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LOspedale Reale 29 Giugno 1949 Gli SCORE: a cosa servono?Chi li usa? La Stratificazione del rischio clinico ed i livelli di cura Luigi Zulli Medicina.

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2 LOspedale Reale 29 Giugno 1949 Gli SCORE: a cosa servono?Chi li usa? La Stratificazione del rischio clinico ed i livelli di cura Luigi Zulli Medicina DUrgenza e Pronto Soccorso 2001 Gli SCORE CLINICI A.C.O. S.Filippo Neri DEA II Livello Settembre 2010

3 REGIONE LAZIO e Suddivisione ASL I nuovi insediamenti a Guidonia Regione Lazio Abitanti Roma + Provincia Ab Roma Ab Lombardia Ab Campania Ab Sicilia Ab Veneto Ab Friuli Ab Umbria Ab ROMA NORD AREA 4 RME-RMF

4 C ittà di R oma – S uddivisione per M unicipi ACO S.FILIPPO NERI DEA II LIVELLO Presidi Valle Fiorita e Salus Infirmorum OSPEDALI di RIFERIMENTO S.Paolo Civitavecchia DEA I Padre Pio Bracciano DEA I S.Pietro FBF Cassia DEA I Policlinico S.Andrea DEA I S.Spirito DEA I S.Carlo Nancy DEA I Aurelia H DEA I Cristo Re PS Cliniche Convenzionate S.Feliciano Villa Aurora Cliniche RSA Villa Verde Villa Chiara Ancelle del Buon Pastore Villa dei Fiori S.Valentino Aurelio Val Cannuta Selva Candida Fogaccia Casalotti Boccea Primavalle Trionfale Monte Mario Cassia Ottavia Ponte Milvio Balduina AB + RMF RME Municipi

5 Costruire i flussi dellassistenza

6 LINEE GUIDA NICE JULI 2007 DEFINIRE PERCORSO DI CURA allammissione rilevare FC,PA,RR,GCS,Sat02 RILEVAZIONE PARAMETRI VITALI ALMENO OGNI 12 ORE con monitoraggio paziente IN CASO DI DETERIORAMENTO aumento frequenza di rilevazione chiamata team medico di reparto chiamata RRSS (Rapid Response System Structure) Consensus conference TORONTO 2008 Sistema MET-AL IRC 2008 PREVEDERE LIVELLI DI RICOVERO INCREMENTALI DEFINIRE PERCORSO DI CURA allammissione rilevare FC,PA,RR,GCS,Sat02 RILEVAZIONE PARAMETRI VITALI ALMENO OGNI 12 ORE con monitoraggio paziente IN CASO DI DETERIORAMENTO aumento frequenza di rilevazione chiamata team medico di reparto chiamata RRSS (Rapid Response System Structure) Consensus conference TORONTO 2008 Sistema MET-AL IRC 2008 PREVEDERE LIVELLI DI RICOVERO INCREMENTALI

7 PROBABILITA DI DETERIORAMENTO CLINICO 0-2 low; 2-4 medium; >4 high UPVA Livello di coscienza > 38, < 35Temperatura °C > < 9 Frequenza respiratoria > < 70PA sistolica mmHg > < 40 Frequenza cardiaca Attenzione se punteggio > 4 Riconoscimento dei pazienti critici Modified Early Warning Score (MEWS)

8 Graded response strategy Low-score group Increase frequency of observations and alert the nurse in charge Medium-score group Urgent call to team with primary medical responsibility for the patient Simultaneous call to personnel with core competencies for acute illness High-score group Emergency call to team with critical care competencies and diagnostic skills

9 Il paziente critico: cosa fare? Per prima cosa: A-B-C- Per seconda cosa: Monitorizzazione- Defibrillazione Per terza cosa: Accesso venoso duplice Per prima cosa: A-B-C- Per seconda cosa: Monitorizzazione- Defibrillazione Per terza cosa: Accesso venoso duplice Almeno tre operatori devono assistere un paziente critico per un iniziale BLS ed un valido ALS:uno di essi è il team-leader! Un quarto operatore dovrebbe essere sempre a disposizione Chi deve fare e cosa? Ognuno deve conoscere il suo compito!

