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RIFLESSIONI SULLALCOL ALCOL e DINTORNI Dottor FABIO FILIPPI medico chirurgo - specialista in Medicina del Lavoro consulente tecnico del Tribunale di.

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2 RIFLESSIONI SULLALCOL

3 ALCOL e DINTORNI Dottor FABIO FILIPPI medico chirurgo - specialista in Medicina del Lavoro consulente tecnico del Tribunale di Prato direttore sanitario Studio Ecografico Dr. Stefano Ciatti S.r.l. direttore sanitario Istituto Analisi Mediche IAMA S.r.l. ALCOL e LAVORO

4 ALCOL e DINTORNI ALCOL e DINTORNI Riflessioni sulluso dellalcol Perchè alcol e dintorniPerchè alcol e dintorni ? Il titolo riflette lidea di fornire una informazione in modo semplice, che possa comunque mettere in evidenza le numerose sfaccettature (economiche, giuridiche, sociali, mediche, ecc...) che presenta il pianeta alcol. Un pianeta che difficilmente è conosciuto nella sua interezza, soprattutto da chi, valutando solo uno o pochi degli aspetti che verranno citati, vuole emettere un giudizio, positivo o negativo che sia, sullalcol. problema alcolIl problema alcol è di grande rilievo sotto il profilo sociale ed è di estremo interesse sanitario.

5 ALCOL e DINTORNI Riflessioni sullabuso dellalcol Il fenomeno alcolismo, inteso come abuso di sostanze alcoliche, è sempre molto diffuso fra tutte le categorie di persone, anche, e sempre più, tra le fasce di età più giovani. Non deve essere trascurato laspetto economico del problema. I danni prodotti dallalcol investono tutti i settori, da quello della mancata produttività dellalcolista a quello dei costi per lassistenza sanitaria ai pazienti affetti da patologie alcol-correlate. Per questo appare necessario fornire non solo agli addetti ai lavori, ma anche a tutti i cittadini e a tutti i lavoratori, chiare conoscenze del problema.

6 LALCOL è un problema vecchio quanto l'uomo La sua origine si perde nel ricordo degli uomini. Ma solo negli ultimi due secoli ha assunto proporzioni via via sempre più grandi e preoccupanti.

7 Lo vediamo nelle statue e negli affreschi "rubicondo e riccioluto, con le grazie di Afrodite e la perfidia di Zeus", così lo descriveva Euripide nelle "Baccanti", l'ultima delle sue tragedie. Fu infatti il mondo greco che nell'antichità per primo divinizzò il vino, la più diffusa bevanda alcolica di allora: simboleggiato dal personaggio controverso di Dioniso. Bacco di Caravaggio Il celebre Bacco (1595 ca. - Galleria degli Uffizi, Firenze)

8 Tiziano Vecellio Terza tela del ciclo dei Baccanali "Senza Dioniso non c'è Afrodite" scrive ancora Euripide ricordando le orge bacchiche sulle montagne.

9 PLATONE le Leggi – Libro II … e approverei la legge dei Cartaginesi, e vorrei ordinare che mai nessuno gusti questa bevanda in guerra, che per tutto il tempo della guerra non si beva che acqua, che per la città né servo né serva ne bevano mai, e non ne tocchino i magistrati nellanno in cui sono in carica, né chi comanda le navi, né i giudici nellesercizio della loro funzione, non chi vada ad esprimere la sua decisione ad un consiglio importante, nessuno quando intenda, uomo o donna che sia, procreare dei figli. Altri moltissimi casi potrebbero essere enumerati in cui non ha da bere vino chi ha sano intelletto ed una legge giusta

10 Un controllo antidoping Il consumo di bevande alcoliche era proibito agli atleti che partecipavano alle Olimpiadi dellantica Grecia; un sacerdote ne controllava lalito allingresso dello stadio per scoprire e squalificare coloro che ne avessero fatto uso.

11 COSA DICE LA BIBBIA La Scrittura contiene molti avvertimenti La Scrittura contiene molti avvertimenti relativi allassunzione gli alcolici (Levitico 10:9; Numeri 6:3; Deuteronomio 29:6; Giudici 13:4,7,14; 1 Samuele 1:15; Proverbi 20:1; 31:4,6; Isaia 5:11,22; 24:9; 28:7; 29:9; 56:12; Michea 2:11; Luca 1:15). Ciò che Dio comanda ai cristiani riguardo alle bevande alcoliche Ciò che Dio comanda ai cristiani riguardo alle bevande alcoliche è di non ubriacarsi (Efesini 5:18). La Bibbia condanna lubriachezza e i suoi effetti (Proverbi 23:29-35). Ai cristiani viene anche comandato di non permettere che i loro corpi siano dominati da nulla (1 Corinzi 6:12; 2 Pietro 2:19). Alla luce di questi principi, sarebbe estremamente difficile per qualunque cristiano dire di stare assumendo alcolici alla gloria di Dio (1 Corinzi 10:31).

12 FRIEDRICH ENGELS La situazione della classe operaia in Inghilterra (1845) Tutte le lusinghe, tutte le possibili tentazioni si uniscono per spingere gli operai allubriachezza

13 Il vino nella storia moderno Il vino era visto come un farmaco, una specie di moderno antidepressivo, che catapultava in una dimensione nuova, di felicità, una specie di viaggio nell'oblio e, nonostante siano passati più di duemila anni, ancora oggi sono molti coloro che cercano in questo modo la salvezza dalla vita e dai suoi problemi. droga L'alcol era, e resta ancora oggi, per le stesse ragioni, una droga, un elemento il cui eccesso ti può far provare sensazioni di liberazione, ma che in realtà ti lega a sé in un vortice da cui è difficile uscire. Una scelta sbagliata davanti ai problemi che la vita ci riserva, un rifugio, una via di fuga dalla realtà Una scelta sbagliata davanti ai problemi che la vita ci riserva, un rifugio, una via di fuga dalla realtà

14 Lalcol … oggi ? regala ancora momenti di beatitudine o invece ti crea solo dei problemi

15 ETANOLO L'etanolo è un alcol a corta catena, la cui formula bruta è CH3CH2OH, il suo numero CAS è È anche chiamato semplicemente alcol essendo alla base di tutte le bevande alcoliche. È noto anche come alcol etilico, spirito di vino, spirito da ardere.

16 PRODUZIONE Letanolo, è prodotto in natura dalla fermentazione degli zuccheri,

17 UTILIZZO È l'alcol più diffuso ed è l'unico adatto al consumo alimentare.

18 I numeri dellalcol in Italia I consumi 75%I dati dellISTAT indicano che il 75% degli italiani consuma alcol (l87% degli uomini e il 63% delle donne). Il primo bicchiere viene consumato a anni; letà più bassa dellintera Unione Europea (media UE 14,5 anni). Sono 3 milioni i bevitori a rischio ed 1 milione gli alcolisti; giovani di età inferiore ai 17 anni hanno consumato nel 2000 bevande alcoliche e circa bevono in modo problematico. Il 7% dei giovani dichiara di ubriacarsi almeno tre volte alla settimana ed è in costante crescita il numero di adolescenti che consuma alcol fuori dai pasti (+ 103% nel periodo tra i 14-17enni). 25%Gli astemi, in costante diminuzione, rappresentano il 25% della popolazione.

19 UTILIZZO In alcuni paesi del mondo, viene usato come combustibile al posto della comune benzina, dato il suo costo molto contenuto, se prodotto autonomamente. Il Brasile è il paese dove più si fa uso di bioetanolo per autotrazione con il motore Flex e dove esistono le più grandi centrali di raffinazione di canna da zucchero, da cui si ottiene. La Svezia è la nazione europea dove più si sta sviluppando il mercato del bioetanolo. In cosmetica, viene ampiamente utilizzato nella produzione di profumi. Inoltre, per la sua efficacia detergente è usato nei disinfettanti sia ad uso casalingo che professionale.

20 Assorbimento gastro-intestinale Lassorbimento gastro-intestinale delletanolo dipende da vari fattori: 1.Quantità ingerita 2.Concentrazione alcolica della bevanda 3.Modalità di assunzione (in unica dose o in più dosi refratte) 4.Stato di ripienezza dello stomaco 5.Tempo di svuotamento gastrico

21 Letanolo viene assorbito dalle mucose di bocca e esofago (). in piccole quantità), stomaco e duodeno (in modeste quantità) ed intestino (la maggior parte) Grande importanza assume non solo la presenza di cibo ingerito, ma anche la sua qualità. Alcuni alimenti, specie se ricchi di grassi, sono in grado di rallentare lassorbimento delletanolo, mentre lacqua o il digiuno lo favoriscono. A digiuno lassorbimento di una dose di etanolo è massima (circa il 90%) già unora dopo lassunzione. Il picco alcolemico si ha entro minuti dallassunzione. Lingestione contemporanea di cibo invece rallenta notevolmente lassorbimento che raggiunge il 50% alla prima ora e l80% alla seconda. La velocità di comparsa del picco ematico è tuttavia estremamente variabile per diverse ragioni. Uno dei fattori principali è rappresentato dallattività dellenzima principale del metabolismo delletanolo, lacol-deidrogenasi (ADH) Differenze etniche nel metabolismo delletanolo, legate al patrimonio di ADH, possono riguardare alcune popolazioni asiatiche e dellAfrica mediterranea Assorbimento gastro-intestinale

22 Farmacologia e tossicologia L'etanolo ha molteplici effetti sull'organismo umano, di natura energetica nutrizionale farmacologica tossica psichica

23 Effetti sullorganismo Sistema nervoso centrale Sistema cardiocircolatorio Apparato muscolare Apparato gastroenterico Apparato respiratorio Apparato genitale Apparato urinario Embrio e Fetopatia Altri apparati Effetti cancerogenetici Effetti secondari

24 Sistema nervoso centrale Letanolo ha un effetto di depressione del sistema nervoso centrale analogamente ad altre sostanze come i barbiturici o le benzodiazepine. Il meccanismo di questa azione centrale non è completamente chiaro La somministrazione cronica causa sindromi neurologiche irreversibili, dovute all'etanolo stesso o ai suoi metaboliti, o secondarie alla carenza di tiamina che viene costantemente osservata negli alcolisti. La maggior parte degli etilisti cronici mostra un grado di demenza, associato a un ingrossamento dei ventricoli misurabile con tecniche di immagine cerebrale. Può anche essere presente degenerazione del cervelletto e in altre regioni encefaliche.

