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Www.apel-pediatri.it S. PYOGENES Alberto Ferrando SIP Ligure Ass. Pediatri Extraospedalieri Liguri.

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1 S. PYOGENES Alberto Ferrando SIP Ligure Ass. Pediatri Extraospedalieri Liguri

2 Anamnesi Fisiologica Maschio anni 12 Condizioni generali buone Stato nutrizionale buono (lieve sovrappeso) Attivit à sportiva regolare (gioca in una squadra di calcio)

3 Anamnesi Patologica Remota a 4 anni e a 6 anni riferisce episodi di faringotonsillite trattati con penicillina da due anni (o forse anche prima) dermatiti (da contatto) e rinocongiuntiviti allergiche stagionali per le quali ha assunto spesso cicli periodici di antistaminici negli ultimi tre anni faringiti (1-2 episodi l'anno) ricorrenti nella stagione fredda, con o senza ipertermia, risolti con antiflogistici e sintomatici accompagnati da tosse stizzosa

4 Anamnesi Patologica Prossima 2 settimane fa è comparsa rinite con rinorrea importante seguita da faringotonsillite e tosse moderatamente produttiva dopo circa due giorni dall'esordio compare ipertermia (39 °C) notevole astenia con dolori articolari diffusi specie al rachide. per la tosse non riposa la notte se non dopo l'assunzione di sintomatici antitussigeni e di liquidi

5 Anamnesi patologica - APP per qualche giorno segue una terapia sintomatica con antipiretici e antiflogistici e dalla comparsa dell'ipertermia anche un trattamento antibiotico (amoxi/clavulanico); sospende spontaneamente l'assunzione dell'antibiotico dopo soli 3 giorni per la comparsa di diarrea, nausea, inappetenza ed astenia profonda l'episodio acuto sembra risolto in circa 6 giorni, ma permane astenia profonda, voce rauca e ronzio auricolare bilaterale continuo con sensazione di ottundimento

6 Esame Obiettivo cute pallida e sudata obiettivit à toracica e cardiologica negative esame del faringe positivo per flogosi e tonsillite a placche l'otoscopia bilaterale rileva modesta flogosi bilaterale dei dotti auricolari esterni

7 Esame obiettivo è presente linfoadenomegalia sottomascellare bilaterale con vivo dolore alla palpazione profonda - n.d.p. all'esplorazione delle altre stazioni linfonodali esame neurologico negativo il medico curante consiglia accertamenti ematochimici da eseguire urgentemente e tampone faringeo

8 Diagnosi Esami ematochimici : CRP 20 mg/dl emocromo: leuocitosi modesta (16000/mm 3 ) tampone faringeo positivo per lo Streptococco beta-emolitico di gruppo A Si tratta di faringotonsillite (ricorrente?) da Streptococco beta-emolitico di gruppo A.

9 Faringotonsillite Streptococcica

10 Faringotonsillite Streptococcica: Segni e sintomi Definizione: condizione infiammatoria acuta della mucosa faringea e del tessuto linfatico circostante Febbre (> 38.3°C) Mal di gola Possibile anche mal di testa, malessere e dolori addominali Eritema faringeo Placche tonsillari Bisno AL et al. Clin Infect Dis. 1997; 25:

11 Identificazione della Faringotonsillite Streptococcica La faringite può essere causata da numerosi virus, streptococchi beta-emolitici di gruppo A, C e D ed altri batteri Gli streptococchi di gruppo A sono i batteri più comunemente causa di faringite e possono causare serie sequele. Da qui limportanza di identificarli. Linfezione streptococcica può essere identificata dal tampone faringeo con: – Test antigenico rapido – Coltura

12 1.La diagnosi clinica non è uno strumento valido Faringotonsillite streptococcica 2. La diagnosi merita la dimostrazione dello streptococco Am Academy of Pediatrics, 2001

13 3. I casi positivi devono essere trattati Faringotonsillite streptococcica Am Academy of Pediatrics, 2001

