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Geografia e prevenzione Fabrizio Stracci Dip. Spec.Med.Chir. e Sanità Pubblica-Università di Perugia Perugia 4 novembre 2008 - seminario SItI-Umbria.

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1 Geografia e prevenzione Fabrizio Stracci Dip. Spec.Med.Chir. e Sanità Pubblica-Università di Perugia Perugia 4 novembre seminario SItI-Umbria

2 Distribuzioni omogenee e disomogenee Omogeneità Indicazione ad un intervento su base regionale qualora sussistano le condizioni Eterogeneità Indica una diversa intensità di un problema in unarea regionale cui può far seguito a. Un intervento limitato alle aree ad alto rischio b. Un intervento di intensità o con caratteristiche diverse modulato in funzione del rischio (equità) qualora sussistano le condizioni

3 Nitrato e ammoniaca I tumori maligni costituiscono un eterogeneo gruppo di patologie con tempi di latenza che in alcuni casi sono assai lunghi (ad esempio mesotelioma). Al tempo di latenza dobbiamo aggiungere il tempo di produzione dei dati. Quindi, in presenza di unarea ad elevata incidenza, dobbiamo chiederci se si tratta di: Rischio attuale Cicatrice epidemiologica

4 Persistenza La distribuzione disomogenea di alcuni tumori maligni persiste, pur con qualche variazione, da lungo tempo. Essa è già evidente nelle mappe relative al periodo ad esempio per il cancro gastrico

5

6 Eccesso di rischio nei maschi nel nord-est SedeCluster1 Cluster 2 Stomaco Esofago Cav Oral-Far Laringe Fegato Prostata Pancreas Colon-retto Polmone Vescica Urinaria Pelle Melanoma Rene Tiroide I rischi nella zona appenninica

7 Implicazioni della persistenza I determinanti non sono scomparsi in un arco temporale di decenni Possono essere piuttosto radicati nelle popolazioni E probabile che la loro azione continui a manifestarsi in futuro in assenza di interventi Per quanto riguarda i tumori maligni delle alte vie aerodigestive indagini recenti confermano la presenza di un comportamento a rischio

8 Studio PASSI rapporto 2006 Verosimilmente lassunzione eccessiva di alcool costituisce il fattore differenziale associato al rischio elevato di tumori VADS nel nord della regione mentre il tabagismo potrebbe essere diffuso omogeneamente nella regione

9 Un esempio di persistenza di più difficile interpretazione incidenza mortalità

10 Il rischio elevato per diverse patologie oncologiche nelle donne nel sud-est della regione Stomaco ma anche ginecologici Mammella Ovaio Utero

11 Il cancro gastrico: elementi di conoscenza Tipo di cancro gastrico prevalente: Esofago inferiore e cardias vs non cardias Ruolo familiarità Caratterizzazione dieta Prevalenza Helicobacter pylori

12 Cardias o non cardias Cancro dellesofago e del cardias Palli et al. CagA+ Helicobacter pylori infection and gastric cancer risk in the EPIC-EURGAST study. Int J Cancer. 2007;120(4): Helicobacter pylori (H. pylori), atrophic gastritis, dietary and life-style factors have been associated with gastric cancer (GC). These factors have been evaluated in a large case- control study nested in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition carried out in 9 countries, including the Mediterranean area. Participants, enrolled in , provided life-style and dietary information and a blood sample (360,000; mean follow-up: 6.1 years). For 233 GC cases diagnosed after enrolment and their 910 controls individually-matched by center, gender, age and blood donation date H. pylori antibodies (antilysate and antiCagA) and plasma Pepsinogen A (PGA) were measured by ELISA methods. Severe chronic atrophic gastritis (SCAG) was defined as PGA circulating levels <22 microg/l. Overall, in a conditional logistic regression analysis adjusted for education, smoke, weight and consumption of total vegetables, fruit, red and preserved meat, H. pylori seropositivity was associated with GC risk. Subjects showing only antibodies anti-H. pylori lysate, however, were not at increased risk, while those with antiCagA antibodies had a 3.4-fold increased risk. Overall, the odds ratio associated with SCAG was 3.3 (95% CI ). According to site, the risk of noncardia GC associated with CagA seropositivity showed a further increase (OR 6.5; 95% CI ); on the other hand, a ten-fold increased risk of cardia GC was associated with SCAG (OR 11.0; 95% CI ). These results support the causal relationship between H. pylori CagA+ strains infection, and GC in these European populations even after taking into account dietary habits. This association was limited to distal GC, while serologically defined SCAG was strongly associated with cardia GC, thus suggesting a divergent risk pattern for these 2 sites.