25 depressione del sistema nervoso centrale

26 DANNI NEUROLOGICI da ETANOLO INTOSSICAZIONE ACUTA INTOSSICAZIONE CRONICA A – Sindromi neurologiche nutrizionali: 1.Sindrome di Korsakoff 2.Sindrome di Wernicke 3.S.A.A. minore con convulsioni epilettiformi, allucinosi alcolica, delirium tremens 4.Polineuropatia 5.Neurite ottica B – Altre alterazioni : 1.Demenza alcolica con atrofia cerebrale 2.Demenza alcolica con sclerosi laminare di Morel 3.Malattia di Marchiafava-Bignami 4.Mielinosi pontina centrale 5.Degenerazione cerebellare B – Vasculopatie cerebrali statoalcolemiaeffetti Infraclinico0.30Loquacità Euforia 0.50Incoordinazio ne motoria Ubriachezza1.0Disartria e atassia Dipsomania2.0Confusione mentale Coma etilico3.00/4.00Stupore e coma 5.00Arresto cardio circolatorio

27 Sistema cardiocircolatorio Lalcol ha numerosi effetti acuti e cronici sullapparato circolatorio. Lingestione di etanolo provoca vasodilatazione cutanea, con aumentata perdita di calore (che dà la tipica sensazione di calore). Lalcol inoltre ha degli effetti a livello cardiaco: provoca aritmie (prolungamento dellintervallo QT nellelettrocardiogramma) e deprime la contrattilità del muscolo cardiaco, portando a lungo termine a una cardiomiopatia. Inoltre provoca aumento della pressione sanguigna. Questi ultimi elementi insieme sembrano essere alla base dellaumento di incidenza di infarto che si osserva in chi beve tra i 40 e i 60 grammi di alcol al giorno. Un moderato consumo giornaliero potrebbe invece, secondo alcuni studiosi, essere correlato a una riduzione di circa il 30% della mortalità associata a ischemia miocardica. Questo effetto sarebbe dovuto allinibizione dell'aggregazione piastrinica e un aumento del colesterolo HDL, con una conseguente protezione dalle coronaropatie e prevenzione dellaterosclerosi.

28 Apparato muscolare Vengono riconosciute 2 forme: Miopatia acuta alcolica Miopatia acuta alcolica – è la necrosi muscolare che si manifesta nellalcolista cronico in occasione di eccessi alcolici, cha va da un semplice innalzamento dei valori ematici della creatinchinasi (CK) alla franca rabdomiolisi, caratterizzata da inizio improvviso di dolore muscolare, gonfiore, debolezza, marcata elevazione dei valori di CK. Nelle forme mortali vengono coinvolti anche i muscoli della faringe ed il diaframma. Miopatia cronica alcolica Miopatia cronica alcolica – è caratterizzata da debolezza e atrofia muscolare. Colpisce prevalentemente i fianchi e le spalle.

29 Apparato gastroenterico Lingestione di alcol provoca un aumento della secrezione salivare e gastrica, effetti riflessi prodotti dal gusto e dall'azione irritante di alte concentrazioni di etanolo a livello gastrico. Viene segnalata lipertrofia delle ghiandole salivari, soprattutto delle parotidi. Studi epidemiologici hanno dimostrato lesistenza di un rapporto causale tra insorgenza di carcinoma del cavo orale, lingua, farine ed esofago ed abuso di etanolo. Frequente è anche la patologia esofagea non neoplastica: esofagite acuta e cronica da lesione diretta, esofagite da reflusso, varici esofagee e altro. Notevoli ed importanti appaiono anche le lesioni alcol-indotte a livello gastrico: gastrite acuta e cronica, con erosioni multiple e acuta-emorragica, metaplasia intestinale con aumentata incidenza di carcinoma gastrico.

30 Apparato gastroenterico In bevitori cronici di alcol si osserva generalmente malassorbimento a livello intestinale e diarrea, probabilmente dovuti a cambiamenti morfologici dellepitelio intestinale (con un appiattimento dei villi) e una diminuzione degli enzimi digestivi. Lalcol ha un effetto tossico sia acuto che cronico sul pancreas, provocando pancreatiti probabilmente per una azione tossica diretta sulle cellule degli acini pancreatici.

31 Apparato gastroenterico fegatoI maggiori effetti tossici si osservano però nel fegato. Uno dei primi effetti della tossicità è laccumulo di grasso (steatosi), che avviene anche dopo lassunzione di dosi relativamente basse. Il danno epatico progredisce verso un'irreversibile necrosi e fibrosi epatica: l'aumento ematico della gamma glutamil transpeptidasi (YGT) è un ottimo indice di danno epatico. La cirrosi è fattore di rischio per l'epatocarcinoma (HCC). Schematicamente suddividibili in: 1.EFFETTI TOSSICI ACUTI: epatite alcolica acuta 2.EFFETTI TOSSICI CRONICI: steatosi – epatite cronica alcolica – cirrosi epatica alcolica – cancro cirrosi

32 Apparato respiratorio È dimostrato che letanolo può determinare modificazioni anatomo- funzionali dellapparato repiratorio. È dimostrata unaumentata incidenza di infezioni polmonari come conseguenza di queste alterazioni anatomo-funzionali. Esiste inoltre una maggior incidenza di neoplasie polmonari in alcolisti cronici.

33 Apparato genito-urinario Sia lesposizione acuta che cronica allalcol provoca impotenza nelluomo. Circa il 50% degli etilisti cronici di sesso maschile sono impotenti e mostrano segni di femminilizzazione testicolare e ginecomastia. Leffetto sulla funzione sessuale nelle donne è meno noto, ma in donne alcoliste è stata segnalata una diminuzione della libido e della lubrificazione vaginale e alterazioni del ciclo mestruale. Letanolo riduce la secrezione di ossitocina, il che provoca un ritardo del parto. Questo effetto è stato usato in passato per ritardare il parto in donne con contrazioni premature, ma è stato abbandonato perché la dose necessaria era troppo elevata e causa ubriachezza nella madre e intossicazione acuta nel neonato. Lalcol stimola la diuresi a causa di una inibizione del rilascio di vasopressina da parte dellipofisi posteriore. Il consumo cronico di alcol provoca tolleranza a questo effetto.

34 Embrio e Fetopatia Lalcol ha un effetto teratogeno diretto ed i livelli di alcolemia riscontrabili nei tessuti fetali sono simili a quelli del sangue materno. Le caratteristiche chimico-fisiche delletanolo fanno sì che esso sia in grado di diffondere liberamente attraverso la barriera placentare. Le curve alcolemiche materne e fetali tendono a sovrapporsi dopo unora circa dallinizio dellassunzione di alcol, ma tipicamente il decremento nei livelli plasmatici è nettamente inferiore e rallentato nel feto rispetto alla madre. Il rischio fetale alcol-correlato sembrerebbe essere dose- dipendente, ma non risulta stabilita una dose minima tossica

35 Embrio e Fetopatia Lassunzione di alcol durante la gravidanza provoca effetti tossici gravi sullembrione e sul feto. Nel primo trimestre aumenta significativamente il rischio di aborto spontaneo. Nel bambino si osserva tipicamente la sindrome alcolica fetale, caratterizzata da tre condizioni: 1.anomalie craniofacciali (tra cui microcefalia), 2.disfunzioni del sistema nervoso centrale (iperattività, deficit di attenzione, ritardo mentale e disfunzioni dellapprendimento) 3.e rallentamento della crescita. Lincidenza della sindrome alcolica fetale negli Stati Uniti è di circa bambino su 1000 nati.

