Diagnosi Differenziali

Presentazione sul tema: "Diagnosi Differenziali"— Transcript della presentazione:

1 Diagnosi Differenziali
Esame urine

2 Bilirubinuria Ddx Valuta la presenza di bilirubina diretta coniugata
Falsi positivi da farmaci (ad es. vit. C)  Bilirubinemia (ittero pre, post ed epatico) Nel cane capacità di elaborare bilirubina da catabolismo Hgb nel tubulo renale (presenza enzima glicuronil-transferasi) ridotta soglia renale alla birubina Nel gatto ha sempre un significato di patologia del metabolismo bilirubinico

3 Chetonuria Ddx Digiuno prolungato Febbre
Malattia da accumulo di glicogeno Lattazione Gravidanza Restrizione all’assunzione di glucidi Presenza di acetoacetico e acetone (no betaidrossibutirrico) Diabete

4 Glicosuria Glicosuria iperglicemica Glicosuria renale
Transitoria (stress gatto), persistente (diabete) Glicosuria renale Danno tubulare prossimale (ischemia, tossicosi) Congenita (sindrome Fanconi) Artefatto (H2O2, NaipoCl)

5 Ematuria Ddx Il test rileva eritrociti, emoglobina e mioglobina
Test con la precipitazione al solfato d’ammonio per diff. Emo-Mio-globinuria RBC - sangue tratto urinario Emoglobina (uria) - emolisi

6 Peso specifico urine - riduzione Ddx
qualsiasi disordine o farmaco che interferisce con il rilascio o l'azione dell'ADH, danneggi il tubulo renale, induca un dilavamento della midollare, o causi un disturbo primario della sete piometra, malattia di Cushing, diabete insipido, pielonefrite, ipercalcemia, insufficienza renale iniziale, malattia epatica primaria, ipokalemia, ipoadrenocorticismo, polidipsia primaria

7 Proteinuria significativa (1+ con PS < 1
Proteinuria significativa (1+ con PS < 1.030/5 oppure 2+ con qualsiasi PS Verificare se esiste un processo infiammatorio od emorragia con l’esame del sedimento Transitoria: esercizio estremo, febbre, convulsioni, congestione venosa renale Persistente: da verificare con PU/CU; glomerulonefrite: Malattie parassitarie es. filariosi CP, hepatozoonosi Malattie immunomediate es. LES Infezioni croniche es. FeLV, FIV, ehrlichiosi Processi infiammatori cronici, neoplasia, ipercorticismo Amiloidosi

8 Rapporto PU/CU nel cane
Soggetti sani = < 0.5 Valori al limite = 0.5 – 1.0 Proteinuria glomerulare = > 1.0

9 Escrezione frazionata elettroliti
Ad es.: FeNa = NaU/NaS x CreaS/CreaU x 100 Capacità di eliminare o di trattenere l’analita rispetto alla densità urinaria

10 FeNa aumento Diete ricche di Na Nefropatia Na-disperdente Alcalosi
Diuresi osmotica Diuretici Ipertensione ANF (atrial natriuretic factor) Fase poliurica NTA (necrosi tubulare acuta) Fase post-ostruttiva Addison

11 FeNa diminuzione Diete povera di Na Riduzione della volemia

12 FeK aumento Iperkalemia Alcalosi (scambio HCO3- x K+)
Elevato flusso tubulare Anioni non assorbibili

13 FeK diminuzione Ipokalemia Acidosi Ridotto flusso tubulare

14 TTKG (gradiente flusso transtubulare di K) - aumento
Iperadrenocorticismo Iperaldosteronismo (primario/secondario) Bicarbonaturia o anioni organici Aumento flusso tubulare Alcalosi Mastocitoma

15 TTKG diminuzione Ipoadrenocorticismo Ipoaldosteronismo
Acidosi metabolica cronica Farmaci

16 FeP aumento Dieta carnea Acidosi Iperparatiroidismo Ipertiroidismo
PTHrp Corticosteroidi Calcitonina Fosfatonina Aumento volume effettivo