14 4. La guarigione clinica non richiede (quasi mai) la conferma batteriologica Faringotonsillite streptococcica Am Academy of Pediatrics, 2001

15 5. Le ricadute meritano attenzione e vanno trattate con schemi alternativi Faringotonsillite streptococcica Am Academy of Pediatrics, 2001

16 Nessuna di queste raccomandazioni è seguita nei fatti dalla maggioranza dei Pediatri né il Italia, né negli USA Faringotonsillite streptococcica

17 Panizon F et al Streptococco: tra il dire e il fare, ovvero sulla conflittualità tra le raccomandazioni ufficiali e la pratica quotidiana Medico e Bambino 21,6,2002 Hofer C et al Strategies for managing group A streptococcal pharyngitis A survey of board- certified pediatricians Arch Pediatr Adolesc Med 151 (8):824-9,1997

18 1.La diagnosi clinica non è uno strumento valido Faringotonsillite streptococcica Am Academy of Pediatrics, 2001

19 ++++Mialgie ++++Secrezione nasale +++/-Laringite ipoglottica ++++/-Stomatite/afte ++++Tosse ++++Congiuntivite ++++Esantema ++++Tumefazione e dolenzia linfonodi cervicali ++++Essudato purulento tonsillare +++++Iperemia e petecchie faringotonsillari +++++Nausea, vomito, dolori addominali ++++Cefalea (in bambini grandi) Faringodinia ++++Ugola arrossata e tumefatta +++++Iperpiressia ++++Esordio improvviso FT Virale FT da SBEA SEGNI E SINTOMI da Principi, 1999

20 ….I MEDICI CHE SI AFFIDANO ESCLUSIVAMENTE ALLIMPRESSIONE CLINICA TENDONO A TRATTARE IN ECCESSO O IN DIFETTO I LORO PAZIENTI. QUESTO SI VERIFICA DA UN LATO PER PAURA DI PERDERE UNINFEZIONE CHE PUO COMPLICARSI, DALLALTRO PERCHÉ TENDONO A SOTTOVALUTARE IL PROBLEMA...

21 2. La diagnosi merita la dimostrazione dello streptococco Faringotonsillite streptococcica Am Academy of Pediatrics, 2001

22 Diagnosi di FT acuta da SBEA Il complesso dei segni e sintomi non consente, nella maggioranza dei casi, una diagnosi eziologica. Lobbiettivo delle indagini di laboratorio è quello di accertare la presenza dello SBEA Hayes CS et al Management of Group-A beta-haemolytic streptococcal pharyngitis Am Fam Physician 63; , 2001

23 Strofinare il tampone su entrambe le tonsille o fosse tonsillari, orofaringe e nasofaringe posteriore Video

24 VANTAGGI DEI TEST RAPIDI rapidità di inquadramento diagnostico risparmio di esami di laboratorio terapia mirata riduzione dei disagi ai famigliari dei piccoli pazienti qualificazione dellambulatorio del pediatra risparmio di risorse economiche

25 Utilita pratica del fai da te infettivologico: Conferme, dubbi e novita Lamberto Reggiani & Valerio Moschettini

26 Sono a disposizione dei pediatri numerosi test rapidi, di facile esecuzione, che possono essere effettuati anche dal personale paramedico, opportunamente addestrato. In questo modo la diagnosi e piu accurata e tempestiva, con una ricaduta positiva in un minor accesso a prestazioni specialistiche o ad una riduzione degli accessi in Pronto Soccorso o in Ospedale.

