever e Davis tali dimensioni costituiscono uno spettro psicopatologico, un continuum sindromico, ai cui estremi si collocano da un lato i disturbi psicopatologici più gravi, classificati nel DSM IV in Asse I quali: schizofrenia, disturbi dell'umore, disturbi del controllo degli impulsi e disturbi ansiosi; dall'altro le pervasive, lievi e persistenti alterazioni sottese alle disfunzioni sociali, occupazionali ed interpersonali, proprie dei disturbi di personalità, classificate nel DSM IV in Asse II. MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA Nel modello psicobiologico di Siever e Davis tali dimensioni costituiscono uno spettro psicopatologico, un continuum sindromico, ai cui estremi si collocano da un lato i disturbi psicopatologici più gravi, classificati nel DSM IV in Asse I quali: schizofrenia, disturbi dell'umore, disturbi del controllo degli impulsi e disturbi ansiosi; dall'altro le pervasive, lievi e persistenti alterazioni sottese alle disfunzioni sociali, occupazionali ed interpersonali, proprie dei disturbi di personalità, classificate nel DSM IV in Asse II.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA Il tono dopaminergico cerebrale sembra modulare funzionalmente la dimensione cognitivo/percettiva, che delinea un continuum tra i disturbi psicotici e i disturbi patogeneticamente correlati, sottesi alle alterazioni dell’information processing, presenti nei disturbi di personalità del Cluster A, soprattutto nei disturbi schizoide e schizotipico. La dimensione impulsività/aggressività sembra essere funzionalmente correlata ad una riduzione del tono serotoninergico cerebrale. Tale dimensione può esprimersi come tratto di personalità, con comportamenti impulsivi, in particolare del DBP e negli altri disturbi del Cluster B o come disturbo del controllo degli impulsi, quando appare maggiormente rilevante sul piano psicopatologico. MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA Il tono dopaminergico cerebrale sembra modulare funzionalmente la dimensione cognitivo/percettiva, che delinea un continuum tra i disturbi psicotici e i disturbi patogeneticamente correlati, sottesi alle alterazioni dell’information processing, presenti nei disturbi di personalità del Cluster A, soprattutto nei disturbi schizoide e schizotipico. La dimensione impulsività/aggressività sembra essere funzionalmente correlata ad una riduzione del tono serotoninergico cerebrale. Tale dimensione può esprimersi come tratto di personalità, con comportamenti impulsivi, in particolare del DBP e negli altri disturbi del Cluster B o come disturbo del controllo degli impulsi, quando appare maggiormente rilevante sul piano psicopatologico.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA L'instabilità affettiva sembra essere correlata al tono serotoninergico, colinergico e noradrenergico cerebrale. Tale instabilità rappresenta la dimensione psicopatologica, che caratterizza i disturbi affettivi maggiori (DSM IV - Asse I), ma anche alcuni disturbi di personalità, in particolare il DBP e quell’istrionico (DSM IV - Asse II). La dimensione ansia/inibizione è funzionalmente connessa alle attività modulate dal GABA e dalla Noradrenalina. Tale dimensione connota i disturbi d'ansia (DSM IV - Asse l), ma anche alcuni disturbi di personalità, in particolare i disturbi del cluster C (DSM IV - Asse II). MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA L'instabilità affettiva sembra essere correlata al tono serotoninergico, colinergico e noradrenergico cerebrale. Tale instabilità rappresenta la dimensione psicopatologica, che caratterizza i disturbi affettivi maggiori (DSM IV - Asse I), ma anche alcuni disturbi di personalità, in particolare il DBP e quell’istrionico (DSM IV - Asse II). La dimensione ansia/inibizione è funzionalmente connessa alle attività modulate dal GABA e dalla Noradrenalina. Tale dimensione connota i disturbi d'ansia (DSM IV - Asse l), ma anche alcuni disturbi di personalità, in particolare i disturbi del cluster C (DSM IV - Asse II).

