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Epatite B Epatite C HIV Dott. Ernesto Cimmino Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini 21 80133 Napoli Tel 081 19562816.

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2 Epatite B Epatite C HIV Dott. Ernesto Cimmino Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

3 Epatite B Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

4 Lepatite B è una malattia epatica, causata dal virus dellepatite B ( HBV ). Tale patologia può decorrere in forma acuta o divenire cronica (10%). Lepatite B può essere trasmessa attraverso il sangue o attraverso i liquidi corporei. I sintomi precoci possono essere nausea e vomito, perdita dellappetito, senso di fatica e dolori muscolari e articolari. I segni sono rappresentati da urina scura ( dovuta allaumento della bilirubina ) e da feci chiare. La risposta immunitaria dellorganismo ha un effetto citopatico sul fegato. Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

5 Il danno epatico è evidenziato dallinnalzamento dei livelli plasmatici degli enzimi epatici. E rilevabile la presenza dellantigene di superficie del virus dellepatite B ( HBs-Ag ). Tale antigene è il primo marcatore che può essere riscontrato dopo linfezione. Di norma scompare nellarco di 1- 2 mesi. Lantigene del core dellepatite B ( HBc-Ag ) è generalmente rivelabile entro 1-2 settimane dalla comparsa dellantigene di superficie. Lanticorpo di superficie dellepatite B (Anti-HBs) è riscontrabile sia tra le persone che sono state immunizzate che tra coloro che hanno contratto linfezione. Lepatite B acuta non richiede nessun trattamento se non un attento monitoraggio della funzione epatica, mediante misurazione dei livelli plasmatici delle transaminasi e del tempo di protrombina Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

6 Lobiettivo del trattamento dellepatite B cronica consiste nel ridurre linfiammazione, i sintomi, e linfettività. La vaccinazione rappresenta la migliore difesa nei confronti dellinfezione da virus HBV. Attualmente i vaccini sono completamente di sintesi e non contengono alcun prodotto umano. Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

7 I fattori che aumentano il rischio di trasmissione verticale (madre/feto-neonato) sono la comparsa di epatite acuta nel corso del terzo trimestre di gravidanza, il parto durante il periodo di incubazione materna del virus e la presenza dell'antigene HBe nelle madri portatrici croniche. Il rischio di trasmissione perinatale aumenta dal 10-20% al 70-90% in caso di positività materna per l'antigene e, in quest'ultimo caso, il bambino svilupperà un'epatite cronica o lo stato di portatore cronico entro il primo anno di vita in una elevata percentuale di casi (70- 90%). Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

8 La trasmissione del virus è più frequente al momento del parto o nell'immediato postpartum. Il rischio di trasmissione è molto basso in caso di infezione materna al I o II trimestre di gravidanza, ma aumenta al 50-70% se l'epatite insorge nel III trimestre di gravidanza o subito dopo il parto. Il rischio di trasmissione attraverso l'allattamento al seno è molto controverso: l'HBsAg è presente nel latte in circa il 70% dei casi, ma la trasmissione per via orale richiede una carica virale molto più elevata, per cui l'allattamento al seno è consentito se la madre è HBeAg negativa. L'infezione neonatale può essere anche legata a trasmissione orizzontale in caso di familiari portatori di HBsAg. Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

9 I neonati che contraggono l'infezione più spesso divengono portatori cronici asintomatici. In alcuni casi tuttavia anche in assenza di sintomatologia clinica si possono avere forme silenti di epatite cronica con elevazione dei valori degli enzimi epatici e segni di epatite cronica alla biopsia epatica. Rari sono i casi di epatite fulminante neonatale; poco più frequenti sono le forme di epatite acuta. Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

10 Il trattamento dei neonati di madre HBsAg positiva consiste nella immunizzazione passiva con immunoglobuline ed in quella attiva con vaccino specifico. Il trattamento prevede la somministrazione di immunoglobuline specifiche alla dose di 0,5 ml e della prima dose di vaccino entro 12 ore dalla nascita. L'immunizzazione attiva e passiva hanno buona efficacia nel prevenire la trasmissione perinatale della malattia (90-95%), mentre la sola immunizzazione attiva previene l'infezione nel 70-90% dei casi. La prevenzione dell'infezione da HVB in Italia rientra nei programmi di vaccinazione obbligatoria. Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

11 Epatite C Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

12 Lepatite C è uninfezione virale a prevalente interessamento epatico, accompagnata da manifestazioni extraepatiche, ad andamento cronico, causata da un virus ad RNA della famiglia dei flavivirus. Le regioni genomiche di questo virus posseggono unalta variabilità che consente al virus di sfuggire alla pressione immunologica dellospite. In condizioni normali, il virus non sembra svolgere unazione citopatica diretta nei confronti degli epatociti. Molti dati suggeriscono che le manifestazioni cliniche e levoluzione del danno epatico HCV-correlato sono determinati dalla risposta immunologica dellospite. Lepatite C è presente in tutto il mondo con prevalenza maggiore nei paesi sviluppati. Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