10 Il paziente critico: gli SCORE I sistemi a punteggio le SCALE di valutazione Quanti sono Quali sono A cosa servono Chi li conosce Chi li usa MEWS TIMI GRACE OESIL EGSYS ABCD2 NIH WELLS FINE CURB 65 SOFA GCS e RTS RANSON BLATCHFORD ROCKALL EHRA CHADS 2 + HAEMORR2AGES Modificato in CHADS2 VaSc

11 Definizione di malato critico: è un individuo nel quale è assente almeno una delle tre funzioni vitali: COSCIENZA RESPIRO CIRCOLO Il malato critico è un individuo nel quale sono compromessi i parametri vitali cardiocircolatori e/o respiratori e/o metabolici PA/FC/FR/TC/HGT/SaO2 La valutazione completa,in caso di paziente con trauma, comprende anche la valutazione delle scale GCS ed RTS Come stabilire un codice di Priorità- Gravità e attribuire il Codice -Colore

12 CODICE-COLORE ROSSO Assenza di uno o più funzioni vitali : Coscienza-Respiro-Circolo Alterazione di uno o più parametri vitali: PAS 250 mm/Hg PAD >130 mm/Hg FC 160 battiti/min e/o alterazioni ritmo FR 34 atti /min TC > 39° da almeno tre-cinque gg o < a 35 ° HGT ………….. Sa O2 < 86% GCS < 12 RTS < 11 Convulsioni in atto Cefalea acuta con defdicit neurologici Alterazione stato di coscienza da overdose SCALA V.A.S.

13 CODICE-COLORE GIALLO Presenza delle funzioni vitali : Coscienza-Respiro-Circolo Alterazione di uno o più parametri vitali: PAS > 180 mm/Hg e < 250 mm/Hg PAD > 120 mm/Hg e < 130 mmHg FC > 40 battiti/min e < 60 > 110 battiti/min e < 160 bpm e/o alterazioni ritmo FR atti respiratori/minuto TC > 39° o < a 35 ° Sa O % GCS Cefalea acuta senza segni neurologici/Dolore toracico Dispnea/Reazione allergica da meno di 30 Ritenzione cuta di urina/ Epistassi massiva in atto SCALA V.A.S. > Grado 4

14 IL PAZIENTE con DOLORE TORACICO Chest Pain Score Localizzazione Dolore Restrosternale-Precordiale +3 Emitirace inistro-Collo Epigastrio +2 Apice -1 Carattere O ppressivo-lacerante-a morsa +3 Peso-Restringimento +2 Puntorio,pleuritico,pinzettante -1 Irradiazione Braccia-spalla-dorso-collo-mandibola +1 Sintomi associati Dispnea-nausea-sudorazione +2 Storia di angina +3 ______________________________________________ Score < 4 Basso rischio 4-10 Probabilità intermedia >10 Alto rischio Localizzazione Dolore Restrosternale-Precordiale +3 Emitirace inistro-Collo Epigastrio +2 Apice -1 Carattere O ppressivo-lacerante-a morsa +3 Peso-Restringimento +2 Puntorio,pleuritico,pinzettante -1 Irradiazione Braccia-spalla-dorso-collo-mandibola +1 Sintomi associati Dispnea-nausea-sudorazione +2 Storia di angina +3 ______________________________________________ Score < 4 Basso rischio 4-10 Probabilità intermedia >10 Alto rischio

15 SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA -Angina instabile-NSTEMI) TIMI RISK SCORE Età >65 1p Presenza 3 FRC 1 Stenosi Coronarica Acuta 1 Variazione tratto ST-T 1 Due episodi di angina nelle 24 h 1 Terapia con ASA 1 Valore dei Markers 1 Score 1 punto 3-5% OBI 2-5p Cardiologia >6 p UTIC TIMI RISK SCORE Età >65 1p Presenza 3 FRC 1 Stenosi Coronarica Acuta 1 Variazione tratto ST-T 1 Due episodi di angina nelle 24 h 1 Terapia con ASA 1 Valore dei Markers 1 Score 1 punto 3-5% OBI 2-5p Cardiologia >6 p UTIC

16 SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA -STEMI) TIMI RISK SCORE Età >75 3p Età Presenza 3 FRC (Diabete-Ipertensione-Angina 1 PA <100 mmhg 3 FC >100bpm 2 Classi di Killip II-IV 2 Peso <67 Kg 1 IMA anteriore o BBSn 1 Tempo alla riperfusione >4 ore 1 _______________________________________________ Score 0 punti < 1% >8 punti 36% TIMI RISK SCORE Età >75 3p Età Presenza 3 FRC (Diabete-Ipertensione-Angina 1 PA <100 mmhg 3 FC >100bpm 2 Classi di Killip II-IV 2 Peso <67 Kg 1 IMA anteriore o BBSn 1 Tempo alla riperfusione >4 ore 1 _______________________________________________ Score 0 punti < 1% >8 punti 36%

