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Equity audit (cosa non funziona e come cambiare) di azioni/interventi/politiche non sanitarie. Salute e Migrazione: un case study per lEquity Audit Maurizio.

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Presentazione sul tema: "Equity audit (cosa non funziona e come cambiare) di azioni/interventi/politiche non sanitarie. Salute e Migrazione: un case study per lEquity Audit Maurizio."— Transcript della presentazione:

1 Equity audit (cosa non funziona e come cambiare) di azioni/interventi/politiche non sanitarie. Salute e Migrazione: un case study per lEquity Audit Maurizio Marceca CHI HA E CHI NON HA: LE DISUGUAGLIANZE DI SALUTE EVITABILI E LE AZIONI DI CONTRASTO Erice: 10 – 14 aprile 2013

2 Non pensavo mai di ammalarmi così, eppure la tubercolosi nel mio paese è conosciuta, di questa malattia si pensa molto male, è per gente povera …; quando mi sono accorto di avere questa malattia mi sono sentito una persona... la più disgraziata; questa malattia si prende pure per la preoccupazione, si perde lappetito, è una … è la mancanza del permesso di soggiorno, la polizia ti trova e ti manda via (un ragazzo peruviano di 25 anni, in Italia da 3 anni) Salvatore Geraci, Roma 1995 per gentile concessione di S. Geraci

3 Società scientifica fondata nel 1990 che ha come principale finalità quella di promuovere la tutela della salute dei migranti spiccata natura multidisciplinare; alcune centinaia di soci organizzati in gruppi territoriali su base regionale (GrIS) la conoscenza, il confronto e la formazione come elementi necessari allintegrazione reciproca e come strada maestra per la fruibilità dei servizi

4 Ogni due anni un Congresso sui temi sanitari dellimmigrazione Si conclude con raccomandazioni operative, valutazioni di politiche sanitarie e proposte di azione

5 Definitions 21 International Organization for Migration (IOM). (2004). International Migration Law. Glossary on Migration. Geneva There is a lack of universally accepted definitions in the area of international migration. Definitions in this area are often vague, controversial or contradictory. This stems to some extent from the fact that migration is a phenomenon which has traditionally been addressed at the national level. Therefore the usage of migration terms differs from country to country. Furthermore, within a country, terms can vary in meaning or implication. Definitions may also vary according to a given perspective or approach. Global Migration Group (GMG). (2008). International Migration and Human Rights. Geneva

6 Definitions Immigrant A non-national (person belonging to, or owing an allegiance to one State and moving into another State) who moves into a country for the purpose of settlement. International Organization for Migration (IOM). (2004). International Migration Law. Glossary on Migration. Geneva Migrant The term is usually understood to cover persons moving to another country or region to, for instance, better their material or social conditions and to improve the prospects for themselves or their family. IOM, Gobierno de Espana, WHO. (2010). Health of migrants – The way forward.

7 Different types of immigrant International migrant Refugee and Asylum seeker Migrant worker Female migrant Migrant child Environmental migrant Irregular migrant Asylum Seeker Refugee

8 Dimensions of the phenomenon (summary)

9 Dimensions of the phenomenon According to the United Nations Population Division esteems (2010), there are about 214 millions of migrants in the world. 10–15 % of them are irregulars At a planet-wide scale almost half of them are females (49,0%), but (with the exception of Africa and Middle-east), they are the majority all over the world.

10 Dimensions of the phenomenon (by continent) In Europe there are nearly 70 millions of migrants In Asia more than 61 millions In North-America more than 50 millions In Africa more than 19 millions In South-America more than 7 millions In Oceania about 6 millions (2010)

11 The Lancet 2006; 368:1039 DOI: /S (06) Editorial Migration and health: a complex relation Immigration now counts for 75% of population growth in developed countries. …extract…

12 Dimensions of the phenomenon (by country in % of total population)

13 Dimensions of the phenomenon (by country in absolute numbers) 1 st U.S.A., with 42,8 millions of migrants 2 nd Russian Federation, with 12,3 millions 3 rd Germany, with 10,8 millions … 12 th Italy, with 4,5 millions (2010)

14 Elaborazione Caritas su dati Istat 2010 Foreigners residents in Italy on the 1 st January millions regularly present almost the 7.5% of the resident population 51.8% females 22.0% < 18 yrs. almost 933,238 residents under age 709,826 registered at school 78,082 born in Italy in 2010 more than 65,000 granted the citizenship 193 countries of origin ! 3,9% 25,2 % 9,6 % 26,3 % 35,0%

15 Factors involved PUSH Factors Escape from poverty Availability of job PULL Factors Persecution Protection /respect of civil rights Natural disastersSafe nature / climate Lack of opportunities/servicesEducation, health care… Family reunification War / political instability Peace /political stability Family separation...

