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Corso di Ecocolor Doppler Vascolare SIDV-GIUV Bertinoro (FC) dal 3 al 5 Aprile 2008 Sessione: La patologia dellarteria renale Il rene ischemico e le sue.

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1 Corso di Ecocolor Doppler Vascolare SIDV-GIUV Bertinoro (FC) dal 3 al 5 Aprile 2008 Sessione: La patologia dellarteria renale Il rene ischemico e le sue metodiche di strudio Alessandro Zuccala

2 Definizione Nefropatia ishemica : Qualsiasi nefropatia che riconosca alla base del danno renale un insufficiente apporto ematico sofferenza del parenchima renale su base ischemica secondaria alla stenosi di una o di entrambe le arterie renali.

3 Prevalenza negli anziani Prevalenza totale 6.8% Monolaterale6.0% Bilaterale0.8% Donne5.5% Uomini 9.1% Hansen et al. Am J Kidney Dis 2002; vol 36; n° 3

4 60-69>70 Prevalenza di stenosi dellarteria renale nellIRC da causa sconosciuta. Moscaritolo E et al. Min Nefrol Urol 2003; 55: Età in anni

5 Zucchelli P, Zuccalà A: Contib Nephrol. Basel, Karger, 1993; 105:13-24 Stenosi arteria renale Nefroangiosclerosi 44.1% Ateroembolia 29.4% Llllll Lllll llllll 26.5% Conclusive diagnosis in 136 patients clinically considered as hypertensive nephrosclerosis

6 Prevalenza della stenosi dellarteria renale 4,3 % dei pazienti ospedalizzati 8-10% dei pazienti diabetici su: 5194 autopsie Sawicki et. Al J Intern Med 229;489, % di pz.sottoposti a coronarografia nel 5.1% stenosi <50% nel 6.2% stenosi >50% nell1.3% stenosi bilaterale Crowley et al. AHJ 136:913, 1998

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9 Prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in patients starting dialysis van Ampting JMA et al, NDT 2003, 18: pazienti sottoposti a spiral TC delle arterie renali: 37 maschi, 12 donne 20 (41%) stenosi >50% Uomini 30% Donne 75% Bilaterali: uomini 45% Donne : 33%

10 La diagnosi …casuale La maggioranza o comunque una quota importante delle diagnosi di stenosi della/e arteria/e renale/i è secondaria a reperti casuali in corso di angiografia per altre patologie vascolari.

11 Prediction rule for detecting RAS Krjinen et al. Ann Intern Med 129:705-11,1998 Smokers No Yes 20 yof age y y 56 Atherosclerosis 11 Body mass ind.<25 22 S.Chol. >6.5 mmol 11 Sharp onset of BP 11 Abdominal bruit 33 S.Creatin. 40mmol mmol mmol 99 Laccuratezza diagnostica del modello è comparabile a quella della scintigrafia renale Sensibilità 72% Specificità 90%

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13 Che tipo di diagnosi voglio fare? Diagnosi anatomica –TC spirale –Angiografia –Angio RM –Angio RM con mezzi di contrasto paramagnetici Diagnosi funzionale –Scintigrafia con Ace-I –Eco-color-doppler

14 Diagnostic tests for renal artery stenosis in patients suspected od having renovascular hypertension : a meta analysis. Boudewjin G et al. Ann Intern Med 2001; 135:401-11

15 Risposta: TC spirale Ottima la risoluzione anatomica della lesione ma la larga quantità di m.d.c. richiesta ne sconsiglia luso soprattutto nei pazienti con grave insufficienza renale e diabete

16 Indici di resistenza

17 Risposta: scintigrafia con ACE-I Systematic evaluation of post-ACEI DPTA renography in four recent large series of 55 to 150 patientients have shown that the test has a very hygh sensitivity ( 91 to 94%) and specificity (91 to 97%) for diagnosis of renal artery stenosis or rnovascular hypertension –Mann Am J Med 90:30-40; 1991 –Dondi J Nucl Med 33: ; 1992 –Chen Radiology 176:365-70; 1990 –Elliott Arch Intern Med 153: ; 1993

18 Risposta: scintigrafia con ACE-I Sudio prospettico su 1205 pazienti con ipertensione resistente ( van Jaarsveld BC and Krjinen P. Sem Nephrol 2000; 20:463-73) : –Sensibilità 0.72 –Specificità 0.90

19 Il trattamento ottimale:una questione dibattuta Few clinical questions provoke more controversy and debate among cardiologists, internists and nephrologists than decisions about the optimal management of patients with renal artery stenosis. Even well-informed clinicians from different subspecialties hold widely divergent opinions about the role of renal revascularization particularly for atherosclerotic disease Garovic VD, Textor S. Circulation ;112:

20 Airoldi F, ….Morganti A.. Am J Hypertens 2000,13: , Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, Ospedale Policlinico, via F. Sforza 35, Milano, Italy We found that in short-term studies after PTRA GFR rose from 29.7 ± 3.5 to 34.6 ± 3.1 mL/min and from 36.9 ± 4.0 to 45.1 ± 4.3 mL/min, respectively, in atherosclerotic and fibromuscular poststenotic kidneys.