17 SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA) Global Registry Acute Coronary Events GRACE SCORE (Punteggio totale possibile> 250) AGE <30=0/30-39=8/40-49=25/50-59=41/60-69=58/70-79=75/80-89=91/90=100 HR 200=46 SBP 200=0 Killip Class CLASS I=0/CLASS II=21/CLASS III=43/CLASS IV=64 CREATININE mg/dl =1/ =4/ =7/ =10/ =13/ =21/>40=28 Cardiac Arrest at Admission : 39 Elevated Cardiac Markers ;14 ST Segment elevation : 30 PUNTEGGIO TOTALE INDICATIVO DI MORTE INTRA-H Global Registry Acute Coronary Events GRACE SCORE (Punteggio totale possibile> 250) AGE <30=0/30-39=8/40-49=25/50-59=41/60-69=58/70-79=75/80-89=91/90=100 HR 200=46 SBP 200=0 Killip Class CLASS I=0/CLASS II=21/CLASS III=43/CLASS IV=64 CREATININE mg/dl =1/ =4/ =7/ =10/ =13/ =21/>40=28 Cardiac Arrest at Admission : 39 Elevated Cardiac Markers ;14 ST Segment elevation : 30 PUNTEGGIO TOTALE INDICATIVO DI MORTE INTRA-H

18 SINCOPI e PRESINCOPI OESIL RISK SCORE Fattori indipendenti di rischio ETA > 65 anni1p Anamnesi positiva per malattie cardiovascolari, compresa lipertensione arteriosa1p Sincopi senza prodromi1p Alterazioni ECG, anche non specifiche1p Ad ogni fattore, come si vede, attribuire 1 punto CALCOLO del RISCHIO :si ottiene sommando ogni singolo punto Punteggio < a 2 puntirischio di morte basso Punteggio > a 2 punti rischio di morte significativo OESIL RISK SCORE Fattori indipendenti di rischio ETA > 65 anni1p Anamnesi positiva per malattie cardiovascolari, compresa lipertensione arteriosa1p Sincopi senza prodromi1p Alterazioni ECG, anche non specifiche1p Ad ogni fattore, come si vede, attribuire 1 punto CALCOLO del RISCHIO :si ottiene sommando ogni singolo punto Punteggio < a 2 puntirischio di morte basso Punteggio > a 2 punti rischio di morte significativo

19 EGSYS RISK SCORE PARAMETRO PUNTEGGIO Palpitazioni precedenti la sincope +4 Cardiopatia presente e/o ECG patologico +3 Sincope durante lo sforzo +3 Sincope da supino +2 Fattori precipitanti e/o predisponenti +1 (caldo-prolungato ortostatismo-paura-dolore-emozione) Prodromi neurovegetativi tipo nausea e/o vomito -1 UN PUNTEGGIO >3 INDICA UN RISCHIO AUMENTATO DI SINCOPE CARDIOGENA PARAMETRO PUNTEGGIO Palpitazioni precedenti la sincope +4 Cardiopatia presente e/o ECG patologico +3 Sincope durante lo sforzo +3 Sincope da supino +2 Fattori precipitanti e/o predisponenti +1 (caldo-prolungato ortostatismo-paura-dolore-emozione) Prodromi neurovegetativi tipo nausea e/o vomito -1 UN PUNTEGGIO >3 INDICA UN RISCHIO AUMENTATO DI SINCOPE CARDIOGENA ASPETTI CLINICI SUGGESTIVI DI SINCOPE CARDIOGENA Familiarità per morte improvvisa Sincope supina e sincope durante sforzo Sindromi prodromici quali dolore retrosternale,dispnea,palpitazioni Sincope senza prodromi Sincope traumatica Presenza di cardiopatia Precedenti episodi sincopali Assunzione di farmaci antiaritmici ECG patologici di base

20 EGSYS risk score Malattia strutturale cardiaca 4 Ecg anormale * 4 Palpitazioni 3 Sincope da supino 2 Prodromi (nausea e vomito) -1 Fattori predisponenti **/precipitanti *** -1 Malattia strutturale cardiaca 4 Ecg anormale * 4 Palpitazioni 3 Sincope da supino 2 Prodromi (nausea e vomito) -1 Fattori predisponenti **/precipitanti *** -1 Bradicardia sinusale, bav > 1°, blocco di branca, segni di ischemia (recente o pregressa), tachicardia sopraventicolare o ventricolare, segni di ipertrofia ventricolare dx o sin, preeccitazione ventricolare, qt lungo, Brugada. ** Luoghi caldi ed affollati, prolungato ortostatismo, post-prandiale *** paura, dolore intenso, movimento del collo EGSYS 3 alto rischio sincope cardiogena EGSYS < 3 basso rischio

21 Dimissione Osservazione breve intensiva Ricovero su letto monitorato ALTO Cardiopatia nota o sospetta Storia di aritmie maggiori antiaritmici class I o III trauma severo BAV II; III; QT; WPW, Brugada PM permanente MEDIO sincope recidiva età > 40 trauma moderato ipersensibilità SC rischio occupazionale FA;FFA,TPSV,BBdx, EAS, EPS BASSO 1° episodio età < 40 no cardiopatie no lesioni traumatiche ECG normale no rischi occupazionali SINCOPE STRATIFICAZIONE RISCHIO