16 Factors involved CHOICE Factors Cultural affinity Same/similar/easier language Presence of a strong own community Better climate Traditional sports Believes / legends... if PUSH Factors PULL Factors

17 Factors involved PUSH Factors PULL Factors CHOICE Factors different degree of freedom in migration experience

18 centralita del PROGETTO MIGRATORIO

19 The Commission takes a holistic view of social determinants of health. The poor health of the poor, the social gradient in health within countries, and the marked health inequities between countries are caused by the unequal distribution of power, income, goods, and services, globally and nationally, the consequent unfairness in the immediate, visible circumstances of peoples lives – their access to health care, schools, and education, their conditions of work and leisure, their homes, communities, towns, or cities – and their chances of leading a flourishing life. Source: WHO - Commission on Social Determinants Of Health - Final Report Closing the gap in a generation. Health equity through action on the social determinants of health, 2008 The importance of daily living conditions

20 Banks J, Marmot M, Oldfield Z, Smith JP. Disease and Disadvantage in the United States and in England JAMA 2006; 295: WHO. International Migration, Health & Human Rights have in average: a life expectancy lower than the general population an increased infant / child mortality more often reports of a status of poor health more frequent mal-treated access to the health services (either over- or under-used, or both) a higher risk to be treated insufficiently by the health services The groups who have experienced (or have a previous experience of) migration

21 Regarding the exposure to risk factors: they tend to be forced to reside/ to dwell in settings of low quality (poor conditions), overcrowded, often emarginated in degrading urban areas, where there is limited access to services and high level of criminality. they have in average higher incidence of poverty, higher incidence of unemployment, receive lower salaries, and usually are depending on public financial support (whenever this is available), compared to the rest of population. The groups who have experienced (or have a previous experience of) migration WHO. International Migration, Health & Human Rights

22 are more often subjected to a role of not trained, to a situation of irregularity/illegality and under-payment, frequently undertake jobs of a high risk of accident, because of exposure to toxic or to unhealthy work environment, with inadequate measurements of protection and inadequate or absent equipment, with more working hours than normal and insufficient insurance. The situation is becoming worse by the addition of problems of linguistic and cultural nature, which are likely to increase the risk factors at work. In fact, the incidence of work accidents among the immigrants in Europe is nearly double as much as the incidence of work accidents among natives. The immigrant workers

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25 P O L I T I C H E PER LA SALUTE DEGLI IMMIGRATI Politica sull immigrazione e lasilo Politicasullassistenzasanitaria … lavoro, istruzione, alloggio, sicurezza sociale, cittadinanza, rappresentanza …

26 P O L I T I C H E PER LA SALUTE DEGLI IMMIGRATI I m m i g r a z i o n e & s a l u t e Politicasullimmigrazione e asilo Politicasullassistenzasanitaria Società Italiana di Medicina delle Migrazioni Legislazione esclusiva Legislazione concorrente Politica locale sullintegrazione e di di welfare PoliticheNazionaliSicurezza Iniziative locali di sicurezza

27 Salvatore Geraci, Manila Bonciani e Barbara Martinelli Area Sanitaria Caritas di Roma Società Italiana di Medicina delle Migrazioni Progetto MIGRAZIONE E SALUTE Promosso e finanziato dal Ministero della Salute Coordinato dallIstituto Superiore di Sanità Unità Operativa 3: CRS - Area sanitaria Caritas di Roma Analisi delle politiche locali per la promozione e la tutela della salute degli immigrati

28 Indice di impatto delle politiche sanitarie locali Eccellente Buono Ottimo Sufficiente Scarso Minimo Se legge e piano immigrazione non fossero stati sarebbe abrogati, sarebbeottimo

29 Leggi locali sullimmigrazione Emanata prima del 1998 Emanata tra il 1999 e il 2005 Nessuna legge presente Emanata tra il 2006 e il 2010 legge abrogata legge Impugnata inutilmente legge impugnata inutilmente Piani triennali o annuali sullimmigrazione Piani sanitari o socio-sanitari locali Delibere, determine, note e circolari Oltre 700 atti

30 Unità Operativa 3 Area sanitaria Caritas di Roma Obiettivo specifico: Analizzare in modo comparativo le politiche regionali (attraverso atti formali) circa la salute degli immigrati ed individuare le politiche più adeguate Costruzione Indici confrontabili nel tempo e nello spazio Progetto MIGRAZIONE E SALUTE Promosso e finanziato dal Ministero della Salute Coordinato dallIstituto Superiore di Sanità

31 Linee guida (variabile 1) Se presenti direttive ufficiali volte a fornire chiarimenti sulla normativa nazionale e locale per uniformarne lapplicazione allinterno dei servizi sanitari Progetto MIGRAZIONE E SALUTE Unità Operativa 3 Analisi politiche locali Assente Cenni Approfondita

32 Se previsti strumenti per monitorare in maniera sistematica il bisogno di salute degli immigrati, inclusa la presenza di un osservatorio regionale per lanalisi complessiva del fenomeno migratorio sul proprio territorio Analisi del bisogno (variabile 2) Progetto MIGRAZIONE E SALUTE Unità Operativa 3 Analisi politiche locali Assenti Presenti alcuni strumenti Presente anche osservatorio Se legge e piano immigrazione non fossero stati abrogati, sarebbe approfondita

33 Prevenzione e promozione della salute (variabile 3) Se previste azioni di prevenzione rivolte agli immigrati o interventi di promozione della salute che possano incidere sui determinanti di salute Due settori chiave: salute materno-infantile e salute nei luoghi di lavoro Progetto MIGRAZIONE E SALUTE Unità Operativa 3 Analisi politiche locali Non prevista Cenni Approfondita Se legge e piano immigrazione non fossero stati abrogati, sarebbe approfondita

34 Formazione (variabile 4) Se previste attività di formazione per il personale sanitario sui temi della salute degli stranieri, della medicina delle migrazioni e dellapproccio transculturale e se presenti indicazioni per realizzarle in maniera efficace Progetto MIGRAZIONE E SALUTE Unità Operativa 3 Analisi politiche locali Non prevista Cenni Approfondita Se legge e piano immigrazione non fossero stati abrogati, sarebbe approfondita

