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Esami funzionali esemplificativi Ossigenoterapia e ventiloterapia Endoscopia toracica LEZIONI E SEMINARI MALATTIE DELLAPPARATO RESPIRATORIO ANNO ACCADEMICO.

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Presentazione sul tema: "Esami funzionali esemplificativi Ossigenoterapia e ventiloterapia Endoscopia toracica LEZIONI E SEMINARI MALATTIE DELLAPPARATO RESPIRATORIO ANNO ACCADEMICO."— Transcript della presentazione:

1 Esami funzionali esemplificativi Ossigenoterapia e ventiloterapia Endoscopia toracica LEZIONI E SEMINARI MALATTIE DELLAPPARATO RESPIRATORIO ANNO ACCADEMICO Prof. Lorenzo Corbetta SOD di Broncologia diagnostico-interventistica Piano Terra Palazzina Chirurgie Pronto Soccorso Firenze

2 medchirIII/malattieAppResp/default.htm LEZIONI E SEMINARI MALATTIE DELLAPPARATO RESPIRATORIO ANNO ACCADEMICO Prof. Lorenzo Corbetta Firenze

3 Master Pneumologia Interventistica: Linee Guida Asma-BPCO-Rinite Mobile medicine Progetto educazionale Asma/BPCO LEZIONI E SEMINARI MALATTIE DELLAPPARATO RESPIRATORIO ANNO ACCADEMICO Prof. Lorenzo Corbetta Tel Firenze

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5 21 maggio 2010 Villa La Quiete

6 Esami funzionali esemplificativi LEZIONI E SEMINARI MALATTIE DELLAPPARATO RESPIRATORIO ANNO ACCADEMICO Prof. Lorenzo Corbetta Firenze

7 Video COPD Flash Video Spirometria Prove pratiche spirometria LEZIONI E SEMINARI MALATTIE DELLAPPARATO RESPIRATORIO ANNO ACCADEMICO Prof. Lorenzo Corbetta Firenze

8 Prove di funzionalità respiratoria: Principali indicazioni Diagnosi di patologie polmonari (segni, sintomi, esami di laboratorio o esami strumentali alterati) Valutazione della gravità o progressione della patologia (BPCO, fibrosi cistica, patologie polmonari interstiziali, scompenso cardiaco, patologie neuromuscolari) Valutazione del rischio preoperatorio Valutazione del grado di invalidità a fini assicurativi

9 La Ventilazione: Prove di Funzionalità Ventilatoria Volumi polmonari statici Volumi polmonari dinamici Test di espirazione forzata Picco di flusso espiratorio Test di reversibilità Test di iperreattività bronchiale Test di performance dei muscoli respiratori Test di funzionalità respiratoria

10 Prove di funzionalità respiratoria: Principali controindicazioni Emottisi PNX Recente intervento addominale/toracico Trauma toracico Recente intervento agli occhi IMA (entro tre mesi) o angina instabile Aneurisma toracico

11 I test di funzionalità respiratoria

12 Esecuzione della manovra di espirazione forzata Paziente seduto, con stringinaso che respira tranquillamente collegato a un boccaglio sterile Si fa eseguire uninspirazione profonda seguita da una breve apnea Seguita da unespirazione forzata con partenza rapida e durata di almeno 6 secondi Talvolta con gli spirometri portatili va eseguita solo la manovra espiratoria per cui il paziente si collega solo alla fine dellinspirazione E necessario ripetere il test fino ad ottenere 3 prove accettabili e riproducibili

13 Parametri e tracciato spirometrico Test di espirazione forzata Volumi polmonari dinamici Dopo aver fatto compiere al paziente una inspirazione massimale, lo si fa espirare con la massima forza il massimo volume di aria possibile. Misuriamo così: Il volume espiratorio massimo nel primo secondo: VEMS La capacità vitale forzata: CVF Il rapporto VEMS / CVF % t 1 sec VEMS CVF V

14 CV VRI VRE VC Spirometria lenta Parametri e tracciato spirometrico Volume Corrente (VC): volume daria mobilizzato ad ogni respiro tranquillo Volume di Riserva Inspiratoria (VRI): volume daria mobilizzabile al di sopra di un VC. Volume di Riserva Espiratoria (VRE): volume daria mobilizzabile al di sotto di un VC. Capacità Vitale (CV): massimo volume daria che può essere espirato completamente e lentamente dopo uninspirazione massimale.

