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ORGANIZZAZIONE E MODELLI ATTUATIVI DEL GOVERNO CLINICO Il modello organizzativo dipartimentale nel SSN: Risultati dell’Indagine Nazionale Americo Cicchetti*,

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1 ORGANIZZAZIONE E MODELLI ATTUATIVI DEL GOVERNO CLINICO Il modello organizzativo dipartimentale nel SSN: Risultati dell’Indagine Nazionale Americo Cicchetti*, Alessandro Ghirardini**, Daniele Mascia***, Federica Morandi*, Anna Ceccarelli*, Vincenzo Vigiliano**, Piera Poletti****, Rosetta Cardone**, Giuseppe Murolo**. * Università Cattolica del Sacro Cuore, Facoltà di Economia, Roma ** Dipartimento della Qualità, Direzione Generale Programmazione Sanitaria, dei Livelli di Assistenza e dei Principi Etici di Sistema, Ufficio III, Ministero della Salute *** Università Cattolica del Sacro Cuore, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Roma **** CEREF, Centro Ricerca e Formazione Governance Sanitaria, Modelli Unici Regionali Sistemi a Confronto Campobasso 9 e 10 Giugno 2008

2 Agenda  Obiettivi dello studio  Background istituzionale e teorico  Materiali e Metodi  Strategia di analisi  Risultati  Discussione e Conclusioni

3 Obiettivi dello studio  Analizzare il processo di dipartimentalizzazione nelle aziende sanitarie  Analizzare le principali funzionalità e le caratteristiche strutturali del modello dipartimentale alla luce del paradigma del governo clinico.

4 Agenda  Obiettivi dello studio  Background istituzionale e teorico  Materiali e Metodi  Strategia di analisi  Risultati  Discussione e Conclusioni

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6 Evoluzione istituzionale nel SSN  Legge 132/1968: introduzione del modello funzionale dell’organizzazione basato sulla contrapposizione tra divisioni e unità operative; specificità clinica del lavoro.  Decreto del Ministero della Salute 1976: introduce il concetto di “dipartimentalizzazione” basato sul modello dei Clinical Directorates inglesi.  Decreto legislativo 502/92: stabilisce che le nuove aziende ospedaliere debbano essere organizzate in base al modello dipartimentale.  Decreto legislativo 229/99: identifica gli organi e il processo di istituzione  Le recenti normative regionali: riconoscono il dipartimento ospedaliero come il miglior contesto in cui gli strumenti della clinical governance possono essere sviluppati.

7 GOVERNO CLINICO Ruoli di Integrazione Ruoli di Integrazione Team working CoP Team working CoP Standard assistenziali Funzioni Integranti (es. ECM; gest. personale) Funzioni Integranti (es. ECM; gest. personale) Autorità Dipartimentale Autorità Dipartimentale DIPARTIMENTO

8 Background PAZIENTI E UTENTI Coinvolgimento dei pazienti e CRM •Definizione degli standard (HTA) •Prevenzione errori (Risk Management) Adozione degli standard (processi assistenziali, coordinamento, presa in carico) Verifica e controllo degli standard (audit, sistemi bilanciati di controllo) QUALITA’ EFFICIENZA Educazione continua, ricerca e sviluppo Cultura organizzativa (lavoro in team, multidisciplinarietà, apprendimento) Assetti organizzativi e sistemi informativi Competenze e capacità (profili di professionalità)

9 Livelli di Competenza •Definizione degli standard (HTA) •Prevenzione errori (Risk Management) Adozione degli standard (processi assistenziali, coordinamento, presa in carico) Verifica e controllo degli standard (audit, sistemi bilanciati di controllo) QUALITA’ EFFICIENZA Cultura organizzativa (lavoro in team, multidisciplinarietà, apprendimento) Assetti organizzativi e sistemi informativi Profili di professionalità (competenze e capacità) Educazione, ricerca e sviluppo Area direzionale (direzioni e strutture di staff) Dipartimenti (direzioni, UO, staff e strutture inter-dipartimentali)

10 Livelli di Competenza  Area direzionale  Definizione degli standard  Unità di HTA, comitati buon uso sangue, prontuario farmaceutico  Programmi aziendali di RM, QM, ECM e CRM  Gestione integrata sistema informativo  Verifica e controllo (epidemiologia clinica e cdg)  Dipartimenti  Adozione standard (protocolli)  Verifica e controllo (audit; supporto a cdg e epidemiologia clinica)  Ricerca e sviluppo  Programma dipartimentale ECM  Adozione programmi aziendali QM, RM e CRM Responsabile per il governo clinico/Direttore sanitario Unità di staff Direttore di dipartimento Clinici e Staff