35 Se previsti meccanismi per facilitare laccesso e la fruizione dellassistenza sanitaria agli immigrati, dallutilizzo di materiale informativo multilingue, allintroduzione dei mediatori culturali nei servizi, al riorientamento o adeguamento organizzativo e procedurale dei servizi Mediazione in sanità (variabile 5) Progetto MIGRAZIONE E SALUTE Unità Operativa 3 Analisi politiche locali Non prevista Cenni Approfondita Se legge e piano immigrazione non fossero stati abrogati, sarebbe approfondita

36 Assistenza irregolari (variabile 6) Modalità con cui viene garantita lassistenza agli immigrati non in regola con le norme relative al soggiorno Progetto MIGRAZIONE E SALUTE Unità Operativa 3 Analisi politiche locali Bassa Media Alta

37 Direttive specifiche per garantire lassistenza ai comunitari sprovvisti di copertura sanitaria Assistenza ai comunitari (variabile 7) Progetto MIGRAZIONE E SALUTE Unità Operativa 3 Analisi politiche locali Assente Presente di trasmissione Presente specifica Solo trasmissione delle indicazioni ministeriali del 2007 Atto più restrittivo delle indicazioni ministeriali del 2008

38 Variabili per la valutazione politiche locali e calcolo indici sintetici V1linee guida V4formazione V2analisi del bisogno V3prevenzione e promozione della salute V5mediazione in sanità V6assistenza agli irregolari V7assistenza ai comunitari V1V4 V2 V3 V5 V6 V7 A B Metodo riduzione spazio attributi/combinazione delle variabili D C Indice sintetico

39 Progetto MIGRAZIONE E SALUTE Unità Operativa 3 Analisi politiche locali GrIS in fase di costituzione GrIS attivi Nessun GrIS Gruppi Immigrazione e Salute - GrIS - Unità territoriali della Società Italiana di Medicina delle Migrazioni Impatto delle politiche Un limite da tenere presente Analisi fatta sugli atti formali Ambiti locali con atti significativi nella realtà possono avere significative criticità Realtà locali con scarsa e poco significativa produzione formale, possono avere nella prassi una attenzione ed una organizzazione adeguata

40 Indice di impatto delle politiche sanitarie locali Eccellente Buono Ottimo Sufficiente Scarso Minimo Se legge e piano immigrazione non fossero stati sarebbe abrogati, sarebbeottimo

41 eterogeneità della popolazione per provenienza, lingua, cultura, religione dinamicità rapida evoluzione del profilo socio-demografico inadeguatezza dei sistemi informativi a rilevare i bisogni di salute della popolazione immigrata Il profilo di salute degli immigrati: criticità G. Baglio, 2010

42 effetto migrante sano (Parkin, 1992) 60% dei permessi rilasciati in Italia per motivi di lavoro o studio Il profilo di salute degli immigrati

43 effetto migrante sano (Parkin, 1992) 60% dei permessi rilasciati in Italia per motivi di lavoro o studio bassa prevalenza delle patologie di importazione e rischi minimi di trasmissione alla popolazione ospite Il profilo di salute degli immigrati

44 effetto migrante sano (Parkin, 1992) 60% dei permessi rilasciati in Italia per motivi di lavoro o studio bassa prevalenza delle patologie di importazione e rischi minimi di trasmissione alla popolazione ospite effetto migrante esausto ( Bollini & Siem, 1995) esposizione ai fattori di rischio presenti nel Paese ospite Il profilo di salute degli immigrati G. Baglio, 2010

45 The Lancet 2006; 368:1039 DOI: /S (06) Editorial Migration and health: a complex relation And although immigrants are often initially in better health than their peers - good health is an advantage for getting past host countries medical screening tests or completing hazardous journeys - once settled abroad, they become vulnerable to illness and disease. This means that even second-generation families of immigrants can have significantly worse health than their native peers and increased rates of chronic illness. There are many reasons for this difference: hazardous working conditions, poor housing, and labour exploitation are all contributory factors.

46 fattori di rischio legati a forme di precarietà sociale precarietà abitativa, scarsa tutela sul lavoro, alimentazione inadeguata/sbilanciata, scarsa coesione sociale disagio psicologico mancanza di supporto psicoaffettivo, sradicamento culturale, fallimento del progetto migratorio difficoltà di accesso ai servizi sociosanitari barriere giuridiche, burocratiche, organizzative, relazionali Fattori di rischio per la salute degli immigrati modificato da G. Baglio, 2010,

47 dei lavoratori stagionali africani in agricoltura delle badanti ucraine nelle grandi citta di operai stranieri nelle concerie del vicentino di giovani donne cinesi occupate nellindustria tessile di immigrati dal Bangladesh che vendono ombrelli per le strade delle citta … I rischi di omologazione e semplificazione del fenomeno migratorio quanto sono sovrapponibili i rischi per la salute ?

48 La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dellindividuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. Articolo 32

49 un breve percorso storico… 1998 Disposizioni sanitarie: D.Lgs. 286, artt. 34, 35 e Regolamento di attuazione: DPR n. 394, artt. 42, 43 e Circolare Ministero Salute n Nuova legge (n. 189) 2004 Nuovo Regolamento di attuazione Non modificano disposizioni sanitarie 1995 D.L. 489, art.13 (e successive reiterazioni) lo spartiacque

50 un breve percorso storico… La filosofia di queste politiche… Stranieri irregolari e clandestini: Ampi margini di tutela assistenziale accessibilità ai servizi Stranieri regolarmente presenti: Parità di trattamento e piena uguaglianza di diritti e di doveri rispetto ai cittadini italiani Politiche di inclusione