36 Altri effetti Lalcol provoca un aumento della secrezione di ormoni steroidei dal surrene, stimolando l'ipofisi anteriore a secernere ACTH (sindrome pseudoCushing). È riconosciuto che letilismo cronico favorisce linsorgenza dellosteoporosi. La neurite ottica retrobulbare è ritenuta lalterazione oculare principale da intossicazione alcolica. Lalcol non provoca in genere delle alterazioni specifiche della cute, tuttavia alcune di esse sono molto frequenti nellalcolista. Lalcol altera lo stato nutrizionale in quanto diminuisce lintroduzione di sostanze nutritive per: 1) ridotto appetito, 2) sostituzione di una quota di cibo nella dieta e 3) azione lesiva sul canale gastroenterico. Lalcol può inoltre avere effetti patologici sul tessuto emopoietico con varie modalità: 1) effetti tossici diretti, 2) effetti secondari a carenze nutrizionali e 3) effetti secondari a epatopatie, determinando quadri di anemia e di disturbo dellemostasi

37 Effetti cancerogenetici Inoltre, come abbiamo già accennato letanolo risulta svolgere effetti cancerogenetici

38 Effetti cancerogenetici Laumentata incidenza di tumori osservata potrebbe verificarsi per una o più delle seguenti ipotesi: 1.Carcinogeno primario o iniziatore – lalcol agirebbe come una carcinogeno chimico e sarebbe il diretto responsabile della trasformazione tumorale della cellula. 2.Co-carcinogeno o promotore – lalcol in questo caso modificherebbe favorendola lazione carcinogena iniziale, svolta da qualche altro fattore, riducendo le difese dellorganismo Favorendo la solubilizzazione di un carcinogeno primario consentendo il suo accumulo negli organi bersaglio Attivando e modificando il metabolismo dei carcinogeni Alterando i processi metabolici dellorganismo che promuoverebbero un aumento degli effetti diretti dei carcinogeni e permettendo così al tumore di sviluppare. 3.In alcune bevande alcoliche sono inoltre contenute altre sostanze chimiche che possono svolgere azione di carcinogeni primari – è stata dimostrata la presenza di idrocarburi policiclici aromatici e nitrosamine nella birra e nei superalcolici

39 Alcol e patologia neoplastica I distretti che più possono essere interessati dallazione carcinogena dellalcol possono così essere riassunti: Tratto oro-faringeo Laringe Esofago Stomaco Colon-retto Fegato Vie biliari Pancreas Polmoni Mammella

40 Effetti secondari Gli etilisti tendono a sostituire con le bevande alcoliche gran parte degli altri alimenti della dieta, e questo li predispone a deficienze nutrizionali, in particolare gravi carenze di vitamine del gruppo B. La carenza di tiamina è alla base di una serie di patologie tipicamente osservate negli etilisti, come la neuropatia periferica, la psicosi di Korsakoff e lencefalopatia di Wernicke.

41 inoltre INTERAZIONE CON I FARMACI Lassunzione acuta o cronica di alcol modifica lazione di psicofarmaci eventualmente ingeriti a scopo terapeutico Modifica anche lazione di anticoagulanti, antidolorifici, antipertensivi ed altri

42 ALCOL e FAMIGLIA Lalcolismo è spesso causa di gravissima sofferenza per coloro che direttamente o indirettamente ne vengono coinvolti. La vita familiare, affettiva e sociale dellalcol-dipendente è minata lentamente: solitudine e disprezzo sono spesso le sole compagne dellalcolista nel suo vivere alla giornata. Allinterno del nucleo familiare levoluzione della malattia alcolica può esprimersi in innumerevoli forme: incomunicabilità, aggressività, senso di colpa, isolamento sono intimamente vissuti sia allinterno della coppia, sia nel rapporto con i figli. Il rapporto di coppia è in genere compromesso giungendo molte volte alla separazione. I bambini rappresentano spesso le vittime principali dellalcolismo in famiglia, testimoni del turbolento rapporto coniugale, diventano portatori di traumi psicologici frequentemente indelebili. Nelletà adulta presentano spesso difficoltà ad avere relazioni intime normali. Sono spesso afflitti da gravi sensi di colpa per non essere riusciti a redimere il genitore alcolista dal vizio di bere. Per questo questi individui risultano frequentemente pronti a sposare alcolisti o individui con altri disturbi della personalità, pronti come sono ad accettare qualsiasi comportamento inaccettabile. Come se fossero in qualche modo dipendenti da situazioni domestiche turbolenti

43 Lalcol porta piano piano allo sgretolamento del proprio progetto esistenziale

44 ALCOL e LAVORO

45 INTERAZIONE TRA CONSUMO DI ALCOL E ATTIVITA LAVORATIVA È ormai nota la correlazione negativa tra assunzione di bevande alcoliche e condizione lavorativa. INTERAZIONE TRA CONSUMO DI ALCOL E ATTIVITA LAVORATIVA introduzione Da un numero limitato di anni si valuta il consumo di alcol come uno dei fattori di rischio per la salute, sia a livello individuale che della collettività. È ormai nota la correlazione negativa tra assunzione di bevande alcoliche e condizione lavorativa.

46 Problemi alcol-correlati che più comunemente si riscontrano sui luoghi di lavoro le assenze sul lavoro sono 3-4 volte superiori rispetto a quelle di altri lavoratori secondo lO.M.S. dal 10 al 30 % degli incidenti in ambito lavorativo sarebbero causati dalluso o dallabuso di alcol alcune studi italiani, relativi al biennio , basati su dati relativi ad indagini anamnestiche o su materiali organici, stima invece la percentuale compresa tra meno del 5 % ed il 20 % con una alcolemia di 0,5 gr/L il rischio che si verifichi un incidente è doppio; a 1 gr/L è sei volte maggiore; a 2 gr/L è 30 volte superiore al di là delle specifiche percentuali calcolabili in misura più o meno attendibile, resta incontrovertibile che lassunzione di bevande alcoliche rende i lavoratori più inclini a comportamenti a rischio per se stessi e per gli altri, e rende inadeguate le condizioni psicofisiche rispetto a quanto richiesto dallattività lavorativa svolta, rispetto alla sicurezza il consumo di alcol ha una elevatissima corresponsabilità in particolare con gli incidenti che avvengono nellambito dei trasporti. Il rischio assoluto soggettivo, vale a dire il rallentamento ideativo e motorio da parte dellindividuo, in caso di lavoro ad alto rischio, non varia sostanzialmente rispetto agli incidenti automobilistici. dopo anni di abuso-dipendenza vi è un netto declino delle capacità del lavoratore che conducono inevitabilmente verso un iter fatto di sanzioni punitive per assenteismo e per negligenza, fino a concludersi con il licenziamento inoltre lalcol determina una sinergia con eventuali sostanze tossiche presenti nellambiente di lavoro nel determinare danni alla salute N.B. - a queste stime vanno inoltre aggiunti i casi di decesso per incidenti domestici alcol-correlati (412 decessi segnalati dallI.S.P.E.S.L. nel 1986)

47 Le conseguenze legate allalcol Ogni anno sono attribuibili al consumo di alcolici circa il 10% di tutte malattie, il 10% di tutti i ricoveri, il 10% di tutti i tumori, il 63% delle cirrosi epatiche, il 41% degli omicidi, il 45% di tutti gli incidenti, il 9% delle invalidità. In Italia almeno persone ogni anno muoiono a causa dellalcol per malattie, suicidi, omicidi, incidenti stradali e domestici, infortuni in ambito lavorativo. Secondo lOrganizzazione Mondiale della Sanità (OMS) i costi annuali, sociali e sanitari, sono pari al 2-5% del Prodotto Interno Lordo (PIL) di ogni Paese. Fonte: Rapporto del Ministro della salute al Parlamento - anno 2003 Lo stato di salute della popolazione in Italia Se si pensa che un numero enorme di mezzi sulle strade sono relativi allambito lavorativo, si rileva quanto importante sia la relazione tra lavoro, guida ed uso di alcol. Circa il 50 % della mortalità in ambito lavorativo riguarda lavoratori alla guida di un mezzo di trasporto.Se si pensa che un numero enorme di mezzi sulle strade sono relativi allambito lavorativo, si rileva quanto importante sia la relazione tra lavoro, guida ed uso di alcol. Circa il 50 % della mortalità in ambito lavorativo riguarda lavoratori alla guida di un mezzo di trasporto.

48 Forse non tutti sanno che … … il terzo più importante fattore di rischio per malattia e morte prematura nel mondo, dopo il fumo e lipertensione, è lalcol !!!

49 Relazione tra lavoro, guida ed uso di alcol Questa relazione andrebbe non solo correlata allanalisi epidemiologica, per altro molto debole vista la esiguità, se non la totale assenza, di misurazioni e controlli, ma sviluppata soprattutto sotto il profilo legislativo e preventivo, vedi: –Normativa del codice della strada –Livelli di alcolemia differenziati per chi ha responsabilità sociali e lavorative –Rilascio patenti C, D e E –Sospensione della patente di guida in stato di ebrezza –Informazione nelle scuole guida.

50 In particolare, il maggior tasso di problemi alcol-correlati si riscontra in lavoratori che svolgono attività: –con condizioni lavorative sfavorevoli (caldo o freddo, polveri e fumi, prolungati sforzi fisici) quali per esempio manovali, muratori, etc.; –con frequenti occasioni di consumo per maggior disponibilità di alcol e/o per maggior pressione sociale al bere (rappresentanti, ristoratori etc); –monotone, noiose, ripetitive, meccanizzate, deresponsabilizzanti, mal retribuite (Martin et al, 1996); –caratterizzate da mancanza di supervisione (liberi professionisti, medici, avvocati, giornalisti); –caratterizzate da turnazione (Smith e Cook, 2000).