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA La teorizzazione di Siever e Davis non manca di una sua intrinseca persuasività, tuttavia questo modello psicobiologico è stato correttamente ed acutamente criticato da Widiger (1992), che lo considera applicabile solo ad alcuni disturbi di personalità, in particolare al disturbo schizotipico, paranoide e borderline, perché non tutti i disturbi di personalità possono essere considerati aspetti di continuum spettrale, rispetto a disturbi d’Asse I. MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA La teorizzazione di Siever e Davis non manca di una sua intrinseca persuasività, tuttavia questo modello psicobiologico è stato correttamente ed acutamente criticato da Widiger (1992), che lo considera applicabile solo ad alcuni disturbi di personalità, in particolare al disturbo schizotipico, paranoide e borderline, perché non tutti i disturbi di personalità possono essere considerati aspetti di continuum spettrale, rispetto a disturbi d’Asse I.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA Il modello neurobiologico d’apprendimento, proposto da Cloninger (1986 - 1987) è basato su studi psicometrici e genetici, studi neurofarmacologici e neurocomportamentali, svolti sulla popolazione generale. Esso riconosce alla base della struttura di personalità, normale e patologica, tre fondamentali dimensioni temperamentali: 1. novelty seeking; 2. harm avoidance; 3. reward dependence. Secondo questa prima modellistica tridimensionale, di Cloninger, ognuna di queste dimensioni sarebbe correlata, funzionalmente, ad un sistema neurobiologico, modulato da uno specifico neurotrasmettitore. MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA Il modello neurobiologico d’apprendimento, proposto da Cloninger (1986 - 1987) è basato su studi psicometrici e genetici, studi neurofarmacologici e neurocomportamentali, svolti sulla popolazione generale. Esso riconosce alla base della struttura di personalità, normale e patologica, tre fondamentali dimensioni temperamentali: 1. novelty seeking; 2. harm avoidance; 3. reward dependence. Secondo questa prima modellistica tridimensionale, di Cloninger, ognuna di queste dimensioni sarebbe correlata, funzionalmente, ad un sistema neurobiologico, modulato da uno specifico neurotrasmettitore.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA La dimensione temperamentale “novelty seeking” identifica il bisogno d’eccitamento, in risposta a nuovi stimoli o a fonti di potenziale ricompensa. La dimensione “harm avoidance” rappresenta la tendenza a rispondere intensamente agli stimoli avversivi, ad apprendere l’inibizione dei comportamenti, che possono indurre pericolo, ad evitare, perciò, novità, punizioni e frustrazioni. La dimensione “reward dependence” rappresenta la tendenza a rispondere, intensamente, agli stimoli gratificanti, ai segnali di ricompensa, ai segnali d’approvazione sociale, ritardando l’estinzione dei comportamenti, correlati alla ricompensa e/o all'evitamento della punizione. MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA La dimensione temperamentale “novelty seeking” identifica il bisogno d’eccitamento, in risposta a nuovi stimoli o a fonti di potenziale ricompensa. La dimensione “harm avoidance” rappresenta la tendenza a rispondere intensamente agli stimoli avversivi, ad apprendere l’inibizione dei comportamenti, che possono indurre pericolo, ad evitare, perciò, novità, punizioni e frustrazioni. La dimensione “reward dependence” rappresenta la tendenza a rispondere, intensamente, agli stimoli gratificanti, ai segnali di ricompensa, ai segnali d’approvazione sociale, ritardando l’estinzione dei comportamenti, correlati alla ricompensa e/o all'evitamento della punizione.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA In particolare, il “ sistema d’attivazione comportamentale ” sarebbe sotto il controllo funzionale della dopamina, il “ sistema d’inibizione comportamentale ” sarebbe sotto il controllo funzionale della serotonina ed il “sistema di perseverazione comportamentale” sotto il controllo funzionale della noradrenalina. Le variazioni, in eccesso o in difetto, di queste dimensioni temperamentali possono configurare coerentemente diversi disturbi di personalità, classificati secondo i criteri del DSM, ma non si adeguano sufficientemente a questo modello il disturbo schizotipico ed il disturbo paranoide, che Cloninger correla funzionalmente ad alterazioni dell’information processing. MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA In particolare, il “ sistema d’attivazione comportamentale ” sarebbe sotto il controllo funzionale della dopamina, il “ sistema d’inibizione comportamentale ” sarebbe sotto il controllo funzionale della serotonina ed il “sistema di perseverazione comportamentale” sotto il controllo funzionale della noradrenalina. Le variazioni, in eccesso o in difetto, di queste dimensioni temperamentali possono configurare coerentemente diversi disturbi di personalità, classificati secondo i criteri del DSM, ma non si adeguano sufficientemente a questo modello il disturbo schizotipico ed il disturbo paranoide, che Cloninger correla funzionalmente ad alterazioni dell’information processing.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA Il modello neurobiologico di Cloninger (1990) si è in seguito arricchito con l'inclusione di una quarta dimensione temperamentale, la perseveranza ( “persistence” ), in rapporto a fatica e frustrazione, in parte estratta dalla reward dependence (four dimensional model). Il modello neurobiologico di Cloninger (1993) è stato ulteriormente implementato (seven factors model) con l’introduzione di tre dimensioni caratteriali: “self- directedness”,“cooperativeness”, “self-trascendence”. La presenza d’alterazioni funzionali delle tre dimensioni caratteriali induce l’insorgere di un disturbo di personalità. Infatti, le dimensioni caratteriali bassa “self-directedness” e bassa “cooperativeness” rappresentano aspetti nucleari, di tutti i disturbi di personalità. MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA Il modello neurobiologico di Cloninger (1990) si è in seguito arricchito con l'inclusione di una quarta dimensione temperamentale, la perseveranza ( “persistence” ), in rapporto a fatica e frustrazione, in parte estratta dalla reward dependence (four dimensional model). Il modello neurobiologico di Cloninger (1993) è stato ulteriormente implementato (seven factors model) con l’introduzione di tre dimensioni caratteriali: “self- directedness”,“cooperativeness”, “self-trascendence”. La presenza d’alterazioni funzionali delle tre dimensioni caratteriali induce l’insorgere di un disturbo di personalità. Infatti, le dimensioni caratteriali bassa “self-directedness” e bassa “cooperativeness” rappresentano aspetti nucleari, di tutti i disturbi di personalità.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA DEL DBP I soggetti con disturbi di personalità di cluster A presentano una bassa “reward dependence” quelli con disturbi di cluster B un alto “novelty seeking” e, quelli con disturbi di cluster C, un’alta “harm avoidance”. Le dimensioni temperamentali sembrano correlate e specifici neurotrasmettitori, mentre, le dimensioni caratteriali sarebbero maggiormente correlate a specifici assetti socio-psicologici. Ciò ha avallato, tra l’altro, anche in senso teorico, il trattamento integrato multimodale, che sostiene la complementarità fra trattamenti psicoterapeutici e psicofarmacologici, correttamente combinati, nel trattamento dei pazienti con disturbi di personalità. MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA DEL DBP I soggetti con disturbi di personalità di cluster A presentano una bassa “reward dependence” quelli con disturbi di cluster B un alto “novelty seeking” e, quelli con disturbi di cluster C, un’alta “harm avoidance”. Le dimensioni temperamentali sembrano correlate e specifici neurotrasmettitori, mentre, le dimensioni caratteriali sarebbero maggiormente correlate a specifici assetti socio-psicologici. Ciò ha avallato, tra l’altro, anche in senso teorico, il trattamento integrato multimodale, che sostiene la complementarità fra trattamenti psicoterapeutici e psicofarmacologici, correttamente combinati, nel trattamento dei pazienti con disturbi di personalità.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA DEL DBP Il modello psicobiologico di Siever e Davis e quello neurobiologico di Cloninger non sono sovrapponibili. Non è possibile, in altre parole, sovrapporre le dimensioni della personalità normale, proprie del modello di Cloninger, con le dimensioni psicopatologiche, proprie del modello di Siever e Davis. Sono state cercate utili correlazioni tra i due modelli, che restano tuttora incompatibili reciprocamente. Per esempio, la dimensione ansia/inibizione del modello di Siever e Davis, si correla con l’alta “harm avoidance” del modello di Cloninger. La dimensione impulsività/aggressività si correla con una bassa “harm avoidance” ed un’alta “novelty seeking”. La dimensione instabilità affettiva sembra correlarsi, significativamente, con un’alta “reward dependence”. MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA DEL DBP Il modello psicobiologico di Siever e Davis e quello neurobiologico di Cloninger non sono sovrapponibili. Non è possibile, in altre parole, sovrapporre le dimensioni della personalità normale, proprie del modello di Cloninger, con le dimensioni psicopatologiche, proprie del modello di Siever e Davis. Sono state cercate utili correlazioni tra i due modelli, che restano tuttora incompatibili reciprocamente. Per esempio, la dimensione ansia/inibizione del modello di Siever e Davis, si correla con l’alta “harm avoidance” del modello di Cloninger. La dimensione impulsività/aggressività si correla con una bassa “harm avoidance” ed un’alta “novelty seeking”. La dimensione instabilità affettiva sembra correlarsi, significativamente, con un’alta “reward dependence”.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA DEL DBP L’attuale modellistica personologica va considerata fortemente condizionata dalle nostre attuali conoscenze, in ambito neurobiologico. Scarso rilievo è dato, in questi modelli, al ruolo svolto dalla neuromodulazione peptidergica cerebrale (CRH, galanina, somatostatina, CCK, endorfine) nel determinismo biologico dei tratti di personalità. (Corrigan et al, 2000) E’ verosimile che alterazioni funzionali dei meccanismi centrali di controllo della omeostasi edonica ( disedonia ) possano giocare un ruolo fondamentale nella vulnerabilità e/o nell’insorgenza di specifici quadri psicopatologici. (Koob, 1999; Manna et al. 2003) MODELLI NEUROBIOLOGICI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ E LORO IMPATTO NELLA FARMACOTERAPIA DEL DBP L’attuale modellistica personologica va considerata fortemente condizionata dalle nostre attuali conoscenze, in ambito neurobiologico. Scarso rilievo è dato, in questi modelli, al ruolo svolto dalla neuromodulazione peptidergica cerebrale (CRH, galanina, somatostatina, CCK, endorfine) nel determinismo biologico dei tratti di personalità. (Corrigan et al, 2000) E’ verosimile che alterazioni funzionali dei meccanismi centrali di controllo della omeostasi edonica ( disedonia ) possano giocare un ruolo fondamentale nella vulnerabilità e/o nell’insorgenza di specifici quadri psicopatologici. (Koob, 1999; Manna et al. 2003)