27

28 Punteggio di McIsaac Tonsille ipertrofiche con essudato 1 Febbre >38 1 No tosse 1 Ipertr.LG aa aa 0 45 e oltre

29 Bambino con f.tonsillite SENZA patologie aggravanti Score di McIsaac modificato NO TEST SINTOMATICI FOLLOW UP BASSO SOSPETTO STREPTOC. ALTO SOSPETTO STREPTOC. RAD POS Antib. NEG Sintomatici Follow-up RAD POS Antib. TERAPIA EMPIRICA? RAD + COLT? SOLO COLT? 5 NEG BASSO SOSPETTO STREPTOC. ALTO SOSPETTO STREPTOC. Sintomatici- Follow up COLTURA Tonsille ipertrofiche o con essudato 1 Febbre > 38 1 Assenza di tosse 1 Ipertrofia lg cervicali dolenti aa aa e dai 15 in poi 0

30 Bambino con f.tonsillite CON patologie aggravanti Score di McIsaac modificato RAD POS Antib. NEG COLTURA 5 LINK

31 Possibili Complicanze Suppurative Linfoadenite Ascesso peritonsillare e cellulite Ascesso retrofaringeo Sinusite Otite media Meningite Ascessi cerebrali Non-suppurative Febbre reumatica acuta Glomerulonefrite acuta Tic ossessivi compulsivi e disordini ansiosi Tutte hanno una potenziale cattiva prognosi

32 Incidenza La faringite streptococcica è una malattia a predominanza pediatrica 15%- 20 delle faringiti sono causate dallo SBEA Può salire al 50% durante i mesi invenali La maggior parte dei casi avviene durante la stagione fredda

33 30% BATTERI 70% VIRUS EZIOLOGIA DELLE FARINGOTONSILLITI

34 <1 HIV-I <1 Citomegalovirus >1 Epstein-Barr <1 Influenza A e B <1 Coxackie A e B 3 Parainfluenza 5 Herpes simplex Adenovirus 5-7 Coronavirus 20 Rhinovirus INCIDENZA % VIRUS da La Rosa, 1999

35 >1 Chlamydia pneumoniae 1 Mycoplasma pneumoniae 1 Aerobi-anaerobi misti 1 Francisella tularensis 1 Yersinia pestis 1 Yersinia enterocolitica 1 Treponema pallidum 1 Neisseria gonorrhoeae 1 Arcanobacterium haemolyticum 1 Corynebacterium diphteriae 5-10Streptococchi ß-emol. (gr.C e G) Streptococco ß emolitico gr. A INCIDENZA % BATTERIO

36 Razionale del trattamento Protezione dal contagio dei contatti Prevenire le complicanze suppurative Prevenzione delle complicanze non suppurative Sollievo dei sintomi clinici Facilitazione del rientro a scuola

37 Correlazione tra i nuovi casi di Febbre reumatica e uso di Benzatil penicillina in un ospedale in Costa Rica Reproduced with permission from Arguedas A, Mohs E. J Pediatr. 1992; 121: Published by the Journal of Pediatrics, Mosby Inc, Harcourt Health Sciences Company, Orlando, USA.

38 Linee Guida IDSA per il trattamento della Faringite Streptococcica acuta Raccomandazioni: Trattamento dei pazienti con antibiotico a dosaggio e per una durata tali da eradicare il patogeno infettante dal faringe Terapie efficaci: –Penicillina –Cefalosporine –Macrolidi –Clindamicina Bisno AL et al. Clin Infect Dis. 2002; 35:

39 LO STATO DI PORTATORE DI SP

40 Il Portatore Il portatore è asintomatico, ma si ritrova lo SBEA nel tampone faringeo Dal 5% al 15% di bambini in età scolare sono portatori di SBEA durante i mesi invernali Benchè asintomatici, i portatori possono causare infezione nei contatti Uno studio in Nuova Zelanda su 103 bambini ha trovato: –57% con coltura positiva in almeno una occasione ma solo il 12% con sintomi –35% portatori asintomatici –10% persistenza dello stesso ceppo per più di un anno Kaplan EL. J Pediatr. 1980; 97: Pechère J-C ed. Acute Bacterial Pharyngitis. Worthing: Cambridge Medical Publishing; 1994.