51 INTERAZIONE TRA CONSUMO DI ALCOL E ATTIVITA LAVORATIVA Il consumo di etanolo è probabilmente uno dei più importanti fattori capaci di influire sulla tossico-cinetica (metabolismo dei tossici, vale a dire a livello dei processi di assorbimento, distribuzione, biotrasformazione ed escrezione dei tossici) e sulla tossico-dinamica (effetti tossici sugli organi bersaglio) di numerosi xenobiotici, presenti negli ambienti di lavoro, essendo la più importante sostanza biologicamente attiva che una buona parte della popolazione lavorativa assume in quantità apprezzabili. Inoltre lalcol può interferire con i processi di biotrasformazione degli xenobiotici in modo tale da modificare gli indicatori di dose e di effetto utilizzati per il monitoraggio biologico, causando possibili errori interpretativi di sotto o sovra-stima

52 INTERAZIONI TOSSICOCINETICHE FRA ALCOL E SOLVENTI Lassunzione di quantità significative di alcol prima dellesposizione deprime i processi di biotrasformazione dei solventi – ad esempio inibendo il metabolismo del solvente, ne determina un aumento dei valori ematici ed una riduzione dei suoi metaboliti escreti Invece lassunzione protratta nel tempo di piccole quantità di alcol esercita un effetto induttivo su questi processi – ad esempio inducendo il metabolismo del solvente, ne determina una riduzione dei valori ematici ed un aumento dei metaboliti escreti INTERAZIONI TOSSIDINAMICHE FRA ALCOL E SOLVENTI Sul S.N.C. le interazioni tra alcol e solventi possono determinare un potenziamento degli effetti: 1.Narcotici, per aumento della concentrazione ematica che ne facilita il passaggio attraverso la barriera emato-encefalica 2.Depressivi, per meccanismo competitivo a livello dellalcol deidrogenasi 3.Sulla performance sono state dimostrate alterazioni nei test neuro-comportamentali Sul fegato le interazioni fra alcol e solventi determinano un aumento della loro epatotossicità Sullemopoiesi è stata dimostrata la capacità delletanolo di amplificare la tossicità del benzene determinando un aumento della gravità dei quadri di anemia, linfopenia ed aplasia midollare

53 INTERAZIONI TOSSICOCINETICHE FRA ALCOL E METALLI È stata riscontrata unassociazione positiva fra consumo di alcol, vino in particolare, e livelli ematici di Piombo, non sufficientemente giustificata dalla concentrazione del metallo nel vino, ma da attribuire agli effetti dellalcol sui meccanismi di assorbimento, trasporto e distribuzione del Piombo (Porri 1993) Lingestione acuta di etanolo inibisce lossidazione del Mercurio, favorendone così il passaggio attraverso la barriera emato-encefalica (Elinder 1988)

54 ALTRE INTERFERENZE TOSSICODINAMICHE 1.MICROCLIMA lingestione di alcol determina per vasodilatazione periferica una più rapida dispersione del calore e, a dosi elevate, causa una depressione sui meccanismi di termoregolazione. La perdita di calore fa diminuire la temperatura corporea, cosa che, associata alleffetto depressorio sui centri regolatori della temperatura a livello centrale, aumenta il rischio di morte per ipotermia 2.RUMORE i dati disponibili in letteratura sono ancora scarsi e in qualche modo contrastanti tra loro, ma secondo alcuni autori il consumo di alcol potrebbe indurre lo sviluppo dellipoacusia (alcol come sostanza ototossica)

55 Problemi alcol-correlati Rischi non tutelati Medico Competente La normativa italiana relativa alla sorveglianza sanitaria è sempre apparsa, di fatto, orientata esclusivamente alla prevenzione delle malattie professionali e non sembra invece aver tenuto conto del rischio infortunistico. Non prevede infatti, in molti casi, che il medico competente possa verificare, anche se in situazioni di elevato rischio infortunistico, eventuali condizioni negative riferibili alle condizioni di salute del lavoratore che potrebbero amplificare tale rischio. Ciò accade in tutti quei casi per i quali non è prevista la sorveglianza sanitaria, in quanto questa è principalmente, se non esclusivamente, mirata a rischi lavorativi specifici, che quasi mai rientrano tra quelli causa di infortunio sul lavoro.

56 Problemi alcol-correlati – Rischi non tutelati Medico Competente Tuttavia, già una rilettura più attenta del D-Lgs. 626/94 chiariva il ruolo essenziale che il medico competente ha anche nella prevenzione degli infortuni sul lavoro. art. 16 … collabori con il datore di lavoro e con il servizio di prevenzione e protezione … sulla base della specifica conoscenza dellorganizzazione dellazienda ovvero dellunità produttiva e delle situazioni di rischio, alla predisposizione dellattuazione delle misure per la tutela della salute e dellintegrità psico-fisica dei lavoratori … Non dimentichiamo che tra gli obblighi del datore di lavoro vi sono anche: art. 3 comma m) … allontanamento del lavoratore dallesposizione a rischio per motivi sanitari inerenti la sua persona art. 4 comma c) … nellaffidare i compiti ai lavoratori tiene conto delle capacità e delle condizioni degli stessi in rapporto alla loro salute e alla sicurezza … Chi se non il medico competente può essere il soggetto Più indicato a svolgere questo compito. Problemi alcol-correlati Rischi non tutelati Medico Competente

57 DECRETO LEGISLATIVO 9 aprile 2008 n. 81 Art. 41. Sorveglianza sanitaria 4. Le visite mediche, a cura e spese del datore di lavoro, comprendono gli esami clinici e biologici e indagini diagnostiche mirati al rischio ritenuti necessari dal medico competente. Nei casi ed alle condizioni previste dall'ordinamento, le visite di cui al comma 2, lettere a), b) e d) (preventiva, periodica e per cambio mansione) sono altresì finalizzate alla verifica di assenza di condizioni di alcol dipendenza e di assunzione di sostanze psicotrope e stupefacenti. NON DIMENTICHIAMO

58 Problemi alcol-correlati – Rischi non tutelati Datore di lavoro Il datore di lavoro di fronte a queste problematiche non avrebbe altri referenti, come si è detto, che il medico del lavoro. Di fatto però questo iter, fino ad ora, è in pratica risultato di difficile percorrenza nel caso del solo rischio infortunistico. Il datore di lavoro non potendo avvalersi del medico competente non può allora che ricorrere alla Commissione Medica di cui allart. 5 della Legge 300/70 - Statuto dei Lavoratori (Il datore di lavoro ha facoltà di far controllare la idoneità fisica del lavoratore da parte di enti pubblici ed istituti specializzati di diritto pubblico). La logica conclusione di questo iter sembra però essere inevitabilmente il licenziamento del lavoratore. Problemi alcol-correlati Rischi non tutelati Medico Competente

59 NOTA E pur vero però che i casi sia di uso che di abuso di alcol da parte dei lavoratori, soprattutto per quelli che non siano sottoposti a sorveglianza sanitaria, difficilmente giungono alla nostra osservazione, in quanto: 1.Il soggetto etilista viene in genere allontanato dal datore di lavoro in modo autonomo e con altri metodi. 2.I piccoli infortuni, dovuti a diminuzione dellattenzione, a sua volta correlabile allassunzione di bevande alcoliche durante il turno di lavoro, che sono poi la maggioranza degli infortuni che accadono, non vengono posti alla nostra attenzione

60 La risoluzione del problema Con la Legge Quadro in materia di alcol e di problemi alcol-correlati (Legge 30 marzo 2001 n. 125) pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n. 90 del 18/04/2001 ed ora con il Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n. 81 (Attuazione dell'articolo 1 della Legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di Lavoro) pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 101 del Supplemento Ordinario n. 108, si apre finalmente una possibilità di intervento che può portare ad unefficace azione di prevenzione degli infortuni sul lavoro alcol-correlati oltre che, dato non trascurabile, alla possibilità di cura per i lavoratori interessati dal problema. Purtroppo la norma è stata per lungo tempo inapplicabile, per la inspiegabile mancanza dei decreti applicativi (come previsto dallart. 15 della stessa) che avrebbero dovuto essere stati pubblicati entro novanta giorni, cioè circa 12 anni fa. Solo oggi, con quanto stabilito in seno alla Conferenza Permanente per i Rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano, viene offerta al medico competente la possibilità di intervenire in questa problematica, garantendogli una ruolo ben codificato (con tutte le osservazioni del caso).

61 Il nuovo ruolo del medico competente la sorveglianza sanitaria sarà dora in avanti mirata alla valutazione dellidoneità alla mansione specifica sulla base anche delle capacità del soggetto correlate al suo stato di salute psico-fisica e non più solo in base al rischio lavorativo. La novità concettuale a mio avviso più rilevante introdotta dalla Legge Quadro e dal Decreto 81/08 risulta correlata alla funzione stessa del medico competente per cui la sorveglianza sanitaria sarà dora in avanti mirata alla valutazione dellidoneità alla mansione specifica sulla base anche delle capacità del soggetto correlate al suo stato di salute psico-fisica e non più solo in base al rischio lavorativo. Viene, in altre parole, superato il concetto più restrittivo di lavorazione a rischio, per giungere a quello più esteso ed omnicomprensivo di situazione a rischio, nel cui determinismo concorrono più fattori e specificatamente: 1.le condizioni di rischio legate al lavoro e relative sia allambiente di lavoro che al macchinario utilizzato 2.la componente legata alla condizione di salute psico-fisica del lavoratore resta incontrovertibile che lassunzione di alcol sicuramente rende i lavoratori più inclini a comportamenti a rischio e rende insoddisfacente la condizione psico-fisica del soggetto rispetto a quanto richiesto dallattività svolta sotto il profilo della sicurezza. E innegabile comunque che esistano difficoltà oggettive nella valutazione del rischio aggiuntivo che lassunzione di alcol determina nei confronti del rischio lavorativo specifico. Al di là di specifiche percentuali calcolabili in misura più o meno attendibile, resta incontrovertibile che lassunzione di alcol sicuramente rende i lavoratori più inclini a comportamenti a rischio e rende insoddisfacente la condizione psico-fisica del soggetto rispetto a quanto richiesto dallattività svolta sotto il profilo della sicurezza.

