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Il trapianto renale Gpsegoloni Responsabile programma trapianto renale ASO S.Giovanni di Torino Cattedra di nefrologia università di torino.

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1 Il trapianto renale Gpsegoloni Responsabile programma trapianto renale ASO S.Giovanni di Torino Cattedra di nefrologia università di torino

2 Ogni anni circa individui per milione di abitanti devono ricorrere al trattamento dialitico per poter continuare a vivere nonostante la perdita della funzione renale

3 Nel caso del Piemonte significa 688 nuovi pazienti per anno ( 2004) … pazienti già in dialisi

4 Nel caso dellItalia significa circa 9000 nuovi pazienti per anno Si aggiungono ai già in dialisi

5 Città di Biella ( BI) : ab (M21.195, F ( dati ISTAT 2001)

6 COSA SIGNIFICA FARE LA DIALISI ?

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8 Il trattamento dialitico è compatibile con una qualità di vita più che accettabile Nel 20 % viene eseguito a domicilio Di per se non preclude nessuna attività sportiva È compatibile con un eccellente sopravvivenza E disponibile in una serie di versioni che ne permettono un elevata personalizzazione nel rispetto delle esigenze di ogni paziente

9 Esistono tuttavia aspetti negativi 1 E assolutamente necessario limitare lassunzione giornaliera di liquidi Frutta e verdura devono essere assunti con grande cautela per il loro elevato contenuto in potassio che si può accumulare pericolosamente in assenza di funzione renale La dialisi sostituisce il rene in quanto a filtro, ma non è in grado di vicariarne le capacità endocrine

10 Esistono tuttavia aspetti negativi 2 Lemodialisi, la metodica dialitica più usata, richiede tre seduta settimanali di depurazione della durata media di 4 ore ciascuna Nel caso dellemodialisi, si è vincolati al proprio centro dialisi ( difficile fare viaggi e vacanze) La procreazione è praticamente impossibile

11 La possibilità di ripristinare una funzione renale completa a 360° permette di azzerare tutti questi inconvenienti Questo obiettivo può essere ottenuto soltanto con il trapianto renale renale

12 1980…….. trapianti renali eseguiti su residenti in Piemonte, in Lombardia ed in Italia N° tot TxIn ItaliaAllestero Piemonte 2433% 67% Lombardia 92 89% 11% Italia % 42%

13 Nel 2006 il Centro Trapianti Renali dellAzienda di Novara è il 3° centro trapianti renali in Italia Trapianti renali/anno eseguiti in Piemonte dal 1981 al Apertura Novara Dal 1990 ad oggi il centro Trapianti renali dell Azienda Ospedaliera S.Giovanni di Torino è quello che esegue il maggior numero di trapianti renali per anno in Italia

14 Cosè un trapianto renale ?

15 Il trapianto renale nella sua versione più frequente ….. é un allotrapianto (perché avviene fra individui della stessa specie ma con patrimoni genetici differenti) é di tipo eterotopico perche il nuovo rene viene posizionato in una sede che non è quella dei reni nativi Non è salvavita, perché la sopravvivenza può essere garantita dalla dialisi È realizzabile con organi provenienti sia da un donatore deceduto che da un donatore vivente

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18 Anastomosi arteriosa Latero-su iliaca esterna Latero sul iliaca comune Termino su ipogastrica Anastomosi venosa Latero-su iliaca esterna Latero sul iliaca comune Ureteroneocitostomia sec Gregoir -Leech Cistotomia sec Politano-lebetter

19 gli interrogativi Quali sono gli uremici cronici che presentano controindicazioni al trapianto renale ? Per il paziente che ne presenta lindicazione è meglio restare in dialisi o essere trapiantato? Quando, il trapianto ? Siamo sicuri di aver messo in lista tutti pazienti che ne presentano le indicazioni? Cè la possibilità di aumentare lefficienza del programma trapianto renale in Italia ?