13 E uninfezione virale ematogena, contratta per contatto diretto, evidente o misconosciuto, con sangue proveniente da un portatore del virus. La via di trasmissione oggi più comunemente osservata è quella percutanea, nella quale rientra luso promiscuo di oggetti personali traumatizzati, fra soggetti sani e soggetti infetti, luso accidentale di aghi infetti, la pratica del tatuaggio e del piercing. L HCV-RNA è presente anche nel liquido seminale, nella saliva, nelle urine e nel colostro ma in concentrazioni nettamente inferiori. Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

14 In letteratura numerosi studi dimostrano che la trasmissione verticale è nel complesso rara, ed è soprattutto legata alla viremia materna. Lesecuzione della diagnosi prenatale invasiva aumenta lievemente il rischio infettivo. La trasmissione verticale, tra madre e figlio, dellHCV è oggetto di molti studi e controversie. Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

15 Di notevole importanza è la trasmissione verticale tra madre e feto, correlata alla presenza, nel sangue materno, di HCV-RNA. In Italia il rischio di trasmissione materno-fetale si aggira tra il 6-10%. Risulta importante la concentrazione di HCV-RNA nel siero della gestante; se questa è superiore a copie/ml il rischio di infezione è elevato. In letteratura, sono riportati alcuni studi sull incidenze della trasmissione legata alle varie modalità del parto; esistono dati che indicano un medesimo numero di neonati infetti da tc e da ps ed altri nei quali si osserva una percentuale più alta di trasmissione nei neonati partoriti per via vaginale, rispetto a quelli nati mediante taglio cesareo. Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

16 Gli studi finora pubblicati hanno riportato dati contrastanti. Ciò è dovuto, sia alle eterogeneità delle popolazioni studiate ( diversa distribuzione di alcuni fattori di rischio quali coinfezione da HIV, tossicodipendenza, etc.), sia, e soprattutto, a questioni metodologiche. A proposito di queste ultime, è bene sottolineare lesiguità numerica dei pazienti considerati nella maggior parte degli studi, la breve durata del follow-up, la diversità dei tests sierologici utilizzati e la mancanza di un consenso sui criteri di infezione nel lattante figlio di madre HCV positiva. Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

17 Questi dati sono in accordo con quanto affermato da Dore et Al. che hanno considerato, come dato fondamentale per la trasmissione verticale, la presenza di HCV-RNA nel siero materno. D.M. Gibb e colleghi invece affermano che la scelta del taglio cesareo ridurrebbe la trasmissione del virus da madre a figlio. Hanno considerato 1474 gestanti di cui 503 coinfette da HIV. In effetti da alcuni studi si evince che il taglio cesareo ha unazione protettiva ai fini dellinfezione ma solo nelle gestanti che sono anche HIV positive. Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

18 Per quanto riguarda la terapia dellepatite C al momento linterferone è il farmaco maggiormente impiegato; in gravidanza in ogni caso è controindicata qualsiasi tipo di terapia antivirale. Il management in gravidanza prevede il monitoraggio delle transaminasi e la titolazione della viremia materna, che sembra essere lunico parametro coinvolto nella trasmissione verticale del virus. Pertanto, nonostante il cospicuo numero di studi pubblicati, il dibattito sulle diverse problematiche, correlate alla trasmissione madre – figlio dellHCV, continua ad essere estremamente vivace. Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

19 HIV Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

20 Da studi retrospettivi nazionali e internazionali appare che lHIV-1 sia trasmesso dalla madre al feto o al neonato nel 13-48% dei casi, mentre lHIV-2 (diffuso nel continente africano) sarebbe trasmesso con frequenza minore. Il virus HIV può essere trasmesso dalla madre al bambino nel corso della gravidanza, durante il parto, o con lallattamento al seno. Anche se il virus è stato isolato da tessuti fetali già alla 12a settimana di gestazione, almeno i due terzi delle infezioni in bambini non allattati al seno potrebbero essere state acquisite nellultima parte della gravidanza, durante il travaglio o il parto. Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

21 Anche le ricerche virologiche e immunologiche depongono per una acquisizione tardiva dellinfezione. Nuove interessanti prospettive per la ricerca sono state aperte da recenti segnalazioni, secondo le quali taluni individui, tra cui alcuni neonati, pur essendo stati esposti al virus HIV non si sono infettati o sono stati capaci di eliminarlo spontaneamente grazie alle caratteristiche del proprio sistema immunitario. Nella trasmissione verticale dellinfezione da HIV, oltre a fattori relativi al rapporto virus/ospite, sono dunque determinanti condizioni propriamente ostetriche. E attualmente oggetto di studio, il ruolo della placenta con le sue funzioni di barriera e di trasporto selettivo. Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

22 La presenza di co-infezione (in particolare toxoplasma, CMV, HCV), oltre a comportare un rischio relativo specifico per il feto e il neonato, sembra aumentare la probabilità di passaggio verticale dellHIV. Determinanti sembrano essere i fattori legati al parto, sia per quanto riguarda la possibilità che si verifichino contatti tra il sangue materno e quello fetale attraverso microtrasfusioni possibili nel corso del travaglio, in particolare se prolungato, sia per le possibilità di risalita del virus e/o esposizione prolungata, come nel caso di rottura prematura delle membrane. Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