62 Alcol e idoneità lavorativa Non va inoltre trascurato il fatto che fino ad ora se il medico competente o la Commissione Medico-Legale avessero in qualche modo potuto verificare concretamente la presenza di una condizione di alcolismo o più in generale di patologia alcol-correlata, i sanitari in questione avrebbero facilmente espresso un giudizio di inidoneità, aprendo il viatico verso il licenziamento non essendo plausibile un ricollocamento nemmeno in una mansione che presenti minori rischi, confacente alle sue capacità residue lavorative. Le disposizioni legislative in materia tutelano più le condizioni di igiene sul posto di lavoro che non la salute del singolo. Poter oggi contare su una struttura che invece di allontanare il soggetto in regime sanzionatorio si prenda cura di lui, proteggendolo e curandolo, è un grande passo in avanti sul piano sociale. Lintegrazione tra le professionalità del medico competente in prima battuta e dei medici del Servizio per la Prevenzione e la Sicurezza nei Luoghi di Lavoro e dei medici dei Servizi di Alcologia deve costituire un modello applicativo della Legge Quadro che garantisca omogeneità di comportamento e rispetto dei diritti su tutto lambito nazionale.

63 LA PREVENZIONE prevenzione alcologica E comunque emersa da più parti limportanza di un maggior coinvolgimento del medico competente in tema di prevenzione alcologica; il problema talvolta è scarsamente percepito non solo dai lavoratori ma anche dai datori di lavoro. In questo ambito noi possiamo intervenire quali operatori della salute su: 1.Consulenza – La consulenza sulle problematiche alcol-correlate è bene che sia fornita allinterno della fabbrica. Deve essere rivolta a tutti i lavoratori sia che presentino già questi problemi, sia che necessitino unicamente di informazioni o consigli sullargomento, in particolare per quanto concerne autisti, donne in gravidanza, lavoratori esposti ad altre fonti di rischio che possano agire in sinergia con lalcol 2.Formazione – Intesa sia come attività di formazione vera e propria sia come attività di sensibilizzazione per tutti i lavoratori rispetto al loro grado di responsabilità. 3.Screening – Lindividuazione dei soggetti affetti da problematiche alcol-correlate o lindividuazione di situazione a rischio che possano favorire il ricorso allalcol rappresenta un problema piuttosto complesso in quanta richiede di coniugare gli interessi del singolo lavoratore (diritto al lavoro ed alla salute) con quelli della comunità in cui opera (la sicurezza dei compagni di lavoro) e in cui vive al di fuori della fabbrica (tutela della famiglia). E cioè necessario ottemperare contemporaneamente al rispetto di due principi costituzionali: il diritto individuale del singolo alla inviolabilità della libertà individuale e il diritto collettivo alla sicurezza.

64 E necessario rimuovere i fattori che favoriscono non solo labuso ma anche il semplice uso di bevande alcoliche: La disponibilità dellalcol sul posto di lavoro (presenza di bar interni ai luoghi di lavoro, alcol portato da casa dagli stessi lavoratori, alcol presente nelle mense aziendali, eventuali distributori automatici illegali. La pressione sociale a bere sul posto di lavoro sia durante che fuori lorario di mensa, in particolare prima del lavoro Lisolamento da relazioni sociali La libertà dai controlli: nessuna sanzione né controllo viene attuato da parte dei responsabili La percezione del rischio:La percezione del rischio: la maggioranza delle persone generalmente ritiene che lalcol possa fare male solo a dosi eccessive; comunque nonostante la percezione il consumo di alcolici, in particolare nella pausa pranzo, rimane unabitudine estremamente diffusa. Inoltre esiste un sostanziale differente atteggiamento verso lalcol rispetto alle altre sostanze dabuso (cannabis, eroina, cocaina, ecc): mentre per queste ultime sia luso che labuso sono inaccettabili e fonte di problemi, per quanto riguarda lalcol vi è una generale maggiore soglia di tolleranza a livello sociale non solo per il suo utilizzo, ma anche per i comportamenti alcol-correlati; inoltre dellalcol viene riconosciuto un uso normale, non ammesso invece per le altre sostanze. Le tradizioni culturali e le abitudini relative al consumo e anche allabuso di alcol sono fortemente radicate nella cultura della nostra società e forte è la resistenza ad ogni cambiamento. Va sfatato il concetto che lalcol non vada demonizzato in quanto fa parte della nostra società, della nostra cultura e della nostra alimentazione. Non esistono gli aspetti benefici, soprattutto del vino che ci accompagna nella vita quotidiana fornendo energia, calore, benessere e allegria. Bisogna ricordare che quando labuso prevale sulluso lalcol genera dolore, emarginazione, frustrazione, disgregazione di beni, proprietà, famiglie. LA PREVENZIONE

65 per quanto riguarda lalcol vi è una generale maggiore soglia di tolleranza a livello sociale

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70 Caravaggio, Bacchino malato, , Roma, Galleria Borghese Per evitare che il nostro Bacco continui ad ammalarsi il metodo più efficace è dunque la prevenzione

71 PREVENZIONE NELLAMBITO DELLA PREVENZIONE, LORGANISMO PARITETICO (UNIONE INDUSTRIALE PRATESE - C.G.I.L. - C.I.S.L. - U.I.L.) NEL 2009 HA COMMISSIONATO UNO STRUMENTO INFORMATIVO SUI RISCHI TRASVERSALI. IL LAVORO E COORDINATO DALLA F.I.L. (FORMAZIONE INNOVAZIONE LAVORO). FINANZIATO DALLA PROVINCIA DI PRATO. E COSTITUITO DA PAGINE MOBILI DA INSERIRE NEI MANUALI PER LA SICUREZZA DEGLI OPERATORI IN AZIENDA. MI E STATA AFFIDATA LA PARTE CHE TRATTA I PROBLEMI ALCOL-CORRELATI E I PROBLEMI LEGATI A ERRORI NELLALIMENTAZIONE. LA PREVENZIONE

72 ALCOL E LAVORO La promozione della salute nei luoghi di lavoro si attua attraverso la corretta applicazione delle normative, la qualità degli ambienti, lorganizzazione del lavoro, la gratificazione personale e ladozione di stili di vita sani BOZZA DEL LAVORO

73 CHE COSA E LALCOL Lalcol è una sostanza fortemente tossica, potenzialmente cancerogena, ed è capace di indurre dipendenza, più di alcune droghe illegali tra le più conosciute. Può interagire con tossici industriali (quali i solventi, i pesticidi, alcuni metalli) e con il rumore aumentando fortemente il rischio di contrarre o di aggravare una malattia professionale. Lalcol è uno dei principali fattori di rischio per la salute: bere è una scelta individuale, ma è necessario essere consapevoli che questo rappresenta un rischio per la nostra salute e spesso anche per quella dei nostri familiari e dei colleghi di lavoro. Lalcol può infatti esporre a rischi di incidenti e di infortuni, spesso anche per una quantità consumata erroneamente valutata come non rischiosa.Lalcol può infatti esporre a rischi di incidenti e di infortuni, spesso anche per una quantità consumata erroneamente valutata come non rischiosa.

74 COME CALCOLARE QUANTO BEVIAMO

75 COSA E CONTENUTO IN UN BICCHIERE DI.... BEVANDAGradazione alcolica % vol. Grammi di etanolo per 100 ml Quantità per 1 dose (ml) Amaro Aperitivo Birra normale32,4330 Birra D.M.4,53,6330 Brandy Cognac Champagne Grappa Liquore 20 % Liquore 40 % Vino 12 % Vino 13 % Vino Porto Vodka Whisky403240

76 COME CALCOLARE QUANTO BEVIAMO Il metodo più semplice per calcolare quanto beviamo è contare il numero di bicchieri di bevande alcoliche che abitualmente beviamo. Un bicchiere di vino (circa 125 ml), una birra (generalmente 330 ml), un bicchierino di superalcolico (circa 40 ml) o una qualunque bevanda alcolica contengono più o meno la stessa quantità di alcol pari a circa 12 grammi 1 unità = 12 grammi di alcol

77 TABELLA DELLALCOLEMIA EFFETTI SULLORGANISMO DI QUANTITA CRESCENTI DI ALCOL CONSUMATO La quantità in bicchieri è riferita ad un uomo di 70 Kgr e ad una donna di 60 Kgr, a stomaco pieno. Per metabolizzare completamente un bicchiere di una qualsiasi bevanda alcolica (pari a 12 grammi di alcol) lorganismo umano impiega mediamente unora, con una variabilità definita in funzione del peso corporeo, del sesso, delletà e se si è a digiuno o a stomaco pieno.