17 FeP diminuzione Dieta vegetariana Acidosi

18 FeCa aumento Iperadrenocorticismo Acidosi metabolica cronica
Ipertiroidismo e iperparatiroidismo

19 FeCa Alcalosi cronica

20 FeUrea aumento PU/PD Carico alimentare proteico

21 FeUrea diminuzione Oliguria Insufficienza epatica
Dieta con ridotta carne

22 Feci - tipi esame Esame macroscopico Esame parassitologico
Quantità, colore, odore, consistenza, sminuzzamento, altri materiali Esame parassitologico A fresco Per arricchimento per flottazione con soluzioni soprasature, ad es. NaCl o ZnSO4 per migrazione per sedimentazione

23 Feci Ddx Scure: presenza di sangue digerito, pasto ricco di carne
Sommin. bismuto

24 Melena Ddx Emorragia per problema del tratto GI superiore
Emorragia per problema del tratto apicale tratto GI inferiore Ingestione sangue Disturbo della coagulazione Sostanze che mimano melena (bismuto)

25 Diagnosi Differenziali
Profilo biochimico

26 Acidosi metabolica Cause più comuni
insufficienza renale, diarrea, vomito cronico, grave shock, diabete mellito, ipoadrenocorticismo

27 Acidosi respiratoria Cause più comuni
anestesia, farmaci depressori respiro, obesità, malattia croniche ostruttive polmonari, lesioni cerebrali

28 Acidosi - Alcalosi metabolica Cause più comuni
Acidosi metabolica insufficienza renale, diarrea, vomito cronico, grave shock, diabete mellito, ipoadrenocorticismo Alcalosi metabolica Vomito acuto profuso, Ostruzione pilorica (efflusso), Eccessivo uso di diuretici, Terapia con bicarbonati

29 Acidosi - Alcalosi respiratoria Cause più comuni
Acidosi respiratoria anestesia, farmaci depressori respiro, obesità, malattia croniche ostruttive polmonari, lesioni cerebrali Alcalosi respiratoria febbre, shunt sinistra-destra, shock, ipossiemia

30 ALT - ALANINA AMINOTRANSFERASI
Elevate quantità nel fegato (citosol), ma anche nel muscolo striato e cervello – eliminato dal Sist Mon Mac Emivita 4-72 ore cane, 4-6 ore gatto Elevata specificità per danno epatico nel cane e gatto Meno sensibile del AST per lesioni epatiche L’ampiezza dell’aumento correlata al grado del danno epatocellulare

31 ALT - Cause di Aumento Oltre 3 volte l’intervallo di riferimento:
Circa 3 volte l’intervallo di riferimento: Ipossia, digiuno Emolisi Danno muscolare Glucocorticoidi Malattia endocrina Oltre 3 volte l’intervallo di riferimento: Qualsiasi causa di danno epatocellulare Hepatocellular damage due to: *hepatic anoxia, poor hepatic perfusion, trauma *chronic hepatitis, cirrhosis, *cholangitis-cholangiohepatitis *acute biliary obstruction *hepatic necrosis, hepatic neoplasia *pancreatitis, sepsis, drugs 31

32 AST – ASPARTATO AMINOTRANSFERASI
Elevate quantità nel fegato (citosol e mitocondri), ma anche nel muscolo striato, cervello, rene, polmone e RBC - eliminato da Sis Mon Macr Emivita 5 ore cane, 1 ora gatto Ridotta specificità danno epatico Elevato sensibilità e indica un danno epatico più grave

33 Bicarbonati - diminuzione
Produzione di H+ Acidosi lattica Alcalosi respiratoria non compensata Ketoacidosi Ingestione di tossici (glicole etilenico Diminuita escrezione renale di H+ Insufficienza renale Uroperitoneo o ostruzione tratto urinario Ipoaldosteronismo Aumento perdita di H+ Perdita alimentare: diarrea, sequestro, vomito di secrezioni pancreatiche Perdite urinarie: acidosi renale tubulare prossimale

