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AIFTutor Dott.ssa Rossella TurcoProf.ssa Annamaria Staiano Dott. Erasmo Miele Linee guida sullinfezione da Helicobacter Pylori.

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1 AIFTutor Dott.ssa Rossella TurcoProf.ssa Annamaria Staiano Dott. Erasmo Miele Linee guida sullinfezione da Helicobacter Pylori

2 Whats the story H pylori ? Giulio Bizzozero, Arch. Mikr. Anat.1893; 42: Letters to the Editor UNIDENTIFIED CURVED BACILLI ON GASTRIC EPITHELIUM IN ACTIVE CHRONIC GASTRITIS J Robin Warren, Barry Marshall. Lancet. 1983;1: SPIROCHETES" INHABITING THE GASTRIC GLANDS OF DOGS

3 Aree con H. Pylori La prevalenza dellinfezione da H pylori nei bambini del Sud Italia è del 23% Perri F, et al Arch Dis Child. 1997;77:46–49

4 La percentuale dIncidenza dell infezione da H pylori nei bambini varia tra il 1.7% e il 15%. Linfezione da H pylori è frequente prima dei 3 anni di vita e il rischio dinfezione dopo i 5 anni è basso. Fattori di rischio status socio-economico delle madri dei bambini affetti infezione da H pylori materna infezione dei fratelli più grandi ritardato svezzamento dal biberon (per es. dopo i 24 mesi di vita) GASTROENTEROLOGY 2006;130:65–72

5 Patogenesi dell infezione da H. pylori

6 Storia naturale dellinfezione da H. pylori

7 Complicanze cliniche dellinfezione da H. pylori

8 Gastrite cronica tipo B Gastrite nodulare antrale Bambini: % Adulti: meno frequente Gastriti nodulari ed infezione da Helicobacter pylori nel bambino ANNALS OF GASTROENTEROLOGY 2000, 13(2):

9 Jama 1995; 273: Arch Dis Child 1998; 79: prevalenza dellnfezione da H. pylori MedianaRange Ulcere Duodenali92%33%-100% Gastrite Ulcerosa25%11%-75% Bassa percentuale (<5% to 10%) di malattia ricorrente nei bambini trattati e curati per infezione batterica Complicanze cliniche dellinfezione da H. pylori

10 Il ruolo dell H.pylori nel dolore addominale ricorrente (RAP) e altri sintomi gastrointeinali (GI) rimane controverso. Non è stata evidenziata nessuna associazione tra RAP e infezione da H pylori nei bambini. Lassociazione tra dolore epigastrico e infezione da H pylori rimane contraddittoria. Esiste unevidenza scientifica per unassociazione con il dolore addominale aspecifico ma questo risultato non è stato confermato nei bambini. Dolore periombelicale, flatulenza, stipsi, nausea, perdita di feci, ripienezza post-prandiale, alitosi, dispepsia, e rigurgito non sono associati con linfezione da H pylori. Pediatrics 2010;125;e651; Helicobacter pylori e sintomatologia nei bambini Manifestazioni gastrointestinali

11 Manifestazioni extraintestinali Diversi dati in letteratura supportano unassociazione tra linfezione da H pylori e lanemia ferro-carenziale nei bambini e negli adulti. I meccanismi definitivi dellanemia ferro-carenziale nei pz affetti da H pylori non sono chiari: perdita di sangue gastrointestinale? scarso apporto di ferro? malassorbimento di ferro? mobilizzazione del ferro nel sistema reticoloendoteliale? meccanismi batterio-specifici ? Helicobacter pylori e sintomalogia nei bambini Pediatrics 2010;125;e651;

12 Chi dovrebbe essere testato?

13 Lo scopo primario dellindagine clinica dei sintomi gastrointestinali è determinare la causa sottostante dei sintomi e non solo la presenza dellinfezione da H pylori. Test diagnostici per linfezione da H pylori non sono raccomandati nei bambini con dolore addominale funzionale. Cè evidenza insufficiente sullassociazione tra infezione da H pylori e otite media, infezione del tratto respiratorio superiore, malattia peridontale, allergia alimentare, SIDS, porpora trombocitopenica idiopatica e bassa statura. JPGN 2011;53: 230–243

14 Chi dovrebbe essere testato? Nei bambini con parenti di primo grado affetti da carcinoma gastrico, lanalisi per H pylori potrebbe essere considerata. Nei bambini con anemia ferro-carienzale refrattaria nella quale le altre cause sono state escluse, lanalisi per H pylori potrebbe essere considerata. JPGN 2011;53: 230–243

15 Quali test diagnostici dovrebbero essere applicati e in quali situazioni ?

16 Infezione da Helicobacter Pylori: test diagnostici Test Sensibilità Specificità Costi Test Non invasivi Antibiotici Globuli bianchi $ Siero $ ELISA $$ Antigeni fecali $$ 13 C-Urea Breath test $$$ Test Invasivi Biopsia con CLOTest $$$$ Istologia $$$$$ Coltura $$$$$

