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Nicola Palestini Azienda Ospedaliero-Universitaria San Giovanni Battista di Torino SCU Chirurgia Generale III.

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Presentazione sul tema: "Nicola Palestini Azienda Ospedaliero-Universitaria San Giovanni Battista di Torino SCU Chirurgia Generale III."— Transcript della presentazione:

1 Nicola Palestini Azienda Ospedaliero-Universitaria San Giovanni Battista di Torino SCU Chirurgia Generale III

2 Goals of initial therapy of DTC Goals of initial therapy of DTC 1. To remove the primary tumor, disease that has extended beyond the thyroid capsule, and involved cervical lymph nodes 2. To minimize treatment-related morbidity 3. To permit accurate staging of the disease 4. To facilitate postoperative treatment with radioactive iodine, where appropriate 5. To permit accurate long-term surveillance for disease recurrence 6. To minimize the risk of disease recurrence and metastatic spread

3 Per il chirurgo Esigenze contrastanti Esigenze contrastanti Garantire un trattamento efficace che minimizzi mortalità e recidive Garantire un trattamento efficace che minimizzi mortalità e recidive Evitare complicazioni che pregiudichino la qualità della vita Evitare complicazioni che pregiudichino la qualità della vita A 10 anni dal trattamento iniziale - Mortalità <5% - Recidive nel 5-30% dei casi

4 Il dibattito sullestensione della tiroidectomia ha animato le discussioni negli ultimi 30 anni del secolo passato Il dibattito sullestensione della tiroidectomia ha animato le discussioni negli ultimi 30 anni del secolo passato 1987: International symposium on controversies in the management of differentiated thyroid cancer (Leiden, The Netherlands) It was uniformly accepted that TT is desirable, but not required, for many patients. The morbidity determines the procedure and a surgeon should not feel pressed to do a TT, when uncomfortable with this procedure and when the tumour is limited

5 For patients with thyroid cancer >1 cm, the initial surgical procedure should be a near-total or total thyroidectomy… For patients with thyroid cancer >1 cm, the initial surgical procedure should be a near-total or total thyroidectomy… Thyroid lobectomy alone may be sufficient treatment for small (<1 cm), low-risk, unifocal intrathyroidal papillary carcinomas in the absence of prior head and neck irradiation or radiologically or clinically involved cervical nodal metastases Thyroid lobectomy alone may be sufficient treatment for small (<1 cm), low-risk, unifocal intrathyroidal papillary carcinomas in the absence of prior head and neck irradiation or radiologically or clinically involved cervical nodal metastases

6 casi trattati per carcinoma papillare della tiroide negli U.S.A. ( ), raccolti nel National Cancer Data Base casi trattati per carcinoma papillare della tiroide negli U.S.A. ( ), raccolti nel National Cancer Data Base tiroidectomie totali tiroidectomie totali lobectomie lobectomie

7 Nel complesso dei pazienti, la lobectomia risulta gravata da un incremento del rischio di recidiva del 57% e del rischio di morte del 21% rispetto alla tiroidectomia totale Nel complesso dei pazienti, la lobectomia risulta gravata da un incremento del rischio di recidiva del 57% e del rischio di morte del 21% rispetto alla tiroidectomia totale Tumori <1.0 cm: nessuna differenza Tumori <1.0 cm: nessuna differenza Tumori 1.0 cm: dopo lobectomia il rischio di recidiva aumenta del 15% e la mortalità del 31% Tumori 1.0 cm: dopo lobectomia il rischio di recidiva aumenta del 15% e la mortalità del 31%

8 Allatto pratico Nel mondo occidentale la maggior parte degli esperti raccomanda una tiroidectomia totale in tutti i casi diagnosticati pre-/intraoperatoriamente Nel mondo occidentale la maggior parte degli esperti raccomanda una tiroidectomia totale in tutti i casi diagnosticati pre-/intraoperatoriamente La lobectomia resta unopzione accettabile per i microcarcinomi di riscontro istologico incidentale, purché… La lobectomia resta unopzione accettabile per i microcarcinomi di riscontro istologico incidentale, purché… Unifocali Unifocali Intratiroidei Intratiroidei Senza evidenza di metastasi linfoghiandolari Senza evidenza di metastasi linfoghiandolari Senza caratteristiche istologiche di aggressività Senza caratteristiche istologiche di aggressività