34 Bilirubinemia - aumento
Suddividere le frazioni diretta e indiretta é inutile e fuorviante Aumento marcato: patologie emolitiche patologie epatiche (compresa: ostruzione extraepatica ed es. pancreatite cronica, colestasi intraepatica, epatite cronica attiva, linfoma, necrosi epatica acuta, cirrosi epatica) Aumento lieve-moderato: eritropoiesi inefficace emorragia gastro-intestinale

35 CPK - aumento qualsiasi fattore che provochi rottura membrana cellula muscolare trauma (iniezione IM, decubito persistente, lacerazione, esercizio intenso, shock elettrico, ipotermia, contusione) infiammazione muscolare (infezioni, immunomediate, endocrine, nutrizionali)

36 Creatinina Ddx Aumento: Alimentazione ricca di carne, miosite acuta o grave trauma muscolare Diminuita filtrazione glomerulare (pre, post e renale) Diminuita: Perdita significativa massa muscolare Gravidanza (> gettata cardiaca e FG)

37 Frazioni elettroforetiche Ddx
Alfa 1 globuline Aumento per infiammazioni, infezioni e neoplasie attive, fisiologico neonati Diminuzioni per insufficienza epatica Alfa 2 globuline Aumento per infiammazioni, infezioni e neoplasie attive, epatopatie, steroidi (aum aptoglobina) sindrome nefrotica Diminuzione per sindrome nefrotica, neoplasie, insufficienza epatica ed emolisi

38 Frazioni elettroforetiche - gammaglobuline
Aumento - infiammazione, infezioni croniche o gravi, epatopatia, mieloma Diminuzione - immunosoppressione (glucocorticoidi), immunodeficienza, insufficiente trasferimento anticorpi materni tramite colostro

39 Elettroforesi

40 Enzimi nell’epatocita - distribuzione
mitocondri legati alla membrana: - ALP - GGT Citoplasma: ALT SDH LDH AST (isoenzima citosolico) AST

41 Equilibrio acido base - disturbi
a- aumento; d- diminuzione

42 Fosfatasi Alcalina (AP) - aumento
origine prevalente ossea ed epatica (dotti biliari) AP ossea sensibile al calore (55°C), AP epatica insensibile AP da steroidi inibita da L-fenilalanina emivita differente cane/gatto giovane età aumenta nel cane per: malattia epatica (colestatica, necrosi epatocellulare), ipercorticismo iatrogeno o spontaneo, anticonvulsivanti (induzione enzimatica epatocellulare)

43 Fosforo - aumento Ddx dalla dieta, ormoni, funzione renale, ipercatabolismo emolisi del campione insufficienza renale fino all’uremia, ipoparatiroidismo, iperparatiroidismo secondario nutrizionale, ipervitaminosi D e ipertiroidismo nel gatto

44 Fruttosamina Iperglicemia persistente da più di 5gg
Attenzione alle ipoalbuminemia Da associare alla valutazione dell’ipotiroidismo canino (TSH, fT4, TT4)

45 GGT - Aumento Sede: principalmente nel fegato (epitelio biliare), ma anche nelle cellule epiteliali renali (escreto nelle urine) e nel colostro Cause: colestasi (patologie periportali anzi che centrolobulari), induzione enzimatica (minore che per ALP) Patologie: epatire cronica attiva, epatopatia steroidea (cane), colangioepatite (gatto), neoplasia, necrosi, ostruzione biliare, ipertiroidismo (gatto)

46 Glucosio - aumento cause iatrogene (da somministrazione di glucosio, corticosteoridi, progesterone) stress (specie nel gatto) diabete mellito (da carenza di insulina con +/- eccesso di glucagone) eccesso di progesterone eccesso di ormoni della crescita feocromocitoma

