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Infezioni delle Vie Respiratorie -Dott. Alberto Ferrando -Dott. Giorgio Conforti -Dott. Giovanni Semprini.

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Presentazione sul tema: "Infezioni delle Vie Respiratorie -Dott. Alberto Ferrando -Dott. Giorgio Conforti -Dott. Giovanni Semprini."— Transcript della presentazione:

1 Infezioni delle Vie Respiratorie -Dott. Alberto Ferrando -Dott. Giorgio Conforti -Dott. Giovanni Semprini

2 Le infezioni delle vie respiratorie rappresentano la principale causa di morte nei paesi in via di sviluppo Mortalità in età pediatrica*: /anno (equivalente alla caduta di un Jumbo con 400 bambini ogni ora per ogni giorno dell'anno) * Dati OMS

3 32% 54% 18%19% 7% 5% Altre cause Cause perinatali Infezioni respiratorie acute (ARI) Diarrea Morbillo Malaria Malnutrizione Cause di decesso nei bambini < 5 anni nei PVS

4 Nei paesi industrializzari le infezioni respiratorie sono responsabili: 20% di visite mediche 30% di assenza dal lavoro 75% prescrizione di antibiotici

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6 1)Faringotonsillite 2)OMA 3)OSAS 4)Sinusite 5)Asma 6)Tosse (se sopravvivviamo)

7 In Italia la FT rappresenta il 20% delle visite totali nei bambini di età < 14 anni e cioè circa di accessi medici/anno

8 Eziologia microbica della faringotonsillite acuta Batteri Streptococcus pyogenes Streptococchi, gruppi C, G e F anaerobi Neisseria gonorrhoeae Corynebacterium diphteriae Arcanobacterium haemolyticum Yersinia enterocolitica Yersinia pestis Francisella tularensis Micloplami Mycoplasma pneumoniae Clamidie Chlamidya psittaci Chlamydia pnemoniae

9 Virus Rhinovirus Coronavirus Adenovirus Herpes simplex 1 e 2 Parainfluenza virus Coxsackievirus Epstein-Barr virus Cytomegalovirus HIV Influenza virus A e B

10 Segni clinici della faringite streptococcica vs faringite non streptococcica (1)

11 Segni clinici della faringite streptococcica vs faringite non streptococcica (2)

12 Punteggio di McIsaac Tonsille ipertrofiche con essudato 1 Febbre >38 1 No tosse 1 Ipertr.LG aa aa 0 45 e oltre CLICCA

13 QUESITO DIAGNOSTICO Il quesito diagnostico che ci si pone è quello di distinguere fra una faringite virale, ed una faringotonsillite streptococcica Solo il tampone faringeo permette una diagnosi certa di infezione streptococcica La mancata conferma di unetiologia streptococcica deve indirizzare il medico a non usare antibiotici

14 Dobbiamo superare il principio della autoreferenzialità e cercare di applicare criteri clinici o valutazioni diagnostiche o terapie in base alle evidenze, quando esistono. Lesperienza del singolo è importante ma, in alcuni casi non è altro che: " fare i medesimi errori con sempre piu' sicurezza man mano che gli anni passano" ( "Seven alternatives to evidence based medicine BMJ 1999)

15 1 1)Manichino 2)Saturimetro 3)Sonde 4)Boel Test 5)Spirometro 6)Stick urine 7)Prick test 8)Immunocap 9)PCR semiq. 10)Strept test 11)Urocoltura 12)Palmare 13)Otosc pneum 14)Sfingmo 15)Gibbometro 16)Orchidometro ) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni

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25 -Confermare o meno un sospetto clinico DIAGNOSTICA STRUMENTALE -Aiutare nella diagnostica differenziale -Fornire parametri obiettivi a supporto dei dati clinici che sono soggettivi (e autoreferenziali) -Fornire parametri funzionali non ottenibili solo in base alla valutazione clinica

26 Non tutto ciò che può essere contato necessariamente conta e non tutto ciò che conta può necessariamente essere contato Albert Einstein

27 CONSUMO DI ANTIBIOTICI - differenze tra nazioni - OLANDA ITALIA

28 Prima di far praticare un esame, bisogna chiedersi quale sarà l'atteggiamento: a) se il risultato è positivo b) se il risultato è negativo. Se nei due casi l'atteggiamento previsto è identico, l'esame non va richiesto Archibald Cochrane: L'inflazione medica. Efficacia ed efficienza in medicina, prima edizione 1972

29 Il test di Cochrane Perché sto richiedendo questo esame? Perché faccio questa terapia? Cosa mi aspetto dallesito? Cosa mi aspetto nellottica rischio/beneficio? Il risultato orienterà in maniera determinante la mia diagnosi? La decisione terapeutica verrà influenzata dallesito dellesame? Modificherà la prognosi? Lesame che propongo sarà comunque utile per il paziente? Effetti Collaterali?