51 Equiparazione dei disoccupati stranieri a quelli italiani Inclusione nel "sistema salute" dei cittadini stranieri regolarmente soggiornanti (parità di diritti e doveri): Principali indicazioni previste Estensione obbligatorietà di iscrizione al S.S.N. e previsione di copertura sanitaria per tutti gli stranieri regolarmente presenti sul territorio e per i loro familiari Superamento temporaneità iscrizione al S.S.N. validità dell'iscrizione anche in corso di rinnovo permesso di soggiorno Eliminazione requisito della residenza per l'iscrivibilità al S.S.N. un breve percorso storico…

52 Divieto di segnalazione allautorità di polizia dellirregolare che ha usufruito di una prestazione sanitaria ! Ampliamento delle garanzie di assistenza per gli Stranieri Temporaneamente Presenti Garanzia di cure ospedaliere e ambulatoriali, ancorché continuative, per urgenze, malattie essenziali, medicina preventiva e riabilitativa Particolare tutela per donne e minori attraverso rilascio di tessera STP (valida sul territorio nazionale, semestrale e rinnovabile) e contrasto barriere economiche in caso di indigenza Particolare attenzione alle malattie infettive ed alla profilassi internazionale Principali indicazioni previste un breve percorso storico…

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54 Alcuni esempi pratici degli effetti in termini di diritti assistenziali… Stranieri irregolari e clandestini: Se malato di AIDS, ha diritto a ricevere la terapia gratuitamente. Non può essere denunciato… Stranieri regolarmente presenti: Oltre il 95% degli stranieri presenti in Italia con permesso di soggiorno (e i loro familiari!) possono ricevere tutte le prestazioni assicurate agli italiani (i LEA), dal MMG al trapianto dorgano

55 può essere fortemente condizionata da diversi fattori: lo status giuridico del soggetto… il costo, in rapporto alle possibilità economiche degli utenti ed alle loro necessità… la presenza di barriere fisiche all'accesso… la presenza di barriere organizzative (orari di apertura, numero di operatori, etc.)… linformazione sanitaria… Laccessibilità ai servizi … tutti fattori dipendenti dallorganizzazione sociale delle comunità e dal grado di integrazione nei network locali.

56 come massimizzare la fruibilità barriere: Il contrasto delle barriere: organizzative linguistico - culturali economiche burocratico/amministrative psicologiche

57 le strategie adottate barriere : le barriere : organizzative linguistico - culturali economiche burocratico/amministrative adeguamenti normativi risposte le risposte : formazione / aggiorna- mento personale politiche di esenzione servizi a bassa soglia di accesso mediazione interculturale psicologiche presa in carico / protezione

58 accesso alle strutture soprattutto per eventi fisiologici (parto) o accidentali (traumi, soprattutto tra i maschi) traumatismi (infortuni sul lavoro?) prima causa di ricovero ordinario tra i maschi (circa 1/5 di tutti i ricoveri) La salute degli immigrati: i dati sui ricoveri ospedalieri

59 traumatismi18,5 mal. app. digerente14,7 mal. sist. circolatorio12,3 mal. app. respiratorio9,3 mal. osteo-muscolari e connettivo 7,5 gravidanza/parto58,2 mal. app. genito-urinario6,5 mal. app. digerente6,0 tumori5,3 mal. sist. circolatorio3,5 Maschi (n=72.215) Femmine (n= ) % Ricoveri ordinari Fonte: SDO, Ministero della Salute. Italia, 2009 Principali cause di ricovero. Stranieri da Pfpm, età 18+ anni

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61 Fonte: Elaborazione IAS sui dati della rilevazione Istat sulle Forze di Lavoro, secondo trimestre 2007 Indagine IAS sui rischi occupazionali tra i lavoratori stranieri in Italia

62 Rischio di infortuni tra lavoratori maschi nel settore delledilizia per anzianità di lavoro Indagine IAS sui rischi occupazionali tra i lavoratori stranieri in Italia Fonte: Elaborazione IAS sui dati della rilevazione Istat sulle Forze di Lavoro, secondo trimestre 2007

63 traumatismi18,5 mal. app. digerente14,7 mal. sist. circolatorio12,3 mal. app. respiratorio9,3 mal. osteo-muscolari e connettivo 7,5 gravidanza/parto58,2 mal. app. genito-urinario6,5 mal. app. digerente6,0 tumori5,3 mal. sist. circolatorio3,5 Maschi (n=72.215) Femmine (n= ) % Ricoveri ordinari Fonte: SDO, Ministero della Salute. Italia, 2009 Principali cause di ricovero. Stranieri da Pfpm, età 18+ anni

64 Fonte: Elaborazioni Istat su dati del Ministero della Salute 2009 Tassi di ospedalizzazione et à -specifici (per 1.000)

65 Fonte: Elaborazioni Istat su dati del Ministero della Salute 2009 Tassi di ospedalizzazione et à -specifici (per 1.000)

66 accesso alle strutture soprattutto per eventi fisiologici (parto) o accidentali (traumi, soprattutto tra i maschi) traumatismi (infortuni sul lavoro?) prima causa di ricovero ordinario tra i maschi (circa 1/5 di tutti i ricoveri) interruzioni volontarie di gravidanza con tassi di abortività del 28 per 1000 (4 volte più alti rispetto alle donne italiane) La salute degli immigrati: i dati sui ricoveri ospedalieri

67 mal. app. digerente 12,4 mal. sist. nervoso 9,2 fatt. influenz. stato salute 11,5 traumatismi 8,5 IVG 48,5 mal. app. genito-urinario12,4 fatt. influenz. stato salute7,8 tumori5,7 4,4 Maschi (n=21.676) Femmine (n=70.597) % Day-hospital mal. sist. osteomuscolare Principali cause di ricovero. Stranieri da Pfpm, età 18+ anni mal. osteo-muscolari e connettivo 11,6 Fonte: SDO, Ministero della Salute. Italia, 2009

