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Università di Modena e Reggio Emilia Dipartimento Integrato dei Servizi Diagnostici e per Immagini DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE.

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Presentazione sul tema: "Università di Modena e Reggio Emilia Dipartimento Integrato dei Servizi Diagnostici e per Immagini DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE."— Transcript della presentazione:

1 Università di Modena e Reggio Emilia Dipartimento Integrato dei Servizi Diagnostici e per Immagini DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING - Pietro Torricelli

2 DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING - Lintroduzione della chemioterapia neoadiuvante ha comportato un aumento nella sopravvivenza libera da malattia e nella sopravvivenza globale delle pazienti con tumore localmente avanzato della mammella (stadio II e III) Londero V. et al. Eur Radiol 2004 Controllo locale della malattia Operabilità in casi non operabili alla diagnosi Maggior numero di interventi conservativi

3 ANTIANGIOGENETICI (BEVACIZUMAB) Quando si associa ai tradizionali chemioterapici lantiangiogenetico si osserva una prolungata sopravvivenza libera da progressione Shadfar Bahri et al. Ann Surg Oncol tumore del colon 2006 tumore del polmone 2008 tumore mammario metastatico HER-2 negativo FDA DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

4 VEGF (vascular endothelial growth factor) Recettori della tirosina chinasi sulle cell endoteliali (VEGFR-1 VEGFR-2) Enzimi che stimolano proliferazione e la migrazione delle cell endoteliali Cascata angiogenetica BEVACIZUMAB Ritardo e riduzione della crescita tumorale Shadfar Bahri et al. Ann Surg Oncol 2009 (Avastin ®) BEVACIZUMAB DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

5 BEVACIZUMAB Danneggia il supporto vascolare riducendo lapporto di nutrienti Normalizzazione della rete vascolare: riduzione della permeabilità vascolare e della pressione dellinterstizio che facilita la distribuzione dellagente chemioterapico nel letto tumorale (OTTIMIZZAZIONE DELLA TERAPIA CITOTOSSICA) (Avastin ®) Shadfar Bahri et al. Ann Surg Oncol 2009 DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

6 DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING - BEVACIZUMAB (Avastin ®) In associazione alla chemioterapia nel trattamento di prima e seconda linea delle pazienti con tumore mammario in stadio avanzato In associazione alla chemioterapia nella terapia neoadiuvante del tumore mammario localmente avanzato

7 Valutazione della risposta alla terapia neoadiuvante Valutare lefficacia della terapia Valutare lestensione del residuo di malattia per la pianificazione chirurgica L assenza di residuo neoplastico nella mammella o nei linfonodi è un eccellente fattore prognostico Kaplan J B: Breast MRI. Springer, N Y, 2004 DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

8 Valutazione della risposta alla terapia neoadiuvante Mammografia Ecografia RM ( PET ) DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

9 MAMMOGRAFIA La più comune risposta alla chemioterapia in mammografia è la riduzione delle dimensioni e della densità della neoformazione Kaplan J B: Breast MRI. Springer, N Y, 2004 Correlazione radio-istologica: 38% DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

10 MAMMOGRAFIA: FALSI POSITIVI La chemioterapia determina necrosi e fibrosi che si manifestano come persistente incremento della densità Calcificazioni e distorsioni parenchimali possono persistere anche quando il tumore non è più presente DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING - MAMMOGRAFIA: FALSI NEGATIVI La chemioterapia riduce le microcalcificazioni nonostante persista residuo neoplastico Difficile identificazione del residuo neoplastico nei seni densi

11 DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

12 DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

13 ECOGRAFIA La più comune risposta alla chemioterapia allesame ecografico è la riduzione dimensionale Correlazione eco-istologica: 43% Kaplan J B: Breast MRI. Springer, N Y, 2004 DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

14 ECOGRAFIA - LIMITI Lesioni di grosse dimensioni, frammentate o multifocali Operatore-dipendente: difficile il confronto ECOGRAFIA - VANTAGGI E più accurata della MX nella valutazione della risposta linfonodale e dellinfiltrazione edematosa Color-Doppler e mdc permettono una migliore valutazione delle dimensioni del tumore DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

15 MAMMOGRAFIA + ECOGRAFIA Insieme offrono una valutazione più accurata: Sensibilità: 78,6% Specificità: 92,5% Accuratezza: 88,9% Florentia Peintinger et al. Annals of Surgical Oncology 2006 DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

16 DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

17 DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

18 RM Correlazione RM – istopatologia: 83% Le Petross et al.Magn Reson Imaging Clin N Am 2010 Londero V. et al. Eur Radiol 2004 La RM è più affidabile dellesame clinico, MX ed US nel valutare la malattia residua dopo CT Diversi studi dimostrano la superiorità della RM rispetto alle altre modalità di imaging nella diagnosi e nella stadiazione del tumore della mammella (sens: 94 – 99%) DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