78 TABELLA DELLALCOLEMIA Stato infraclinico Numero Bicchieri - Maschio 1, Femmina 1 Alcolemia 0.2 gr/% Effetti - Tendenza a guidare lautomobile in modo più rischioso. I riflessi cominciano ad essere già leggermente ritardati, insorge la tendenza ad agire in modo imprudente per una diminuzione della percezione del rischio. Numero Bicchieri - Maschio 2, Femmina 1 Alcolemia 0.4 gr/% Effetti - Rallentamento delle capacità di vigilanza e di elaborazione mentale delle percezioni. I movimenti e le manovre lavorative vengono eseguite bruscamente con difficoltà di coordinamento. Numero Bicchieri - Maschio 3, Femmina 2 Alcolemia 0.5 gr/% Limite legaleArt.186 Codice della Strada Effetti - Diminuzione della facoltà visiva laterale: il campo visivo si restringe con evidenti difficoltà a controllare manovre di lavoro soprattutto se alla guida di veicoli. Si riduce anche del 30-40% la capacità di percezione degli stimoli sonori e luminosi e la conseguente capacità di reazione. La probabilità di subire un incidente è 2 volte maggiore rispetto ad una persona che non ha bevuto. Numero Bicchieri - Maschio 3, Femmina 2 Alcolemia 0.6 gr/% Effetti - I movimenti degli oggetti o dei veicoli e gli ostacoli che ci circondano vengono percepiti in ritardo e la facoltà visiva laterale è fortemente ridotta. Si possono verificare errori anche gravi durante il lavoro.Maschio – 4Femmina Forte prolungamento dei tempi di reazione. Lesecuzione di normali manovre lavorative è priva della necessaria coordinazione nei movimenti. Si verificano errori gravi durante il lavoro. La probabilità di subire un incidente è 5 volte maggiore rispetto ad una persona che non ha bevuto. Numero Bicchieri - Maschio 5, Femmina 4 Alcolemia 0.9 gr/% Effetti - Incapacità di adattamento alloscurità, compromissione della valutazione delle percezioni visive simultanee

79 TABELLA DELLALCOLEMIA Stato di ebrezza Numero Bicchieri - Maschio 6, Femmina 4 Alcolemia 1.0 gr/% Effetti - Lebrezza è manifesta. Presenza di chiari segni clinici: euforia, iniziali disturbi psichici e motori nella maggior parte delle persone, che rendono precario lequilibrio. È visibile lalterazione delle capacità di attenzione, con tempi di reazione del tutto inadeguati. Le percezioni degli stimoli vengono avvertite in maniera insufficiente a determinare un riflesso utile alla salvaguardia della prorpria ed altrui incolumità. Non si è in grado di svolgere nessuna manovra lavorativa. Segni di ubriachezza Alcolemia gr/% Effetti - Lo stato di euforia viene sostituito da uno stato di confusione mentale e di totale perdita della lucidità, evidente nell80% delle persone. La probabilità di subire un incidente è da 10 a 25 volte maggiore rispetto ad una persona che non ha bevuto. Stato di ubriachezza Alcolemia gr/% Effetti - Evidente nell88% delle persone Ubriachezza profonda Alcolemia 2.0 gr/% Effetti - È uno stato presente nella quasi totalità delle persone Alcolemia mortale Alcolemia gr/% Effetti - La soglia è variabile da individuo ad individuo

80 MUNCH – il giorno dopo

81 Alcol e guida di autoveicoli Numerosi possono essere gli effetti dellalcol sulla capacità di guida dellindividuo, così schematizzate: Abilità di guida ridotta Incapacità a fronteggiare gli imprevisti Tendenza a distrarsi dalla guida Sopravvalutazione delle proprie capacità di guida Lindividuo muove troppo il volante Il soggetto tende a mantenere il veicolo al centro della strada Diminuita capacità di valutare la posizione del veicolo rispetto ai margini della strada Recupero della vista dopo abbagliamento rallentato Riflessi rallentati Imprecisione nellaffrontare le curve Diminuzione delle capacità uditive Restringimento del campo visivo

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83 Esistono quantità sicure di alcol ? In base alle conoscenze attuali non è possibile identificare una quantità di alcol consumata che possa considerarsi raccomandabile in quanto sicura e senza rischio. Il rischio esiste anche a bassi livelli di consumo (alcolemia 0,2 mgr/L), per aumentare gradualmente allaumentare della quantità di alcol consumata. È quindi importante sottolineare che durante lattività lavorativa è raccomandabile non assumere mai bevande alcoliche. Anche un consumo di alcol per quanto modesto possa essere, può comportare dei rischi, specialmente se il lavoro richiede particolare attenzione e concentrazione. Anche se una stessa quantità di alcol ingerito può avere effetti diversi da soggetto a soggetto, in funzione della variabilità interindividuale, se il numero di bicchieri è zero non corriamo nessun rischio. Rifletti su quelle che tu consideri scelte o abitudini normali

84 La maggior parte dei problemi alcol-correlati sorgono in associazione con livelli moderati di consumo

85 Se scegliamo la sicurezza e la salute: ZERO ALCOL = ZERO RISCHIO ! (Lo slogan, come alcune parti del presente lavoro, è stato tratto dallopuscolo edito dal Ministero della Salute in collaborazione con la Regione Toscana ed il CAR – Centro Alcologico Regionale: Alcol e Lavoro: scegli la sicurezza... più sai, meno rischi)

86 le assenze sul lavoro sono 3-4 volte superiori rispetto a quelle di altri lavoratori secondo lO.M.S. dal 10 al 30 % degli incidenti in ambito lavorativo sarebbero causati dalluso e dallabuso di alcol alcune studi italiani, relativi al biennio , basati su dati relativi ad indagini anamnestiche o su materiali organici, stima invece la percentuale compresa tra meno del 5 % ed il 20 % con una alcolemia di 0,5 gr/L il rischio che si verifichi un incidente è doppio; a 1 gr/L è sei volte maggiore; a 2 gr/L è 30 volte superiore al di là delle specifiche percentuali calcolabili in misura più o meno attendibile, resta incontrovertibile che lassunzione di bevande alcoliche rende i lavoratori più inclini a comportamenti a rischio per se stessi e per gli altri, e rende inadeguate le condizioni psicofisiche rispetto a quanto richiesto dallattività lavorativa svolta, rispetto alla sicurezza il consumo di alcol ha una elevatissima corresponsabilità in particolare con gli incidenti che avvengono nellambito dei trasporti dopo anni di abuso-dipendenza vi è un netto declino delle capacità del lavoratore che conducono inevitabilmente verso un iter fatto di sanzioni punitive per assenteismo e per negligenza, fino a concludersi con il licenziamento lalcol determina una sinergia con eventuali sostanze tossiche presenti nellambiente di lavoro nel determinare danni alla salute N.B. - a queste stime vanno inoltre aggiunti i casi di decesso per incidenti domestici alcol-correlati (412 decessi segnalati dallI.S.P.E.S.L. nel 1986) PROBLEMI ALCOL-CORRELATI che più comunemente si riscontrano sui luoghi di lavoro DIAPOSITIVA GIA VISTA

87 VANNO SFATATI ALCUNI LUOGHI COMUNI È vero che: Lalcol rende più spigliati ? – FALSO – lalcol solo in una prima fase tende a disinibire ed a eccitare anche le persone più timide, aiutandone la socializzazione, salvo poi, superata questa fase iniziale, manifestare tutto il suo potere depressivo sulle funzioni cerebrali Lalcol rende più sicuri ? – FALSO – lalcol provoca solo un falso senso di sicurezza, infatti esso riduce lattenzione e la capacità di vigilanza e riduce la percezione del rischio, rendendo il soggetto più esposto comportamenti rischiosi Lalcol rende più socievoli ? – FALSO – lalcol disinibisce ma rende anche più suscettibili ed irritabili; non si accettano critiche al proprio operato inducendo situazioni di conflitto o di scontro vero e proprio Lalcol aumenta i riflessi ? – FALSO – lalcol determina una sopravvalutazione delle proprie capacità e rallenta le capacità di reazione agli stimoli e le capacità di elaborazione mentale Lalcol dà forza ? – FALSO – lalcol è un sedativo che produce una diminuzione del senso di affaticamento e della percezione del dolore; questo può condurre a sopravvalutare le proprie forze, alimentando situazioni di pericolo Lalcol aumenta la potenza sessuale ? – FALSO – lalcol disinibisce, dando false sensazioni di potenza, ma essendo un depressore, ottiene invece leffetto contrario, deprimendo la potenza sessuale, fino anche a determinare transitoria impotenza Lalcol aiuta la digestione ? – FALSO – lalcol rallenta la digestione e determina un alterato svuotamento dello stomaco. Questo determina una maggiore sonnolenza dopo mangiato. Le bevande alcoliche sono dissetanti ? – FALSO – lalcol disidrata in quanto richiede liquidi per il suo metabolismo e quindi fa urinare di più, facendo così aumentare il senso di sete

88 VANNO SFATATI ALCUNI LUOGHI COMUNI È vero che: Lalcol dà calore ? – FALSO – lalcol dilatando i vasi periferici produce solo una ingannevole sensazione di calore, aumentando le perdite di calore dal corpo esponendo lorganismo a subire gli effetti dannosi del freddo Lalcol serve a riprendersi dopo uno shock ? – FALSO – lalcol, sempre per la sua azione di vasodilatazione periferica, determina un diminuito afflusso di sangue agli organi interni e soprattutto al cervello, inducendo così leffetto contrario di quello desiderato La birra fa latte ? – FALSO – la donna non ha bisogno di birra per produrre latte, bensì di liquidi. Lalcol ingerito in allattamento passa nel latte e viene assunto dal bambino. È bene inoltre ricordare che lassunzione di alcol in gravidanza determina conseguenze negative sulla normale crescita del feto, fino a determinare una grave malattia conosciuta come sindrome feto-alcolica. È stato ampiamente dimostrato come 2 bicchieri di vino, bevuti da una donna in gravidanza, siano in grado di distruggere le cellule del cervello del feto. Lalcol dilatando le coronarie protegge dallinfarto ? – anche se talune osservazioni deporrebbero che minime quantità di alcol possono in effetti contribuire alla riduzione della mortalità per infarto, ma solo nei maschi adulti, lalcol determina contemporaneamente tanti altri problemi di salute e comportamentali, tali da non giustificarne limpiego; per prevenire le patologie cardio-vascolari si è dimostrato molto più utile ridurre il peso, non fumare, pratcare attività fisica, ridurre il consumo di sale e di grassi animali, utilizzare farmaci appropriati, quando necessari: lalcol non è un farmaco e non è pertanto oggetto di prescrizione medica.