41 DEFINIZIONE: presenza di SP senza innalzamento dei titoli anticorpali LO STATO DI PORTATORE DI SP Kaplan J.Pediatr. 1980

42 LO STATO DI PORTATORE DI SP Portatore: - Postinfettivo - Contatto - Sano Boccazzi, Maretti, Careddu La Patologia da SP

43 LO STATO DI PORTATORE DI SP Portatore: - Sano - Non eradicato : pregressa tonsillite con movimento anticorpale e terapia antibiotica (Non esiste dimostrazione epidemiologica che una eradicazione successiva prevenga linsorgenza di RAA)

44 percentuale di portatori di SP oscilla dal 5 al 20% (fino al 40%) LO STATO DI PORTATORE DI SP Red Book 1994

45 Una coltura positiva è importante nella diagnosi di infezione streptococcica solamente se è correlata temporalmente allinizio della malattia clinica LO STATO DI PORTATORE DI SP

46 I contatti dei pazienti con infezione debbono eseguire un test rapido o culture faringee solamente in presenza di una sintomatologia clinica. LO STATO DI PORTATORE DI SP

47 non occuparsi dei portatori asintomatici non fare culture per altri batteri un tampone faringeo è una guida di laboratorio e non un decision-maker non fare colture di controllo non far fare titolazioni di TASL ecc. non indaffararsi con PCR, conta leucocitaria o altri esami LO STATO DI PORTATORE DI SP Vol. Ped.Inf.Dis, 1981

48 INDICAZIONI ALLESAME COLTURALE: I familiari se RAA, nefrite, s. da shock I familiari se presentano sintomi sospetti, in caso di faringite da SP del bambino Dopo trattamento, solo se i pazienti sono a rischio di RAA o se persistono sintomi In comunità solo se si tratta di RAA, nefrite, sindr. da shock tossico LO STATO DI PORTATORE DI SP Ped. Inf. Dis. J.1994

49 · bassa virulenza · bassa immunogenicità · bassa diffusione · bassa immunopatogenicità · bassa sensibilità allantibioticoterapia LO STATO DI PORTATORE DI SP Colombo, Magni, Min Ped, 1994

50 LO STATO DI PORTATORE DI SP Non bisogna trattare: Soggetti con tampone positivo, VES normale e TASL alto Soggetti con tampone positivo e scarsa clinica Confronti sui Reumatismi: dott. A. Marini, dott.ssa L. Lepore M&B 9/1992

51 LO STATO DI PORTATORE DI SP Epidemiologia del RAA: 1: nella fascia di età tra i 5 e i 18 anni M&B 8/1995

52 LO STATO DI PORTATORE DI SP Epidemiologia del RAA: 12,2: nella razza nera 0,7: nella razza bianca J. Infect.Dis 164, 1991

53 LO STATO DI PORTATORE DI SP Tampone faringeo in tutti i contatti scolastici di sogg. affetti da scarlattina

54 LO STATO DI PORTATORE DI SP Disinfezione nelle scuole effettuata dufficio quando vengono denunciati casi di scarlattina

55 LO STATO DI PORTATORE DI SP Frequente consiglio di andare a farsi prescrivere terapia antibiotica dal curante e riprendere la frequenza scolastica dopo almeno 3 gg.

56 LO STATO DI PORTATORE DI SP T.F. positivo per SP (assenza sintomi): terapia con amox + ac. clavulanico per 7 gg. Dopo 20 gg terapia con benzatin penicillina ? M&B 5/1993

57 LO STATO DI PORTATORE DI SP B. di 3 anni con scarlattina: terapia con 1 fiala di benzatin penicillina da U. Alla riammissione a scuola il medico consultoriale ha PRETESO una seconda fiala di penicillina ritardo M&B 3/1993

58 LO STATO DI PORTATORE DI SP Prevenzione delle tonsilliti, di non dimostrata etiologia da SP, recidivanti in b. di 3 anni con cicli di penicillina? M&B 1/1993

59 LO STATO DI PORTATORE DI SP TASL: E utile solamente per definire letiologia streptococcica delle complicanze non suppurative M&B 3e 6/199

60 LO STATO DI PORTATORE DI SP TASL: Non esiste alcun motivo per misurare il TASL al di fuori del RAA che necessiti di diagnosi etiologica M&B 1/1995