22 PERCORSO DIAGNOSTICO

23 Score di Wells Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98 VARIABILISCORE Segni clinici e sintomi di TVP 3.0 FC > Immobilizzazione (> 3 giorni) 1.5 Chirurgia maggiore (4 settimane) 1.5 Precedenti diagnosi di TEP o TVP 1.5 Emottisi1 Tumori1 Esclusione di diagnosi alternative 3 Segni clinici e Sintomi3.0 Alternative diagnosis is less likely than PE3.0 Frequenza Cardiaca (FC)> 100 beats/min1.5 Immobilizzazione/ Recenti Int Chirurgici1.5 Pregressa DVT/PE1.5 Emottisi1.0 Neoplasie1.0 Lo SCORE ha un massimo di 12.5 punti SCORE < 4.0 sono associati con <8% PE

24 Diagnosi: Score di Wells Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98 VARIABILISCORE Segni clinici e sintomi di TVP 3.0 FC > Immobilizzazione (> 3 giorni) 1.5 Chirurgia maggiore (4 settimane) 1.5 Precedenti diagnosi di TEP o TVP 1.5 Emottisi1 Tumori1 Esclusione di diagnosi alternative 3 SCORE > 6 ALTA PROBABILITA DI EP SCORE 2-6 MODERATA PROBABILITA DI EP SCORE < 2 BASSA BROBABILITA DI EP

25 anamnesi esame obiettivo Flow chart per la diagnosi di EP ECG RX torace D-dimeronormale altra diagnosi aumentato TC spirale scintigrafia polmonare perfusionale negativapositiva altra diagnosi dubbia TRATTAMENTO ECO doppler positivo negativo Considerare angiografia polmonare

26 PATOLOGIA RESPIRATORIA ACUTA- CAP FINE SCORE CLASSE 1 <50 p CLASSE 2 >70 p CLASSE p CLASSE p CLASSE 5 >130 p Classe 1 e 2 Rischio basso-Dom Classe 3 Rischio medio-DH Classe 4 Rischio medio-grave-H Classe 5 Rischio grave-H (CR- UTIR) FINE SCORE CLASSE 1 <50 p CLASSE 2 >70 p CLASSE p CLASSE p CLASSE 5 >130 p Classe 1 e 2 Rischio basso-Dom Classe 3 Rischio medio-DH Classe 4 Rischio medio-grave-H Classe 5 Rischio grave-H (CR- UTIR) Pneumonia Severity Index Età in anni Residenza in istituzioni10 p Co-morbilità30 E.O. Alterato stato mentale20 FR>3020 PAS <90 mmHg20 TC 3915 FC >12510 Indagini strumentali Ph < Azotemia>30 mg/dl20 Sodiemia<130 mmol/L20 Glicemia >250mg/dl10 HT <30%10 PaO2 < 60 o Sa O2<9010 PRESENZA di VERSAMENTO PLEURICO10

27 POLMONITI CURB65 o CURBA C : Confusione mentale U : Urea (Azoto non proteico >7mmol R : RespiratorY frequency > 30 minuto B : Blood pressure S<90mmHg D<60mmHg A : Age > 65 anni Scala da 0 a 5 punti 0-1 punto bassa mortalità trattamento domiciliare 2 punti mortalità intermedia----ricovero ospedaliero > 2 punti mortalità elevata ricovero in ICU CURB65 o CURBA C : Confusione mentale U : Urea (Azoto non proteico >7mmol R : RespiratorY frequency > 30 minuto B : Blood pressure S<90mmHg D<60mmHg A : Age > 65 anni Scala da 0 a 5 punti 0-1 punto bassa mortalità trattamento domiciliare 2 punti mortalità intermedia----ricovero ospedaliero > 2 punti mortalità elevata ricovero in ICU

28 Indicazioni al Ricovero Immediato SaO 2 < 90% SaO 2 < 90% Instabilità emodinamica Instabilità emodinamica Inaffidabilità del paziente nellosservanza delle prescrizioni Inaffidabilità del paziente nellosservanza delle prescrizioni Coesistenza di condizioni richiedenti il ricovero Coesistenza di condizioni richiedenti il ricovero Ann Em Med, Lug 2001; 38:107 Ann Em Med, Lug 2001; 38:107 SaO 2 < 90% SaO 2 < 90% Instabilità emodinamica Instabilità emodinamica Inaffidabilità del paziente nellosservanza delle prescrizioni Inaffidabilità del paziente nellosservanza delle prescrizioni Coesistenza di condizioni richiedenti il ricovero Coesistenza di condizioni richiedenti il ricovero Ann Em Med, Lug 2001; 38:107 Ann Em Med, Lug 2001; 38:107