20 Controindicazioni attuali al trapianto renale Assolute Neoplasie in atto o non adeguatamente risolte Insufficienze di organi salvavita non sostituibili Gravi vasculopatie generalizzate Psicopatie non compatibili con unadeguata compliance Possibilità di trapianti combinati

21 Trapianti combinati rene-organi salvavita:

22 Kidney-pancreas Kidney –liver Kidney -heart From OPTN/SRTR 2006 Annual Report

23 Per quanto riguarda la tipologia dei 2020 trapianti renali eseguiti Torino – Molinette al 5/11/ da donatore vivente 52 con prelievo laparo 20 prima della dialisi 82 doppio trapianto da donatore marginale 15 combinato rene- fegato 20 combinato rene- pancreas 1 combinato cuore- rene

24 Controindicazioni attuali al trapianto renale Relative Età maggiore di …… Fattori co-morbidi ( cardiovascolari, malattie complesse, gastroenterici, etc etc ) Malattie renali ad elevata recidiva Obesità ( BMI > 30) Neoplasie in anamnesi Malformazioni maggiori delle vie urinarie superate nei Centri Trapianto ad elevata esperienza

25 Per quanto riguarda il centro di Torino – Molinette…..ad esempio per offrire al maggior numero di pazienti uremici la possibilità di accedere ai vantaggi clinici e sociali del trapianto renale, il processo di selezione dei candidati gestito dallAmbulatorio Nefrologico Pre Trapianto è stato sempre finalizzato alla rimozione dei fattori di rischio anziché allesclusione dei pazienti critici La fase della valutazione dellidoneità coinvolge le competenze di una vasta gamma di Specialisti di questo ospedale Grazie al loro impegno dei 4528 candidati valutati nel corso di questi 25 anni solo 422 (9,3%) non sono stati considerati idonei alla Lista di Attesa di Torino

26 36,8 anni 52 anni 44 Evoluzione delletà media e delletà massima nei riceventi di trapianto renale nel periodo

27 Il 15 % dei trapiantati ha più di 65 anni Il 7 % ha più di 70 anni Letà media dei trapiantati è passata dai 36 del 1981 ai 52 anni del 2006 Il decano dei trapiantati aveva 76 anni

28 gli interrogativi Quali sono gli uremici cronici che presentano controindicazioni al trapianto renale ? Per il paziente che ne presenta lindicazione è meglio restare in dialisi o essere trapiantato? Quando trapiantare? Quale il tempo migliore per il trapianto renale Siamo sicuri di aver messo in lista tutti pazienti che ne presentano le indicazioni? Cè la possibilità di aumentare lefficienza del programma trapianto renale ?

29 Comparison of survival probabilities between renal transplant recipients and patients undergoing regualar dialysis: a single center prospective study GP Segoloni et al Transplantation and changing managment of organ failure Kluwier Academic Press Publ candidates in waiting list m. age (years) ± 11,73 m. dialytic age (years ) 4,60 ± 3, subsequent recipients of cadaveric first renal transplant m. age (years) ± 11,95 m.dialytic age (years) 5,56 ± 4,55

30 96 % 98 % 90 % 76 % Log rank P= Comparison of survival probabilities between renal transplant recipients and patients undergoing regular dialysis: a single center prospective study GP Segoloni et al Transplantation and changing management of organ failure Kluwier Academic Press Publ 2000

31 Survival probabilities for renal transplants recipients vs dialytic patients : a single centre prospective study Segoloni GP et al Transpl Proc 30, (1998) Year<50 yrs >50yrs p0.01 Grafted inW-L Grafted in W -L Survival rate (%)in transplanted and wait-listed patients according to age

32 ..Adjusted relative relative risk of death among recipients of a first cadaveric transplant. The reference group was the patients who were on the waiting list ( relative risk, 1.0) The New England Journal of Medicine 1999; 341: 23: 1725

33 50 99,4% 98,6% 670 Tx

34 % mortalità in lista/ per anno : 1,29 % 1,4 1,29 % 1,4 % mortalità in lista/ per anno : 1,29 % 1,4 1,29 % 1,4 FONTE DATI: Dati SIT Liste di Attesa per trapianto renale al 31 dicembre 2004 & 2005 in Italia Dati SIT del 27 Gennaio 2005Dati SIT del 27 Gennaio 2005 Centro Nazionale Trapianti

35 A multi-factor analysis of kiney regraft outcomes Gjertson DW Clin Transpl 2002; Short term outcomes (1year) Long term outcomes (5year) Transplant center24 %16% 1st graft duration19 % Donor age15 %30 % Recipient age 14% Race 10 % Donor rel. 8% BMI7% Transplant year6% the top 5 influencing regraft survival 1°2°

36 Per il paziente che ne presenta le indicazioni il trapianto renale offre le probabilità di significativa maggior sopravvivenza rispetto al trattamento sostitutivo Leffetto centro costituisce il fattore primario nel controllo della mortalità soprattutto precoce Considerazioni …..