13 Lo studio caso-controllo dellaretino Palli D, Russo A, Decarli A. Dietary patterns, nutrient intake and gastric cancer in a high-risk area of Italy. Cancer Causes Control Feb;12(2):

14 Lo studio caso-controllo dellaretino Familiarità: Palli D, Galli M, Caporaso NE, Cipriani F, Decarli A, Saieva C, Fraumeni JF Jr, Buiatti E. Family history and risk of stomach cancer in Italy. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev Jan- Feb;3(1):15-8.

15 Made in Japan: gastric cancer prevention Potenziali bersagli di intervento Dieta Sale e nitrati Frutta e verdura H.Pylori Pepsinogeno sierico Screening ed eradicazione Familiarità Screening mediante endoscopia

16 Esofago: con lo stomaco o con le alte vie? Alcohol and smoking are major, established risk factors for SCC. Gastroesophageal reflux disease is consistently associated with increased risk of ACE, whereas infection with Helicobacter pylori may reduce its incidence. Holmes RS, Vaughan TL. Epidemiology and pathogenesis of esophageal cancer. Semin Radiat Oncol. 2007;17:2-9.

17 UADT Cancer prevention La prevenzione del cancro delle vie aerodigestive superiori [inclusa la parte prossimale dellesofago] si traduce sostanzialmente nella lotta al tabagismo e nella raccomandazione di consumare bevande alcooliche in quantità che sono state associate a effetti favorevoli sulla salute

18 UADT Cancer prevention Conclusions: Behavioral counseling interventions for risky/harmful alcohol use among adult primary care patients could provide an effective component of a public health approach to reducing risky/harmful alcohol use. Future research should focus on implementation strategies to facilitate adoption of these practices into routine health care. Whitlock EP, Polen MR, Green CA, Orleans T, Klein J; U.S. Preventive Services Task Force. Behavioral counseling interventions in primary care to reduce risky/harmful alcohol use by adults: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med Apr 6;140(7): Review.

19 UADT Cancer prevention Brief interventions consistently produced reductions in alcohol consumption. When data were available by gender, the effect was clear in men at one year of follow up, but unproven in women. Kaner EF, Beyer F, Dickinson HO, Pienaar E, Campbell F, Schlesinger C, Heather N, Saunders J, Burnand B. Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations. Cochrane Database Syst Rev Apr 18;(2):CD Review.

20 UADT Cancer prevention

21 The 5 minute brief alcohol intervention Screening (eg. AUDIT) Personalised feedback based on the screening, including risk level and potential harms, and linked to patients medical problem(s) Information about safe drinking and standard drinks and the provision of self help information Brief advice* presented in a nonjudgmental way about: – how to cut down, including behavioural control (eg. counting number of drinks, reducing intake of salty foods, drinking low alcohol drinks) – setting personal drinking limits – identifying high risk situations for heavy drinking Follow up A more comprehensive intervention will be required if the patient scores >15 on AUDIT or if they have physical or psychological comorbidities Lee NK, Moore E. Alcohol intervention--what works? Aust Fam Physician Jan-Feb;37(1-2):16-9.

22 Cosa può dirci BYM e cosa non può, o almeno difficilmente 1 Il modello BYM si basa su due elementi o parametri: a. la probabilità a priori b. la struttura spaziale dello smoothing, [cioè il modo in cui si ottiene una stima del rischio in ogni area che dipende non solo dal valore dellarea ma anche dai valori registrati nelle aree circostanti]

23 Cosa può dirci BYM e cosa non può, o almeno difficilmente potrebbe 2 Per come è costruito il modello BYM E in grado di identificare unarea a rischio elevato o ridotto composta da più unità sperimentali (comuni) [tipo cancro gastrico] Tende a nascondere un picco di incidenza isolato e confinato ad una unità sperimentale (singolo comune) [tipo sorgente puntiforme di inquinamento]

24 GdL Epidemiologia oncologica – C.R.O. Resoconto della Riunione del GdL Epidemiologia dei tumori del 21 Ottobre 2008 Analisi geografica dei dati epidemiologici regionali [si propone di] lavorare ad un documento che indichi lopportunità di promuovere: le potenzialità di analisi geografica mediante georeferenziazione come sviluppo e supplemento delle analisi finora condotte la ricerca attiva di cluster oncologici anche sub-municipali in modo da assumere un ruolo attivo nel controllo del fenomeno e non attendere le segnalazioni di sospetto la definizione di un protocollo di intervento regionale per la definizione dei sospetti cluster di malattia listituzione di un gruppo regionale dedicato in grado di realizzare indagini di cluster di malattia la comunicazione delle attività di sorveglianza e dei risultati di analisi geografiche così come delle conoscenze di base sui rischi ambientali nella popolazione in modo da ridurre la differente percezione del rischio della popolazione rispetto ai tecnici

25 Comunicazione con i mezzi di comunicazione …

26 Grazie per lattenzione


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