17 Quali test diagnostici dovrebbero essere applicati e in quali situazioni ? Per la diagnosi dellinfezione da H pylori durante l EGDS, sono raccomandate biopsie gastriche (antro e corpo) per lesame istologico. É raccomandato che la diagnosi iniziale dellinfezione da H pylori sia basata sulla positività dellistologia e del test rapido allureasi o dellesame colturale. È raccomandato che il medico aspetti almeno 2 settimane dopo la fine della terapia con PPI e 4 settimane dopo la fine della terapia antibiotica per eseguire biopsie e test non-invasivi (UBT, esami sulle feci) per H pylori. JPGN 2011;53: 230–243

18 Quali test diagnostici dovrebbero essere applicati e in quali situazioni ? Il 13C-UBT è un test non invasivo affidabile per determinare se lH pylori è stato eradicato. LELISA per la determinazione dellantigene dell H. pylori nelle feci è un test affidabile non-invasivo per determinare se lH pylori è stato eradicato Test basati sulla determinazione degli anticorpi (IgG, IgA) contro l H pylori nel siero, globuli bianchi, urine e saliva, non sono affidabili per luso nella pratica clinica JPGN 2011;53: 230–243

19 Chi dovrebbe essere trattato?

20 THE TEST-AND-TREAT STRATEGY Statement 1: A test-and-treat strategy is appropriate for uninvestigated dyspepsia in populations where the H pylori prevalence is high (>20%). This approach is subject to local cost-benefit considerations and is not applicable to patients with alarm symptoms, or older patients (age to be determined locally according to cancer risk) Evidence level: 1a Grade of recommendation: A Statement 2: The main non-invasive tests that can be used for the test- and-treat strategy are the UBT and monoclonal stool antigen tests. Certain validated serological tests can also be used. Evidence level: 2aGrade of recommendation: B Gut 2012;61:646e664. ADULTI

21 Chi dovrebbe essere trattato? In caso di duodenite ulcerosa peptica con infezione da H pylori, leradicazione delloganismo è raccomandata. Quando linfezione da H pylori è dimostrata istologicamente anche in assenza di duodenite ulcerosa peptica, il trattamento dell H pylori potrebbe essere considerato. Nei bambini affetti da H pylori con parenti di primo grado con carcinoma gastrico, il trattamento può essere consigliato Una strategia test and treat non è raccomandata nei bambini. JPGN 2011;53: 230–243

22 Qulale terapia dovrebbe essere applicata e in quale situazione?

23 La maggior parte delle evidenze e delle raccomandazioni per il trattamento dellinfezione da H. pylori derivano da dati sulladulto La maggior parte degli studi pediatrici sono basati su case report e studi osservazionali di singoli centri che includono un numero piccolo di pazienti. Comunque, poichè molte opzioni terapeutiche non sono state ancora formalmente testate nei bambini, soprattutto nei paesi in via di sviluppo, ulteriori studi sono necessari. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25, 523–536

24 JPGN 2011;53: 230–243 First-line treatment recommendations for H pylori eradication in children

25 JPGN 2011;53: 230–243 Raccomandazioni sulleradicazione dellH pylori Un test non invasivo affidabile per leradicazione è raccomandato almeno dopo 4-8 settimane dalla fine della terapia. Il test di suscettibilità agli antibiotici per la claritromicina è raccomandato prima dellinizio della terapia a 3 farmaci con claritromicina in aree/popolazioni con una percentuale di resistenza dell H pylori alta per la claritromicina. La durata raccomandata della triplice terapia è di 7-14 giorni. Costi, complicanze ed effetti avversi dovrebbero essere presi in considerazione.

26 J Gastrointestin Liver Dis 2010 ;19: Antibiotic resistance rates in different continental areas

27 JPGN 2011;53: 230–243 Se il trattamento fallisce? 1.EGDS con esame colturale e test di suscettibilità, con cambio di terapia antibiotica, se non eseguita prima della terapia di prima linea. 2.FISH su biopsie conservate in paraffina se il test di suscettibilità alla claritromicina non è stata eseguita prima della terapia di prima linea. 3.Cambiare la terapia aggiungendo un antibiotico, usando un differente antibiotico o aggiungendo bismuto e/o aumentando la dose e/o la durata della terapia.

28 JPGN 2011;53: 230–243 Second-line therapy Quadrupla terapia: PPI+ metronidazolo + amoxicillina+ bismuto. Triplice terapia: PPI+ levofloxacina (moxifloxacina)+ amoxicillina.

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30 L H pylori è un importante patogeno coinvolto nellinsorgenza di malattia gastroduodenale sia nei bambini che negli adulti. Sintomi specifici suggestivi di infezione da H pylori sono scarsi, inconsistenti e simili ad altri disordini severi più comuni in età pediatrica, che si manifestano con dolore addominale ricorrente, dispepsia o dolore epigastrico. Generalmente non bisogna indagare per H pylori a meno che il bambino non abbia segni dallarme suggestivi di ulcera. Helicobacter pylori Infection in Children Take Home Messages

31 Nonostante la disponibilità di molti test non invasivi lendoscopia con biopsia gastrica resta il gold standard per confermare la diagnosi di H pylori. Linfezione da H pylori può essere eredicata dalla terapia antibiotica, ma nessun regime terapeutico è efficace al 100%. Il numero di farmaci da assumere e la durata del trattamento spesso contribuiscono ad una scarsa compliance del paziente Helicobacter pylori Infection in Children Take Home Messages

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