37 gli interrogativi Quali sono gli uremici cronici che presentano controindicazioni al trapianto renale ? Per il paziente che ne presenta lindicazione è meglio restare in dialisi o essere trapiantato? Quando trapiantare ? Siamo sicuri di aver messo in lista tutti pazienti che ne presentano le indicazioni? Quante volte ? Cè la possibilità di aumentare lefficienza del programma trapianto renale ?

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41 Analisi di trapianti renali eseguiti dal 1/1/1990 al 31/12/1999

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44 sulla base di questi dati… Sembra incontrovertibile riconoscere al trapianto preventivo in senso lato una superiorità nei confronti del trapianto dopo una prolungata permanenza in dialisi

45 Il trapianto preventivo: perché ? La qualità di vita ed i costi sociali

46 …..and the job was lost in the dialysis trap Thiel G. - LIVING KIDNEY DONOR TRANSPLANTATION- NEW DIMENSIONS-Transpl Int (1998) 11 (suppl 1): 50-56

47 Renal replacement therapy: the old way Thiel G. - LIVING KIDNEY DONOR TRANSPLANTATION- NEW DIMENSIONS- Transpl Int (1998) 11 (suppl 1): invaliditypension (partial/total) invalidity pension (partial/total) loss of job (partial/ total)

48 Thiel G. - LIVING KIDNEY DONOR TRANSPLANTATION- NEW DIMENSIONS- Transpl Int (1998) 11 (suppl 1): maintained job / life quality Renal replacement therapy: the new way of pre-emp- tive transplantation, planned ahead for 2 years before end- stage renal failure..no much longer than a summer holiday time

49 gli interrogativi Quali sono gli uremici cronici che presentano controindicazioni al trapianto renale ? Per il paziente che ne presenta lindicazione è meglio restare in dialisi o essere trapiantato? Quando trapiantare? Quante volte ? Siamo sicuri di aver messo in lista tutti pazienti che ne presentano le indicazioni? Cè la possibilità di aumentare lefficienza del programma trapianto renale ?

50 2° Tx 4° Tx 3° Tx 25 %5 % 3 Tx +5

51 gli interrogativi Quali sono gli uremici cronici che presentano controindicazioni al trapianto renale ? Per il paziente che ne presenta lindicazione è meglio restare in dialisi o essere trapiantato? Quando trapiantare? Quante volte ? Siamo sicuri di aver messo in lista tutti pazienti che ne presentano le indicazioni? Cè la possibilità di aumentare lefficienza del programma trapianto renale ?

52 Rapporto dializzati/ trapiantati 55,3 % 20,7 %

53 Prevalenza dializzati e trapiantati al 31/12/ ,5%27,3%20,7%

54 ReneReneFegatoFegatoCuoreCuore Tempo medio di attesa dei pazienti in lista Tempo medio di attesa dei pazienti in lista 3,03 anni 2,33 anni 1,84 anni % mortalità in lista 1, 25 % 5,59 % 9,91 % Incluse tutte le combinazioni FONTE DATI: Dati Sistema Informativo Trapianti Liste di Attesa al 31 dicembre 2006* *Dati SIT 08 febbraio Sulla base di pazienti recensiti si evince che in Italia sono inseriti in lista di attesa il 14,3 % dei dializzati. E pensabile che il 30 % potrebbe avere indicazione al trapianto renale

55 gli interrogativi Quali sono gli uremici cronici che presentano controindicazioni al trapianto renale ? Per il paziente che ne presenta lindicazione è meglio restare in dialisi o essere trapiantato? Quando trapiantare? Quante volte ? Cè la possibilità di aumentare lefficienza del programma trapianto renale ?

56 Trapianto di RENE – Anni 1992/2006* Inclusi i trapianti combinati FONTE DATI: Dati Reports CIR *Dati definitivi al 31 dicembre 2006

57 Lista di attesa standard Pazienti iscritti in lista 31/12/ /12/ /12/ /12/ /12/2006 FONTE DATI: Dati Sistema Informativo Trapianti *Dati SIT 08 febbraio 2007

58 Lista di attesa standard Tempo medio di attesa in lista (anni) 31/12/ /12/ /12/ /12/ /12/2006 FONTE DATI: Dati Sistema Informativo Trapianti *Dati SIT 08 febbraio 2007

59 Beijing University Hospital Recognized as the top University hospital in China Dr. Lou H ead Doctor of Urology Department He has performed kidney transplants in one and a half hours is a Congressman for the Beijing Kidney Disease Research Association.