19 MRI - VANTAGGI Valutazione morfologica - volumetrica Valutazione funzionale- vascolare Laura Martincich et al. Breast Cancer Reserch - Treatment perfusione - permeabilità della rete capillare Curve intensità-tempo DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

20 RM Laura Martincich et al. Breast Cancer Reserch and Treatment 2004 Le curve IT rappresentano il wash-in ed il wash-out del mdc e riflettono le variazioni temporali del flusso e della permeabilità della rete capillare tessutale Parametri funzionali: Wash-in Andamento della curva Wash-in Andamento della curva DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

21 Valutazione – RM del residuo neoplastico: 1.Valutazione dellenhancement (riduzione e ritardato enhancement) DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING - 2. Valutazione dimensionale

22 RM Tumore alla diagnosi Ipervascolare Elevata permeabilità vascolare percentuale tempo Curve intensità – tempo... sono correlate con: Neoangiogenesi Aggressività biologica tumorale DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

23 RM La chemioterapia agisce su: Permeabilità della parete vascolare attraverso la riduzione dei fattori di permeabilità vascolare Neoangiogenesi tumorale Lenhancement del mdc dopo la CT è significativamente ridotto, con conseguente appiattimento della curva IT sin dal primo ciclo Rieber A et al. Eur Radiol 2002 DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

24 RM La risposta alla chemioterapia correla con la riduzionde dellenhancement Rieber A et al. Eur Radiol 2002 DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

25 RM Lappiattimento della curva o la scomparsa del wash-out dopo 1 ciclo di CT è predittore di risposta patologica completa Le Petross et al.Magn Reson Imaging Clin N Am 2010 Riduzione della percentuale e del wash-in dopo 2 cicli è significativamente associata con la risposta tumorale. Laura Martincich et al. Breast Cancer Reserch and Treatment 2004 DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

26 Valutazione – RM del residuo neoplastico: 2.Valutazione dimensionale dimensioni: Diametro maggiore (RECIST criteria) Analisi volumetrica DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

27 DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING - Response Evaluation Criteria In Solid Tumors 1)Responders: - risposta completa (RC) nessuna evidenza di tumore residuo - risposta parziale (RP): riduzione > 30% del diametro maggiore del tumore

28 2) No responders : - stabilità di malattia (SD) riduzione < 30% del diametro maggiore del tumore Response Evaluation Criteria In Solid Tumors DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING - - progressione di malattia (PD) crescita dimensionale del tumore o comparsa di nuove lesioni

29 RM Lanalisi volumetrica può essere più utile nella valutazione della risposta, soprattutto in caso di tumore a morfologia irregolare o di malattia multifocale Savannah C Partridge et al. AJR 2005 Lanalisi volumetrica ha una associazione più forte con la sopravvivenza libera da recidiva rispetto alla valutazione dei diametri massimi DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

30 Progressione di malattia Risposta parziale Risposta completa Hylton Nola et al. Magnetic Resonance imaging clinics 2006 DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

31 Le Petross et al.Magn Reson Imaging Clin N Am 2010 Laura Martincich et al. Breast Cancer Reserch and Treatment 2004 Loo CE et al. AJR 2008 La variazione del diametro maggiore della lesione dopo 2 cicli di CT è il parametro più predittivo della risposta alla CT: una riduzione inferiore al 25% è predittiva di residuo neoplastico alla valutazione istopatologica La riduzione del volume tumorale dopo 2 cicli di terapia ha una forte associazione con la risposta isto-patologica. DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

32 La valutazione combinata del volume tumorale e delle variazioni dellenhancement dopo due cicli di terapia ha una accuratezza del 93% nel prevedere una risposta isto-patologica completa. DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING - Hylton Nola et al. Magnetic Resonance imaging clinics 2006

33 RM - WORK IN PROGRESS DIFFUSIONE SPETTROSCOPIA DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

34 Limaging di diffusione riflette i movimenti Browniani delle molecole di acqua fornendo informazioni sulla cellularità tessutale La diffusione delle molecole di acqua può essere quantificata attraverso il calcolo del coefficiente di diffusione apparente (ADC) che correla con la densità cellulare dei tessuti Thomas E. Yankeelov et al. Magnetic Resonance Imaging 2007 DIFFUSIONE DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

35 DIFFUSIONE I chemioterapici (citolitici) determinano riduzione della cellularità ed alterazioni dellintegrità della membrana che aumentano la mobilità delle molecole di acqua ed i valori di ADC Le variazioni nellADC sono più precoci della variazioni dimensionali La RM attraverso il calcolo del coefficiente di diffusione apparente (ADC) può fornire una valutazione precoce della risposta alla CT. Martin D. Pickle et al. Magnetic Resonance Imaging 2006 Ahmed Abdel Khalk et al. Acad Radiol 2010 Iacconi C. EJR 2010 DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

