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Torino, 8 giugno 2011 Neoplasie della tiroide Gestione clinica e follow-up Marco Gallo SCDU Endocrinologia Oncologica AOU S. Giovanni Battista di Torino.

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1 Torino, 8 giugno 2011 Neoplasie della tiroide Gestione clinica e follow-up Marco Gallo SCDU Endocrinologia Oncologica AOU S. Giovanni Battista di Torino - COES

2 Marco Gallo Torino, 8 giugno 2011 Mazzaferri EL et al., Am J Med 1994 Tumor recurrence and cancer deaths according to the patients age at the time of diagnosis

3 American Association of Clinical Endocrinologists 2001British Thyroid Association Società Italiana di Endocrinologia Associazione Italiana di Medicina Nucleare Associazione Italiana di Fisica in Medicina 2004

4 National Comprehensive Cancer Network 2011European Thyroid Association 2006 American TIROIDE2006 European Society for Medical Oncology 2009 CNR MIUR

5 Marco Gallo Torino, 8 giugno 2011 Stadiazione Indicata stadiazione completa per tutti i pz con ca tiroideo differenziato – Valutazione prognostica – Pianificazione del follow-up

6 Marco Gallo Torino, 8 giugno 2011 TNM classification system for differentiated thyroid carcinoma AJCC/UICC

7 Marco Gallo Torino, 8 giugno 2011 Scoring systems - prognosi

8 Marco Gallo Torino, 8 giugno 2011 Stadiazioni a confronto:

9 Marco Gallo Torino, 8 giugno 2011 Stadiazioni a confronto: Verburg FA et al., Clin Endocrinol 2010

10 5-year survival rates Papillary CancerFollicular Cancer Stage 1100% Stage 2100% Stage 395.8%79.4% Stage 445.3%47.1% UICC/AJCC TNM system

11 Marco Gallo Torino, 8 giugno 2011 Limiti della stadiazione AJCC/UICC Non tiene conto di: – pregressa irradiazione cervicale – varianti istologiche aggressive – invasione extra-capsulare delle mts linfonodali – risultati del trattamento iniziale resezione chirurgica incompleta esiti trattamento radiometabolico 131 I – microPTC – neoplasie non ablate con 131 I (<1-2 cm) – mancata linfadenectomia

12 Classificazione clinico-prognostica del pz con carcinoma tiroideo differenziato Alto rischio Basso rischio T3/4M1 età 45 a. T1/2M0 età <45 a.

13 Alto rischio Rischio molto basso T3/4N1M1 T1/2 o multifocale N0 M0 Rischio basso T1 unifocale N0M0 Classificazione clinico-prognostica del pz con carcinoma tiroideo differenziato

14 Marco Gallo Torino, 8 giugno 2011 Follow-up TSH – fT4, Tg e TgAb Ecografia cervicale (WBS)

15 Marco Gallo Torino, 8 giugno 2011 Tg e TgAb Tg: marcatore neoplastico bioumorale ideale Prodotta esclusivamente dal tessuto tiroideo (sano o neoplastico) Indosabile nel paziente sottoposto a tiroidectomia totale + ablazione completa con 131 I. Livelli dosabili di Tg con elevati livelli di TSH circolante sono espressione di persistenza di tessuto tiroideo. Tg indosabile con TSH soppresso non esclude recidiva di malattia Ripetibile con metodiche di determinazione affidabili (è auspicabile che le determinazioni seriate siano eseguite nello stesso laboratorio). La sensibilità del dosaggio della Tg (e dellesecuzione della WBS) non cambia se effettuata sotto stimolo di TSH endogeno o esogeno Interferenza degli anticorpi anti Tg (a che titolo?)

16 Marco Gallo Torino, 8 giugno 2011 Follow-up Nei pz a basso rischio che hanno ricevuto trattamento ablativo e che hanno ETG cervicale negativa e Tg indosabile on therapy: – Misurazione Tg dopo sospensione di tiroxina o stimolo con rhTSH – Con o senza scintigrafia?

17 Marco Gallo Torino, 8 giugno 2011 La captazione selettiva dello 131 I da parte del tessuto tiroideo permette di individuare la sede di recidiva in pazienti che abbiano subito lablazione completa del tessuto tiroideo. È una tecnica morfologico/funzionale che permette nel % dei casi di localizzare le metastasi. Scintigrafia total body (WBS) con 131 I

18 Marco Gallo Torino, 8 giugno 2011 Follow-up: ruolo della WBS? Dopo la prima WBS eseguita dopo tp ablativa/adiuvante, i pz a basso rischio con Tg negativa [e TgAb non interferenti] + ecografia cervicale negativa non necessitano di WBS di routine durante il follow-up La WBS diagnostica 6-12 mesi dopo la tp ablativa può essere utile nei casi a rischio alto o intermedio Considerare se T3-4 o M1, Tg+, TgAb+, dubbi allecografia Se Tg+, TgAb+ o nei pz ad alto rischio

19 Marco Gallo Torino, 8 giugno 2011 a. Valutazione residuo postoperatorio b. Follow up locale (recidiva di T e di N) c. Agoaspirato ecoguidato recidive di T e di N Follow-up: ruolo ETG

20 Marco Gallo Torino, 8 giugno 2011 Follow-up: ruolo ETG Ecografia cervicale: ruolo centrale Frasoldati A, et al: Cancer 2003; 97:90–96

21 Marco Gallo Torino, 8 giugno 2011 Anatomia topografica cervicale I Livello: Triangolo sottomandibolare II Livello: III superiore della V. Giugulare Interna III Livello: III medio della V. Giugulare Interna IV Livello: III inferiore della V. Giugulare Interna V Livello: Triangolo posteriore del collo VI Livello: Compartimento centrale

22 Neck recurrence rate WBS negativa nel 52.6% dei casi Tg sierica < 10 ng/ml nel 73% dei casi

23 Marco Gallo Torino, 8 giugno 2011 Follow-up: durata Although long-term survival is common, patients are at risk of tumor recurrence for decades after diagnosis. Therefore, long-term surveillance is necessary. The extent and intensity of this surveillance necessitate sound judgment il follow-up dei pazienti deve durare per tutta la vita.