15 CPT V CV VRI VRE VR CFR VC t Volumi polmonari statici Volume Corrente (VC): volume daria mobilizzato ad ogni respiro tranquillo. Volume di Riserva Inspiratoria (VRI): volume daria mobilizzabile al di sopra di un VC. Volume di Riserva Espiratoria (VRE): volume daria mobilizzabile al di sotto di un VC. Capacità Vitale (CV): massimo volume daria che può essere espirato completamente e lentamente dopo uninspirazione massimale. Capacità Funzionale Residua (CFR): massima quantità daria contenuta nel polmone al termine di una espirazione tranquilla. Volume Residuo (VR): volume daria presente nel polmone al termine di una espirazione massimale. Capacità Polmonare Totale (CPT): massima quantità daria contenuta nel polmone allapice di una inspirazione massimale.

16 Spirometria: normale e deficit ostruttivo Curva Volume / Tempo FVC Deficit ostruttivo NORMALE secondi Litri

17 Curva flusso-volume Curva flusso-volume normale E possibile rappresentare la manovra di espirazione forzata con una curva flusso-volume: ad ogni momento si riportano il flusso istantaneo ed il volume corrispondente Nella fase espiratoria la velocità di flusso aumenta fino al limite massimo della curva, ma non oltre per il fenomeno della compressione dinamica delle vie aeree. La parte di curva a sinistra della riga è sforzo dipendente; quella a destra sforzo indipendente (dipende dalle proprietà intrinseche del polmone). V V 246 8

18 Guardare il valore VEMS/CVF (a volte indicato come FEV1/FVC o IT = indice di Tiffeneau) Ci indica la presenza di ostruzione Guardare il parametro VEMS ( a volte indiacato come FEV1) Serve per quantificare leventuale ostruzione Guardare la forma della curva flusso/ volume Ci fornisce indicazioni sulla presenza di ostruzione o restrizione Approccio alla lettura del referto spirometrico

19 Una riduzione del flusso aereo non completamente reversibile è confermata dalla spirometria quando il rapporto VEMS/CVF post- broncodilatatore è inferiore a 0.7. Il VEMS (% teorico) è il parametro di riferimento per la classificazione di gravità. Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria) Nota: limpiego della CVF può indurre una sottostima dellostruzione; luso del rapporto VEMS/CV (lenta) aumenta la sensibilità diagnostica.

20 L.M. Fabbri, S.S. Hurd, for the GOLD Scientific Committee Eur Respir Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD: 2003 update J 2003; 22: 1-2. B.R. Celli, W. MacNee and committee members Eur Respir J 2004; 23: I valori VEMS, VEMS/CVF sono da considerarsi post-broncodilatazione Classificazione spirometrica di gravità della BPCO STADIO 4: VEMS <30% predetto STADIO 3: VEMS 30-50% predetto STADIO 2: VEMS 50-80% predetto STADIO 1: VEMS > 80% predetto GOLD - ATS/ERS VEMS/CVF < 70%

21 Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria) Nei soggetti di età >70 anni i criteri spirometrici VEMS/CVF 80% del valore teorico possono sovrastimare il numero di casi di BPCO Stadio I. In questo caso è preferibile usare il limite inferiore di normalità del VEMS/CVF calcolato dalle equazioni dei valori teorici.

22 Curva flusso-volume patologica V 24 6 Deficit ostruttivo Normale Armonica riduzione dei volumi polmonari, aumentate pressioni di ritorno elastico, velocità di flusso ridotte e normale calibro delle vie aeree. V 8 Deficit restrittivo Riduzione dei flussi a tutti i volumi polmonari espiratori con riduzione del PEF e concavità verso lalto della curva espiratoria (freccia)

23 Test di espirazione forzata Interpretazione Rapporto VEMS/CVF % VEMS Volume Espiratorio Massimo nel primo Secondo CVF Capacità Vitale Forzata Indici Funzionali Insufficienza ventilatoria di tipo restrittivo Diminuita Diminuito in modo proporzionale alla CVF Normale Diminuito Normale o diminuita Insufficienza ventilatoria di tipo ostruttivo Diminuito più della CVF

24 Volumi polmonari statici Interpretazione Rapporto VR/CPT % CPT Capacità Polmonare Totale VR Volume Residuo Indici Funzionali Insufficienza ventilatoria di tipo restrittivo Diminuito Diminuito in modo proporzionale alla VR Normale Aumentato Insufficienza ventilatoria di tipo ostruttivo Normale o lievemente aumentato

25 Insufficienza ventilatoria di tipo OSTRUTTIVO di tipo RESTRITTIVO Asma BPCO Bronchiectasie Patologie della gabbia toracica Patologie neuromuscolari Lesioni occupanti spazio Fibrosi polmonare Interpretazione

26 Prove di funzionalità respiratoria: controllo di qualità Lattendibilità della prova è condizionata da due principali parametri: La ACCURATEZZA: quanto la misurazione riflette i valori reali; La PRECISIONE: cioè la variabilità (ripetibilità) di prove successive di uno stesso paziente; è indipendente dalla accuratezza e dipende dal paziente e dalloperatore.