89 E necessario rimuovere i fattori che favoriscono non solo labuso ma anche il semplice uso di bevande alcoliche: La disponibilità dellalcol sul posto di lavoro (presenza di bar interni ai luoghi di lavoro, alcol portato da casa dagli stessi lavoratori, alcol presente nelle mense aziendali, eventuali distributori automatici illegali. La pressione sociale a bere sul posto di lavoro sia durante che fuori lorario di mensa, in particolare prima del lavoro Lisolamento da relazioni sociali La libertà dai controlli: nessuna sanzione né controllo viene attuato da parte dei responsabili La percezione del rischio: la maggioranza delle persone generalmente ritiene che lalcol possa fare male solo a dosi eccessive; comunque nonostante la percezione il consumo di alcolici, in particolare nella pausa pranzo, rimane unabitudine estremamente diffusa. Inoltre esiste un sostanziale differente atteggiamento verso lalcol rispetto alle altre sostanze dabuso (cannabis, eorina, cocaina, ecc): mentre per queste ultime sia luso che labuso sono inaccettabili e fonte di problemi, per quanto riguarda lalcol vi è una generale maggiore soglia di tolleranza a livello sociale non solo per il suo utilizzo, ma anche per i comportamenti alcol-correlati; inoltre dellalcol viene riconosciuto un uso normale, non ammesso invece per le altre sostanze. Le tradizioni culturali e le abitudini relative al consumo e anche allabuso di alcol sono fortemente radicate nella cultura della nostra società e forte è la resistenza ad ogni cambiamento. Va sfatato il concetto che lalcol non vada demonizzato in quanto fa parte della nostra società, della nostra cultura e della nostra alimentazione. Non esistono gli aspetti benefici, soprattutto del vino che ci accompagna nella vita quotidiana fornendo energia, calore, benessere e allegria. Bisogna ricordare che quando labuso prevale sulluso lalcol genera dolore, emarginazione, frustrazione, disgregazione di beni, proprietà, famiglie. LA PREVENZIONE DIAPOSITIVA GIA VISTA

90 LEGISLATURA Nella legislazione specifica del lavoro (art. 24 del D.P.R. 303 del 1956) si vieta la somministrazione di bevande alcoliche allinterno dellazienda, anche se poi si permette il consumo di modiche quantità di vino o birra nei refettori durante i pasti. La legge 22 dicembre 1975 numero 685 si occupa degli interventi preventivi, curativi e riabilitativi degli alcolisti in genere e dei lavoratori in particolare. La legge 18 marzi 1988 numero 11 detta norme sul controllo alcolemico sui conducenti di autoveicoli. La legge 125 del 30 marzo 2001 contro labuso di alcol è una vera rivoluzione nel settore e prevede una serie di novità destinate ad irrigidire la normativa. lAtto di Intesa Stato-Regioni del marzo 2006 può a tutti gli effetti considerarsi norma e documento attuativo della Legge 125: intesa in materia di individuazione delle attività lavorative che comportano un elevato rischio di infortuni sul lavoro ovvero per la sicurezza, lincolumità o la salute dei terzi, ai fini del divieto di assunzione e di somministrazione di bevande alcoliche e superalcoliche (ai sensi dellarticolo 15 della Legge 30 marzo 2001 numero 125 e dellarticolo 8, comma 6, della Legge 5 giugno 2003 numero 131).

91 lAtto di Intesa Stato-Regioni del marzo 2006 intesa in materia di individuazione delle attività lavorative che comportano un elevato rischio di infortuni sul lavoro ovvero per la sicurezza, lincolumità o la salute dei terzi, ai fini del divieto di assunzione e di somministrazione di bevande alcoliche e superalcoliche. (ai sensi dellarticolo 15 della Legge 30 marzo 2001 numero 125 e dellarticolo 8, comma 6, della Legge 5 giugno 2003 numero 131). (vengono evidenziate in grassetto le attività più comunemente svolte nel territorio pratese)

92 attività lavorative che comportano un elevato rischio 1 – Attività per le quali è richiesto un certificato di abilitazione per lespletamento dei seguenti lavori pericolosi: Impiego di gas tossici. Conduzione di generatori di vapore. Attività di fochino. Fabbricazione e uso di fuochi artificiali. Vendita di fitosanitari. Direzione tecnica e conduzione di impianti nucleari. Manutenzione degli ascensori. 2 – Dirigenti e preposti al controllo dei processi produttivi e alla sorveglianza dei sistemi di sicurezza negli impianti a rischio di incidenti rilevanti (articolo 1 del Decreto Legislativo 17 agosto 1999 numero 334). 3 – Sovrintendenza ai lavori previsti dagli articoli 236 e 237 del Decreto del Presidente della Repubblica 27 aprile 1955 nunmero – Mansioni sanitarie svolte in strutture pubbliche o private in qualità di: medico specialista in anestesia e rianimazione ; medico specialista in chirurgia; medico ed inferimiere di bordo; medico comunque preposto ad attività diagnostiche e terapeutiche; infermiere; operatore socio- sanitario; ostetrica; caposala e ferrista. 5 – Vigilatrice di infanzia o infermiere pediatrico e puericultrice, addetto ai nidi materni e ai reparti per neonati ed immaturi; mansioni sociali e socio-sanitarie svolte in strutture pubbliche e private.

93 attività lavorative che comportano un elevato rischio 6 – Attività di insegnamento nelle scuole pubbliche e private di ogni ordine e grado. 7 – Mansioni comportanti lobbligo della dotazione del porto darmi, ivi comprese le attività di guardia particolare e giurata. 8 – Mansioni inerenti le seguenti attività di trasporto: Addetti alla guida di veicoli stradali per i quali è richiesto il possesso della patente di guida di categoria B, C, D, E e quelli per i quali è richiesto il certificato di abilitazione professionale per la guida di taxi o di veicoli in servizio di noleggio con conducente, ovvero il certificato di formazione professionale per guida di veicoli che trasportano merci pericolose su strada. Personale addetto direttamente alla circolazione dei treni e alla sicurezza dellesercizio ferroviario. Personale ferroviario navigante sulle navi del gestore dellinfrastruttura ferroviaria con esclusione del personale di camera e di mensa. Personale navigante delle acque interne. Personale addetto alla circolazione e alla sicurezza delle ferrovie in concessione e in gestione governativa, metropolitane, tranvie e impianti assimilati, filovie, autolinee e impIanti funicolari aerei e terrestri. Conducenti, conduttori, manovratori e addetti agli scambi di altri veicoli con binario, rotaie o apparecchi di sollevamento, esclusi i manovratori di carri ponte con pulsantiera a terra e di monorotaie. Personale marittimo delle sezioni di coperta e macchina, nonché il personale marittimo e tecnico delle piattaforme in mare, dei pontoni galleggianti, adibito sd attività off-shore e delle navi posatubi. Responsabili dei fari. Piloti daeromobile. Controllori di volo ed esperti di assistenza di volo. Personale certificato dal registro aeronautico italiano. Collaudatori di mezzi di navigazione marittima, terrestre ed aerea. Addetti ai pannelli di controllo del movimento nel settore dei trasporti. Addetti alla guida di macchine di movimentazione terra e merci.

94 attività lavorative che comportano un elevato rischio 9 – Addetto e responsabile della produzione, confezionamento, detenzione, trasporto e vendita di esplosivi. 10 – Lavoratori addetti ai comparti delledilizia e delle costruzioni e tutte le mansioni che prevedono attività in quota, oltre i 2 metri di altezza. 11 – Capiforno e conduttori addetti ai forni di fusione. 12 – Tecnici di manutenzione degli impianti nucleari. 13 – Operatori ed addetti a sostanze postenzialmente esplosive e infiammabili, settore idrocarburi. 14 – Tutte le mansioni che si svolgono in cave e miniere

95 Rischi alcol correlati in ambiente di lavoro Procedura per gli accertamenti sanitari di assenza di alcoldipendenza in lavoratori addetti a mansioni che comportano partcolari rischi per la sicurezza, lincolumità e la salute di terzi

96 PREMESSA E SCOPO … Alla norma (esistente) non è poi stata data piena applicazione giacché non è stato emanato laccordo, inoltre la normativa attualmente in vigore presenta non poche criticità e dubbi interpretativi che hanno portato ad una applicazione non omogenea sul territorio nazionale con conseguente difficoltà a fornire una corretta informazione. … consentire ai competenti servizi delle Aziende USL del territorio toscano ed ai medici competenti lapplicazione uniforme e condivisa delle procedure diagnostiche e medico legali per laccertamento di assenza di dipendenza da alcol per i lavoratori adibiti alle mansioni a rischio di cui nellallegato 1 del documento di Intesa Conferenza Stato Regioni del 16 marzo 2006

97 C OMPITI DELL A ZIENDA E DEL M EDICO C OMPETENTE Il datore di lavoro provvede alla stesura di un Regolamento specifico contenente le politiche aziendali rispetto all'alcol con particolare riguardo a: valutazione e gestione del rischio legato allassunzione di alcol (DVR) proposte di programmi ed azioni di promozione della salute, nellambito delle attività di informazione e formazione.