68 Fonte: Elaborazioni Istat su dati del Ministero della Salute 2009 Tassi di ospedalizzazione et à -specifici (per 1.000)

69 Fonte: Elaborazioni Istat su dati del Ministero della Salute 2009 Tassi di ospedalizzazione et à -specifici (per 1.000)

70 mal. app. digerente 12,4 mal. sist. nervoso 9,2 fatt. influenz. stato salute 11,5 traumatismi 8,5 IVG 48,5 mal. app. genito-urinario12,4 fatt. influenz. stato salute7,8 tumori5,7 4,4 Maschi (n=25.990) Femmine (n=83.054) % Day-hospital mal. sist. osteomuscolare Principali cause di ricovero. Stranieri da Pfpm, età 18+ anni mal. osteo-muscolari e connettivo 11,6 Fonte: SDO, Ministero della Salute. Italia, 2009

71 Casi di AIDS tra gli stranieri di età 18+ anni, per sesso Studio nazionale sull incidenza dell AIDS tra gli stranieri. Italia, In Italia, circa stranieri su casi di AIDS, nel periodo La proporzione di stranieri tra i casi è cresciuta dal 3% al 25%

72 A partire dal 1995, i tassi decrescono da 58 a 11 per tra i maschi (residenti) … e da 23 a 7 per tra le femmine nel 2009 Tassi di incidenza dellAIDS tra gli stranieri di età 18+ anni, per sesso Studio nazionale sull incidenza dell AIDS tra gli stranieri. Italia,

73 Casi notificati di tubercolosi tra gli stranieri in Italia. Anni In Italia, si è passati da 961 stranieri nel 1999 a nel 2008 La proporzione di stranieri tra i casi è cresciuta nel periodo dal 22% al 46% anno stranieri totale % stranieri , , , , ,9 Casi di TB notificati in Italia a cittadini stranieri (valori assoluti e percentuali) Fonte: Sistema Informativo Malattie Infettive, Ministero della Salute. Anni

74 Nel periodo , i tassi di incidenza tendono a diminuire (da 80 a circa per persone- anno) Incidenza della tubercolosi tra gli stranieri in Italia. Anni Fonte: Ministero della Salute. La Tubercolosi in Italia. Anno 2008

75 Distribuzione dei casi di TB tra stranieri e italiani, per classi d et à Fonte: Sistema Informativo Malattie Infettive, Ministero della Salute. Anno 2005.

76 Obiettivi stimare il rischio di bassa adesione al trattamento, in termini di regolare svolgimento delle visite di controllo e/o di perdita al follow-up Indagine multicentrica coinvolti 6 ambulatori (Milano, Brescia, Roma, Napoli, Palermo) Popolazione in studio 305 stranieri (di cui 89 irregolari) e 145 italiani con Tb attiva Progetto ricerca operativa tubercolosi e stranieri da Pfpm. Italia, 2010 OIM-Organizzazione Internazionale per le Migrazioni/Ministero Salute-CCM

77 Rischio di mancato completamento del follow-up Stranieri da Pfpm e italiani. Italia, 2010 Progetto ricerca operativa tubercolosi e stranieri. OIM, 2010

78 Rischio di mancato completamento del follow-up. Milano (Villa Marelli), N=3.013 (*) significativo a livello 5%; (**) significativo a livello 1%. Progetto ricerca operativa tubercolosi e stranieri. OIM, 2010

79 P O L I T I C H E PER LA SALUTE DEGLI IMMIGRATI Politicasullimmigrazione e lasilo Politicasullassistenzasanitaria … lavoro, istruzione, alloggio, sicurezza sociale, cittadinanza, rappresentanza …

80 quale modello... pensando alla salute… La salute dellindividuo non è creata e vive di per sé ma è la risultante di uninterazione forte, continua e dinamica di questi con il suo ambiente socioecologico. Di conseguenza nel lavoro intenzionale di supporto allo sviluppo di salute non si dovrà agire solo a livello di sviluppo di conoscenze e capacità ma si dovrà intervenire anche creando opportunità nel contesto, modelli coerenti nei setting di riferimento (famiglia, scuola, lavoro, comunità).

81 I modelli ecologici della salute… Dahlgren G and Whitehead M (1991)

82 quali domande... pensando alla salute… quali sono concretamente le condizioni (i determinanti) e le dinamiche di vulnerabilità che intercettano lavere una origine straniera?

83 Fonte: M.Marceca, M.L. Russo adattato da: How health systems can address health inequities linked to migration and ethnicity. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2010.