27 CRITERI DI ACCETTABILITA Inizio espirazione senza esitazioni Volume estrapolato < 5% dell CVF o di 150 ml (Intervallo di tempo tra 10-90% PEF <120 ms)* Adeguato tempo di espirazione Espirazione > 6 secondi (Espirazione > 4 secondi in particolari casi; bambini, giovani adulti, deficit restrittivi) Espirazione completaIl test deve concludersi con un plateaù di almeno 1 secondo (a flusso costante < 0,03 l/sec ) Assenza di artefattiTosse, chiusura della glottide, sforzo variabile CRITERIO DI RIPRODUCIBILITA Almeno tre prove accettabili su un massimo di otto secondo il criterio che le due CVF e i due VEMS più elevati non differiscano più di 200 ml. American Thoracic Society. Standardization of spirometry 1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152 (3): CONTROLLO DI QUALITA

28 Tosse Arresto espirazione prima di 6 Chiusura della glottide Partenza lenta dellespirazione Controllo di qualità Curve Flusso/volume scorrette

29 NORMALE Esempio di interpretazione di spirometria n. 1

30 Esempio di interpretazione di spirometria n. 2a SINDROME OSTRUTTIVA

31 Si effettua in soggetti: in soggetti con ostruzione bronchiale accertata mediante esame spirometrico somministrando un farmaco broncodilatatore b 2 -agonista a breve durata di azione (es.: 400 mg di salbutamolo) si ripete la prova di espirazione forzata dopo minuti Test di broncodilatazione o reversibilità

32 Valutazione della reversibilità dellostruzione Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1991; 144: Dopo 20 dalla somministrazione di 400 mcg di beta 2 agonista o 80 mcg di anticolinergico si rivaluta il VEMS con una manovra di espirazione forzata. Si possono verificare 3 possibilità: 1. il FEV1 aumenta di > 12% e 200 ml rispetto al basale tornando a valori normali ( > 80% del predetto): DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE. (tipica dellAsma bronchiale) 2. il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale ma resta < 80% del teorico e VEMS/CVF < 70: DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO PARZIALMENTE REVERSIBILE. (tipico della BPCO parzialmente reversibile) 3. il FEV1 aumenta < 12% o di 200 ml rispetto al valore basale: DEFICIT VENTILATORIO NON REVERSIBILE. (tipico della BPCO non reversibile) 246. V 8 V

33 Test di broncodilatazione o reversibilità Nella BPCO con grave limitazione al flusso per minimi incrementi dei flussi espiratori non si ha un significativo miglioramento del VEMS ma si assiste ad una riduzione della CFR con conseguente aumento della CI. La CI in tali pazienti è lINDICE FUNZIONALE meglio correlato con la tolleranza allo sforzo. E un utile complemento alla valutazione del test di broncodilatazione. Volume Flusso Espirazione Inspirazione Maestrelli. Fisiopatologia della broncopneumopatia cronica ostruttiva. Ann Ist Super Sanità 2003; 39(4):

34 Esempio di interpretazione di spirometria n. 2b OSTRUZIONE BRONCHIALE REVERSIBILE

35 Referti spirometrici Workshop 1: gli strumenti della diagnosi e del follow up

36 Caso 1: Dati generali Iniziali: S. G. Età: 70 aa Sesso: Maschio Pack/year: 15,0 (10 Sig./Die x 30 anni) Patologie: Diabete di tipo II

37 Caso 1: S.G., maschio, 70 aa Questionario Gold 1. Hai tosse frequente? SI NO 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO

38 TLC RV FEV1/ FVC FEV1 FVC MIS % TEOR POST. BD 0.8 D % 2/1 2,36 PIKO 1 Caso 1: S.G., maschio, 70 aa Valori spirometrici e curva flusso-volume

39 Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado lieve non reversibile dopo somministrazione del broncodilatatore INTERPRETAZIONE

40 Caso 2: Dati generali Iniziali: S. R. Età: 45 aa Sesso: Femmina Pack/year: 20,0 (20 Sig./Die x 20 anni) Patologie: Non riferite

41 1. Hai tosse frequente? SI NO 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO Caso 2: S.R., femmina, 45 aa Questionario Gold

42 TLC RV FEV1 /FVC FEV1 FVC MIS % TEOR POST. BD 8.3 D % 2/1 1,94 PIKO 1 Caso 2: S.R., femmina, 45 aa Valori spirometrici e curva flusso-volume

43 Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado moderato non reversibile dopo somministrazione del broncodilatatore INTERPRETAZIONE

44 Caso 3: Dati generali Iniziali: P. D. Età: 49 aa Sesso: Maschio Pack/year: 37,5 Patologie: Allergia a graminacee

45 1. Hai tosse frequente? SI 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO Caso 3: P.D., maschio, 49 aa Questionario Gold