47 Glucosio - diminuzione
neoplasia intrapancreatica: insulinoma (cellule beta), del pancreas esocrino neoplasia extrapancreatica: carcinoma epatocellulare, epatoma, leiomiosarcoma, leiomioma, emangiosarcoma insufficienza epatica: shunt porta cava, fibrosi cronica, cirrosi diverse: sepsi, ipoadrenocorticismo, ipopituitarismo, insufficienza renale, grave policitemia, digiuno prolungato ipoglicemia idiopatica: ipoglicemia neonatale, giovanile, dei cani da caccia artefatto: conservazione prolungata del campione, errore del laboratorio, impiego di glucometri portatili iatrogenica (terapia insulinica, con sulfonilurea, etanolo, glicole etilenico)

48 Iperamilasemia Diminuita filtrazione glomerulare: Aumentata sintesi:
Prerenale (disidratazione, shock) Renale (insuff. renale acuta o cronica) Post-renale (ostruzioni tratto urinario) Macroamilasemia Aumentata sintesi: Patologie pancreatiche (infiammazione, neoplasia) + Lip Altre Trattamento con desametazone Neoplasia epatica

49 Ipoalbuminemia decremento della produzione (insufficienza epatica cronica, scarsa nutrizione, maldigestione, malassorbimento) ipergammaglobulinemia sequestro (versamento cavitario, vasculopatia) o perdita per emorragia incremento delle perdite (renale glomerulare, gastrointestinale enteropatie proteino disperdenti, cutanea, perdita di peso) diluizione

50 Iperalbuminemia Emoconcentrazione Indotta da glucocorticoidi
Artefatto da misurazione con verde bromocresolo (psuedoiperalbuminemia)

51 Ipocalcemia non patologica
errore di laboratorio (errore freq. fino al 15%) ipoalbuminemia (mancanza carrier) calcemia da correggere = Ca (mg/dL) - Albumina (mg/dL) + 3,5 = Ca (mg/dL) - [0,4 x proteine tot. (g/dL)] + 3,3 alcalosi - spostamento Ca legato a Ca++ e riduzione Ca misurato

52 Ipocalcemia patologica
Ipoparatiroidismo primario, secondario a tiroidectomia e danno paratiroideo Insufficienza renale (acuta o cronica) Tossicità da glicole etilenico Pancreatite acuta Tetania puerperale Clisteri contenenti fosfati Iperparatiroidismo secondario nutrizionale Ipomagnesemia Tossicità da citrato (trasfusioni sangue od eccesso)

53 Ipercolesterolemia Ddx
Post-prandiale Nell’animale a digiuno: Iperlipidemia primaria Diabete mellito Ipotiroidismo Iperadrenocorticismo Disordini proteino-disperdenti (ad es. nefrosi)

54 Ipocolesterolemia Ddx
Raramente un problema Enteropatie proteino-disperdenti Epatopatie (shunt PS, cirrosi) Grave malnutrizione Neoplasie Sindrome Addison Aumento spropositato delle gamma globuline

55 Ipoglobulinemia Ddx malnutrizione
giovane animale (< gammaglobuline) immunodeficienza congenita selettiva (es. IgA) o combinata del giovane perdite ematiche esterne enteropatia proteino disperdente nefropatia proteino-disperdente

56 Iperlipemia Iperadrenocorticismo Diabete mellito Pancreatite
Insufficienza epatobiliare Sindrome nefrotica Acromegalia Ipotiroidismo Iperlipemia primaria (es. Snauzer)

57 Osmolarità calcolata e misurata
Osm c = 1,86 * (Na+K) + BUN/2,8 + Gluc/18 Gap Osmolare = Osm m - Osm c

58 Ipoprotidemia Ddx Da ipoalbuminemia Da ipoglobulinemia Da entrambe:
Da perdita ematica (emorragie), gastrointestinale (enteropatie proteino-disperdenti) Giovane età Malnutrizione Insufficienza epatica Da diluizione