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H LINEE GUIDA DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DBP La farmacoterapia, nell’ambito del trattamento dei disturbi di personalità, può trattare: 1. la comorbidità d’Asse I; 2. il disturbo di personalità in sé, considerato alla stregua di qualsiasi altro quadro clinico, identificato sul piano categoriale; 3. la vulnerabilità di tratto o i clusters di sintomi nucleari. (Glitlin, 1993) Storicamente, la farmacoterapia è passata dal trattare i soli disturbi d’Asse I, al trattare i disturbi di personalità, in quanto tali, al riconoscere come obiettivo privilegiato del trattamento farmacologico i sintomi nucleari, espressione di specifiche dimensioni psicopatologiche. LINEE GUIDA DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DBP La farmacoterapia, nell’ambito del trattamento dei disturbi di personalità, può trattare: 1. la comorbidità d’Asse I; 2. il disturbo di personalità in sé, considerato alla stregua di qualsiasi altro quadro clinico, identificato sul piano categoriale; 3. la vulnerabilità di tratto o i clusters di sintomi nucleari. (Glitlin, 1993) Storicamente, la farmacoterapia è passata dal trattare i soli disturbi d’Asse I, al trattare i disturbi di personalità, in quanto tali, al riconoscere come obiettivo privilegiato del trattamento farmacologico i sintomi nucleari, espressione di specifiche dimensioni psicopatologiche.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H LINEE GUIDA DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DBP In realtà le dimensioni psicopatologiche restano per loro natura complesse, derivando dall’interazione di vari fattori neurobiologici, temperamentali e di spettro, che coinvolgono molteplici meccanismi fisiopatologici. Il razionale del trattamento farmacologico del DBP, oggigiorno, da sempre più clinici, è cercato nelle basi neurobiologiche sottese alle dimensioni temperamentali di Cloninger e sottese alle dimensioni psicobiologiche di spettro, del modello di Siever e Davis. L’obiettivo prioritario della farmacoterapia del DBP, in questa prospettiva, diventa, perciò, la correzione funzionale del tono neurotrasmettitoriale principalmente coinvolto nella modulazione d’ogni dimensione psicopatologica. (Soloff, 1990; Stein, 1992; Coccaro, 1993) LINEE GUIDA DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DBP In realtà le dimensioni psicopatologiche restano per loro natura complesse, derivando dall’interazione di vari fattori neurobiologici, temperamentali e di spettro, che coinvolgono molteplici meccanismi fisiopatologici. Il razionale del trattamento farmacologico del DBP, oggigiorno, da sempre più clinici, è cercato nelle basi neurobiologiche sottese alle dimensioni temperamentali di Cloninger e sottese alle dimensioni psicobiologiche di spettro, del modello di Siever e Davis. L’obiettivo prioritario della farmacoterapia del DBP, in questa prospettiva, diventa, perciò, la correzione funzionale del tono neurotrasmettitoriale principalmente coinvolto nella modulazione d’ogni dimensione psicopatologica. (Soloff, 1990; Stein, 1992; Coccaro, 1993)