11 Clinical governance e dipartimento

12 Background teorico PROSPETTIVA DI RICERCA LETTERATURA Razionale e obiettivi dell’adozione del dipartimento. Cicchetti (2004); Braithwaite (2006b) Efficacia del modello dipartimentale Stuart, Spurgeon e Cook, 1995; Zorab e Lloyd, 1995; Hanlon, Beck, Robertson, 1997; Braithwaite, 2006A; Braithwaite, Westbrook, Hindle et al., 2006; Cambiamento organizzativo, competenze e professionalità Johnson, 1990; Keen, 1990; Johnston, 1991; Hopkins, 1993; Bailey, 1995; Hewett, Saxton et alii, 1990; Braithwaite, 2006B; Braithwaite e Westbrook, 2005 Grado di diffusione del modello dipartimentale Anessi Pessina & Cantù, 2000; 2002; Anessi Pessina, Baraldi, Cicchetti et al., 2003

13 Background  Indagoine Cergas Bocconi, 2000  Indagine Anaao-Assomed, 2001  Indagine del Senato della Repubblica, 2001  Indagine, Cerismas-UCSC, 2002  Indagine, Anaao-Assomed, 2004

14 Agenda  Obiettivi dello studio  Background istituzionale e teorico  Materiali e Metodi  Strategia di analisi  Risultati  Discussione e Conclusioni

15 Materiali e Metodi (1)  L’indagine nazionale (Anno 2005, pubblicazione risultati, settembre 2007) del Ministero della Salute si caratterizza in quanto:  individua il dipartimento (e non dell’azienda sanitaria) quale unità di osservazione  analizza l’implementazione e la diffusione dei meccanismi operativi e gestionali quali strumenti legati alla realizzazione della clinical governance proprio a livello di singolo dipartimento.

16 Materiali e Metodi (2)   Questionario strutturato, spedito a mezzo posta e inserito online (Anno 2005) (www.ministerosalute.it/imgs). SEZIONI REFERENTE COMPILAZIONE ESTRATTO DEGLI ITEMS SCHEDA A Referente aziendale incaricato della compilazione  Anagrafica;  Attuazione/ non attuazione dipartimento;  Anno I^ delibera istitutiva SCHEDA BDirettore di dipartimento - Denominazione dipartimento; - Anno istituzione; - Soluzioni organizzative adottate - funzionale/strutturale; - aziendale/interaziendale - Complessità organizzativa; - Profili gestionali; - Strumenti di gestione amministrativo/ finanziaria; - Meccanismi operativi per il governo clinico

17 Agenda  Obiettivi dello studio  Background istituzionale e teorico  Materiali e Metodi  Strategia di analisi  Risultati  Discussione e Conclusioni

18 Strategia di analisi  Fase I: Analisi e riclassificazione dei dipartimenti (panel di esperti)  Fase II: Analisi statistica

19 Strategia di analisi (Fase 1)  Analisi della complessità organizzativa del dipartimento; il panel di esperti ha analizzato ciascun dipartimento, osservando l’esatta composizione in termini di unità operative semplici o complesse;  Tipizzazione nelle tipologie strutturali; tutte le soluzioni dipartimentali censite sono state ricondotte a 33 tipologie  Riconduzione a metacriteri di accorpamento; le 33 tipologie strutturali sono state ricondotte a 7 meta-criteri in base alla logica di accorpamento:  Area specialistica;  Area nosologica;  Organo o apparato;  Classi di età;  Intensità di cure.  Servizi  Altro (residuale) Complessità organizzativa Tipizzazione dipartimenti (33) Metacriteri di accorpamento (7)

20 COLONNA A Tipologie Dipartimenti Censiti COLONNA B Meta-criteri di Riferimento Area medicaArea specialistica Area chirurgicaArea specialistica DEAIntensità di cura Patologia clinicaServizi Materno infantileClassi di età Diagnostica per immaginiServizi Salute mentaleArea specialistica CardiovascolareOrgano o apparato NeuroscienzeOrgano o apparato RiabilitazioneIntensità di cura Oncologia medicaArea nosologica Oncologia medico chirurgicaArea nosologica Anestesia e rianimazioneIntensità di cura Nefrourologia e dialisiOrgano o apparato Ortopedia e traumatologiaOrgano o apparato FarmaciaServizi PediatriaClassi di età GeriatriaClassi di età TrasfusionaleServizi Malattie infettiveArea specialistica Ostetricia e ginecologiaArea specialistica GastroenterologiaArea specialistica PneumologiaArea specialistica DermatologiaArea specialistica OdontoiatriaArea specialistica TrapiantiIntensità di cura Testa e colloOrgano o apparato Mono unitàArea specialistica Specialità misteAltro Amministrativo e tecnicoAltro Direzione medica ospedalieraAltro

21 Strategia di analisi (3) OBIETTIVO MOTIVAZIONE ORGANIZZATIVO  Ricerca del coordinamento organizzativo  Contenimento dei tempi di processo  Integrazione delle competenze e delle conoscenze specialistiche ECONOMICO  Individuazione e sfruttamento di economie di scala e di scopo  Riduzione delle duplicazioni dei servizi  Migliore condivisione delle tecnologie  Supporto alla gestione manageriale dei servizi CLINICO  Miglioramento della qualità dell’assistenza  Condivisione delle esperienze  Adozione di forme di “controllo tra pari”  Audit clinico STRATEGICO  Condivisione delle conoscenze e cross-fertilizzazione  Sviluppo delle competenze distintive