60 Beijing University Hospital Recognized as the top University hospital in China What are the cost and what does that include? Kidney transplant cost for non Chinese citizens US$ 70,000. Liver transplant cost US$ 120,000. The above price covers the new organs, priority on the waiting list, the transplant surgery, hospital stay interpreter e.t.c. for two months. It does not cover, your travel costs, hotel stay.

61 Beijing University Hospital Recognized as the top University hospital in China. The donor organs come from people that are executed in China. The hospital facilities are new, using the latest technology and have international standard.

62 Aadil Hospital, Islamabad, Pakistan total cost of the package is US $ to be paid in advance.This package includes: 1. Provision of transport from and to the airport days Boarding and Lodging facilities for two people. Separate room is provided for the donor. 3. Three meals a day for the patient, donor and the attendant 4. Consultations by the Nephrologist and Surgical Team both pre and post operative, pre-op HD - up to 3.

63 Aadil Hospital, Islamabad, Pakistan total cost of the package is US $ to be paid in advance This package includes: 5. All preoperative tests required to ensure anesthesia and procedure safety, one cross match with donor. 6. All post operative drug & blood tests required to monitor and treat the patient, post-op stay in the ICU. 7. Donor Expenses 8. Postoperative stay of the donor in the hospital 9. Two days medicine on discharge

64 Compensation for Living Donation ITC 2004 Vienna ATC 2005 Seattle

65 Si possono fare più trapianti in maniera più etica…..

66 AIRT - Donatori provvisori dal 01/05/2006 al 12/05/2006 AIRT - SITUAZIONE PROVVISORIA AL 30/09/05 REGIONE DONATORI SEGNALATI DONATORI UTILIZZATI DONATORI UTILIZZATI DAL 01/01/06 PROIEZIONE ANNUALE DONATORI UTILIZZATI P.M.P. NEL 2006 EMILIA ROMAGNA PIEMONTE VALLE DAOSTA TOSCANA PUGLIA21106,9 ALTO ADIGE

67 Trapianto di RENE – Anni 1992/2005 Inclusi i trapianti combinati FONTE DATI: Dati Definitivi Reports CIR Centro Nazionale Trapianti

68 Ricordiamoci del trapianto da donatore vivente pre-emptive o meno …..

69 23 December 1954 : first successful kidney tx

70 Andamento del trapianto da vivente in Italia nel periodo Situazione in Italia ,1% 8,5% 5,9%

71 Living donor recovered in the U.S by donor age (OPTN)

72 Ratio donatore cadavere/ vivente nellarea UNOS

73 quale donatore vivente ? consanguineo consanguineo madre - padre --> figlia/o madre - padre --> figlia/o fratelli / sorelle fratelli / sorelle parenti parenti figlio / figlia --> madre - padre figlio / figlia --> madre - padre

74 quale donatore vivente ? non consanguineo non consanguineo marito - moglie marito - moglie domino combination domino combination Good Samaritan Good Samaritan pagamento pagamento

75 quale donatore vivente ? domino combination domino combination Padre A Figlio B Madre B Figlio A Roma Torino

76 Transplantation, nov 2005

77 The volunteer stranger donor may express a desire to : non - directed donation to any person on the waiting list non - directed donation to any person on the waiting list directed kidney donation to a specific individual on IRC directed kidney donation to a specific individual on IRC good samaritan to either case, because the volunteer helps a stranger in a profoundly charitable way. good samaritan to either case, because the volunteer helps a stranger in a profoundly charitable way. Absolutely NO COMPENSATIONAbsolutely NO COMPENSATION

78 Trapianto del rene tra persone viventi LEGGE 26 giugno 1967 n. 458 Art. 1. In deroga al divieto di cui allart. 5 del Codice civile, è ammesso disporre a titolo gratuito del rene al fine del trapianto tra persone viventi. La deroga è consentita ai genitori, ai figli, ai fratelli germani o non germani del paziente che siano maggiorenni, purché siano rispettate le modalità previste dalla presente legge.