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H LINEE GUIDA DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DBP Nel modello di Cloninger, per esempio, l'impulsività può correlarsi sia ad un'alta “novelty seeking”, sia ad una bassa “harm avoidance”, con correlati funzionali neurobiologici NON necessariamente sovrapponibili, nei due casi. Nel modello di Siever e Davis, per esempio, i comportamenti di rabbia e di ostilità, ma anche il comportamento impulsivo, possono essere funzionalmente correlati sia ai meccanismi che regolano il controllo affettivo, sia ai meccanismi che regolano il controllo cognitivo-percettivo. Alla base delle diverse dimensioni psicopatologiche e dei correlati sintomi nucleari, degni d’attenzione clinica, in quanto target privilegiati della farmacoterapia, possono esserci, diversi meccanismi fisiopatologici. LINEE GUIDA DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DBP Nel modello di Cloninger, per esempio, l'impulsività può correlarsi sia ad un'alta “novelty seeking”, sia ad una bassa “harm avoidance”, con correlati funzionali neurobiologici NON necessariamente sovrapponibili, nei due casi. Nel modello di Siever e Davis, per esempio, i comportamenti di rabbia e di ostilità, ma anche il comportamento impulsivo, possono essere funzionalmente correlati sia ai meccanismi che regolano il controllo affettivo, sia ai meccanismi che regolano il controllo cognitivo-percettivo. Alla base delle diverse dimensioni psicopatologiche e dei correlati sintomi nucleari, degni d’attenzione clinica, in quanto target privilegiati della farmacoterapia, possono esserci, diversi meccanismi fisiopatologici.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H LINEE GUIDA DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DBP La scelta degli obiettivi della terapia farmacologica e degli strumenti da utilizzare razionalmente, in relazione ai più verosimili correlati neurobiologici di fondo, resta, ancora, in larga parte, affidata all’intuizione ed all’ esperienza del clinico. Il trattamento farmacologico del DBP, nella prassi clinica, non può conseguire a semplicistici modelli di riferimento. Ad oggi, solo una lunga esperienza clinica ed un’adeguata formazione specifica possono permettere di correlare un cluster sintomatologico nucleare ad un determinato meccanismo neurobiologico di base. LINEE GUIDA DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DBP La scelta degli obiettivi della terapia farmacologica e degli strumenti da utilizzare razionalmente, in relazione ai più verosimili correlati neurobiologici di fondo, resta, ancora, in larga parte, affidata all’intuizione ed all’ esperienza del clinico. Il trattamento farmacologico del DBP, nella prassi clinica, non può conseguire a semplicistici modelli di riferimento. Ad oggi, solo una lunga esperienza clinica ed un’adeguata formazione specifica possono permettere di correlare un cluster sintomatologico nucleare ad un determinato meccanismo neurobiologico di base.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H LINEE GUIDA DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DBP Le linee guida condivise, del trattamento farmacologico dei disturbi di personalità, indicano due obiettivi diversi ma complementari: 1.il trattamento dei disturbi d’Asse I, in comorbidità psichiatrica; 2.il trattamento dei sintomi critici e dei clusters sintomatologici nucleari del DBP. Secondo alcuni autori vale anche una condizione di priorità, in cui la rimozione dei disturbi d’Asse I è l’obiettivo principale della farmacoterapia, con l’implicita considerazione che un miglioramento del disturbo d’Asse I induce un miglioramento del disturbo di personalità, eventualmente presente. (Cowdry, 1987; Soloff, 1989) Dopo la remissione del disturbo d’Asse I in comorbidità, o in sua assenza, il trattamento farmacologico trova il suo obiettivo prioritario nella correzione dei sintomi critici e del pattern sintomatologico, prevalente nella psicopatologia di Asse II, cioè i “targets symptoms” o i “clusters” di sintomi. LINEE GUIDA DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DBP Le linee guida condivise, del trattamento farmacologico dei disturbi di personalità, indicano due obiettivi diversi ma complementari: 1.il trattamento dei disturbi d’Asse I, in comorbidità psichiatrica; 2.il trattamento dei sintomi critici e dei clusters sintomatologici nucleari del DBP. Secondo alcuni autori vale anche una condizione di priorità, in cui la rimozione dei disturbi d’Asse I è l’obiettivo principale della farmacoterapia, con l’implicita considerazione che un miglioramento del disturbo d’Asse I induce un miglioramento del disturbo di personalità, eventualmente presente. (Cowdry, 1987; Soloff, 1989) Dopo la remissione del disturbo d’Asse I in comorbidità, o in sua assenza, il trattamento farmacologico trova il suo obiettivo prioritario nella correzione dei sintomi critici e del pattern sintomatologico, prevalente nella psicopatologia di Asse II, cioè i “targets symptoms” o i “clusters” di sintomi.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H LINEE GUIDA DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DBP I “targets symptoms” o i “clusters” di sintomi sono rappresentati, nel DBP da: 1. discontrollo affettivo; 2. discontrollo impulsivo/comportamentale; 3. discontrollo percettivo/cognitivo. (Soloff, 1990; Stein, 1992; Coccaro, 1993; Kapfhammer & Hippius, 1998) Per ognuno di questi clusters sintomatologici sono state proposte specifiche linee guida d’intervento farmacologico. (Coccaro, 1993; Soloff, 1998) Sulla base di dati empirici e di ricerca, sono stati proposti persino algoritmi, che facilitano l’aspetto decisionale, nel trattamento farmacologico di questi clusters. Ovviamente gli alberi decisionali proposti hanno il valore di schemi di riferimento, che vanno interpretati ed adattati al trattamento del singolo paziente, nel rispetto delle sue peculiarità sindromiche. LINEE GUIDA DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DBP I “targets symptoms” o i “clusters” di sintomi sono rappresentati, nel DBP da: 1. discontrollo affettivo; 2. discontrollo impulsivo/comportamentale; 3. discontrollo percettivo/cognitivo. (Soloff, 1990; Stein, 1992; Coccaro, 1993; Kapfhammer & Hippius, 1998) Per ognuno di questi clusters sintomatologici sono state proposte specifiche linee guida d’intervento farmacologico. (Coccaro, 1993; Soloff, 1998) Sulla base di dati empirici e di ricerca, sono stati proposti persino algoritmi, che facilitano l’aspetto decisionale, nel trattamento farmacologico di questi clusters. Ovviamente gli alberi decisionali proposti hanno il valore di schemi di riferimento, che vanno interpretati ed adattati al trattamento del singolo paziente, nel rispetto delle sue peculiarità sindromiche.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H LINEE GUIDA DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DBP Nel trattamento del DBP, l’aspetto decisionale riguarda, soprattutto, la scelta dei farmaci, che va, ovviamente, effettuata dando la preferenza alle sostanze con : provata efficacia, rapidità d’effetto, basso rischio d’intossicazione acuta, basso rischio d’abuso basso rischio di non-compliance. (Pintus & Maggini, 1995) Sulla base d’evidenze scientifiche e cliniche, si può affermare, in sintesi estrema, che è stata dimostrata l'efficacia terapeutica di: 1.farmaci antipsicotici nel discontrollo percettivo-cognitivo; 2.farmaci IMAO, SSRI, carbamazepina, valproato e litio nel discontrollo affettivo; 3.farmaci anticonvulsivanti, SSRI e litio nella disregolazione degli impulsi, inclusi i comportamenti autolesivi e l'abuso di sostanze. American Psychiatric Association (2001) Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. Am. J. Psychiatry 158: 1-52. LINEE GUIDA DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DBP Nel trattamento del DBP, l’aspetto decisionale riguarda, soprattutto, la scelta dei farmaci, che va, ovviamente, effettuata dando la preferenza alle sostanze con : provata efficacia, rapidità d’effetto, basso rischio d’intossicazione acuta, basso rischio d’abuso basso rischio di non-compliance. (Pintus & Maggini, 1995) Sulla base d’evidenze scientifiche e cliniche, si può affermare, in sintesi estrema, che è stata dimostrata l'efficacia terapeutica di: 1.farmaci antipsicotici nel discontrollo percettivo-cognitivo; 2.farmaci IMAO, SSRI, carbamazepina, valproato e litio nel discontrollo affettivo; 3.farmaci anticonvulsivanti, SSRI e litio nella disregolazione degli impulsi, inclusi i comportamenti autolesivi e l'abuso di sostanze. American Psychiatric Association (2001) Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. Am. J. Psychiatry 158: 1-52.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DEI SINTOMI DA DISREGOLAZIONE AFFETTIVA NEI PAZIENTI AFFETTI DA DBP Modificata da A.P.A. (2001) Am. J. Psychiatry 158: 1-52. LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DEI SINTOMI DA DISREGOLAZIONE AFFETTIVA NEI PAZIENTI AFFETTI DA DBP Modificata da A.P.A. (2001) Am. J. Psychiatry 158: 1-52. CLASSE FARMACOLOGICA FARMACO SPECIFICO SINTOMI TARGET S.S.R.I. Antidepressivi Fluoxetina, sertralina, venlafaxina Fluoxetina, sertralina, venlafaxina Umore depresso, labilità dell’umore, sensibilità al rifiuto, ansia Umore depresso, labilità dell’umore, sensibilità al rifiuto, ansia I.M.A.O. Fenelzina, Tranilcipromina Reattività dell’umore, disforia isteroide, depressione atipica Stabilizzatori dell’umore Litio, carbamazepina, valproato Labilità dell’umore, oscillazioni timiche, tentativi di suicidio Benzodiazepine Clonazepam, alprazolam Ansia, agitazione psicomotoria