61 LO STATO DI PORTATORE DI SP TASL: Anamnesi familiare positiva per RAA TASL , aumento del TASL Indici di flogosi normali: Nessun ulteriore controllo del TASL, terapia solo se faringotonsillite da SP (documentata al tampone) M&B 9/1995

62 LO STATO DI PORTATORE DI SP Laumento del TASL specie se persistente, invariato nel tempo, non significa nulla o perlomeno nulla di cui dobbiamo preoccuparci e/o trattare La disinformazione è dura da rimuovere M&B 9/1991

63 LO STATO DI PORTATORE DI SP could anyone please advise me of the standard (if there is such a thing) route of treatment for strep-A throat infection, picked up by throat swab, when the child is asymptomatic; no sore throat, no fever, no discomfort. Does one treat with antibiotics? follow-up swabs how often? what exactly is a strep carrier? INTERNET

64 LO STATO DI PORTATORE DI SP INTERNET throat cultures of asymptomatic persons is not recommended. However, when you do find a positive throat culture, you probably should treat it with the standard treatment for strep (penicillin). INTERNET

65 LO STATO DI PORTATORE DI SP These so-called "carriers" may have strep in their throats for days to weeks to months. However, they are not contagious and they do not get infected with their strain. The problem with strep "carriers" is that when they get a throat culture (usually for a viral illness) strep is identified, so they get treated with antibiotics. INTERNET

66 LO STATO DI PORTATORE DI SP I wonder, why treat a well child only because an "abnormal" result on a random exam? Besides there are a lot of identical children who will not be treated, although they are also carriers. I´m asking because I have some ambivalence in dealing with this situation. INTERNET

67 LO STATO DI PORTATORE DI SP If you identify group A strep in an asymptomatic child, you do not know if he is a "carrier" or has a subclinical i nfection. Remember, in the studies on acute rheumatic fever 1/3 to 2/3 of the ARF patients did not recall having symptoms of pharyngitis. INTERNET

68 LO STATO DI PORTATORE DI SP The child in question probably should not have had a strep culture done in the first place. Once done, however, and the carrier state is detected there is no evidence to support treatment with antibiotics. Penicillin and its derivatives are probably not effective in eradicating the carrier state. INTERNET

69 LO STATO DI PORTATORE DI SP: The best advice is to culture only those likely to have strep in the first place. INTERNET

70 I was the one who put out the question regarding treatment for strep-a. I have been following closely all the responses, and there does not seem to be ANY common thread in all the answers. All I can deduce is that it would have been better for all concerned had that throat swab not been done at all in the first place. Am I missing something here, or is there REALLY no common denominator to the answers. LO STATO DI PORTATORE DI SP: INTERNET

71 La/le soluzioni ? Formazione Integrazione Confronto Discussione Collaborazione LO STATO DI PORTATORE DI SP:

72 LO STATO DI PORTATORE DI SP: Coinvolgimento attivo dei medici che operano a livello di USL e Regione in posizioni manageriali e consultive

73 LO STATO DI PORTATORE DI SP: Scollamento tra vertice e base impressione che viva in un olimpo talmente distante che non sempre riesca a percepire quel che puo' essere il lavoro in uno studio medico di medicina generale (e di pediatria di famiglia) INTERNET

74 Proposta USL/ Regione Pediatria di comunità Pediatria di famiglia Università/ ospedale Associazioni scientifiche e culturali

75 Although group A streptococci are among the most extensively studied pathogenic bacteria, they still pose several unresolved puzzles... Podbielski A, Lancet 358, 2001

76 Streptococco -emolitico di gruppo A (SBEA) QUADRI CLINICI Infezioni cutanee Infezioni sistemiche Faringotonsillite acuta COMPLICANZE Febbre reumatica Glomerulonefrite acuta PANDAS

77 Giovanna 10 anni Trasferita per: Febbre settica e artralgie diffuse Rx torace negativo Indici di flogosi positivi Tampone faringeo positivo per SBEA Comparsa in decima giornata di soffio sistolico