30 The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 ; August BRONCHITE Gli antibiotici sono utili in alcune persone a guarire più rapidamente, ma possono causare effetti avversi Acute bronchitis is one of the most common illnesses and treating it with antibiotics is controversial, but common. In healthy communities, there is little evidence of bacterial infection in people with bronchitis, but there is no practical test to distinguish between bacterial and viral bronchitis. The review found that some people treated with antibiotics recovered a bit more quickly. However, antibiotics were also more likely to produce adverse effects, such as nausea and vomiting. The Cochrane Collaboration Cochrane Reviews

31 MAL DI GOLA The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 : August Antibiotics are of limited use for most people with sore throats Sore throats are infections caused by bacteria or viruses, affecting mostly children and young adults. People usually recover quickly (usually after three or four days), although some develop complications. A serious but rare one of these is rheumatic fever, which affects the heart and joints. Antibiotics reduce bacterial infections. But they can cause diarrhoea, rash and other adverse effects, and communities build resistance to them. This review of trials found that antibiotics shorten the illness by an average of about one day. They can reduce the chance of rheumatic fever in communities where this complication is common. The Cochrane Collaboration Cochrane Reviews

32 1.La diagnosi clinica non è uno strumento valido Faringotonsillite streptococcica 2. La diagnosi merita la dimostrazione dello streptococco Am Academy of Pediatrics, 2001

33 3. I casi positivi devono essere trattati Faringotonsillite streptococcica Am Academy of Pediatrics, 2001

34 4. La guarigione clinica non richiede (quasi mai) la conferma batteriologica Faringotonsillite streptococcica Am Academy of Pediatrics, 2001

35 5. Le ricadute meritano attenzione e vanno trattate con schemi alternativi Faringotonsillite streptococcica Am Academy of Pediatrics, 2001

36 Nessuna di queste raccomandazioni è seguita nei fatti dalla maggioranza dei Pediatri né il Italia, né negli USA Faringotonsillite streptococcica

37 Panizon F et al Streptococco: tra il dire e il fare, ovvero sulla conflittualità tra le raccomazioni ufficiali e la pratica quotidiana Medico e Bambino 21,6,2002 Hofer C et al Strategies for managing group A streptococcal pharyngitis A survey of board- certified pediatricians Arch Pediatr Adolesc Med 151 (8):824-9,1997

38 ….I MEDICI CHE SI AFFIDANO ESCLUSIVAMENTE ALLIMPRESSIONE CLINICA TENDONO A TRATTARE IN ECCESSO O IN DIFETTO I LORO PAZIENTI. QUESTO SI VERIFICA DA UN LATO PER PAURA DI PERDERE UNINFEZIONE CHE PUO COMPLICARSI, DALLALTRO PERCHÉ TENDONO A SOTTOVALUTARE IL PROBLEMA...

39 2. La diagnosi merita la dimostrazione dello streptococco Faringotonsillite streptococcica Am Academy of Pediatrics, 2001

40 Diagnosi di FT acuta da SBEA Il complesso dei segni e sintomi non consente, nella maggioranza dei casi, una diagnosi eziologica. Lobbiettivo delle indagini di laboratorio è quello di accertare la presenza dello SBEA Hayes CS et al Management of Group-A beta-haemolytic streptococcal pharyngitis Am Fam Physician 63; , 2001

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42 VANTAGGI DEI TEST RAPIDI rapidità di inquadramento diagnostico risparmio di esami di laboratorio terapia mirata riduzione dei disagi ai famigliari dei piccoli pazienti qualificazione dellambulatorio del pediatra risparmio di risorse economiche

43 4. La guarigione clinica non richiede (quasi mai) la conferma batteriologica Faringotonsillite streptococcica Am Academy of Pediatrics, 2001

44 Tampone di controllo Paziente con precedente storia di malattia reumatica Ripetersi di infezioni intra-famigliari o in comunità chiuse con meccanismo ping-pong spread Gerber MA. Pediatr Infect Dis J, 1994