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H CLASSE FARMACOLOGICA FARMACO SPECIFICO SINTOMI TARGET S.S.R.I. Fluoxetina, sertralina Fluoxetina, sertralina Irritabilità, aggressività rabbia, impulsività I.M.A.O. Fenelzina, Tranilcipromina Impulsività in disforia isteroide, irritabilità, rabbia Stabilizzatori dell’umore Litio, carbamazepina, valproato Impulsività, aggressività Antipsicotici atipici Clozapina, quetiapina, olanzapina, risperidone Psicoticismo, autolesionismo Neurolettici Aloperidolo Ostilità, rabbia acuta, aggressività LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DEI SINTOMI DA DISCONTROLLO DEGLI IMPULSI NEI PAZIENTI AFFETTI DA DBP Modificata da A.P.A. (2001) Am. J. Psychiatry 158: 1-52. LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DEI SINTOMI DA DISCONTROLLO DEGLI IMPULSI NEI PAZIENTI AFFETTI DA DBP Modificata da A.P.A. (2001) Am. J. Psychiatry 158: 1-52.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H CLASSE FARMACOLOGICA FARMACO SPECIFICO SINTOMI TARGET Neurolettici (bassa dose) Aloperidolo, fenotiazine, tioxanteni Disturbi formali e/o di contenuto del pensiero, idee prevalenti di riferimento, deliri persecutori, impulsività Antipsicotici atipici Clozapina, quetiapina, olanzapina, risperidone Disturbi formali e/o di contenuto del pensiero, idee prevalenti di riferimento, deliri persecutori, psicoticismo. LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI COGNITIVO-PERCETTIVI NEI PAZIENTI AFFETTI DA DBP Modificata da A.P.A. (2001) Am. J. Psychiatry 158: 1-52. LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI COGNITIVO-PERCETTIVI NEI PAZIENTI AFFETTI DA DBP Modificata da A.P.A. (2001) Am. J. Psychiatry 158: 1-52.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H CONDOTTA FARMACOTERAPEUTICA I soggetti con DBP hanno la tendenza a presentare scarsa compliance terapeutica associata spesso, paradossalmente, a comportamenti d'abuso di farmaci e droghe. Il soggetto con DBP è un paziente difficile che, per la sua instabilità affettiva e relazionale, non riesce a dare seguito a programmi terapeutici strutturati e sufficientemente prolungati nel tempo. Per le sue difficoltà nella relazione interpersonale è, inoltre, incapace di cooperare attivamente nel rapporto medico-paziente. I soggetti con DBP hanno la tendenza a presentare scarsa compliance terapeutica associata spesso, paradossalmente, a comportamenti d'abuso di farmaci e droghe. Il soggetto con DBP è un paziente difficile che, per la sua instabilità affettiva e relazionale, non riesce a dare seguito a programmi terapeutici strutturati e sufficientemente prolungati nel tempo. Per le sue difficoltà nella relazione interpersonale è, inoltre, incapace di cooperare attivamente nel rapporto medico-paziente.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H CONDOTTA FARMACOTERAPEUTICA Alcuni studi di follow-up hanno evidenziato che la psicopatologia borderline tende spontaneamente a migliorare negli anni. Ciò induce a valutare con prudenza l’efficacia di trattamenti farmacologici troppo prolungati nel tempo. (Stone, 1990; Coccaro & kavoussi, 1991; Paris, 1994; Mc Glashan, 1995) Massima cautela va esercitata nell’uso dei farmaci per il trattamento intensivo dei sintomi nucleari invalidanti, se si considera che alcuni farmaci possono peggiorare sintomi particolari ed altri possono indurre reazioni paradosse (p.es. alprazolam, amitriptilina). (Skodol et al. 1993; Gardner & Cowdry, 1985; Soloff, 1994) Alcuni studi di follow-up hanno evidenziato che la psicopatologia borderline tende spontaneamente a migliorare negli anni. Ciò induce a valutare con prudenza l’efficacia di trattamenti farmacologici troppo prolungati nel tempo. (Stone, 1990; Coccaro & kavoussi, 1991; Paris, 1994; Mc Glashan, 1995) Massima cautela va esercitata nell’uso dei farmaci per il trattamento intensivo dei sintomi nucleari invalidanti, se si considera che alcuni farmaci possono peggiorare sintomi particolari ed altri possono indurre reazioni paradosse (p.es. alprazolam, amitriptilina). (Skodol et al. 1993; Gardner & Cowdry, 1985; Soloff, 1994)

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H CONDOTTA FARMACOTERAPEUTICA Nei soggetti instabili, fortemente impulsivi, dediti all’abuso di sostanze, con comportamenti autolesivi, soprattutto quando manca un sufficiente supporto sociale e/o familiare, l’approccio farmacoterapeutico va limitato al controllo dei sintomi invalidanti ed attuato in un ambiente protetto. Il ricorso al trattamento in ambiente ospedaliero o in altra condizione di ricovero va limitato nel tempo. Ricoveri prolungati possono indurre, in soggetti borderline predisposti, atteggiamenti regressivi, acting-out e comportamenti abnormi, con l’induzione d’effetti controtransferali nel personale con compiti assistenziali. Nei soggetti instabili, fortemente impulsivi, dediti all’abuso di sostanze, con comportamenti autolesivi, soprattutto quando manca un sufficiente supporto sociale e/o familiare, l’approccio farmacoterapeutico va limitato al controllo dei sintomi invalidanti ed attuato in un ambiente protetto. Il ricorso al trattamento in ambiente ospedaliero o in altra condizione di ricovero va limitato nel tempo. Ricoveri prolungati possono indurre, in soggetti borderline predisposti, atteggiamenti regressivi, acting-out e comportamenti abnormi, con l’induzione d’effetti controtransferali nel personale con compiti assistenziali.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H CONDOTTA FARMACOTERAPEUTICA Una scarsa compliance terapeutica al trattamento farmacologico, può conseguire ad un mancato effetto terapeutico, immediato e completo, che può indurre nel paziente borderline una profonda delusione delle aspettative non realistiche di guarigione immediata, precedentemente nutrite. Una bassa compliance deriva dalle particolari dinamiche transferali e controtransferali, tipiche del paziente borderline, in rapporto alla relazione medico-paziente, con atteggiamenti di iperidealizzazione, manipolazione e svalutazione del terapeuta. Una scarsa compliance terapeutica al trattamento farmacologico, può conseguire ad un mancato effetto terapeutico, immediato e completo, che può indurre nel paziente borderline una profonda delusione delle aspettative non realistiche di guarigione immediata, precedentemente nutrite. Una bassa compliance deriva dalle particolari dinamiche transferali e controtransferali, tipiche del paziente borderline, in rapporto alla relazione medico-paziente, con atteggiamenti di iperidealizzazione, manipolazione e svalutazione del terapeuta.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H CONDOTTA FARMACOTERAPEUTICA La non-compliance può indurre tanto all’ interruzione del trattamento quanto all' abuso dei farmaci nell’aspettativa di indurre immediati effetti di sedazione dell’ansia o d’eccitazione. Ciò può facilitare l' abuso di droghe, di farmaci e d’alcolici, sino a portare all’assunzione massiccia, impulsiva e caotica di sostanze che possono esitare in un suicidio. La farmacoterapia del DBP ha effetti positivi, solo su alcuni specifici pattern sintomatologici, limitati nel tempo e di modesta entità. La non-compliance può indurre tanto all’ interruzione del trattamento quanto all' abuso dei farmaci nell’aspettativa di indurre immediati effetti di sedazione dell’ansia o d’eccitazione. Ciò può facilitare l' abuso di droghe, di farmaci e d’alcolici, sino a portare all’assunzione massiccia, impulsiva e caotica di sostanze che possono esitare in un suicidio. La farmacoterapia del DBP ha effetti positivi, solo su alcuni specifici pattern sintomatologici, limitati nel tempo e di modesta entità.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H CONDOTTA FARMACOTERAPEUTICA L’approccio farmacoterapeutico ai disturbi di personalità deve avvalersi di una dettagliata ed attenta valutazione psicopatologica dimensionale con l’instaurarsi di una buona alleanza terapeutica, premessa indispensabile ad una sufficiente compliance terapeutica, che ponga nella giusta prospettiva il significato psicologico che il paziente conferisce al trattamento con farmaci. (Manna et al. 1998) Ciò facilita un’obiettiva valutazione dell’efficacia del trattamento, prevenendo i fenomeni di tossicità e d’abuso, ma anche più complesse e pericolose dinamiche transferali e controtransferali, nell’utilizzo dei farmaci. (Gitlin, 1993) L’approccio farmacoterapeutico ai disturbi di personalità deve avvalersi di una dettagliata ed attenta valutazione psicopatologica dimensionale con l’instaurarsi di una buona alleanza terapeutica, premessa indispensabile ad una sufficiente compliance terapeutica, che ponga nella giusta prospettiva il significato psicologico che il paziente conferisce al trattamento con farmaci. (Manna et al. 1998) Ciò facilita un’obiettiva valutazione dell’efficacia del trattamento, prevenendo i fenomeni di tossicità e d’abuso, ma anche più complesse e pericolose dinamiche transferali e controtransferali, nell’utilizzo dei farmaci. (Gitlin, 1993)