78 Linee guida per la diagnosi di febbre reumatica (1) CRITERI MAGGIORI Cardite reumatica acuta Poliartrite migrante Corea di Sydenham Eritema marginato Noduli sottocutanei Criteri di Jones, modificati 1992

79 Linee guida per la diagnosi di febbre reumatica (2) - Prolungamento dellintervallo PR - Febbre - Elevazione degli indici di flogosi - Artralgie LABORATORISTICI LABORATORISTICI CLINICI CLINICI * CRITERI MINORI * Evidenza di pregressa infezione streptococcica - Tampone faringeo positivo - Titolo antistreptococcico elevato e aumentato in prelievi successivi Criteri di Jones, modificati 1992

80 Linee guida per la diagnosi di febbre reumatica ELEVATA PROBABILITÀ Pregressa infezione + 2 criteri maggiori oppure + 1 criterio maggiore e 2 minori

81 Patomorfosi delle infezioni streptococciche: forme invasive Negli anni 80 comparsa negli Stati Uniti di sierotipi M (1 e 3) altamente reumatogenici e responsabili di gravi infezioni invasive Adulti con primitive localizzazioni a cute e tessuti molli Streptococcal Toxic Shock Syndrome (STSS) con grave compromissione multiorgano (MOF) Marone e Marseglia, Infettivologia Pediatrica, UTET, 1999

82 Murphy ML. et al Prospective identification and treatment of children with pediatric autoimmune neurospychiatric disorder with group A streptococcal infection Arch Pediatr Adolesc Med, , 2002

83 P.A.N.D.A.S P ediatric A utoimmune N europsychiatric D isorder A ssociated with SBEA

84 Disturbi ossessivi Tic Iperattività motoria Movimenti coreici P.A.N.D.A.S

85 Erythromycin resistance in Streptococcus pyogenes in Italy Emerg Infect Dis 6: , 2000

86 Percentuale di eritro-resistenza Resistenti 38.5% Sensibili 58.5% Erythromycin resistance in Streptococcus pyogenes in Italy Emerg Infect Dis 6: , 2000

87 RESISTENZE BATTERICHE 4NATURALI ACQUISITE

88 Terapia della faringotonsillite da S. pyogenes: Resistenza in vitro ed efficacia clinica Ass. Pediatri Extraospedalieri Genovesi 1 Clinica Mal. Infettive - IGG

89 Obiettivo: Valutazione del rapporto tra resistenza in vitro ed efficacia terapeutica

90 Resistenza dello S. Pyogenes ai macrolidi dal 5 al 80%: Ricerca "area based" Laboratorio "adeguato" Eliminare i portatori Identificazione sierotipo Resistenza clinica

91 Materiali e metodi: bambini da 3 a 14 anni - Test rapido per S. Pyogenes (Strept A Abbott Diag) - Tampone faringeo in agar-sangue e valutazione delle MIC - Terapia antibiotica - Valutazione clinica ed eradicazione batteriologica

92 Risultati: S. Pyogenes in 72/250 (29%) Amoxicillina : 16 22% Amox/clav : 24 33% Cefalosporina: 10 14% Claritromicina: 22 31%

93 Clinica ed eradicazione

94 Resistenza "in vitro" ai macrolidi : (eritromicina, azitromicina, claritromicina) 27/ 70 (38,5%)

95 (non) correlazione clinico-microbiologica ?

96 La penicillina resta l'antibiotico di scelta, in assenza di allergia, nel trattamento della faringite da S. Pyogenes. Red Book

97 Resistenza dello S. Pyogenes Non è aumentata la mal. reumatica

98 Laryngoscope 1997 May;107(5) Intracellular reservoir of Streptococcus pyogenes in vivo: a possible explanation for recurrent pharyngotonsillitis. Osterlund A, Popa R, Nikkila T, Scheynius A, Engstrand L Department of Clinical Microbiology, University Hospital, Uppsala, Sweden.