59 Iper-protidemia/globulinemia - Cause
Policlonale infezioni (batterica, virale [FeLV, FIV, FIP], fungina, parassitaria) immunomediata (infezioni, IMHA, ITP) neoplasie Monoclonale infezioni (FIP, gammopatia monoclonale benigna, idiopatica) neoplasia (mieloma multiplo, linfoma, plasmocitoma) amiloidosi, gastroenterite (colite) plasmocitaria

60 Ipo-transferrinemia Ddx
E’ sintetizzata nel fegato Subisce le stesse cause di ipoalbuminemina Insufficienza epato-biliare

61 Ipertrigliceridemia Ddx
Post-prandiale Nell’animale a digiuno: Iperlipidemia primaria Diabete mellito Ipotiroidismo Pancreatite acuta

62 Ipotrigliceridemia Ddx
Non associato a particolari malattie Si riscontra nelle enteropatie proteino disperdenti, epatopatie (shunt porto sistemico e cirrosi), neoplasie e grave malnutrizione

63 Iposideremia - Cause Processo infiammatorio subacuto/cronico
Vere deficienze di ferro di carattere nutrizionale (emorragia cronica da infestioni cutanee (da pulci o zecche) ed intestinali (da anchilostomi o trichiuridi), da patologie gastroenteriche (ulcere, infiltrazioni cellulari e neoplasie) e da disturbi dell'emostasi. Stati ipometabolici (da denutrizione proteica o ipotiroidismo) IRC in emodialisi

64 TIBC (transferrina totale)
TIBC = UIBC (unsaturated iron binding capacity) + Fe Diminuzione TIBC: Infiammazione Insufficienza epatica Aumentata perdita da nefropatie proteino-disperdenti o altre condizioni di perdita proteica Aumento TIBC: Deficienza di Fe, ma non nel cane Giovani animali

65 Percentuale di saturazione TIBC
% sat = (Fe x 100)/TIBC Dipende dalle variazioni di Fe e TIBC: Aumenti significativi % sat dipende da iper-Fe con TIBC diminuita Diminuzioni % sat dipende da ipo-Fe con TIBC aumentata

66 Iperuremia (BUN) prerenale: ridotta perfusione renale (diminuito flusso ematico o ridotta pressione ematica); accelerata produzione prodotti azotati, incrementato catabolismo dei tessuti associato a infezioni, febbre, trauma, eccesso di corticosteroidi, bruciature; incremento digestione gastrointestinale e assorbimento di sorgenti proteiche (dieta o emorragia gastrointestinale) renale: insufficienza renale acuta o cronica (ad es. malattia renale primaria che colpisce i glomeruli, tubuli, interstizio, o vascolarizzazione fino alla riduzione funzionale oltre il 75%) postrenale: ostruzione urinaria, rottura vie urinarie

67 Latticodeidrogenasi (LDH) - Aumento
poco specifica, perché ubiquitaria emolisi, pasti, esercizio fisico epatopatie con necrosi problemi muscolari

68 Proteina C reattiva Aumenta rapidamente (entro poche ore) nell’infiammazione - Picco massimo entro 24 h Aumenta con neoplasia e trauma Si può alzare nella gravidanza e al parto

69 Sodio - diminuzione con osmolarità plasmatica normale: (pseudoiponatremia) iperlipidemia, iperprotidemia con osmolarità plasmatica elevata: iperglicemia, infusione di mannitolo con osmolarità plasmatica diminuita: da iperidratazione (ipervolemia), grave malattia epatica con ascite, cardiopatia congestizia con ascite, sindrome nefrotica con effusione, insufficienza renale avanzata (anurica od oligurica) da disidratazione (ipovolemia), perdite gastroenteriche (vomito, diarrea), perdite nel terzo spazio (pancreatite, peritonite, uroaddome, chilotorace con ripetuti drenaggi toracici), perdite cutanee (bruciature), ipoadrenocorticismo, somministrazione di diuretici (incluso diuretici osmotici), malattia renale (nefropatia con perdita di sale) con normale idratazione (normovolemia), terapia fluida inappropriata (destrosio al 5%), polidipsia psicogenica, sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH), farmaci antidiuretici (vincristina, ciclofosfamide), mixedema da ipotiroidismo, soggetti che hanno perso sodio ma che hanno rimpiazzato l'acqua ma non i sali bevendo