98 C OMPITI DELL A ZIENDA E DEL M EDICO C OMPETENTE Il medico competente collabora a tale attività. La valutazione dei rischi e le misure di prevenzione, saranno finalizzati a: Individuare lesistenza nellazienda di mansioni ad elevato rischio di infortunio per il lavoratore e per i terzi, ricomprese tra quelle presenti nellelenco delle lavorazioni per le quali sarà previsto il divieto di assunzione di alcol. Il divieto dellassunzione di alcolici deve essere considerato anche per i lavoratori reperibili che potrebbero quindi essere chiamati in servizio attivo. Individuare un pool di mansioni alternative per i lavoratori positivi al test o in osservazione per valutare la condizione di alcol dipendenza Definire le procedure aziendali che proibiscano la somministrazione di alcolici ai lavoratori per i quali vige il divieto di assunzione sia allinterno dellazienda che al di fuori

99 Definire le procedure aziendali in caso di lavoratore positivo al test con etilometro ed in caso di rifiuto da parte del lavoratore di sottoporsi al test con etilometro. Provvedere all'informazione di tutti i lavoratori ed alla formazione dei lavoratori ricompresi nellelenco sui rischi da alcol per la salute e la performance. I contenuti minimi della formazione dovranno essere: 1.effetti acuti dellalcol sulla performance ad alcolemie crescenti; 2.effetti cronici dellalcol sulla performance e sulla salute; 3.interazioni dellalcol con sostanze eventualmente presenti nel ciclo produttivo; 4.interazioni dellalcol con farmaci; 5.normativa specifica alcol-lavoro e riflessi sulla sorveglianza sanitaria; 6.chiarimenti sulla estensione del divieto di assunzione di alcolici anche ai periodi antecedenti lingresso al lavoro; 7.modalità di esecuzione di test con etilometro; 8.esplicitazione del protocollo sanitario; 9.esplicitazione dei provvedimenti aziendali in caso di positività dei lavoratori a test con etilometro ed in caso di periodo di osservazione/valutazione presso il CCA

100 Valutazione alcolemica tramite etilometro Il medico competente effettua valutazione con etilometro secondo le esigenze espresse nel regolamento aziendale ed i criteri specificati nel protocollo sanitario e resi noti ai lavoratori: Il valore del test alcolemico risultante a cui fare riferimento dovrà essere pari a zero gr di alcol per lt di sangue. Tale limite, che è indice di un divieto di assunzione di sostanze alcoliche, sia durante il lavoro, che nelle ore precedenti, dovrà tenere conto dei possibili limiti di tolleranza delle metodiche analitiche utilizzate e della produzione endogena di alcol. Qualora vi sia una positività o un rifiuto del lavoratore a sottoporsi al test con etilometro, il medico competente avvisa il datore di lavoro o suo delegato in modo che siano attuati i provvedimenti del caso.

101 V ALUTAZIONE S ANITARIA DI 1° L IVELLO : Sorveglianza Sanitaria nelle lavorazioni per le quali è esplicitamente prevista dal D.Lgs. 81/2008. –Anamnesi specifica –Visita medica –Colloquio clinico orientata ad identificare problemi e patologie alcol correlate acute e croniche –prelievo ematico almeno per: MCV AST ALT γGT Trigliceridi –AUDIT-C/AUDIT test

102 Qualora il medico competente individui lavoratori con consumo di alcol a rischio o dannoso secondo la classificazione ICD-10 dovrà svolgere: Azioni di counselling e brief intervention Eventuale ravvicinamento della periodicità delle visite mediche Controlli con etilometro a sorpresa Eventuale collaborazione con il Medico di Medicina Generale (MMG) ed eventuali altre figure specialistiche previa acquisizione di consenso informato. In caso di sospetta alcol dipendenza il medico competente invia il lavoratore al CCA per la valutazione di 2° livello e può formulare giudizio di temporaneo di inidoneità lavorativa alla mansione specifica.

103 R EINTEGRO N ELLA M ANSIONE La certificazione di dipendenza da alcol in remissione, da almeno tre mesi, anche con lutilizzo di disulfiram e/o la frequenza di gruppi di Auto Aiuto (effettuata dalléquipe Alcologica), comporta, da parte del medico competente, il giudizio di idoneità alla mansione specifica per non oltre tre mesi con successiva rivalutazione da parte del medico competente in base alla relazione delléquipe alcologica curante. Il monitoraggio da parte dell'équipe alcologica continua fino al raggiungimento della remissione completa protratta di 12 mesi. Se in tale periodo vi è: ricaduta nellutilizzo di alcolici e/o non aderenza al programma il medico delléquipe alcologica lo comunica in forma scritta al medico competente; ciò deve essere chiaramente spiegato al lavoratore al momento della presa in carico e dovrà risultare sul programma terapeutico concordato e firmato anche dal lavoratore.

104 Giornate fiorentine 31/05/2013 Posizione della regione toscana E ancora in corso lapprovazione del protocollo da parte della regione toscana Il protocollo deve ancora essere trasformato in delibera Sia per alcol che per le sostanze psicotrope e stupefacenti devono essere omogeneizzate le procedure ed il campo di applicazione Indagare anche lalcoldipendenza durante le visite Test alcolimetrici possono essere effettuati dal medico competente o dai medici della vigilanza È obbligatorio per i lavoratori compresi nella lista Non è obbligatoria la sorveglianza sanitaria per i lavoratori che non hanno obbligo di visita per altri motivi, solo per il fatto di appartenere alla lista, ad essi andrà eseguito solo il test

105 Valore max accettabile è 0 (tolleranza dello strumento accettare fino a 0,2) Divieto di assunzione di alcolici sia durante che prima dellinizio dellorario di lavoro Non esteso alla sola guida per finalità di lavoro ma solo per gli addetti alla guida compresenti nella lista Valutazione dei rischi SI Le procedure diagnostiche devono essere rispettate Lalcolemia è parte della sorveglianza sanitaria Provvedimenti alcolemia alterata: allontanamento e eventuale ripetizione del test Protocollo sanitario: è opportuna una periodicità ravvicinata per i soggetti risultati positivi allalcoltest Vanno individuate mansioni alternative per i positivi al test Il DVR deve prevedere misure preventive promozionali e/o educative e misure che proibiscono la somministrazione di alcolici in ambiente di lavoro Formazione specifica per i lavoratori dellelenco La norma riguarda anche lavoratori autonomi e reperibili

106 REGOLAMENTO AZIENDALE INTERNO È comunque ovvio ritenersi che non esista nessun tipo di lavoro compatibile con luso di alcol, sia per quanto concerne il rischio di infortunio, sia per leffetto negativo sulla qualità del lavoro, sulla produttività, sulle capacità di rapportarsi e cooperare con altri soggetti presenti nello ambito lavorativo. REGOLAMENTO AZIENDALE INTERNOA tal proposito va ricordato che lAzienda ha facoltà di istituire regole formali sulla limitazione delluso di bevande alcoliche al suo interno, sia in applicazione dellatto di intesa Stato-Regioni, per le mansioni individuate, che al di fuori di esso, per tutti, semplicemente utilizzando un REGOLAMENTO AZIENDALE INTERNO. Un regolamento concepito in tal senso rientra, come titolo di merito, nellambito della politica aziendale contro gli infortuni sul lavoro.

107 Si deve smettere di bere Si deve smettere di bere (è importante anche lautocontrollo) Se si hanno vuoti di memoria o frequenti dimenticanze Se ci si sente soli o depressi Se si bevono alcolici appena svegli Se la mattina si hanno tremori dopo aver bevuto la sera Se si è provato disagio o senso di colpa a causa del bere Se si è stati oggetto di critiche per il proprio bere Se un collega di lavoro, un superiore, il medico del lavoro o un familiare ci ha fatto rilevare la necessità di smettere o ridurre il bere. Se si sono avuti infortuni lavorativi o incidenti alla guida di veicoli o macchinari Se si pensa di avere un problema con il bere è meglio chiedere aiuto, rivolgendosi ad un amico o ad un collega di lavoro, o anche al Medico del Lavoro, agli addetti alla sicurezza, al delegato sindacale, alla RSU della tua azienda oppure al Medico di Famiglia, ai servizi pubblici, alle associazioni presenti nel territorio.

108 Obiettivo generale 1.Migliorare linformazione sui fattori di rischio alcol e lavoro 2.Migliorare la conoscenza di problemi alcol-correlati 3.Ridurre, o meglio abolire, i consumi di bevande alcoliche sui luoghi di lavoro 4.Facilitare il percorso per il trattamento delle problematiche alcol- correlate 5.Ridurre gli infortuni sul lavoro alcol-correlati e/o comunque tutti gli eventi negativi che possano riconoscere lalcol come concausa

109 Una buona salute è un buon affare per tutti Non consumare bevande alcoliche nei luoghi di lavoro, ed astenersi dallassumerne prima di recarsi al lavoro porta a: Ridotto rischio di infortuni ed incidenti lavorativi Una migliore atmosfera lavorativa Una migliore turnazione e organizzazione lavorativa La riduzione dellassenteismo per problemi di salute Unaumento della produttività Un miglior impatto aziendale Una migliore immagine per lazienda Le aziende che attuano programmi di promozione della salute riscontrano notevoli cambiamenti in positivo.

110 LA CONCLUSIONE E CHE

111 NELLA SPERANZA DI NON AVERVI UBRIACATI DI NUMERI E NOTIZIE GRAZIE PER LATTENZIONE

112 La lezione è scaricabile dal sito:


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