79 Trapianto del rene tra persone viventi LEGGE 26 giugno 1967 n. 458 Art. 1. ……. Solo nel caso che il paziente non abbia i consanguinei di cui al precedente comma o nessuno di essi sia idoneo o disponibile, la deroga può essere consentita anche per altri parenti o per donatori estranei.

80 Trapianto del rene tra persone viventi LEGGE 26 giugno 1967 n. 458 Art. 2. Il giudice, accertata lesistenza del giudizio tecnico favorevole al prelievo ed al trapianto del rene contenuto nel referto medico collegiale di cui allarticolo seguente, può concedere, con decreto da emettersi entro tre giorni, il nulla osta allesecuzione del trapianto.

81 IL Trapianto del rene tra persone viventi LEGGE 26 giugno 1967 n. 458 Art. 2. Latto di disposizione e destinazione del rene in favore di un determinato paziente è ricevuto dal giudice …….. A condizione che il donatore abbia raggiunto la maggiore età, sia in possesso della capacità di intendere e di volere, sia a conoscenza dei limiti della terapia del trapianto del rene tra viventi e sia consapevole delle conseguenze personali che il suo sacrificio comporta.

82 Trapianto del rene tra persone viventi LEGGE 26 giugno 1967 n. 458 Art. 6. Qualsiasi pattuizione privata che preveda un compenso in denaro o altra utilità in favore del donatore, per indurlo allatto di disposizione e destinazione, è nulla e di nessun effetto.

83 …..si possono utilizzare al meglio tutti i donatori deceduti disponibili

84 è cambiata letà dei donatori Letà non è una controindicazione a priori

85 % di donatori 60 anni nel periodo

86 35 anni 52 anni Evoluzione delletà media e delletà massima nei donatori cadavere di trapianto renale nel periodo

87 come comportarsi di fronte a questo tipo donatori, sovente di difficile valutazione sotto laspetto clinico, costituisce ancora una decisione affrontata con strategie diverse a seconda delle esperienze Non utilizzarli Utilizzarli con la metodica del doppio trapianto Utilizzarli come trapianti singoli A chi ? ?

88 …..meglio non utilizzarli ? La percentuale di reni scartati (UNOS) è passata dal 7 % del 1994 al 12 % del 2003 ( United Network for Organ Sharing annual report 2005) From 1996 to 2003 kidneys from 57 marginal donors which were not accepted for transplatation in the other centers in the Eurotransplant community were transferred to the Muenster transplant center ( H.Wolters w et al Transplant Int 2005;18: ).. Between january 2001 and June 2004, 60 kidney transplantations were performed with graft which had been discarded by other transplantation centers ( P. Veroux et al Transplant Proc 2005;37: )

89 TRANsPLANTATiON Vol. 67, , No. 4, February 2,. THE VANISHING IMPORTANCE OF AGE IN RENAL,TRANSPLANTATION J.1. ROODNAT,1,2 R. ZiETsE,1 P.G.H. MuLDER,3 J. RiscHEN-Vos,1 T. vAN J.N.M. AND W. Se nel 1980 il RR di perdita rene era = 1 per una donatore di 30 anni Era = 3 per uno di 70 anni Il RR diviene = 0.5 Per 70 anni nel 1997

90 Queste 2 modificazioni si combinano molto bene fra di loro in quanto ……… Il numero di pazienti in dialisi anziani (oltre i anni ) che richiedono di poter accedere ai benefici del trapianto è in costante crescita Per i pazienti in dialisi giovani vengono preferenzialmente utilizzati i reni di donatori cadavere giovani, fortunatamente in riduzione.

91 utilizzando tuttavia i donatori anziani /molto anziani è possibile Offrire questi reni a riceventi di pari età con ottimi risultati in quanto il ricevente anziano è particolarmente adatto a reni di questo tipo (cosiddetta allocazione old for old) Questo permette di lasciare i reni di donatori giovani ai giovani in lista di attesa che invece non sono adatti per riceventi molto più anziani di loro

92 Anno 1925 Certificato di garanzia Vale la pena Trapiantare dei reni cosi anziani ?

93 Certificato di garanzia 0 = perfetto 12= da scartare biopsia

94 0 - 4 = trapianto singolo Se il punteggio è superiore a 6…… 5-6 = trapianto doppio