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H CONDOTTA FARMACOTERAPEUTICA Molti pazienti borderline cercano e trovano un paradossale e problematico “aiuto” nell’uso di sostanze, nell’abuso d’alcolici e nei comportamenti di dipendenza da droghe. Molti di loro (e dei loro terapeuti occasionali) confondono le cause con gli effetti, circa il loro disagio soggettivo, invertendo il vettore causale tra disturbo mentale ed uso di sostanze. In questa prospettiva, è indispensabile che ogni tossicodipendente sia sottoposto di routine ad un’adeguata diagnosi psichiatrica. (Manna et al. 2002) Molti pazienti borderline cercano e trovano un paradossale e problematico “aiuto” nell’uso di sostanze, nell’abuso d’alcolici e nei comportamenti di dipendenza da droghe. Molti di loro (e dei loro terapeuti occasionali) confondono le cause con gli effetti, circa il loro disagio soggettivo, invertendo il vettore causale tra disturbo mentale ed uso di sostanze. In questa prospettiva, è indispensabile che ogni tossicodipendente sia sottoposto di routine ad un’adeguata diagnosi psichiatrica. (Manna et al. 2002)

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H CONDOTTA FARMACOTERAPEUTICA Il trattamento esclusivamente farmacologico del paziente con DBP, perciò, può essere estremamente frustrante per lo psichiatra e per il paziente. (Coccaro & Kavoussi, 1991) D'altronde la documentata modesta efficacia del ricorso esclusivo alla psicoterapia sembra rafforzare la convinzione che queste due modalità terapeutiche debbano essere utilizzate in sinergia, nel trattamento dei pazienti borderline. Il trattamento integrato multimodale, ripetutamente proposto anche in altri ambiti clinici, trova nella cura dei pazienti borderline il suo terreno d’elezione. (Manna et al. 2001) Il trattamento esclusivamente farmacologico del paziente con DBP, perciò, può essere estremamente frustrante per lo psichiatra e per il paziente. (Coccaro & Kavoussi, 1991) D'altronde la documentata modesta efficacia del ricorso esclusivo alla psicoterapia sembra rafforzare la convinzione che queste due modalità terapeutiche debbano essere utilizzate in sinergia, nel trattamento dei pazienti borderline. Il trattamento integrato multimodale, ripetutamente proposto anche in altri ambiti clinici, trova nella cura dei pazienti borderline il suo terreno d’elezione. (Manna et al. 2001)

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H CONDOTTA FARMACOTERAPEUTICA Il trattamento farmacologico, a tutt’oggi, incide limitatamente sugli aspetti temperamentali e sintomatologici senza agire sugli aspetti propriamente caratteriali del paziente con DBP. Un approccio integrato multimodale con l’uso di un’opportuna farmacoterapia orientata al controllo sintomatologico e dei tratti di vulnerabilità, insieme con un opportuno trattamento psicoterapeutico, sembra essere, a tutt’oggi, la scelta terapeutica più razionale e con maggiore probabilità di successo, nel trattamento dei pazienti borderline. (Kernberg, 1987; Linehan, 1987; Gunderson & Gabbard, 2000) Il trattamento farmacologico, a tutt’oggi, incide limitatamente sugli aspetti temperamentali e sintomatologici senza agire sugli aspetti propriamente caratteriali del paziente con DBP. Un approccio integrato multimodale con l’uso di un’opportuna farmacoterapia orientata al controllo sintomatologico e dei tratti di vulnerabilità, insieme con un opportuno trattamento psicoterapeutico, sembra essere, a tutt’oggi, la scelta terapeutica più razionale e con maggiore probabilità di successo, nel trattamento dei pazienti borderline. (Kernberg, 1987; Linehan, 1987; Gunderson & Gabbard, 2000)

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H CONDOTTA FARMACOTERAPEUTICA Le aspettative nei confronti del trattamento integrato, farmacologico e psicoterapeutico, dovrebbero essere razionali e realistiche. Il trattamento integrato deve prevedere, ove opportuno e possibile, attività continuative e strutturate di tipo socio-riabilitativo, tendenti al reinserimento dei soggetti con DBP nel mondo del lavoro, in modo da fornire loro utili ancoraggi alla realtà ed espliciti segnali di limite, così disperatamente necessari per questi pazienti. Le aspettative nei confronti del trattamento integrato, farmacologico e psicoterapeutico, dovrebbero essere razionali e realistiche. Il trattamento integrato deve prevedere, ove opportuno e possibile, attività continuative e strutturate di tipo socio-riabilitativo, tendenti al reinserimento dei soggetti con DBP nel mondo del lavoro, in modo da fornire loro utili ancoraggi alla realtà ed espliciti segnali di limite, così disperatamente necessari per questi pazienti.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H ESPERIENZA CLINICA Pazienti Nel rispetto dei criteri diagnostici del DSM IV TR, è stato selezionato un campione di 8 pazienti ambulatoriali 4 maschi, 4 femmmine, età media di anni 34,25 storia clinica tra 6 e 26 anni con sintomatologia prevalente impulsivo- comportamentale e percettivo-cognitiva, afferenti al Centro di Salute Mentale di Genzano di Roma del DSM della AUSL ROMA H. ESPERIENZA CLINICA Pazienti Nel rispetto dei criteri diagnostici del DSM IV TR, è stato selezionato un campione di 8 pazienti ambulatoriali 4 maschi, 4 femmmine, età media di anni 34,25 storia clinica tra 6 e 26 anni con sintomatologia prevalente impulsivo- comportamentale e percettivo-cognitiva, afferenti al Centro di Salute Mentale di Genzano di Roma del DSM della AUSL ROMA H.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H ESPERIENZA CLINICA DIAGNOSI E VALUTAZIONE I pazienti sono stati sottoposti alla Diagnostic Interview for Borderline Patients (DIB punteggio medio = 8,625 range 7-10) all’inizio di uno studio osservazionale aperto. Il campione di pazienti con DBP selezionati presentava un punteggio medio 15,8 +/- 5,1 alla scala per l’impulsività della DIB. La sintomatologia venne valutata in condizioni basali ed ogni mese per almeno nove mesi consecutivi mediante Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) e Global Assessment Scale (GAS). Gunderson JG, Singer MT, Austin V (1981) The Diagnostic Interview for Borderline Patients. Am. J. Psychiatry 138: 896-903. ESPERIENZA CLINICA DIAGNOSI E VALUTAZIONE I pazienti sono stati sottoposti alla Diagnostic Interview for Borderline Patients (DIB punteggio medio = 8,625 range 7-10) all’inizio di uno studio osservazionale aperto. Il campione di pazienti con DBP selezionati presentava un punteggio medio 15,8 +/- 5,1 alla scala per l’impulsività della DIB. La sintomatologia venne valutata in condizioni basali ed ogni mese per almeno nove mesi consecutivi mediante Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) e Global Assessment Scale (GAS). Gunderson JG, Singer MT, Austin V (1981) The Diagnostic Interview for Borderline Patients. Am. J. Psychiatry 138: 896-903.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H ESPERIENZA CLINICATRATTAMENTI La Quetiapina, un nuovo antipsicotico con un antagonismo D2 di bassa potenza ed un più potente antagonismo 5HT2, ha scarsa attività sui recettori D1 e sui recettori muscarinici. La Quetiapina è stata somministrata per os a dosaggi variabili tra i 400 mg/die ed i 600 mg/die (dosaggio medio 487.3 mg / die +/- 70.8 mg / die). La durata del trattamento è durato per ogni paziente non meno di nove mesi consecutivi. Un approccio integrato con una seduta settimanale di psicoterapia di supporto è stato seguito per ogni paziente. Un approccio integrato con una seduta settimanale di psicoterapia di supporto è stato seguito per ogni paziente. ESPERIENZA CLINICATRATTAMENTI La Quetiapina, un nuovo antipsicotico con un antagonismo D2 di bassa potenza ed un più potente antagonismo 5HT2, ha scarsa attività sui recettori D1 e sui recettori muscarinici. La Quetiapina è stata somministrata per os a dosaggi variabili tra i 400 mg/die ed i 600 mg/die (dosaggio medio 487.3 mg / die +/- 70.8 mg / die). La durata del trattamento è durato per ogni paziente non meno di nove mesi consecutivi. Un approccio integrato con una seduta settimanale di psicoterapia di supporto è stato seguito per ogni paziente. Un approccio integrato con una seduta settimanale di psicoterapia di supporto è stato seguito per ogni paziente.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H ESPERIENZA CLINICA ESPERIENZA CLINICA FIG.1 Brief Psychiatric Rating Scale - total score * P<0.05