23 Lallattamento al seno costituisce un fattore di rischio per la trasmissione dellHIV nel neonato indipendente dai fattori pre- e perinatali. E stata dimostrata linfezione in bambini allattati al seno le cui madri avevano contratto lHIV dopo il parto, ad es. per una trasfusione, e lallattamento materno aumenta del 14% il rischio di infezione nei bambini esposti in utero. Tale pratica è pertanto assolutamente da proscrivere nei paesi industrializzati, nei quali la disponibilità e la sicurezza di impiego dei latti adattati superano qualsiasi vantaggio residuo dellallattamento materno; diversa è la condizione dei paesi invia di sviluppo, dove non esistono alternative sicure al latte materno e dove è alta la mortalità infantile per diarrea. Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

24 Molti interventi di prevenzione si basano sulla convinzione che la carica virale sia il determinante principale della trasmissione. Il primo farmaco utilizzato a questo scopo è la zidovudina (AZT) in considerazione della sua non teratogenicità, degli scarsi effetti collaterali finora dimostrati nel lattante e nel bambino e delle caratteristiche farmacocinetiche con passaggio transplacentare del farmaco e raggiungimento di livelli terapeutici nei tessuti fetali. I risultati del Pediatric AIDS Clinical Trial Group protocollo 076 (ACTG 076) hanno dimostrato per la prima volta come un intervento specifico possa ridurre la trasmissione verticale del virus. Alla luce dei risultati del trial, in USA, in Francia e in molti Paesi europei, la terapia con zidovudina in gravidanza, al parto e nel neonato così come proposto dal protocollo 076 è diventata pratica corrente. Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

25 Nei paesi in via di sviluppo, dove peraltro per diffusione dellinfezione e rischio di trasmissione perinatale si concentra la maggioranza dei casi di AIDS pediatrico, ci sono gravi perplessità sulla reale possibilità di adottare lo schema proposto per i suoi costi e per le caratteristiche della popolazione locale. Il trial è poco applicabile in una realtà in cui le gravide giungono allosservazione clinica per lo più tardivamente, se non addirittura al parto, come in taluni contesti africani. In questi Paesi sono in corso studi volti a valutare lefficacia della somministrazione della zidovudina con schemi abbreviati, talvolta solo al parto, con o senza terapia al neonato. Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

26 Linfusione di immunoglobuline iperimmuni anti – HIV o di anticorpi monoclonali neutralizzanti in gravidanza e al parto potrebbe ridurre il virus libero circolante e impedire così il passaggio transplacentare del virus. Limmunizzazione attiva potrebbe stimolare la risposta immunitaria cellulomediata e umorale contro epitopi selezionati del virus, con sostanziale riduzione della viremia. Se si dimostrasse efficace e ben tollerata, limmunizzazione attiva della madre e/o del neonato avrebbe il vantaggio di perdurare nel tempo e sarebbe molto meno costosa di quella passiva. Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

27 Il periodo intrapartum è certamente cruciale per la trasmissione verticale dellHIV, di conseguenza alcuni interventi sulle modalità del parto potrebbero essere determinanti nella prevenzione dellinfezione Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

28 Attualmente nel mondo i nuovi casi pediatrici di infezione da HIV sono nella quasi totalità dovuti alla trasmissione verticale del virus. Lo studio sulla zidovudina in gravidanza rappresenta un cardine nello scenario delle strategie preventive, ma, poiché non è ancora definitivamente chiarito quando, come e in quali circostanze il virus venga trasmesso, molte sono le questioni irrisolte e ancora lunga la strada da percorrere. Se in futuro sarà possibile disporre di più di un presidio efficace, il clinico potrà forse orientarsi in base a più elementi (anamnestici, sierologici, virologici, immunologici) su come e quando intervenire scegliendo la strategia ottimale, che non potrà che essere personalizzata. Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

29 Oggi in Italia bisogna operare uno sforzo perché il test sia offerto a tutte le donne gravide, per garantire ad esse e al nascituro i benefici che derivano dalle possibili strategie preventive e, per le madri, dalla conoscenza della propria malattia in epoca presintomatica. Il test va proposto in sede di counselling, nel corso cioè di un colloquio che ne spieghi il significato e la necessità per la salute della donna e del bambino, avendo già ben chiaro in mente ciò che andrà detto e come, e a chi eventualmente indirizzare il paziente, nella malaugurata ipotesi di un test positivo Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel

30 Attualmente in sede di counselling ostetrico non è possibile dare a una donna sieropositiva che desideri avere un figlio una risposta definitiva sul suo personale rischio di avere un bambino infetto. Tale rischio non può essere né escluso né assicurato a nessuna. Si possono nondimeno individuare delle categorie esposte a un rischio minore (pazienti long survival, con antigenemia p24 ripetutamente negativa, CD4 >500/ml, precedenti figli non infetti) rispetto a donne ad alto rischio (AIDS, antigenemia p24 ripetutamente positiva, CD4 <200/ml, precedenti figli infetti). Dott. Aniello Di Meglio Dott. Aniello Di Meglio Via dei Fiorentini Napoli Tel


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