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ABLAZIONE DEL RESIDUO TIROIDEO : LA TERAPIA RADIOMETABOLICA Ornella Testori.

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Presentazione sul tema: "ABLAZIONE DEL RESIDUO TIROIDEO : LA TERAPIA RADIOMETABOLICA Ornella Testori."— Transcript della presentazione:

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2 ABLAZIONE DEL RESIDUO TIROIDEO : LA TERAPIA RADIOMETABOLICA Ornella Testori

3 3 IL PERCORSO VIRTUOSO del paziente affetto da CDT in MEDICINA NUCLEARE QUANDO è NOTO L’ISTOLOGICO, IL CHIRURGO, L’ENDOCRINOLOGO E IL MEDICO NUCLEARE CONCORDANO LA SUCCESSIVA STRATEGIA: follow-up presso l’endocrinologo e il MMG non ablazione ablazione con attività terapeutica di 131 I, previo incremento del TSH endogeno, inducendo ipotiroidismo iatrogeno (30 gg senza lT4) esogeno, somministrando rh-TSH (i.m. 24 e 48 ore prima del 131 I) QUANDO è NOTO L’ISTOLOGICO, IL CHIRURGO, L’ENDOCRINOLOGO E IL MEDICO NUCLEARE CONCORDANO LA SUCCESSIVA STRATEGIA:

4 4 prima opzione •il paziente esce dalla medicina nucleare •ci rientra solo se nel follow-up emergesse la necessità di ablazione per i pazienti a rischio minimo per i pazienti a rischio minimo: •carcinoma papillari variante classica •pT 1 a No Mo, completamente rimossi •non precedentemente irradiati •senza familiarità per k tiroide

5 5 Per gli altri pazienti è indicata l’ABLAZIONE del residuo con 131 I E’ noto che l’ablazione • riduce le recidive loco-regionali; • riduce la mortalità; • può portare all’individuazione di mts non note in precedenza

6 6 L’efficacia della terapia dipende dalla capacità del residuo di captare il 131 I. La captazione è direttamente proporzionale al livello del TSH, inversamente proporzionale al pool dello ioduro nell’organismo. bisogna quindi alzare il TSH e abbassare l - NIS, TSH, captazione, pool intratiroideo ed extratiroideo di I - sono strettamente correlati  The sodium/iodide Symporter (NIS): characterization, regulation, and medical significance. Dohán O, De la Vieja A, Paroder V, Riedel C, et al - Endocr Rev Feb;24(1):  Post-transcriptional regulation of the sodium/iodide symporter by thyrotropin. Riedel C, Levy O, Carrasco N. - J Biol Chem Jun 15;276(24): Epub 2001 Apr 4.  PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

7 7 Il TSH si può elevare in 2 modi: 1° modo  inducendo ipotiroidismo iatrogeno: - il livello del TSH deve essere superiore a 30 µU/mL al momento del trattamento con 131 I Procedura per ottenere un’adeguata elevazione del TSH endogeno:  5 settimane prima del trattamento sostituire L-T4 con T3 2 settimane prima del trattamento sospendere anche T3 In alternativa  4 settimane prima del trattamento sospendere L-T4 Possibili problemi (la cui frequenza sale con l’età del paziente): - ipopituitarismo - cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco - depressione, psicosi - Insufficienza renale o respiratoria

8 8 Vantaggi: Vantaggi: mantenimento dell’eutiroidismo; quindi a parità di attività somministrata di 131 I: -la normalità della funzione renale comporta più rapido wash-out del 131 I, quindi minor irradiazione agli organi a rischio -mantenimento di una buona cenestesi -più agile utilizzazione dei posti letto -sono ridotti tempi di ricovero -è più rapido il ritorno al lavoro ed alla vita familiare 2°modo  somministrazione di rh-TSH: 2°modo  somministrazione di rh-TSH: è indicata per la “stimolazione pre- terapeutica post-tiroidectomia in pazienti con CDT non metastatico, mantenuti in terapia ormonale soppressiva (THST), per l’ablazione di tessuto tiroideo residuo in associazione con 100 mCi 131 I “ Svantaggio: minor deplezione del pool del 127 I- Problemi: Problemi: - Età PEDIATRICA (Management of paediatric thyroid carcinoma: recent experience with recombinant human thyroid stimulating hormone in preparation for radioiodine therapy.Lau WF, Zacharin MR, Waters K, Wheeler G, Johnston V, Hicks RJ. Intern Med J Sep;36(9): ) - D. Lgs 187

9 9 i due modi hanno la stessa efficacia ? Efficacia: Efficacia: a parità di attività di 131 I somministrata, i due metodi hanno la stessa efficacia ablativa follow - up