84 traiettorie esistenziali, disagi e salute le condizioni e le dinamiche di vulnerabilità che intercettano lavere una origine straniera sembrano essere legate principalmente alle seguenti dimensioni: scuola famiglia lavoro cittadinanza s o c i e t à

85 i poli di oscillazione scuola famiglia lavoro cittadinanza s o c i e t à d i s c r i m i n a z i o n e / c h i u s u r a r i s p e t t o / a p e r t u r a

86 quale integrazione ? un modello italiano definito e mai perseguito Integrazione come integrità Commissione per le politiche di Integrazione degli immigrati (a cura di G. Zincone). Primo Rapporto sullintegrazione degli immigrati in Italia. Il Mulino, 2000 Integrazione come interazione positiva + LIntegrazione ragionevole =

87 quale integrazione ? un modello italiano definito e mai perseguito Integrazione come integrità Integrità della persona (immigrata e autoctona), buona vita. Aspetti materiali (possibilità di trovare lavoro, alloggio etc. …e a quali condizioni) e non materiali, psicologici. Integrazione come interazione positiva Interazione positiva, pacifica convivenza. Creare le condizioni per una interazione a basso conflitto, per minimizzare la conflittualità (generalizzazione da pregiudizio da razzismo). Commissione per le politiche di Integrazione degli immigrati (a cura di G. Zincone). Primo Rapporto sullintegrazione degli immigrati in Italia. Il Mulino, 2000

88 I figli di almeno un genitore straniero nati in Italia o i ragazzi immigrati che hanno compiuto qui parte o tutta la loro formazione scolastica. (da Ambrosini, modificato) seconda generazione

89 oltre la questione definitoria… elementi essenziali di riferimento … un segmento (storicamente determinato) della popolazione migrante. (da KL Trevisiol, modificato) … persone con una storia di immigrazione di cui sono stati protagonisti uno o entrambi i genitori (figli dellimmigrazione)

90 oltre la questione definitoria… elementi essenziali di riferimento sia minorenni che maggiorenni giovani soggetti alla pressione di diversi sistemi di valori e di credenze (Nidorf, 1985) il processo di costruzione dell'identità è di particolare rilievo in adolescenza e a questo processo si accompagnano anche compiti di sviluppo specifici legati alla particolare condizione del giovane immigrato (Davolo, 2007)

91 gli alunni con cittadinanza non italiana MIUR. Alunni con cittadinanza non italiana. Verso ladolescenza. Rapporto nazionale A.s. 2010/2011 Quaderni ISMU 4/2011 scuola

92 gli alunni con cittadinanza non italiana MIUR. Alunni con cittadinanza non italiana. Verso ladolescenza. Rapporto nazionale A.s. 2010/2011

93 gli alunni con cittadinanza non italiana

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95 Nel mio paese l'educazione scolastica dipende molto dalle possibilità economiche della famiglia, vi sono scuole private che non tutti si possono permettere. Qui i bambini sanno tante cose, sono più svegli, più vivaci, sono maggiormente informati su tutto. Mio figlio non si stanca mai di apprendere, è curioso e ha buoni voti in tutte le materie. Mia figlia ha avuto qualche problema all'inizio perché non conosceva l'italiano ma è stata aiutata dalle maestre e ha superato le difficoltà. Arnold si trova bene nella sua scuola, ci sono altri bambini indiani che lo hanno aiutato ad inserirsi. Adesso Micael si trova bene anche con i compagni. Nel primo anno di scuola veniva chiamato > da alcuni compagni. Non abbiamo dato importanza alla cosa che si è risolta da sola. …alcune voci scuola Croce Rossa Italiana (Mazzetti M ed.). I figli del sogno. Ricerca sui bambini immigrati nella provincia di Cremona. 2000

96 [a proposito di ragazzi marocchini] Tante volte capita che anche gli insegnanti stessi dicono che la colpa non è di quel bambino lì, ma che ormai ha già preso limmagine di quello che disturba, di quello che picchia e non sanno che è un suo modo di difendersi. Perché un adulto prima di fare immigrazione si è preparato e sa quello che gli aspetta, ma un bambino magari lì sta studiando e sa solo che deve andare in Italia, che il papà ha fatto ricongiungimento, ma molti non hanno scelto. Non hanno loro scelto di venire qua…. …per cui lui si sente già alletà di 7 anni lui va a tradurre per la sua mamma… per cui ha perso già ha perso potere quando lei le chiede di fare i compiti, lui gli dice: ma cosa ne sai tu dei miei compiti?. Cioè, ormai si sente lui lasciato a se stesso non puoi lui controllarlo o dirgli qualcosa e allora impara a giocare fra la scuola, gli insegnanti e i genitori. Comincia a raccontare bugie di continuo. …alcune voci scuola Ricerca: I nostri ragazzi... La percezione della condizione psico-sociale delle "seconde generazioni" nelle comunità di immigrati. Una ricerca su Parma, Davolo A. - Azienda USL di Parma - Dipartimento di Psicologia Università di Parma

97 la famiglia immigrata Processi di costruzione di una nuova identità familiare Doppio lavoro di cura Far dialogare i due diversi sistemi di valori con cui ci si confronta Favorire nei figli lo sviluppo individuale e lautonomia nelle scelte Inserimento più veloce dei figli nella nuova società Inversione dei ruoli famiglia Andrea Davolo - Azienda USL di Parma Dipartimento di Psicologia Università di Parma

98 variabili rilevanti famiglia possibilità e stili educativi in quale lingua parlare a casa? rispetto e obbedienza cosa tramandare? regole comportamentali esterne / divieti le aspettative

99 i casi sensazionali: quanto aiutano? famiglia settembre 2009, Montereale Vercellina (PORDENONE) Marocchina 18enne uccisa dal padre. Viveva col fidanzato. "Vietato dalla tradizione" A Montereale Valcellina vicino a Pordenone. Sorpresa in auto con il giovane che frequentava. Ha tentato di fuggire ma è stata raggiunta e accoltellata alla gola. Ferito il 31enne La Repubblica agosto 2006, Sarezzo (BRESCIA) Uccisa perché non voleva sposare un cugino Brescia, il padre pretendeva che la figlia partisse per il Pakistan. È stata sepolta con la testa rivolta alla Mecca. Corriere della Sera Hina Saleem Sanaa Dafani