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H ESPERIENZA CLINICA ESPERIENZA CLINICA FIG.2 Global Assessment Scale - total score FIG.2 Global Assessment Scale - total score * P<0.01

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H ESPERIENZA CLINICA RISULTATI: SICUREZZA La compliance terapeutica è stata verificata settimanalmente con la conta delle pillole. Probabilmente in rapporto al controllo settimanale della compliance solo 5 pazienti hanno presentato pochi ed intervallati (max 3 giorni consecutivi) episodi di non aderenza al trattamento con quetiapina. La sicurezza del trattamento è risultato ottimale con pochi effetti collaterali (ipotensione, sedazione, sonnolenza, costipazione) di minima intensità e breve durata durante il primo mese di cure. Cinque pazienti hanno presentato un incremento ponderale medio di 2,7 +/- 1,7 kg dopo i nove mesi di trattamento. ESPERIENZA CLINICA RISULTATI: SICUREZZA La compliance terapeutica è stata verificata settimanalmente con la conta delle pillole. Probabilmente in rapporto al controllo settimanale della compliance solo 5 pazienti hanno presentato pochi ed intervallati (max 3 giorni consecutivi) episodi di non aderenza al trattamento con quetiapina. La sicurezza del trattamento è risultato ottimale con pochi effetti collaterali (ipotensione, sedazione, sonnolenza, costipazione) di minima intensità e breve durata durante il primo mese di cure. Cinque pazienti hanno presentato un incremento ponderale medio di 2,7 +/- 1,7 kg dopo i nove mesi di trattamento.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H ESPERIENZA CLINICA RISULTATI: EFFICACIA La sintomatologia psicopatologica di questi pazienti, valutata mediante Brief Psychiatric Rating Scale, (BPRS) FIG. 1, si è attenuata con una riduzione significativa del punteggio totale medio da 57,4 (SD 10,6) a 37,8 (SD 7,8) (P<0.05). Il Global Assessment Score (GAS) FIG.2, ha evidenziato un miglioramento del funzionamento complessivo dei pazienti con un incremento significativo del punteggio medio totale da 30,8 (SD 4,6) a 44,8 (SD 8,8) (P<0.01).. In tutti i pazienti una chiara efficacia del trattamento sui comportamenti impulsivi ed autoaggressivi è stata evidenziata clinicamente, associata ad una riduzione degli episodi psicotici e dell’ideazione suicidaria. ESPERIENZA CLINICA RISULTATI: EFFICACIA La sintomatologia psicopatologica di questi pazienti, valutata mediante Brief Psychiatric Rating Scale, (BPRS) FIG. 1, si è attenuata con una riduzione significativa del punteggio totale medio da 57,4 (SD 10,6) a 37,8 (SD 7,8) (P<0.05). Il Global Assessment Score (GAS) FIG.2, ha evidenziato un miglioramento del funzionamento complessivo dei pazienti con un incremento significativo del punteggio medio totale da 30,8 (SD 4,6) a 44,8 (SD 8,8) (P<0.01).. In tutti i pazienti una chiara efficacia del trattamento sui comportamenti impulsivi ed autoaggressivi è stata evidenziata clinicamente, associata ad una riduzione degli episodi psicotici e dell’ideazione suicidaria.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H ESPERIENZA CLINICA CONCLUSIONI I Il trattamento dei pazienti con DBP è difficile. L’impulsività viene considerata un fattore di rischio suicidario nei pazienti con DBP. Inoltre, l’evenienza di episodi di stress acuto, di comportamenti auto- distruttivi, gli episodi psicotici, i disturbi impulsivi e parasuicidari, l’assunzione di droghe illecite spesso compromettono gli sforzi terapeutici. American Psychiatric Association (2001) Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. Am. J. Psychiatry 158: 1-52. La quetiapina si è dimostrata efficace nel ridurre il comportamento aggressivo nei pazienti schizo- affettivi. Citrome L, Krakovski M, Greenberg WM, Andrade E, Volavka J (2001) Antiaggressive effect of quetiapine in schizoaffective disorder. J. Clin. Psychiatry 62: 901. ESPERIENZA CLINICA CONCLUSIONI I Il trattamento dei pazienti con DBP è difficile. L’impulsività viene considerata un fattore di rischio suicidario nei pazienti con DBP. Inoltre, l’evenienza di episodi di stress acuto, di comportamenti auto- distruttivi, gli episodi psicotici, i disturbi impulsivi e parasuicidari, l’assunzione di droghe illecite spesso compromettono gli sforzi terapeutici. American Psychiatric Association (2001) Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. Am. J. Psychiatry 158: 1-52. La quetiapina si è dimostrata efficace nel ridurre il comportamento aggressivo nei pazienti schizo- affettivi. Citrome L, Krakovski M, Greenberg WM, Andrade E, Volavka J (2001) Antiaggressive effect of quetiapine in schizoaffective disorder. J. Clin. Psychiatry 62: 901.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H ESPERIENZA CLINICA CONCLUSIONI II La quetiapina è risultata efficace nel ridurre l’impulsività e l’auto-aggressività in tutti i pazienti con DBP trattati in questo breve studio osservazionale aperto. Manna V, Daniele MT, Pinto M (2003) Visti i frequenti problemi nella medicazione dei pazienti con DBP, la quetiapina potrebbe rappresentare un’opzione terapeutica particolarmente utile in rapporto agli scarsi effetti collaterali ed extrapiramidali indotti. Il tono serotoninergico centrale è stato valutato essere inversamente relato all’aggressione ed alla suicidiarietà. Herpertz S, Sass H, Favazza A (1997) Il meccanismo d’azione della quetiapina in parte serotoninergico potrebbe essere di specifico beneficio nel trattare il comportamento impulsivo dei pazienti con DBP. Hilger E, Barnas C, Kasper S (2003) ESPERIENZA CLINICA CONCLUSIONI II La quetiapina è risultata efficace nel ridurre l’impulsività e l’auto-aggressività in tutti i pazienti con DBP trattati in questo breve studio osservazionale aperto. Manna V, Daniele MT, Pinto M (2003) Visti i frequenti problemi nella medicazione dei pazienti con DBP, la quetiapina potrebbe rappresentare un’opzione terapeutica particolarmente utile in rapporto agli scarsi effetti collaterali ed extrapiramidali indotti. Il tono serotoninergico centrale è stato valutato essere inversamente relato all’aggressione ed alla suicidiarietà. Herpertz S, Sass H, Favazza A (1997) Il meccanismo d’azione della quetiapina in parte serotoninergico potrebbe essere di specifico beneficio nel trattare il comportamento impulsivo dei pazienti con DBP. Hilger E, Barnas C, Kasper S (2003)