21 Airoldi F, ….Morganti A.. Am J Hypertens 2000,13: , Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, Ospedale Policlinico, via F. Sforza 35, Milano, Italy In patients with fibromuscular stenosis these changes in GFR were associated with clear-cut reductions in blood pressure….; these decrements also occurred in patients with atherosclerotic stenosis but to a much lesser extent

22 Airoldi F, ….Morganti A.. Am J Hypertens 2000,13: , Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, Ospedale Policlinico, via F. Sforza 35, Milano, Italy

23 Andamento della funzione renale negli studi nefrologici FonteMigliorataPeggiorata Paulsen NDT %21% Harden Lancet %28% Dejani AJKD %

24 Management of renovascular disease: a review of renal stenting in ten studies. Isles et al, Q J Med 1999; 92: AutorePz con IRVFG Migliorato VFG Invariato VFG Peggiorato Isles QJ Med / % 69 48% 37 26%

25 Systematic Review: Comparative Effectiveness of Management Strategies for Renal Artery Stenosis Balk E. et al. Available evidence does not clearly support one treatment approach over another for atherosclerotic renal artery stenosis. 19 December 2006 | Volume 145 Issue 12

26 Utilità della rivascolarizzazione Pro –Ipertensivologi –Cardiologi Contro –Nefrologi

27 Are all stenoses created equal ? ovvero Parliamo tutti della stessa cosa?

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30 Noi le chiamiamo tutte stenosi, ma….

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38 Abbiamo identificato quattro tipi di stenosi Stenosi truncale Stenosi del rene trapiantato Stenosi displasica Stenosi ostiale

39 La stenosi truncale Baumgarten I et al, Radiology; 2000:216:498

40 Abbiamo identificato quattro tipi di stenosi Stenosi truncale Stenosi del rene trapiantato Stenosi displasica Stenosi ostiale

41 Abbiamo identificato quattro tipi di stenosi Stenosi truncale Stenosi del rene trapiantato Stenosi displasica Stenosi ostiale = malattia aorto-renale Stenosi pure

42 Leffetto della rivascolarizzazione dipende dal tipo di stenosi ? As a whole, the papers examined were 1,650 in abstract form, 422 retrieved for full text review. The data were extracted from 77 papers

43 Revisione sistematica Abbiamo utilizzato 45 lavori per mettere in rapporto letà media della casistica trattata con i risultati della rivascolarizzazione in termini di recupero funzionale.

44 %

45 Revisione sistematica Tipo di lesioniNumero studiNumero dei pazienti Lesioni displasiche 615 Lesioni truncali (non-ostiali) 8137 Lesioni nel rene trapiantato Lesioni ostiali (malattia aorto renale) 15419

46 % Patients showing an improvement of GFR after revascularization

47 % Patients showing a worsening of GFR after revascularization

48 % Patients showing an improvement of GFR after revascularization Improved GFR Worsened GFR

49 Airoldi F, ….Morganti A.. Am J Hypertens 2000,13: , Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, Ospedale Policlinico, via F. Sforza 35, Milano, Italy

50 Caratteristiche dei pazienti di Airoldi Relativamente giovani : età media 52 anni Percentuale di displasici >40% La maggioranza dei soggetti risponde bene alla sola angioplastica (caratteristica delle stenosi truncali)

51 Abbiamo identificato quattro tipi di stenosi Stenosi truncale Stenosi del rene trapiantato Stenosi displasica Stenosi ostiale = malattia aorto-renale Stenosi pure

52 RAS and GFR RAS Decrease in BP downstrean the stenosis Decrease in transcapillary glomerular pressure Decrease in GFR

53 Abbiamo identificato quattro tipi di stenosi Stenosi truncale Stenosi del rene trapiantato Stenosi displasica Stenosi ostiale = malattia aorto-renale Stenosi pure

54 Hypertension Smoking Dyslipidema Insulin resistance Diabetes Abdominal aorta damage Narrowing of renal artery Nephroangiosclerosis Renoparenchimal damage

55 Hypertension Smoking Dyslipidema Insulin resistance Diabetes Nephroangiosclerosis Renoparenchimal damage Hypertension Smoking Dyslipidema Insulin resistance Diabetes Nephroangiosclerosis Renoparenchimal damage Hypertension Smoking Dyslipidema Insulin resistance Diabetes Nephroangiosclerosis Renoparenchimal damage Hypertension Smoking Dyslipidema Insulin resistance Diabetes Abdominal aorta damage

56 Stenosi Arteria renale Nefroangio sclerosi Atero embolismo Vasculopatia ateromasica Renale (o aorto-renale)

57 Zuccala A, Zucchelli P. Nephrol Dial Transplant. 1997; 12: Geyskes CG et al Br Med J 1983;287:333-6

58 Hypoxic induction of Ctgf is directly mediated by Hif-1 Higgins DF, et al. Am J Physiol Renal Physiol, 2004; 287: F F1232 Narrowing of renal artery Chronic ischemia Glomerular and tubulo-interstitial fibrosis

59 Indici di resistenza

60 Due strade per uscire dallimpasse I trials randomizzati controllati ASTRAL NITER STAR CORAL Selezionare meglio i pazienti studiando meglio il rapporto tra malattia dellaorta addominale e stenosi dellarteria renale

61 CORAL study

62 Due strade per uscire dallimpasse I trials randomizzati controllati ASTRAL NITER STAR CORAL Selezionare meglio i pazienti studiando meglio il rapporto tra malattia dellaorta addominale e stenosi dellarteria renale

63 Due categorie di pazienti Da trattare –Relativamente giovani –Insufficienza renale non particolarmente grave –Arteria renale (molto) stenotica/in aorta addominale non compromessa Da non trattare –Molto anziani –Insufficienza renale molto severa –Arteria renale (poco) stenotica/in aorta addominale molto compromessa

64 Malattia ischemica da stenosi arteria renale Malattia ateromasica aorto- renale

65 Grazie per la vostra attenzione

66 Zucchelli P and Zuccalà A: Primary hypertension: how does it cause renal failure ? NDT 1994, 9:223-5


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