70 Sodio - aumento Gruppo di deficit di H2O Gruppo con eccesso di Na
Perdita di H2O > perdita Na (Rene: diuresi osmotica; Alimentare: diarrea o sequestro osmotico, lassativi fosfati) Perdita di solo H2O (Perdite insensibili da iperventilazione, febbre ect.; Diabete insipido centrale o nefrogenico) Inadeguata assunzione H2O (Privazione H2O; Difetto nella risposta alla sete x difetto ipotalamo) Gruppo con eccesso di Na Eccesso di Na e concomitante restrizione assunzione H2O (Avvelenamento da sale; Somministrazione di fisiologica ipertonica o bicarbonato di Na) Diminuzione escrezione renale del Na (iperaldosteronismo)

71 Kalemia (K) - aumento psuedoiperkalemia: ritardata separazione siero, piastrinosi, leucocitosi, emolisi RBC (Akita) ridotta eliminazione: insufficienza renale anurica od oligurica, rottura vescicale, somministrazione di diuretici risparmiatori di K, ACE inibitori, FANS (che causano carenza di aldosterone), rottura tratto urinario, ostruzione uretrale traslocazione: acidosi, trauma muscolare, grave sovradosaggio digitale, infusione di mannitolo, iperglicemia con iperosmolarità aumentata introduzione: supplementazione orale o parenterale diverse: versamenti pleurici o ascite

72 Kalemia - diminuzione Spostamento di K da ECF a ICF (nessuna variazione K corporeo) Alcalosi metabolica Aumento rapido attività insulina Diminuzione K corporeo Diminuzione assunzione K (es. anoressia) Aumentata escrezione (renale: aum fluidi nefrone distale da nefropatie Na disperdenti, diuresi forzata; chetonuria; vomito o sequestro di H e Cl; alimentare: vomito, diarrea, sequestro) Meccanismo ignoto (Insuff ren gatto)

73 Cloro - Ddx Aumento (in genere legato al Na)
Deficit di acqua (> Cl e Na) - inadeguata assunzione o perdita renale di acqua Eccesso del gruppo Cl - diminuita escrezione Scambio con bicarbonati (HCO3-)

74 Transaminasi - aumento
Necrosi di muscolo scheletrico o cardiaco (associati ad aumento CPK), fegato Alterazioni permeabilità membrana cellulare fegato, muscolo scheletrico o cardiaco da anossia, tossine, farmaci, infiammazione, disturbi metabolici Induzione enzimatica epatica (cane)

75 DANNO EPATOCELLULARE Esami per enzimi che derivano dall’epatocita danneggiato Alanina aminotransferasi (ALT) Aspartato aminotransferasi (AST) Glutammato deidrogenasi (GLDH) Sorbitolo deidrogenasi (SDH) Il danno epatocellulare è spesso accompagnato da colestasi intraepatica dovuta al ‘rigonfiamento’ degli epatociti

76 - Danno epatocellulare
AST CAUSE AUMENTO - Danno epatocellulare - Danno muscolare in tutte le specie (deve essere interpretato in unione alla creatin-kinasi CK) Emolisi (spontanea o da artefatto) Muscle damage: AST can be markedly increased serum AST should be interpreted in conjunction with serum creatine kinase (CK), especially in farm animals/horses, in order to differentiate increases due to hepatocellular or muscle damage Hepatocellular damage: AST & Normal CK Muscle damage: AST &  CK Haemolysis (spontaneous or artefactual) mild increase Red blood cells contain more AST than ALT AST values higher than those of ALT in haemolysed samples 76