9 Tecnica chirurgica Tre modalità di esecuzione Tre modalità di esecuzione Tecnica tradizionale Tecnica tradizionale Minicervicotomia open Minicervicotomia open Mini-invasiva videoassistita (MIVAT) Mini-invasiva videoassistita (MIVAT)

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11 Incidenza in progressivo incremento Incidenza in progressivo incremento Corrisponde al 25% dei carcinomi differenziati della tiroide Corrisponde al 25% dei carcinomi differenziati della tiroide Reperto incidentale nel 2-15% delle tiroidectomia per gozzo MN Reperto incidentale nel 2-15% delle tiroidectomia per gozzo MN Comportamento clinico per lo più (ma non sempre) indolente Comportamento clinico per lo più (ma non sempre) indolente Microcarcinoma papillifero

12 Prevalenza autoptica: % Prevalenza autoptica: % Prevalenza clinica: circa 1000 volte inferiore Prevalenza clinica: circa 1000 volte inferiore I microcarcinomi papilliferi raramente crescono e diventano clinicamente evidenti

13 Microcarcinoma papillifero Prevalenza autoptica: % Prevalenza autoptica: % Prevalenza clinica: circa 1000 volte inferiore Prevalenza clinica: circa 1000 volte inferiore Un elevato numero di casi Un elevato numero di casi è di riscontro incidentale è di riscontro incidentale viene diagnosticato in fase preclinica con ecografia e agoaspirato viene diagnosticato in fase preclinica con ecografia e agoaspirato I microcarcinomi papilliferi raramente crescono e diventano clinicamente evidenti Vanno affrontati in modo differente? Un trattamento chirurgico immediato è obbligatorio in tutti i casi?

14 Rosai J, LiVolsi VA, Sobrinho-Simoes M, Williams ED Renaming papillary microcarcinoma of the thyroid gland: the Porto proposal Int J Surg Pathol 2003; 11: Definire papillary microtumor (PMiT) un carcinoma papillifero 19 anni Senza caratteristiche istologiche di aggressività (invasione della capsula tiroidea, angioinvasività, aspetti a cellule alte) e senza metastasi linfonodali Questi casi non richiedono alcun ulteriore trattamento

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16 Observational trials for PTMC in Japan Kuma Hospital, Kobe Kuma Hospital, Kobe 340 pazienti reclutati dal pazienti reclutati dal 1993 Follow-up: anni (medio: 6 anni) Follow-up: anni (medio: 6 anni) Operati nel corso del follow- up: 109 (32.0%) Operati nel corso del follow- up: 109 (32.0%) Incremento dimensioni: 31 (9.1%) Incremento dimensioni: 31 (9.1%) Metastasi linfonodali: 7 (2.1%) Metastasi linfonodali: 7 (2.1%) Invasione locale / metastasi a distanza: 0 Invasione locale / metastasi a distanza: 0 Cancer Inst. Hospital, Tokyo Cancer Inst. Hospital, Tokyo 230 pazienti reclutati dal pazienti reclutati dal 1995 Follow-up: 1-17 anni (medio: 5 anni) Follow-up: 1-17 anni (medio: 5 anni) Operati nel corso del follow-up: 16 (7.0%) Operati nel corso del follow-up: 16 (7.0%) Incremento dimensioni: 22 (9.6%) Incremento dimensioni: 22 (9.6%) Metastasi linfonodali: 3 (1.3 %) Metastasi linfonodali: 3 (1.3 %) Invasione locale / metastasi a distanza: 0 Invasione locale / metastasi a distanza: 0 Tutti i pazienti operati sono liberi da malattia

17 Morbilità della chirurgia tiroidea Mortalità nulla Mortalità nulla Complicazioni nervose Complicazioni nervose Nervi laringei ricorrenti Nervi laringei ricorrenti Nervi laringei superiori Nervi laringei superiori Ipoparatiroidismo Ipoparatiroidismo Sanguinamento postoperatorio Sanguinamento postoperatorio

18 Nervi laringei ricorrenti

19 Branca esterna nervo laringeo superiore

20 Paratiroidi

21 LT TST TT LT TST TT Paralisi permanente NLR 0.6% 1.0% 1.3% Ipoparatiroidismo permanente - 0.8% 2.2% Complicazioni della chirurgia tiroidea Studio multicentrico italiano promosso dal Club delle UEC