100 Ho difficoltà con l'italiano. Mio figlio parla in italiano con me, io lo capisco ma faccio ancora un po' fatica. Se sbaglio mi corregge e io provo disagio. Venus è troppo aperta e dà confidenza con facilità anche a persone che non conosce, questo non sempre è bene. Non riesco a farmi ubbidire, ascolta solo il padre che è fuori tutto il giorno per lavoro e ritorna la sera. Spesso discutiamo. Per ora non ho difficoltà nell'educare mia figlio, cerco di trasmettere le cose che ho ricevuto dai miei genitori. In futuro quando lei sarà più grande vorrei un supporto psicologico per un eventuale confronto. Moggie è sempre a casa dei vicini, a volte dorme lì. Ascolta più la vicina di me. Io lavoro e devo lasciarla a qualcuno, non ci sono i nonni ad aiutarmi. …alcune voci Croce Rossa Italiana (Mazzetti M ed.). I figli del sogno. Ricerca sui bambini immigrati nella provincia di Cremona famiglia

101 Innanzi tutto la cultura è diversa, la località in cui vive influenza la mentalità del bambino e quindi il suo carattere. Vivendo in Italia mio figlio ha assorbito la vostra cultura. A volte ho l'impressione che non riesca a capire fino in fondo la cultura del mio Paese. In sostanza la differenza è che un bambino che nasce in Nigeria ha la stessa cultura del padre; mentre mio figlio ha assorbito la vostra cultura. A volte io mi sento a disagio. Mio figlio è bravo. Io cerco di educarlo seguendo i miei principi, tenendo conto delle sue esigenze e necessità. Si confida e passa molto tempo con me, mi fa compagnia. I figli sono una buona cosa! …alcune voci famiglia Croce Rossa Italiana (Mazzetti M ed.). I figli del sogno. Ricerca sui bambini immigrati nella provincia di Cremona. 2000

102 variabili rilevanti famiglia possibilità e stili educativi in quale lingua parlare? rispetto e obbedienza cosa tramandare? regole comportamentali esterne / divieti le aspettative RUOLI FEDELTÀ RESPONSABILITÀ SIMBOLI E RITI COLPE

103 Voglio che i miei figli studino in Italia, che trovino un lavoro che li soddisfi e che possano guadagnare tanti soldi. Solo allora potrò decidere se tornare o no al mio paese GENITOREFIGLIO BiologoNon so DottoreNon so AvvocatoNon so ImpiegatoGeometra Lavoro sicuroHostess Lavoro StataleStudiare matematica Quello che vuoleInterprete Quello che vuoleVeterinaria Quello che vuoleDottore/calciatore …alcune voci …e sogni cosa farà da grandecosa farò da grande lavoro Croce Rossa Italiana (Mazzetti M ed.). I figli del sogno. Ricerca sui bambini immigrati nella provincia di Cremona. 2000

104 « Il caso delle seconde generazioni immigrate drammatizza la questione del rapporto tra classi giovanili e società adulta, in quanto si intreccia con la tensione tra limmagine sociale modesta e collegata a occupazioni umili dei genitori [ immigrati ben integrati, dal punto di vista degli autoctoni ], e lacculturazione agli stili di vita e alle rappresentazioni delle gerarchie occupazionali acquisita dai figli attraverso la socializzazione nel contesto delle società riceventi. Da questo punto di vista, il problema delle seconde generazioni si pone non perché i giovani di origine immigrata siano culturalmente poco integrati, ma al contrario perché, essendo cresciuti in contesti occidentali, hanno assimilato gusti, aspirazioni, modelli di consumo propri dei loro coetanei autoctoni. Diventati adulti, come gli autoctoni tendono a rifiutare le occupazioni subalterne accettate di buon grado dai loro padri. » Ambrosini M, Molina S. Seconde Generazioni. Unintroduzione al futuro dellimmigrazione in Italia. Fondazione Giovanni Agnelli 2004 (http://www.fga.it/uploads/media/Ambrosini_e_Molina_- _seconde_generazioni.pdf)http://www.fga.it/uploads/media/Ambrosini_e_Molina_- _seconde_generazioni.pdf …passaggi generazionali lavoro

105 abitazione rispetto dei requisiti di idoneita abitativa vs. possibilita di ricongiungimento familiare

106 Immigrati, Napolitano: Cittadinanza ai figli Sì del Pd, il Pdl minaccia la tenuta del governo. Il Capo dello Stato torna sull'esigenza di riconoscere la cittadinanza ai nati in Italia: "E' assurdo non farlo". La Lega minaccia: "Faremo le barricate in Parlamento e nelle piazze". La Russa: "Così si fa cadere il governo" una questione di diritto cittadinanza Immigrati, Napolitano: "Cittadinanza ai bambini. La Lega: "Così si stravolge la Costituzione" Il capo dello Stato interviene con decisione sul problema dei figli di stranieri nati in Italia e auspica un intervento del Parlamento. La Russa: "Così si fa cadere governo". Maroni e Calderoli: "Pronti alle barricate". Cicchitto: "Così si mette a rischio la vita del governo". Ampio il fronte del sì, dall'Udc a Sel. Il Pd: "Serve legge urgente". Fini :"Quando ne parlai io mi diedero del compagno" Napolitano insiste: "È folle negare la cittadinanza italiana ai figli degli immigrati" Dal presidente della Repubblica un nuovo appello per la riforma. "I bambini hanno questa aspirazione" 22 novembre 2011 Fonti: Il Fatto Quotidiano, la Repubblica,