29 Criteri PORT Patient Outcomes Research Team Anagrafe Età(M punti = anni / F punti = anni -10) Stato Psico-sociale disagiato 10 Anamnesi Comorbidità Neoplasie 30 Epatopatie 20 Cerebrovasculopatie 10 Nefropatie 10 Scompenso Cardiaco 10 Diabete Mellito Nefropatie con IR Anagrafe Età(M punti = anni / F punti = anni -10) Stato Psico-sociale disagiato 10 Anamnesi Comorbidità Neoplasie 30 Epatopatie 20 Cerebrovasculopatie 10 Nefropatie 10 Scompenso Cardiaco 10 Diabete Mellito Nefropatie con IR Obiettività Alterazione stato mentale 20 FR 3020 FC TC 40 oppure<3515 PAS<9020 Glicemia SAO 2 <90% o PAO 2 <60 mmHg10 Laboratorio e Radiologia pH<7,3530 Na<130mmol/L20 Ht<30%10 Urea 30mg/dl20 Presenza di Versamento Pleurico10 Nejm, 1997; 336:243

30 Come leggere i Criteri PORT ( FINE score) Stratificazione Classi di Rischio Punteggio Rischio Classe <50BassoI 70BassoII 71-90BassoIII ModeratoIV >130ElevatoV Stratificazione Classi di Rischio Punteggio Rischio Classe <50BassoI 70BassoII 71-90BassoIII ModeratoIV >130ElevatoV Indicazione al ricovero secondo classe di rischio Classe IDomicilio Classe IIDomicilio e DP Classe IIIRicovero DH Classe IVRicovero Classe VRicovero T.I. Mortalità 0.1% 0.6% 0.9% 9.3% 27%

31 Classe I-II Basso rischio Rinvio a domicilio con antibioticoterapia ragionata possibilmente per os Classe III Medio rischio Ricovero in DH e/o ricovero ospedaliero breve con antibioticoterapia per via parenterale Classe IV-VElevato rischio Ricovero ospedaliero in reparti specialistici e/o UTIR con antibioticoterapia mirata per via endovenosa

32 Classe III - Medio rischio Pazienti inclusi in questa classe di rischio o con età >65 aa possono essere ricoverati per 24 ore. Pazienti inclusi in questa classe di rischio o con età >65 aa possono essere ricoverati per 24 ore. Le prime 24 ore sono larco temporale critico dal punto di vista prognostico. Le prime 24 ore sono larco temporale critico dal punto di vista prognostico. Pazienti inclusi in questa classe di rischio o con età >65 aa possono essere ricoverati per 24 ore. Pazienti inclusi in questa classe di rischio o con età >65 aa possono essere ricoverati per 24 ore. Le prime 24 ore sono larco temporale critico dal punto di vista prognostico. Le prime 24 ore sono larco temporale critico dal punto di vista prognostico. Jama 1998, 279:1452

33 Fattori prognostici negativi per pazienti anziani European Resp J 2003, 21:294 Comorbidità Comorbidità Segni vitali anormali (T 110 b/min PAS 110 b/min PAS <90mmHg) Età >85 aa Età >85 aa Alterazioni dello stato mentale Alterazioni dello stato mentale Creatininemia >1,5 mg/dl Creatininemia >1,5 mg/dl Elevata mortalità

34 Algoritmo Paziente con Polmonite Paziente con età >50 anni SI NO Paziente con comorbidità Neoplasie-Malattie Cardiache Cerebrovasculopatie Nefropatie con IR-Epatopatie SI NO Paziente con alterazioni? Alterazione stato mentale FC>130 FR>30 PA<90mmHg TC 39° SI NO Paziente con Polmonite Paziente con età >50 anni SI NO Paziente con comorbidità Neoplasie-Malattie Cardiache Cerebrovasculopatie Nefropatie con IR-Epatopatie SI NO Paziente con alterazioni? Alterazione stato mentale FC>130 FR>30 PA<90mmHg TC 39° SI NO Assegna II-V classe rischio Assegna Classe I rischio

35 DEFINIZIONE di SIRS- SEPSI- SEPSI GRAVE- SHOCK SETTICO SIRS (Sindrome Infiammatoria Reattiva Sistemica) TC Rettale >38° o < 36 ° C Tachicardia > 90 b/p/m Tachipnea > 20 a/r/m PaCO2 < 32 mmHg GB >12000 o < 4000 SEPSI SIRS+Segni di infezione (Vedi 1-2 ) SEPSI GRAVE SEPSI + Disfunzione dorgano (Vedi 1-2-3) SHOCK SETTICO SEPSI GRAVE+ MOFS –HF (Vedi ) SIRS (Sindrome Infiammatoria Reattiva Sistemica) TC Rettale >38° o < 36 ° C Tachicardia > 90 b/p/m Tachipnea > 20 a/r/m PaCO2 < 32 mmHg GB >12000 o < 4000 SEPSI SIRS+Segni di infezione (Vedi 1-2 ) SEPSI GRAVE SEPSI + Disfunzione dorgano (Vedi 1-2-3) SHOCK SETTICO SEPSI GRAVE+ MOFS –HF (Vedi )