22 LT TST TT LT TST TT Paralisi permanente NLR 0.6% 1.0% 1.3% Ipoparatiroidismo permanente - 0.8% 2.2% Complicazioni della chirurgia tiroidea Studio multicentrico italiano promosso dal Club delle UEC Chirurg 2003; 74: pazienti operati in 45 ospedali non selezionati TT TT Paralisi permanante NLR 2.3% Ipoparatiroidismo permanente 12.5% German Quality Assurance Study

23 Paralisi NLRTransitoria123.9 % Permanente20.7 % IpoparatiroidismoTransitorio % Permanente41.3 % Sanguinamento post-operatorio31.0 % AOU San Giovanni Battista di Torino SCU Chirurgia Generale I Complicazioni in 305 tiroidectomie per carcinoma papillifero della tiroide (Palestini N. et al, Langenbecks Arch Surg 2008)

24 Paralisi NLRTransitoria123.9 % Permanente20.7 % IpoparatiroidismoTransitorio % Permanente41.3 % Sanguinamento post-operatorio31.0 % AOU San Giovanni Battista di Torino SCU Chirurgia Generale I Complicazioni in 305 tiroidectomie per carcinoma papillifero della tiroide (Palestini N. et al, Langenbecks Arch Surg 2008)

25 Chirurgia dei linfonodi regionali Metastasi linfonodali sono presenti al momento della diagnosi nel 20-90% dei pazienti con carcinoma papillifero della tiroide Metastasi linfonodali sono presenti al momento della diagnosi nel 20-90% dei pazienti con carcinoma papillifero della tiroide La presenza di metastasi linfonodali clinicamente evidenti aumenta il rischio di recidiva e non è ininfluente sul rischio di morte La presenza di metastasi linfonodali clinicamente evidenti aumenta il rischio di recidiva e non è ininfluente sul rischio di morte Una parte delle metastasi linfonodali è eliminabile col radioiodio, ma ciò può richiedere diversi trattamenti Una parte delle metastasi linfonodali è eliminabile col radioiodio, ma ciò può richiedere diversi trattamenti In molti casi le metastasi nel comparto centrale non sono evidenti allecografia e sfuggono allispezione intraoperatoria In molti casi le metastasi nel comparto centrale non sono evidenti allecografia e sfuggono allispezione intraoperatoria Una linfadenectomia sistematica del comparto centrale può trasformare un caso clinicamente N0 in uno pN1a, influenzandone il trattamento successivo Una linfadenectomia sistematica del comparto centrale può trasformare un caso clinicamente N0 in uno pN1a, influenzandone il trattamento successivo

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27 Tiroide e suo bacino di drenaggio linfatico Comparto centrale Comparto centrale Comparto laterale Comparto laterale Omolaterale Omolaterale Controlaterale Controlaterale

28 Anatomia topografica delle stazioni linfatiche del collo Classificazione AAO-AHNS

29 1. Metastasi linfonodali evidenti Linfadenectomia terapeutica Linfadenectomia terapeutica Dissezione selettiva compartment oriented Dissezione selettiva compartment oriented Non node picking Non node picking Includere sempre il comparto centrale Includere sempre il comparto centrale

30 2. Non evidenza di metastasi Linfadenectomia centrale profilattica? HOT TOPIC! Linfadenectomia centrale profilattica? HOT TOPIC! PRO - Frequenti metastasi infracliniche - Stadiazione più accurata - Reintervento difficile in caso di recidiva CONTRO - Benefici prognostici non dimostrati - Recidive relativamente infrequenti - Potenziale incremento della morbilità

31 Reale incremento della morbilità?

32 Prophylactic central-compartment neck dissection may be performed in patients with papillary thyroid carcinoma with clinically uninvolved central neck lymph nodes, especially for advanced primary tumors (T3 or T4)

33 Una possibile alternativa Dissezione profilattica dellemicomparto centrale omolaterale Probabilmente il miglior compromesso fra contrastanti esigenze Probabilmente il miglior compromesso fra contrastanti esigenze Radicalità locale Radicalità locale Stadiazione accurata della malattia Stadiazione accurata della malattia Contenimento del rischio di complicazioni Contenimento del rischio di complicazioni


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