95 Numero % Doppi trapianti8011 Età donatori (aa)69.9 ± 8,4 Età riceventi (aa)59.9 ±5,3 Rifiutati da altri Centri27,5 % (22) Deceduti45 In dialisi56,25 PNF11,25 Singoli funzionanti 78,75 Centro Trapianti Renali A.Vercellone – Molinettte – Torino Demografico di 80 doppi Tx da donatore marginale ( )

96 Centro Trapianti Renali A.Vercellone – Molinettte – Torino Distribuzione del doppio trapianto renale negli anni

97 93,3 %

98 85%

99 …anche se il crescere delletà non significa a priori criticità clinica, linvecchiamento correla più frequentemente …….. Nel caso del donatore cadavere con : Una causa di morte cardiovascolare ( 75%) La presenza di ipertensione (80 %) La coesistenza di fattori comorbidi extrarenali Elevata sensibilità renale al danno nefrotossico dei farmaci Nel caso del ricevente uremico con : Più lunga storia di uremia Un frequente risentimento cardiaco anche se asintomatico (22 %) Danni vascolari multifattoriali Maggiore vulnerabilità agli effetti collaterali della terapia imunodepressiva Reni a maggior rischio quoad functionem Riceventi maggior rischio quoad vitam

100

101 La radiodiagnostica interventistica vascolare ed urologica Laffinamento dellimaging La diagnostica e la terapia della patologia infettiva in generale Il perfezionamento della metodologia chirurgica Il progresso medico

102 I profondi cambiamenti di questi 25 anni quindi hanno ci hanno progressivamente proposto riceventi & donatori i sempre più difficili, ma ci hanno messo a disposizione strumenti più potenti. Donatori più marginali Riceventi più difficili Farmaci più efficaci e sicuri Progressi della terapia e diagnostica Quale il bilancio finale ?

103 58 % 91 %

104 88 % 95 %

105 Fase del prelievo 24 Fase della scelta Immunologia trapianti Nefrologia 1 Nefrologia 2 6 Rianimazione Anatomia patologica Coordinamento Chirurgia Direzione Sanitaria Trasporti Fase della chiamata Nefrologia 1 Nefrologia 2 3 Fase del trapianto Nefrologia Chirurgia vasc Urologia Anestesia Cardiologia Laboratorio Radiologia Banca del sangue 25 Complessivamente almeno 58 Specialisti di differenti competenze e circa 70 Infermieri coinvolti nellarco di 48 ore

106 Conclusioni 1 Il trapianto renale costituisce la Soluzione per il paziente che ha perso o sta per perdere definitivamente la funzione renale Il trapianto renale permette generalmente quantità e qualità di vita significativamente superiori a quelle offerte dalla dialisi Sembra verosimile pensare che attualmente il 30 % e forse più dei dializzati italiani presenta lindicazione al trapianto renale

107 Conclusioni 2 Il maggiore fattore limitante resta la mancanza di donatori disponibili Il trapianto renale da donare vivente e luso estensivo dei donatori marginali con le adeguate procedure di sicurezza costituiscono fattori utili a ridurre la discrepanza fra richiesta ed offerta Fino a quando questa discrepanza non sarà risolta o ricondotta a tempi di attesa accettabili è molto probabile che si dovranno affrontare conflitti etici complessi e talora non facilmente risolvibili

108 Fino a quante volte ri-trapiantare di rene un paziente (25 % di 2° trapianti, 7 % di 3°, 4° trapianto crescenti) ? Ri-trapianto di organi salvavita in paziente già portatore di un trapianto combinato rene + …, quando lorgano salvavita diviene insufficiente? Oppure NO In un paziente trapiantato di rene ( quindi con un investimento socio assistenziale già speso) negare o NO un trapianto successivo di organo salvavita se necessario ? Quante volte ?

109 6000 in attesa … trapiantati Perche si fanno cosi pochi trapianti da vivente? Chiedere a tutti perché non vi cercate un donatore vivente? Se uno ha un donatore vivente perché metterlo in lista da cadavere ?

110 E giusto trapiantare con rene giovane di un donatore deceduto di 20 anni un anziano di 68 anni che è a rischio di NON poter essere dializzato ancora per molto tempo per la mancanza di accessi vascolari e per limpossibilità di eseguire la dialisi peritoneale ?

111 COSA si deve rispondere ad un paziente in attesa da 3 anni di un rene da cadavere in Italia, che vi chiede: …..se vado a farmi trapiantare in Pakistan ( $), poi mi seguirete a Torino, per favore….?


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