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38 1. OSSIGENAZIONE A. RESUSCITAZIONE ! da completare in 6 ore ! IDENTIFICAZIONE SEPSI SEVERA, SHOCK SETTICO 2. VOLEMIA PAM< 65 mmHg INFEZIONE (certa o sospetta) SIRS (almeno 2): Temperatura >38 o <36 ° C Frequenza cardiaca >90 bpm Frequenza respiratoria>20 atti/min Globuli bianchi >12000 o <4000/µl DISFUNZIONE DORGANO almeno 1: SNC:sopore, agitazione RES:PaO2<60 mmHg PaO2/FiO2 <250 mmHg: CVS:PAM < 65 mmHg COA:Plt <100000/µl REN:diuresi <0,5 ml/kg/h (2 H) creat. > 50% basale FEG:bilirubina > 2,0 mg/dl. MET:lattacidemia > 18 mg/dl PAM <65 mmHg: non responsiva riempimento idrico (500ml/30min fino a PVC = 8mmHg) PA sostenuta da infusione di amine (i.e. dopamina > 5 /kg/min o noradrenalina). SEPSI SEPSI SEVERA SHOCK SETTICO OBIETTIVI Pressione venosa centrale (PVC) 8-12 mmHg Pressione arteriosa media (PAM)> 65 mmHg Diuresi >0,5 ml/Kg/h GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI Se SpO 2 <90% o PaO 2 <60mmHg VENTIMASK 0,4-10 l/M 500 ml cristalloidi in 30 da ripetere fino a PAM 65 mmHg o 3. METABOLISMO emogasanalisi lattatosierico esami ematochimici + + +

39 B. DIAGNOSI 1. EMOCOLTURE 2-3 set di emocolture da vena periferica entro 60 min. (anche da catetere venoso centrale se in situ da >2giorni). 2. ALTRI PRELIEVI COLTURALI in base alla presentazione clinica: rachicentesi, espettorato o BAL, liquido pleurico/peritoneale, urinocoltura (ag. pneumococco, legionella), coprocoltura. 3. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI C. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA Entro 1 ora dopo avere eseguito i prelievi colturali SCELTA DELLANTIBIOTICO TIPO E DOSE in base al patogeno sospetto, al sito di infezione e alle patologie concomitanti GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI

40 ITER PROCEDURALE 1) Ricercare ed eradicare lagente infettivo RICERCA DEL PATOGENO TERAPIA ANTIBIOTICAPRECOCE CONTROLLO FOCUS INFETTIVO Il problema del numero,dei modi e dei tempi di prelievo! 2) Contrastare le alterazioni delle funzionalità degli organi RIANIMAZIONE INIZIALE RIANIMAZIONE INIZIALE FLUIDOTERAPIA FLUIDOTERAPIA VASOPRESSORI VASOPRESSORI 3) Correggere i sintomi di insufficienza di organi ed apparati

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42 Crebrovasculopatia Acuta. TIA ICTUS CEREBRI Scale di valutazione CINCINNATI ABCD2 NIHSS GCS CINCINNATI ABCD2 NIHSS GCS

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44 ABCD 2 Score Risk factor Category CategoryScore A ge- ETA Age > 60 1 B lood pressure at assessment Pressione Arteriosa-Valutazione Systolic blood pressure > 140 mmHg Diastolic blood pressure > 90 mmHg 1111 C linical Features ( Segni clinici) Unilateral weakness (Debolezza di lato) Speech impairment without weakness(Disturbo del linguaggio) 2121 D uration (D1) TIA duration 60 minutes TIA duration minutes 2121 D iabetes(D2) 1 TOTALE Score > 5 alto rischio Lancet, 2007

45 ABCD 2 Score (California e ABCD) Stratificazione del rischio 0-1 rischio di Ictus a 2 giorni 0% 2-3 rischio di ictus a 2 giorni 1,3% 4-5 rischio di ictus a 2 giorni 4,1 % 6-7 rischio di ictus a 2 giorni 8,1% LOspedalizzazioe risulta costo-efficacia, se rischio superiore al 4% quindi score > 5 LOspedalizzazioe è ragionevole se TIA entro 72 ore,se se ABCD2 score>3 se ABCD2 score 0-2 con impossibilità a completare indagini entro 48 ore se ABCD2 score 0-2 con evento causato da ischemia focale,dimostrabile elettivamente con RMN-DWI,che è la tecnica di imaging preferita 0-1 rischio di Ictus a 2 giorni 0% 2-3 rischio di ictus a 2 giorni 1,3% 4-5 rischio di ictus a 2 giorni 4,1 % 6-7 rischio di ictus a 2 giorni 8,1% LOspedalizzazioe risulta costo-efficacia, se rischio superiore al 4% quindi score > 5 LOspedalizzazioe è ragionevole se TIA entro 72 ore,se se ABCD2 score>3 se ABCD2 score 0-2 con impossibilità a completare indagini entro 48 ore se ABCD2 score 0-2 con evento causato da ischemia focale,dimostrabile elettivamente con RMN-DWI,che è la tecnica di imaging preferita