24 Marco Gallo Torino, 8 giugno long-term nei pz ad alto rischio, in quelli a basso rischio allinizio: <0.1 nei pz ad alto rischio, in quelli a basso rischio long-term NED : alto rischio, basso rischio long-term ED : <0.1 indefinitamente < 0.1 allinizio, in tutti i pazienti in seguito, se Tg persistentemente negativa e WBS- Follow-up: aspetti controversi Quale target per il TSH?

25 Flow-chart SIE-AIMN-AIFM (2004)

26 Marco Gallo Torino, 8 giugno 2011 Follow-up: aspetti controversi Quale follow-up nei non ablati con 131 I ? – No Tg, no 131 I (no linfadenectomia) HTG > 10 ng/ml indicate the need for further diagnostic testing

27 Neck US = highly sensitive for the detection of recurrent disease WBS = little use in the follow-up of these patients (sensitivity of 0%) In a PTMC patient at very low risk: 1) optimal treatment = surgery alone (postsurgical 131 I discouraged); 2) at subsequent follow-up, diagnostic WBS should be avoided; and 3) the initial follow-up can be limited to neck US. usefulness of a serum Tg level determination after rhTSH stimulation, obtained 2 or 3 yr after thyroidectomy when the risk of false-positive results might be lower?

28 Marco Gallo Torino, 8 giugno 2011 Tg+ con scintigrafia - Ecografia del collo (RMN) ed ev. TC torace/addome, scinti ossea (40% FN, molte mts ossee sono litiche) Se tali indagini sono negative PET (FDG o DOTATOC?) dopo stimolo con rhTSH? (ATA). maggiore sensibilità lesion-based, stessa patient-based scarso impatto sulle decisioni terapeutiche Se macrometastasi resecabili chirurgia e/o RT Se tutte le indagini sono negative e Tg elevata (>10ng/ml) o in incremento considerare terapia empirica con 131 I mCi

29 Marco Gallo Torino, 8 giugno 2011 Esami complementari nel follow-up del ca tiroideo. La TC ad alta risoluzione, senza mdc, è utile nella definizione delle metastasi polmonari. La RMN è indicata nella valutazione dei piani muscolo- cutanei del collo per valutare il coinvolgimento di linfonodi, strutture vascolari e nervose, vie aree e digestive. TC e RMN

30 Marco Gallo Torino, 8 giugno 2011 captazione FDG presente in particolare nei tumori ad alto grado di malignità e scarsa differenziazione. in questi tumori la produzione di Tg è in genere elevata ma la captazione di 131 I bassissima. La FDG-PET è quindi utile nellindividuazione della sede di neoplasia. considerare sempre ev. falsi positivi della PET. possibilità di espressione dei recettori per la somatostatina ( 111 In, 68 Ga) PET ( 18 FDG, 68 Ga)

31 Marco Gallo Torino, 8 giugno 2011 Captazione cervicale se macrometastasi resecabili chirurgia e/o radioterapia esterna 131 Iodio? Captazione extra-cervicale 131 Iodio mCi Tg+ con scintigrafia +

32 Trattamento delle RECIDIVE e delle METASTASI 1.Exeresi chirurgica della malattia locoregionale in pz potenzialmente curabili 2.Radioiodio, se modeste dimensioni con sufficiente iodocaptazione – Indicato su mts microscopiche/miliari (terapia di elezione) – Meno efficace su mts macroscopiche (elezione: chirurgia) 3.Radioterapia, se recidive in distretti non aggredibili chirurgicamente 4.Semplice osservazione in pz con malattia stabile e asintomatica 5.Arruolamento in trial sperimentali di CT ordine gerarchico del trattamento delle metastasi :

33 polmone: -trattamento di scelta: radioiodio -chirurgia nelle lesioni singole scheletro: -trattamento di scelta: chirurgia se tecnicamente possibile -bifosfonati in palliazione encefalo: -trattamento di scelta: chirurgia -RT I se captanti, ma preceduto da RT + steroidi! Trattamento delle metastasi a distanza

34 -SNC: chirurgia radioiodio radioterapia -osso:chirurgia radioiodio radioterapia bifosfonati -altre sedi extracervicali: chirurgia se resecabile 131 I se iodocaptante chemioterapia Trattamento delle metastasi a distanza

35 Marco Gallo Torino, 8 giugno 2011 Il follow-up del Ca tiroideo è facilitato dalla presenza di pochi esami altamente specifici e sensibili Lecografia cervicale è un esame altamente sensibile che permette lindividuazione di piccole lesioni nella sede di maggiore incidenza di recidive Il dosaggio della Tg è un marker altamente specifico e sensibile della presenza di neo-tessuto tiroideo. La WBS con 131 I è utile nelle fasi successive per lindividuazione della sede di recidiva Conclusioni

36 Torino, 8 giugno 2011 Neoplasie della tiroide Gestione clinica e follow-up Marco Gallo SCDU Endocrinologia Oncologica AOU S. Giovanni Battista di Torino - COES Grazie!


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