99 Durata della terapia frequenza deldurata del dosaggio orale dosaggio orale Penicillina3-4 volte al dì10 gg Amoxicillina1-2 volte al dì10 gg Eritromicinafino a 4 volte al dì10 gg Cefalosporine2-4 volte al dì10 gg Macrolidi nuova generazione Azitromicinauna volta al dì 3 gg Roxitromicina2 volte al dì10 gg Claritromicina2 volte al dì10 gg

100 TERAPIA ANTIBIOTICA MIRATA RAGIONATA

101 TERAPIA MIRATA SCELTA DELLANTIBIOTICO DA SOMMINISTRARE ISOLAMENTO, IDENTIFICAZIONE E DETERMINAZIONE DELLA SENSIBILITA IN VITRO INVIO AL LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA PRELIEVO DEL MATERIALE PATOLOGICO SEDE DELLINFEZIONE

102 TERAPIA RAGIONATA 4 ETA 4 SEDE DELLINFEZIONE 4 DATI EPIDEMIOLOGICI

103 PENICILLINA ALLA ECCELLENTE ATTIVITA IN VITRO NON CORRISPONDE UNALTRETTANTA CAPACITA DI ERADICARE. CIRCA IL 20 % DI S. PYOGENES NON VIENE ERADICATO DALLA TERAPIA CON PENICILLINA

104 Art Prescrizione e trattamento terapeutico - La prescrizione di un accertamento diagnostico e/o di una terapia impegna la responsabilità professionale ed etica del medico e non può che far seguito a una diagnosi circostanziata o, quantomeno, a un fondato sospetto diagnostico. Su tale presupposto al medico è riconosciuta autonomia nella programmazione, nella scelta e nella applicazione di ogni presidio diagnostico e terapeutico, anche in regime di ricovero, fatta salva la libertà del paziente di rifiutarle e di assumersi la responsabilità del rifiuto stesso. Le prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche anche al fine delluso appropriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente.

105 Il medico è tenuto a una adeguata conoscenza della natura e degli effetti dei farmaci, delle loro indicazioni, controindicazioni, interazioni e delle prevedibili reazioni individuali, nonché delle caratteristiche di impiego dei mezzi diagnostici e terapeutici e deve adeguare, nellinteresse del paziente, le sue decisioni ai dati scientifici accreditati e alle evidenze metodologicamente fondate. Sono vietate ladozione e la diffusione di terapie e di presidi diagnostici non provati scientificamente o non supportati da adeguata sperimentazione e documentazione clinico-scientifica, nonché di terapie segrete. In nessun caso il medico dovrà accedere a richieste del paziente in contrasto con i principi di scienza e coscienza allo scopo di compiacerlo, sottraendolo alle sperimentate ed efficaci cure disponibili.

106 La prescrizione di farmaci, per indicazioni non previste dalla scheda tecnica o non ancora autorizzate al commercio, è consentita purché la loro efficacia e tollerabilità sia scientificamente documentata. In tali casi, acquisito il consenso scritto del paziente debitamente informato, il medico si assume la responsabilità della cura ed è tenuto a monitorarne gli effetti. E obbligo del medico segnalare tempestivamente alle autorità competenti, le reazioni avverse eventualmente comparse durante un trattamento terapeutico.

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108 Azitromicina nel trattamento della Faringotonsillite streptococcica ODoherty B. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1996; 15: P = n = 123n = 103n = 132n = 123n = 103n = 132n = 106n = 93n = 94 * Guariti o migliorati (fine terapia) (fine studio)

109 Cohen R et al. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21: ** n = 135n = 139 n = 146 n = 118n = 134n = 130 * P = ** P = NS (fine terapia)(fine studio) ** * Azitromicina nel trattamento della Faringotonsillite streptococcica

110 Efficacia Batteriologica Cohen R et al. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21: n = 135n = 139 n = 146 n = 74n = 122n = 114 (fine terapia)(fine studio) P =

111 ODoherty B. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1996; 15: Tollerabilità Azitromicina (10 mg/kg/die) Azitromicina (20 mg/kg/die) Penicillina V