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H ESPERIENZA CLINICA CONCLUSIONI III Le nostre impressioni cliniche circa l’efficacia della quetiapina nel trattamento dei pazienti con DBP vanno considerate preliminari. Ulteriori ricerche strutturate sono necessarie per confermare questi dati e per chiarire se specifici sottogruppi con DBP posso rispondere preferenzialmente ad uno specifico trattamento farmacologico. Nella nostra esperienza la psicoterapia e la farmacoterapia possono essere considerate trattamenti con effetti sinergici sulle dimensioni psicopatologiche del DBP. Sebbene psicoterapia di sostegno e farmacoterapia sembrano interagire positivamente sul nostro campione anche questa ipotizzata sinergia va validata empiricamente. ESPERIENZA CLINICA CONCLUSIONI III Le nostre impressioni cliniche circa l’efficacia della quetiapina nel trattamento dei pazienti con DBP vanno considerate preliminari. Ulteriori ricerche strutturate sono necessarie per confermare questi dati e per chiarire se specifici sottogruppi con DBP posso rispondere preferenzialmente ad uno specifico trattamento farmacologico. Nella nostra esperienza la psicoterapia e la farmacoterapia possono essere considerate trattamenti con effetti sinergici sulle dimensioni psicopatologiche del DBP. Sebbene psicoterapia di sostegno e farmacoterapia sembrano interagire positivamente sul nostro campione anche questa ipotizzata sinergia va validata empiricamente.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE L'evidenza empirica e la valutazione sistematica del trattamento dei pazienti borderline è ancora agli albori. Gli studi più attendibili, sinora disponibili in letteratura scientifica, sono quelli svolti in ambito psicofarmacologico. Lo sviluppo della ricerca, in ambito neurobiologico, sta dando nuova validità all’approccio farmacoterapeutico nel trattamento del DBP. Il disturbo borderline di personalità si situa sulla linea di confine ideale tra aspetti biologici, psicologici e sociali, ed è necessario un certo eclettismo per gestire efficacemente pazienti affetti da tale disturbo. (Soloff, 1993; Konicki & Schulz, 1989) L'evidenza empirica e la valutazione sistematica del trattamento dei pazienti borderline è ancora agli albori. Gli studi più attendibili, sinora disponibili in letteratura scientifica, sono quelli svolti in ambito psicofarmacologico. Lo sviluppo della ricerca, in ambito neurobiologico, sta dando nuova validità all’approccio farmacoterapeutico nel trattamento del DBP. Il disturbo borderline di personalità si situa sulla linea di confine ideale tra aspetti biologici, psicologici e sociali, ed è necessario un certo eclettismo per gestire efficacemente pazienti affetti da tale disturbo. (Soloff, 1993; Konicki & Schulz, 1989)

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE Il paziente borderline è un soggetto tanto più difficile da curare quanto maggiore è la rigidità introdotta nella relazione terapeutica e quanto maggiori sono le aspettative non realistiche del terapeuta stesso. Costruita una sufficiente alleanza terapeutica, tra medico e paziente, non è raro ottenere sufficienti livelli di compliance alla farmacoterapia e risultati clinici proporzionali alla nostra capacità di interagire sui substrati neurobiologici del comportamento psicopatologico. Il paziente borderline è un soggetto tanto più difficile da curare quanto maggiore è la rigidità introdotta nella relazione terapeutica e quanto maggiori sono le aspettative non realistiche del terapeuta stesso. Costruita una sufficiente alleanza terapeutica, tra medico e paziente, non è raro ottenere sufficienti livelli di compliance alla farmacoterapia e risultati clinici proporzionali alla nostra capacità di interagire sui substrati neurobiologici del comportamento psicopatologico.

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H L’UOMO E’ UN’UNITA’ BIO-PSICO-SOCIALE PsichèPsichè BiosBios PolisPolis problematiche neurobiologiche neurobiologiche e mediche problematiche neurobiologiche neurobiologiche e mediche problematiche psicologiche e psicopatologiche problematiche psicologiche e psicopatologiche problematiche socio-relazionali CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H LA SALUTE È BENESSERE BIO-PSICO-SOCIALE PsichèPsichè BiosBios PolisPolis TrattamentofarmacologicoTrattamentofarmacologico Trattamento psicoterapeutico Trattamento psicoterapeutico Trattamento socio-riabilitativo CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H Nel serpente alchemico OUROBOROS era scritto: Ξη το π αη = Tutto è Uno Nel serpente alchemico OUROBOROS era scritto: Ξη το π αη = Tutto è Uno PsichèPsichè BiosBios PolisPolis TrattamentofarmacologicopersonalizzatoTrattamentofarmacologicopersonalizzato Trattamento psicoterapeutico personalizzato Trattamento psicoterapeutico personalizzato Trattamento socio-riabilitativo personalizzato persona CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Quale farmacoterapia per la psicopatologia borderline ? Vincenzo MANNA Dipartimento Salute Mentale – Azienda USL ROMA H Nel serpente alchemico OUROBOROS era scritto: Ξη το π αη = Tutto è Uno Nel serpente alchemico OUROBOROS era scritto: Ξη το π αη = Tutto è Uno Grazie per l’attenzione. CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

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