107 Ovunque e ogniqualvolta gli immigrati sono stati accolti come potenziali cittadini futuri, le differenze culturali non hanno mai pregiudicato lintegrazione (...). Lintegrazione può sempre avvenire, a prescindere dal fatto che gli immigrati siano cattolici, protestanti, ebrei, indù, sikh, buddisti o mussulmani; che siano poco o molto numerosi; che provengano da regimi democratici, dittature militari, paesi comunisti o teocrazie; che siano ben istruiti o analfabeti). Purché si dia loro la possibilità di diventare cittadini, gli immigrati imboccano inesorabilmente la via dellintegrazione. Numerosi studi hanno stabilito che il fattore-chiave per determinare la riuscita dellintegrazione di gruppi di immigrati non sta nelle differenze di cultura che intercorrono fra il paese di origine e quello di destinazione, bensì nelle politiche di accoglienza del paese di destinazione. Lintegrazione o lesclusione degli immigrati dipende, anziché da differenze culturali o livelli di istruzione, dalle politiche pubbliche in fatto di insediamento e cittadinanza. Kyinlicka (1996) una questione di diritto cittadinanza

108 Conclusioni: -la prima generazione di immigrati mostra notevoli differenze nellutilizzo dei servizi sanitari (prevalentemente assistenza sanitaria di base, scarso accesso alle cure specialistiche) - i risultati della seconda generazione risultano molto simili a quelli del campione tedesco Glaesmer HGlaesmer H, Wittig U, Braehler E, Martin A, Mewes R, Rief W. Health care utilization among first and second generation immigrants and native-born Germans: a population-based study in Germany. Int J Public Health Nov 1. [Epub ahead of print]Wittig UBraehler EMartin AMewes RRief W

109 Risultati: - i comportamenti a rischio della seconda generazione convergono più con i dati relativi alla popolazione ospite che con quelli della prima generazione - per alcuni sottogruppi non si sono però evidenziati questi risultati - gli autori concludono che la convergenza delle seconde generazioni sia dovuta alla maggiore acculturazione, al maggior grado di educazione e allavanzamento di status sociale. Hosper KHosper K, Nierkens V, Nicolaou M, Stronks K. Behavioural risk factors in two generations of non-Western migrants: do trends converge towards the host population? Eur J Epidemiol. 2007;22(3): Epub 2007 Mar 3.Nierkens VNicolaou MStronks K

110 incertezze da coltivare nella ricerca della relazione esistente tra salute e seconda generazione Quello che i migranti ci hanno raccontato è un ritratto dei problemi della nostra società? Possono aiutarci a cogliere ciò che noi, completamente immersi nella nostra cultura, non riusciamo a scorgere come problema? Es.: la crisi della genitorialità Quali sono le sollecitazioni proposte da queste riflessioni alla politica e alla società, ai servizi, alle istituzioni e alle comunità locali? Quali sfide possiamo raccogliere nel tentativo di sviluppare rapporti positivi nelle dinamiche sociali e fra i servizi del territorio e le seconde generazioni? A. Davolo - Azienda USL di Parma - Dip.to di Psicologia Università di Parma, modificato

111 intuizioni da coltivare nella ricerca di una promozione della salute della seconda generazione L'identità culturale non è automaticamente acquisita e trasmessa ma è una scelta, una strategia rinegoziabile, una invenzione costante. Cultura come sistema dinamico e in continua trasformazione (Mantovani, 2004) Non c'è un nostro ed un loro, un tradizionale e un moderno che non lasciano spazio a forme intermedie. A. Davolo - Azienda USL di Parma - Dip.to di Psicologia Università di Parma, modif. Due direttive necessarie e strategiche sembrano essere quelle di aumentare le competenze degli operatori e di incrementare l'empowerment delle famiglie immigrate con adolescenti e dei ragazzi/e di seconda generazione

112 Per quanto riguarda le professioni daiuto - data lestrema varietà e complessità delle storie, dei contesti e delle reazioni adattative - forse la cosa migliore è creare le condizioni perchè sia il nostro interlocutore G2 a raccontarsi e, facendolo, a indirizzare il nostro intervento verso quelle situazioni e dinamiche che sembrano maggiormente rilevanti. Sembra però evidente che, se sposiamo un modello ecologico della salute, dovremo cercare di integrare il più possibile il nostro intervento con quello di chi, in qualche modo, presidia le altre dimensioni ambientali. intuizioni da coltivare nella ricerca di una promozione della salute della seconda generazione … le altre 999 che, momentaneamente, non metto a fuoco…

113 alcune riflessioni conclusive la definizione di politiche, e ladozione dei conseguenti interventi, capaci di modificare positivamente linfluenza dei determinanti sociali sulle persone immigrate avrebbe una forte ed efficace ripercussione sulle loro esistenze superando le attuali discriminazioni la teoria dei determinanti sociali spiega e intercetta linsieme delle dimensioni in grado di influenzare la salute dei migranti e la qualità della loro vita ciò è vero (in realtà) per tutti i gruppi vulnerabili… è necessaria una rivoluzione culturale a sostegno di questi processi ognun* di noi, come professionista e come cittadino competente, può avere un ruolo importante guardare con le lenti dellequita comporta la necessita di considerare, oltre a quelli noti, aspetti quali la presenza/assenza: della cittadinanza, del diritto di voto, del permesso di soggiorno, di una comunita di riferimento, di esposizione a dinamiche di discriminazione/razzismo, di spazi di incontro sociale...

114 Alcuni estratti dalle Raccomandazioni dei Congressi SIMM:

115 Alcuni estrati dalle Raccomandazioni dei Congressi SIMM:


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