22 Strategia di analisi (4) META-CRITERI •Area specialistica; •Area nosologica; •Organo o apparato; •Classi di età; •Intensità di cure. •Servizi •Altro (residuale) META-CRITERI •Area specialistica; •Area nosologica; •Organo o apparato; •Classi di età; •Intensità di cure. •Servizi •Altro (residuale) OBIETTIVI Scelta progettuale (Adozione dei “tipi”) Scelta progettuale (Adozione dei “tipi”)

23 Agenda  Obiettivi dello studio  Background istituzionale e teorico  Materiali e Metodi  Strategia di analisi  Risultati  Discussione e Conclusioni

24 Risultati   350 aziende sanitarie hanno ricevuto il questionario, 233 rispondenti (67%).   I dati sono riferiti a 1805 dipartimenti ospedalieri:   52,7% ASL (74%);   41,5% Aziende ospedaliere (70%);   4,7% IRCCS (39%);   1,1% Policlinici Universitari (27%)   Compliance a livello territoriale   68% nel Nord Ovest,   88% nel Nord Est,   63% nel Centro Italia   58% nel Sud ed Isole.

25 Più del 50% ricade nelle prime 5 categorie di dipartimenti. A livello nazionale 59 Dipartimenti gestionali. Nessuna relazione con l’attività clinica!! Ci sono 9 dipartimenti Mono unità: Processo in evoluzione!! Distribuzione dipartimenti per tipologia Il primo dipartimento che presenta un criterio di aggregazione per area nosologica

26 Risultati ASL (%) AZIENDE OSPEDALIERE (%) POLICLINICI UNIVERSITARI (%) IRCCS (%) Area specialistica Intensità delle cure Classi di età Servizi Organo o apparato Area Nosologica Altro %

27 Tipologia organizzativa dei dipartimenti Estensione dei dipartimenti  I dipartimenti strutturali sono due volte superiori a quelli funzionali.  Amplificazione della tradizionale strutturazione in unità operative.  I dipartimenti aziendali rappresentano la quasi totalità. Risultati

28 Strumenti per il governo clinico (Fonte Ministero della Salute, 2006) Strumenti Numero di strutture SiNoTotale* Numero% % Linee guida dipartimento ,659934, Percorsi assistenziali dipartimento ,970641, Piani di verifica attività cliniche e qualità delle prestazioni ,549428, Attività di valutazione degli esiti/outcome clinici 95155,377044, Sistema informativo integrato tra le UO 86149,189350, Piano di formazione e aggiornamento dipendenti ,427515, Risultati

29 La diffusione del dipartimento  Il numero di dipartimenti ospedalieri è cresciuto dal  Più del 50% dei 1805 dipartimenti è stato istituito dal 2001 al  Nel 2004 sono stati istituiti 313 dipartimenti ospedalieri.

30 Accelerazione delle regioni nell’adozione del dipartimento Primo dipartimento istituito nel 1977 presso l’ospedale “Le Molinette” di Torino (DEA)

31 Regione Molise •I Dipartimenti Strutturali sono il 57,1% mentre i dipartimenti Funzionali sono il 42,9%. •Le linee guida di dipartimento vengono adottate nel 55,6% dei casi •I percorsi assistenziali di dipartimento nel 33,3%, •I piani di verifica delle attività cliniche nel 55,6% così come le attività di valutazione degli esiti/outcome clinici. FrequenzaPercentuale cumulata Area chirurgica111.1 DEA Patologia clinica Materno infantile Area medica Neuroscienze Riabilitazione Salute mentale Specialità miste TOTALE9100-

32 Regione Molise

33 Agenda  Obiettivi dello studio  Background istituzionale e teorico  Materiali e Metodi  Strategia di analisi  Risultati  Discussione e Conclusioni

34 Discussione e limiti   Il presente studio fornisce nuove informazioni   I modelli organizzativi dipartimentali sono costruiti tenendo in considerazione i bisogni dei pazienti o i bisogni del personale sanitario?...le caratteristiche organizzative non sembrano ancora cambiate sotto tale prospettiva.   La implementazione dei dipartimenti è un fenomeno recente   Valore aggiunto   Nuova “mappa” dipartimentale   Dall’intera organizzazione al singolo dipartimento   Nuove funzionalità del dipartimento (prospettiva della clinical governance)   Limiti   Fotografia (analisi cross-sectional)   Nessuna evidenza riguardo l’impatto dei cambiamenti sulle performance finanziarie e cliniche   Generalizzabilità della ricerca   Cambiamenti sostanziali o formali (e.g., processo di cura)?

35 Sviluppi futuri   Ministero della Salute e UCSC nell’ambito del SIVEAS:   Correlazione tra performance e modelli organizzativi adottati nei dipartimenti (assetti formali, processi, comportamento organizzativo);   Correlazione assetto strutturale con indicatori di performance   Analisi del ciclo evolutivo del dipartimento (case study approach), utilizzando la metafora biologica del “ciclo di vita”;   Analisi processi di isomorfismo organizzativo.


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