10 10 Problema: il D. Lgs 187 del , Articolo 4, capoverso 2, ci impone di personalizzare l’attività somministrata (Principio di ottimizzazione) individualmentel’esposizione dei volumi bersaglio le dosi a volumi e tessuti a rischio devono essere le più basse Per tutte le esposizioni mediche a scopo terapeutico, lo specialista deve programmare individualmente l’esposizione dei volumi bersaglio tenendo conto che le dosi a volumi e tessuti a rischio devono essere le più basse ragionevolmente ottenibili e compatibili con il fine radioterapeutico perseguito con l’esposizione. ...individualmentel’esposizione dei volumi bersaglio...: l’attività fissa non rispetta il dettato di legge. ...individualmente l’esposizione dei volumi bersaglio... : l’attività fissa non rispetta il dettato di legge. ...le dosi a tessuti a rischio devono essere le più basse... : riduce la dose agli organi a rischio, rispettando il dettato di legge. ...le dosi a tessuti a rischio devono essere le più basse... : assumere il 131 I in condizioni di eutiroidismo riduce la dose agli organi a rischio, rispettando il dettato di legge. 2°modo  somministrazione di rh-TSH:….. ……… °modo  somministrazione di rh-TSH:….. ……….in associazione con 100 mCi 131 I “

11 11 ATTIVITà DA SOMMINISTRARE ATTIVITà DA SOMMINISTRARE: PERSONALIZZATA ? CALCOLATA ? (non può essere fissa dato il DGLs 187) è per lo meno NECESSARIO PONDERARE L’ATTIVITà in un range di documentata efficacia tra 30 e 100mCi, in funzione di: -Peso corporeo -Funzione renale -Pool degli ioduri -Massa del residuo -Eventuali patologie concomitanti Qual è la più bassa attività efficace ? Quale attività terapeutica somministrare per l’ablazione ?

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13 13 Dosimetria all’ablazione

14 14 Esami preliminari all’ablazione: la richiesta del medico nucleare •ioduria •emocromo •funzionalità epatica e renale •glicemia, calcemia •TSH, hTg, AbTg •Studio medico-nucleare preliminare all’ablazione ?? Non è indicato se non in casi altamente selezionati (p.es.: sospetto di metastasi a distanza ed in particolare cerebrali, necessità di dosimetria previsionale) Se indicato: limitare l'attività somministrata (<74 MBq) e l'intervallo di tempo (<48-72 ore) tra la somministrazione delle attività diagnostica e terapeutica di 131 I per non indurre un effetto "stunning", con conseguente riduzione dell'efficacia del trattamento.

15 15 DOSIMETRIA DTC 124I PET- CT

16 16 Scintigrafia: circa nel 10 % dei PZ si rilevano focolai patologici non precedentemente sospettati Are posttherapy radioiodine scans informative and do they influence subsequent therapy of patients with differentiated thyroid cancer? Fatourechi V, Hay I, Mullan B et al. Thyroid 2000; 10: hTg dosabile e WBS negativo: - blocco della captazione da ioduro ? - focolai microscopici ? (es: miliari polmonari) - omogenea captazione epatica ? - dedifferenziazione ? hTg indosabile con WBS positivo: -hTg indosabile già prima della tiroidectomia ? -interferenza da AbTg ? Immunocomplessi [AbTg+hTg] con velocissima MCR ? (metabolic clearance rate) -mts linfonodali che captano il radioiodio, producono hTg e non la liberano in circolo? STADIAZIONE ALLA DIMISSIONE  tutto ok se WBS negativo con hTg bassa, AbTg assenti, ioduria in limiti come interpretare 

17 17 Valutazione medico – nucleare a 2 mesi, per Che percorso suggeriamo di qui in poi ? Considerare il rischio di persistenza / evoluzione di malattia •se bassa probabilità  ristadiazione a 6 mesi (ecografia, test con rh-TSH, visita endocrinologica) •se probabilità intermedia  ristadiazione in ipotiroidismo (hTg e WBS), pronti a somministrare la terapia entro 48 ore in caso di positività •se alta probabilità  rivalutazione collegiale per decidere tra –ulteriore trattamento con radioiodio, –chirurgia seguita da ulteriore trattamento con radioiodio rilevazione di effetti attinici collaterali possibili: •depressione midollare •gastrite, sialoadenite, ageusia, anosmia hTg in corso di inibizione di TSH

18 18 Il CDT in evoluzione, i trattamenti radiometabolici successivi al primo •Dosimetria previsionale e consuntiva, per ottimizzare il margine terapeutico: –I parametri dosimetrici diventano meno favorevoli ad ogni successivo trattamento –È quindi necessaria la somministrazione di attività elevate di 131 I –Limitando i danni agli organi a rischio –Essendo ragionevolmente sicuri di incidere sulla malattia •rh-TSH adiuvante nel CDT metastatico: al momento off-label dosimet ria

19 19 Dati da C. Chiesa – AIFM ‘09

20 20 concludendo La malattia è sconfitta se gli specialisti si integrano, in modo che il paziente sia saldamente inserito in un percorso a tutti noto e sicuro malattia guarigione


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