46 NIHSS Scala di valutazione sistematica di tutti i pazienti affetti da ictus Scala ordinale 11 Item Valore numerico da 0 a 42 Quantifica il danno neurologico Misura la sua evoluzione nel tempo PS,Stroke Unit, Reparti di medicina e di medicina durgenza Scala di valutazione sistematica di tutti i pazienti affetti da ictus Scala ordinale 11 Item Valore numerico da 0 a 42 Quantifica il danno neurologico Misura la sua evoluzione nel tempo PS,Stroke Unit, Reparti di medicina e di medicina durgenza

47 ICTUS CEREBRALE-STROKE NIH SCALE Punteggio da 0 (esame neurologico normale) a 42(grave danno neurologico) Composta di 11 item: 1a) Livello do vigilanza b) Orientamento c) Esecuzione ordini semplici )Sguardo orizzontale )Campo visivo )Paralisi facciale a) Forza arto sup sin b) Forza arto sup dx a) Forza arto inf sin b) Forza arto inf dx )Atassia )Sensibilità tattile )Linguaggio )Disartria )Emidisattenzione NIH SCALE Punteggio da 0 (esame neurologico normale) a 42(grave danno neurologico) Composta di 11 item: 1a) Livello do vigilanza b) Orientamento c) Esecuzione ordini semplici )Sguardo orizzontale )Campo visivo )Paralisi facciale a) Forza arto sup sin b) Forza arto sup dx a) Forza arto inf sin b) Forza arto inf dx )Atassia )Sensibilità tattile )Linguaggio )Disartria )Emidisattenzione

48 GCS ADULTO (15-14/13-9/<9) APERATURA OCCHI SPONTANEA AGLI STIMOLI VERBALI SOLO AL DOLORE ASSENTE RISPOSTA VERBALE ORIENTATA CONFUSA INAPPROPRIATA INCOMPRENSIBILE ASSENTE RISPOSTA MOTORIA AL COMANDO VERBALE LOCALIZZA IL DOLORE SI RETRAE AL DOLORE FLETTE AL DOLORE ESTENDE AL DOLORE ASSENTE

49 G.C.S. PEDIATRICO APERTURA DEGLI OCCHI SPONTANEA A RUMORE A RICHIESTA NESSUNA MIGLIOR RISPOSTA VERBALE COMPORTAMENTO SOCIALE PIANTO INCONSOLABILE CRISI FREQUENTI AGITAZIONE, GEMITI NESSUNA MIGLIOR RISPOSTA MOTORIA OBBEDISCE AI COMANDI LOCALIZZA IL DOLORE INADATTA FLESIONE AL DOLORE ESTENSIONE AL DOLORE NESSUNA

50 REVISED TRAUMA SCORE (15-12/<11) GCS FREQUENZA RESPIRATORIA > APNEA PRESSIONE SISTOLICA> <50 ASSENTE

51 PA biliare Moderata < 3 fattori Grave > 3 fattori 1)Accettazione Età > 70 anni GB > mmc Glicemia > 220 mg/dl LDH > 400 U.I./L GOT > 100 U.I./L PA alcoolica o di altra natura non biliare Moderata < 3 fattori Grave > 3 fattori 1)Accettazione Età > 55 anni GB >16000 mmc Glicemia > 200 mg/dl LDH > 350 U.I./L GOT > 250 U.I./L PA alcoolica o di altra natura non biliare Moderata < 3 fattori Grave > 3 fattori 2) a 48 h Hct – Riduzione > 10% Azotemia – Incremento > 5 mg/dl Ca < 8 mg% pO2 < 60 mmHg Deficit basi > 4 mEq/L Raccolte fluide endoaddominali > 6 L PA biliare Moderata < 3 fattori Grave> 3 fattori 2) a 48 h Hct – Riduzione > 10% Azotemia – Incremento > 2 mg/dl Ca < 8 mg% pO2 < 60 mmHg Deficit basi > 5 mEq/L Raccolte fluide endoaddominali > 4 L INDICI di RANSON