36 La spettroscopia valuta la presenza dei metaboliti della Colina (CHO) nel tumore come indicatore di proliferazione cellulare Pazienti responders hanno valori di CHO basali maggiori dei non responders Responders hanno valori più bassi di CHO 24h dopo il primo ciclo di terapia (inibizione della proliferazione cellulare e effetto citotossico acuto della chemioterapia) SPETTROSCOPIA Sina Meisamy et al. Radiology 2004 Manton DJ et al. British Journal of Cancer 2006 DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

37 DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

38 DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

39 DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

40 RM – LIMITI RM può sovra – sottostimare il residuo tumorale nel 29% soprattutto nelle non mass lesions e nei tumori che vanno incontro a frammentazione con la chemioterapia Eren Yeh et al. AJR 2005 Le Petross et al.Magn Reson Imaging Clin N Am 2010 Controversie sono riportate in letteratura sulla capacità della RM nella corretta detection e nella valutazione dellestensione della componente in situ del carcinoma duttale. Le differenze nellenhancement del mdc del carcinoma lobulare sono responsabili di falsi negativi Kaplan J B: Breast MRI. Springer, N Y, 2004 DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

41 DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

42 DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING - MASTECTOMIA: LIN2 e carcinoma lobulare con diffusione pagetoide in tutta la mammella

43 RM – LIMITI I cambiamenti tessutali indotti dalla terapia possono ridurre lenhancement del tumore indipendentemente dalla risposta al trattamento (sottostima del residuo tumorale) Incrementi dellenhancement dovuti a fibrosi, necrosi e flogosi possono simulare enhancement tumorali (sovrastima del residuo tumorale) Kaplan J B: Breast MRI. Springer, N Y, 2004 Ogni enhancement riscontrato nella sede del tumore primitivo deve essere considerato residuo neoplastico. Le Petross et al.Magn Reson Imaging Clin N Am 2010 DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

44 BEVACIZUMAB Agisce attraverso linibizione dellangiogenesi Qualè limpatto del Bevacizumab sullaccuratezza diagnostica della RM nella valutazione della malattia residua? Shadfar Bahri et al. Ann Surg Oncol 2009 (Avastin ®) DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

45 Shadfar Bahri et al. Ann Surg Oncol 2009 Non vi sono differenze di accuratezza diagnostica della RM nella valutazione post-CT nelle pazienti che fanno avastin rispetto a quelle che non lo fanno Laccuratezza della RM è maggiormente legata allaspetto morfologico della malattia residua BEVACIZUMAB (Avastin ®) DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

46 BEVACIZUMAB (Avastin ®) Hans-Juergen Raatschen et al. Radiology 2008 Variazioni dinamiche allesame RM dopo 1 dose di Bevacizumab sono un fattore predittivo precoce di risposta alla terapia antiangiogenetica DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

47 BEVACIZUMAB (Avastin ®) DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

48 BEVACIZUMAB (Avastin ®) Risposta RM completa Chirurgia: mastectomia e cavo ascellare: parenchima mammario con equivalenti morfologici riferibili a pregressa terapia e calcificazioni associate a foci di adenosi e iperplasia duttale. Linfonodi reattivi. DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

49 BEVACIZUMAB (Avastin ®) DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

50 BEVACIZUMAB (Avastin ®) Residuo neoplastico alla RM Chirurgia: QSI: CDI di G3 di 1 cm di diametro massimo. DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

51 BEVACIZUMAB (Avastin ®) DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

52 BEVACIZUMAB (Avastin ®) Area di fibrosi scarsamente vascolarizzata alla RM Chirurgia:QSE sin: CDI G3 17 mm + CDIS SCARS DIFF TIPO SOLIDO (diametro complessivo 2,5 cm) DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

53 CONCLUSIONI RM è superiore allimaging convenzionale nella valutazione della risposta alla CT, in associazione o meno a farmaco antiangiogenetico, in quanto fornisce una valutazione morfologica e funzionale. Diffusione e spettroscopia possono incrementare laccuratezza della RM. La RM consente una valutazione precoce della risposta alla terapia dopo 1/2 cicli, importante quando non vi è evidenza di risposta allesame clinico. DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

54 La valutazione più accurata della risposta alla CT si ottiene con lintegrazione dellimaging convenzionale alla RM e attraverso discussione multidisciplinare di ogni singolo caso al fine di una corretta pianificazione chirurgica. Levidenza alla RM di una risposta completa non consente di evitare la chirurgia. CONCLUSIONI DEFINIAMO LA PAZIENTE: CRITERI DI SELEZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA - IMAGING -

55 Ringraziamenti: Dott.ssa Annarita Pecchi, SC Radiologia 1, AOU Policlinico, Modena

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