112 Metanalisi degli studi comparativi tra Penicilline e Cefalosporine orali nella terapia della FT da SBEA % % Nr. studi Nr. casi Fallimento microbiologico Nr. studi Nr. casi Fallimento clinico * p <0,0001** p <0,001 da Pichichero, 1991 CEF PEN %* %**

113 % di ricorrenza di FTS entro 30 gg dal precedente Pichichero ME, Pediatr Infect Dis J, 1998 FT ricorrenti da Streptococco ß-emolitico gruppo A FT ricorrenti da Streptococco ß-emolitico gruppo A p<0.02

114 FT ricorrenti da Streptococco b-emolitico gruppo A FT ricorrenti da Streptococco b-emolitico gruppo A % di ricorrenza di FTS entro 60 gg dal precedente Pichichero ME, Pediatr Infect Dis J, 1998 p<0.02

115 età FT ricorrenti da Streptococco b -emolitico gruppo A % di recidive di FTS in varie anni1-8 > p< penicillinacefalosp.macrolidi p=0.04 % di recidive di FTS entro 60 gg da terapie diverse Pichichero ME, Pediatr Infect Dis J, 1998 p<0.0001

116 Terapia delle faringotonsilliti streptococciche (GABHS) recidivanti LA RESISTENZA DEL GABHS ALLA PENICILLINA È UN FENOMENO IN GRANDE ESPANSIONE. CAUSE: Microflora orale ß-lattamasi produttrice Microflora orale ß-lattamasi produttrice Resistenza o tolleranza del GABHS Resistenza o tolleranza del GABHS Non interferenza da parte della microflora Non interferenza da parte della microflora residente residente Riacquisizione da contatti Riacquisizione da contatti Stato di carrier, non malattia Stato di carrier, non malattia Dose/durata della terapia inappropriata Dose/durata della terapia inappropriata Scarsa compliance nella terapia Scarsa compliance nella terapia

117 POSSIBILI SPIEGAZIONI DEL FALLIMENTO MICROBIOLOGICO 4 COMPLIANCE 4 DOSE/DURATA INAPPROPRIATA 4 PATOGENICITA INDIRETTA 4 INTERFERENZA BATTERICA (Strep. -emolitici) 4 RESISTENZE

118 Patogenicità indiretta BATTERIO ß-LATTAMASI + ß-LATTAMINE

119 Interferenza batterica BATTERI α-EMOLITICI

120 Alfa-streptococchi spray Interferenza batterica K. Roos Effect of recolonisation with interfering -Streptococci on recurrences of acute and secretory otitis media in children BMJ ;210-2,2001

121 Penicillina vs Cefalosporine nel trattamento delle faringotonsilliti streptococciche acute Contro batteri aerobi ß-lattamasi produttori Attività antimicrobicaPenicillinaCefalosporine Contro strepto -emolitici protettivi Contro SBEA Brook, 1998

122 …. Treating the child and managing the care giver …..

123 Markello JR Factors influencing pediatric compIiance Pediatr Infect Dis J 4;579-83,1983 Ramgoolam A Formulations of antibiotics for children in primary care:effect on compliance and efficacy Pediatr Drugs 4, , 2003

124 Fattori che influenzano la compliance della terapia antibiotica nel bambino 4 PALATABILITA 4 DURATA 4 NUMERO DI SOMMINISTRAZIONI GIORNALIERE 4 TOLLERABILITA 4 VIA DI SOMMINISTRAZIONE

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126

127 Eradicazione (%) dello SBEA in rapporto alla durata della terapia con Penicillina V Gerber, Schwartz, 1961 Bernstein, 1954 Breese, Wannamaker, Denny, Giorno da Pichichero,

128 EFFICACIA MICROBIOLOGICA CEFTIBUTEN (5 GIORNI) VERSUS PENICILLINA V (10 GIORNI) FOLLOW-UP A 7 GIORNI da Pichichero, 1997 * p <0.001 FARINGOTONSILLITE FALLIMENTO PERSISTENZA ELIMINAZIONE Ceftibuten %Penicillina % 91*


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