46 TLC RV FEV1 /FVC FEV1 FVC MIS % TEOR POST. BD -1.9 D % 2/1 1,40 PIKO 1 Caso 3: P.D., maschio, 49 aa Valori spirometrici e curva flusso-volume

47 Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado severo non reversibile alla somministrazione del broncodilatatore INTERPRETAZIONE Caso 3: P.D., maschio, 49 aa Conclusioni

48 Caso 4: Dati generali Iniziali: B.M. Eta: 52 aa Sesso: Maschio Pack/year: 26,3 (15 Sig./Die) Patologie: Non riferite

49 1. Hai tosse frequente? SI NO 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO Caso 4: B.M., maschio, 52 aa Questionario Gold

50 TLC RV FEV1/ FVC FEV1 FVC MIS % TEOR POST. BD 18.6 D % 2/1 2,63 PIKO 1 Caso 4: B.M., maschio, 52 aa Valori spirometrici e curva flusso-volume

51 Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado moderato, reversibile dopo somministrazione del broncodilatatore INTERPRETAZIONE Caso 4: B.M., maschio, 52 aa Conclusioni

52 Caso 5: Dati generali Iniziali: B.O. Eta: 58 aa Sesso: Maschio Pack/year: 16,0 Patologie: Non riferite

53 1. Hai tosse frequente? SI NO 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO Caso 5: B.O., maschio, 58 aa Questionario Gold

54 TLC RV FEV1/ FVC FEV1 FVC MIS % TEOR POST. BD 99 D % 2/1 2,52 PIKO 1 Caso 5: B.O., maschio, 58 aa Valori spirometrici e curva flusso-volume

55 Deficit ventilatorio di tipo restrittivo INTERPRETAZIONE Caso 5: B.O., maschio, 58 aa Conclusioni

56 Caso 6: Dati generali Iniziali: A. B. Eta: 64 aa Sesso: Femmina Pack/year: 55,0 Patologie: Bronchite cronica

57 1. Hai tosse frequente? SI NO 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO Caso 6: A.B., femmina, 64 aa Questionario Gold

58 TLC RV FEV1/ FVC FEV1 FVC MIS % TEOR. POST. BD D % 2/1 2,36 PIKO 1 Caso 6: A.B., femmina, 64 aa Valori spirometrici e curva flusso-volume

59 Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo con aumento del volume residuo INTERPRETAZIONE Caso 6: A.B., femmina, 64 aa Conclusioni

60 COPDflash

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62 Pulsossimetria E una tecnica di misura semplice, rapida e non-invasiva dellossigenazione del sangue o meglio dellemoglobina ossigenata attraverso una probe con un sensore illuminato (spettrofotometrico) posizionato sul dito del paziente

63 Pulsossimetria Il pulsossimetro permette in pochi secondi di misurare la saturazione di ossigeno nel sangue. Il valore normale è superiore al 95%

64 Pulsossimetria Lo screening dei pazienti attraverso il saturimetro (pulsossimetro) permette di selezionare i pazienti da sottoporre a emogasanalisi arteriosa che e raccomandata in quelli che presentano una saturazione percentuale dellossigeno (SaO 2 ) <92%. Risulta molto utile nel cronico in ambulatorio e a domicilio del paziente per una rapida valutazione dello stato di ossigenazione, soprattutto nei pazienti in ossigenoterapia domiciliare a lungo termine.

65 Pulsossimetria Unaltra applicazione importante e il monitoraggio del paziente sia in fase diagnostica, come nel caso della sindrome delle apnee del sonno sia nel paziente critico in corso di ossigenoterapia o ventiloterapia per segnalare eventuali alterazioni degli scambi gassosi e per regolare i flussi di O 2 e i parametri di ventilazione.

66 Pulsossimetria Attenzione: Un valore normale di SaO 2 non esclude la presenza di una patologia respiratoria che va indagata con esami funzionali respiratori. Il saturimetro non fornisce informazioni circa la pressione parziale della CO 2 per cui se si sospetta la presenza di ipercapnia con acidosi respiratoria e raccomandabile eseguire sempre lemogasanalisi arteriosa.

67 Emogasanalisi arteriosa Valori normali: pH: PaO 2 : > 80 mmHg PaCO 2 : mmHg HCO3-: mmol/L

68 Emogasanalisi arteriosa Lemogasanalisi arteriosa (EGA) fornisce dati essenziali sullefficienza globale della funzione respiratoria e rappresenta lesame principale nella valutazione dellefficacia del trattamento.

69 Emogasanalisi arteriosa Fornisce informazioni su: scambi gassosi polmonari misurando la PaO 2. Deve essere sempre messa in relazione alla FiO 2 (concentrazione dellO 2 nellaria inspirata) ventilazione alveolare, misurando la PaCO 2 equilibrio acido-base misurando anche il pH e, per via indiretta, i bicarbonati e leccesso di base.


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