45 Indicatori della Qualità della cura Coltura e/o il test rapido Se il test è negativo fai la coltura Antibiotico Non ripetere la coltura alla fine del trattamento Non fare colture ai conviventi Non fare profilassi a lungo termine per prevenire episodi ricorrenti di faringotonsillite

46 Outcame della corretta prescrizione di un corretto antibiotico nella faringotonsillite streptococcica Prevenzione della febbre reumatica Prevenzione delle complicanze suppurative Risoluzioni di segni e sintomi delle malattie Prevenzione dei contagi intrafamiliari ed intracomunitari Minimizzazione dei potenziali effetti collaterali di una terapia antimicrobica

47 Una coltura positiva è importante nella diagnosi di infezione streptococcica solamente se è correlata temporalmente allinizio della malattia clinica

48 I contatti dei pazienti con infezione debbono eseguire un test rapido o colture faringee solamente in presenza di una sintomatologia clinica.

49 non occuparsi dei portatori asintomatici non fare colture per altri batteri un tampone faringeo è una guida di laboratorio e non un decision-maker non fare colture di controllo non far fare titolazioni di TASL ecc. non indaffararsi con PCR, conta leucocitaria o altri esami Vol. Ped.Inf.Dis, 1981

50 INDICAZIONI ALLESAME COLTURALE: I familiari se RAA, nefrite, s. da shock I familiari se presentano sintomi sospetti, in caso di faringite da SP del bambino Dopo trattamento, solo se i pazienti sono a rischio di RAA o se persistono sintomi In comunità solo se si tratta di RAA, nefrite, sindr. da shock tossico Ped. Inf. Dis. J.1994

51 episodio acuto Amoxicillina 50 mg / Kg / die bid per 10 giorni oppure Penicillina Benzatina UI / Kg in unica dose i.m. episodi ricorrenti Amox. + Ac.Clavulanico 50 mg/Kg/die bid per 10 giorni Cefalosporine (Cefadroxil 30mg/Kg/die in 1 dose per 10 giorni Cefpodoxime 10 mg/Kg/die in 2 dosi per 5 giorni Cefuroxime-Axetil: 20 mg/Kg/die in 2 dosi per 5 gg. Cefaclor: 40 mg /Kg/die in due dosi per 5 giorni) oppure Azitromicina 12 mg/Kg/die in 1 dose per 5 giorni Linee Guida del Veneto

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55 Oltre al punteggio di McIsaac valutare il "sospetto streptococcico" Valutazione della situazione epidemiologica locale Casi di streptococco nella classe scolastica o nel nucleo familiare Sintomi e segni maggiormente evocativi di infezione streptococcica: 1.comparsa improvvisa del mal di gola 2.dolori addominali 3.cefalea 4.vomito 5.assenza di rinite 6.rash scarlattiniforme 7.petecchie al cavo orale 8.malessere e anoressia

56 Le patologie aggravanti Le seguenti patologie concomitanti per sé o per eventuali conviventi impongono una maggiore prudenza diagnostica (RAD e/o coltura sempre) o una terapia empirica Storia di RAA Varicella HIV Diabete mellito Valvulopatie cardiache Deficit immunologici severi Immunosoppressione farmacologica (Conoscenza di ceppi reumatogeni, invasivi nella popolazione)

57 Bambino con f.tonsillite SENZA patologie aggravanti Score di McIsaac modificato NO TEST SINTOMATICI FOLLOW UP BASSO SOSPETTO STREPTOC. ALTO SOSPETTO STREPTOC. RAD POS Antib. NEG Sintomatici Follow-up RAD POS Antib. TERAPIA EMPIRICA? RAD + COLT? SOLO COLT? 5 NEG BASSO SOSPETTO STREPTOC. ALTO SOSPETTO STREPTOC. Sintomatici- Follow up COLTURA Tonsille ipertrofiche o con essudato 1 Febbre > 38 1 Assenza di tosse 1 Ipertrofia lg cervicali dolenti aa aa e dai 15 in poi 0

58 Bambino con f.tonsillite CON patologie aggravanti Score di McIsaac modificato RAD POS Antib. NEG COLTURA 5

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60 Quando è necessario inviare in ospedale un bambino con mal di gola?

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63 Cefalosporine orali e macrolidi (azitromicina compresa) possono rappresentare una valida alternativa, anche con un ciclo terapeutico ridotto

64 La penicillina resta l'antibiotico di scelta, in assenza di allergia, nel trattamento della faringite da S. Pyogenes. Red Book

65 Resistenza dello S. Pyogenes Non è aumentata la mal. reumatica


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