52 Punteggio Rockall per la prognosi dei sanguinamenti del tratto gastrointestinale superiore 0123 Prima della endoscopia gastrointestinale superiore < 60 anni60-79 anni=> 80 anni Non shock, PA > 100 mmHg, e FC < 100 Tachicardia, PA > 100 mmHg, e FC > 100 Ipotensione, PA < 100 mmHg Non comorbilità maggiore Patologia ischemica cardiaca, insufficienza cardiaca, alcune comorbilita maggiori Insufficienza renale od epatica, Cancro disseminato Dopo l'endoscopia gastro intestinale superiore Mallory-Weiss o nessuna altra lesione trovata. Assenza di segni di recente emorragia Tutte le altre diagnosi Cancro gastrointestinale Nessuna o solo piccole macchie Sangue nel tratto gastrointestinale superiore, assenza di sanguinamento vasale visibile, spruzzi ematici o coaguli aderenti. Pazienti con punteggio di 0, 1, 2 presentano un basso rischio di emorragia, laddove approssimativamente il 50% dei pazienti con un punteggio post endoscopia di 8 o più potranno sanguinare di nuovo

53 BLATCHFORD SCORE < 5 > 5

54 Fibrillazione Atriale e rischio di stroke: CHADS 2 INDEX Cardiac failure x 1 Cardiac failure x 1 Hypertension x 1 Hypertension x 1 Age >75 yrs x 1 Age >75 yrs x 1 Diabetes x 1 Diabetes x 1 Stroke (Doubled) x 2 Stroke (Doubled) x 2 Stroke Rate CHADS2 (%/year) index Gage BF, et al. National Registry of AF. JAMA 2001; 285:

55 CHADS 2 Scoring CHADS 2 ScoreStroke risk per 100 pt-year (95% CI) CHADS 2 Risk Level Warfarin recommended/ NNT 01.9 ( )LowNo ( )Low - ModNo ( )ModerateYes – ( )ModerateYes ( )HighYes ( )HighYes ( )HighYes - 15 CHADS 2 stroke risk index assigns 1 point for each of four risk factors (congestive heart failure, hypertension, age > 75 years, diabetes mellitus) and 2 points for a previous stroke. ACCP Guideline th edition

56 Chads2 score Congestive Heart Failure +1 Hypertension +! Age> 75 *1 Diabete Mellitus +1 Stroke Syntoms or TIA +2 HEMORR2HAGES American Heart Journal. 2006;151(3):

57 EHRA I No symptoms EHRA II Mild symptoms; normal daily activity not affected EHRA III Severe symptoms; normal daily activity affected EHRA IV Disabling symptoms; normal daily activity discontinued Kirchhof P, et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary: Recommendations from a consensus conference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork (AFNET) and the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2007; 28: 2803–17. Classification of AF-related symptoms (EHRA symptoms score)

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59 Il paziente critico: gli SCORE I sistemi a punteggio le SCALE di valutazione Quanti sono Quali sono A cosa servono Chi li conosce Chi li usa MEWS TIMI GRACE OESIL EGSYS ABCD2 NIH WELLS FINE CURB 65 SOFA GCS e RTS RANSON BLATCHFORD ROCKALL EHRA CHADS 2 + HAEMORR2AGES Modificato in CHADS2 VaSc

60 CONCLUSIONI INTERROGATIVI

61 TERRITORIO e FASE EXTRAOSPEDALIERA AREA della CRONICITA e della potenziale CRITICITA Primo Soccorso MEDICO DI BASE e MEDICI EXTRAOSPEDALIERI SINERGIA Tra Strutture Extra-H ed Intra-H CO 118 OSPEDALE AREA della CRITICITA Trasporto ed Assistenza in itinere del paziente Pronto Soccorso DEA Medico DUrgenza TERAPIA INTENSIVA Centro Rianimazione

62 PS MEDICINA DURGENZA Letti Degenza M.U. –Area Critica- Letti Sub-Intensiva H Divisioni Specialistich e I.C.U.OUT ITER DEL PAZIENTE CHE ACCEDE AL PS Letti Tecnici < 6 H Holding Area AmbulatorioFolloW Up PS O.B.I H

63

64 Lospedale a flusso per Intensità di cure I Modelli Flusso: velocita di processo di cura Intensita di cure: livelli organizzativi (aree funzionali) e assistenziali

65 Increasing level of care to meet acute patients needs Level 0 normal wards Level 1 monitored area, at risk of deterioration, abnormal vital sign but not for ICU Level 2 semi intensive, support for one organ failure, post operative Level 3 ICU, support for more than one organ failure, advanced respiratory support Level 0 normal wards Level 1 monitored area, at risk of deterioration, abnormal vital sign but not for ICU Level 2 semi intensive, support for one organ failure, post operative Level 3 ICU, support for more than one organ failure, advanced respiratory support

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