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U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna www.aosp.bo.it/cardiochir La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini.

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1 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini La rivascolarizzazione Miocardica

2 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini COME (E COME SARA) IL PAZIENTE CANDIDATO A CHIRURGIA CORONARICA CORONARICA OGGI ETA MEDIA RISCHIO MEDIO PERCHE Età media della popolazione generale Procedure non invasive (PTCA, ICD, PM biv…) Diabetici Dializzati/IRC Mal. Coronarica periferica e vasi tortuosi e/o di piccolo calibro Scompenso cardiaco

3 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini Epidemiologia ed impatto sociale (Price AE. Heart 2004, 90: Jones JR et al. HSE Epidemiology and medical statistics Unit,2002) Malattie CardioVascolari (CVD) Malattia coronarica e Stroke Morte prematura (prima delletà pensionabile) 36% Uomini 27% Donne Giorni lavorativi persi/anno per CVD lavoro-correlata Costo economico-industriale 180 milioni Euro/anno 1,84 milioni

4 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini OBIETTIVI DELLA RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA RIPRISTINO/MIGLIORAMENTO ASPETTATIVA DI VITA RIPRISTINO/MIGLIORAMENTO QUALITA DI VITA RESTITUZIONE AD UNA VITA SOCIALMENTE PRODUTTIVA

5 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini Hlatky MA et al. Employment after coronary angioplasty or CABG in patients employed at the time of revascularisation. Ann Int Med 1998; 129:543.

6 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini

7 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini Età media Età dei pazienti chirurgici Cleveland Clinic Foundation Age yrs % pts % di > 80 % di > 70 anni

8 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini From birth From Age 20 From Age 45 From Age 75

9 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini % 1970 % Età 70 % Età 80 Settantenni ed ottantenni sottoposti a cardiochirurgia

10 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini DIAGNOSTICA

11 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini CORONAROGRAFIA

12 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini CORO-TC

13 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini Esami complementari Stratificazione del rischio Prova da sforzo (Treadmill Test) Scintigrafia miocardica Ecocardiogramma A riposo Sotto sforzo (stress)

14 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini LINTERVENTO

15 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini ACC/AHA PRACTICE GUIDELINESFULL TEXT Eagle and Guyton et al 2004 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery) Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery and the Society of Thoracic Surgeons Circulation August 31, 2004 JACC September 1, 2004, issue Indicazioni convenzionali…

16 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini Asymptomatic or Mild Angina Class I 1. CABG should be performed in patients with asymptomatic or mild angina who have significant left main coronary artery stenosis. (Level of Evidence: A) 2. CABG should be performed in patients with asymptomatic or mild angina who have left main equivalent: significant (greater than or equal to 70%) stenosis of the proximal LAD and proximal left circumflex artery. (Level of Evidence: A) 3. CABG is useful in patients with asymptomatic ischemia or mild angina who have 3- vessel disease. (Survival benefit is greater in patients with abnormal LV function; e.g., EF less than 0.50 and/or large areas of demonstrable myocardial ischemia.) (Level of Evidence: C) Class IIa CABG can be beneficial for patients with asymptomatic or mild angina who have proximal LAD stenosis with 1- or 2-vessel disease. (This recommendation becomes a Class I if extensive ischemia is documented by noninvasive study and/or LVEF is less than 0.50.) (Level of Evidence: A) Class IIb CABG may be considered for patients with asymptomatic or mild angina who have 1- or 2-vessel disease not involving the proximal LAD (If a large area of viable myocardium and high-risk criteria are met on non invasive testing, this recommendation becomes Class I). (Level of Evidence: B) Class III Indications for CABG in Asymptomatic or Mild Angina: See text.

17 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini Stable Angina -1 Class I 1. CABG is recommended for patients with stable angina who have significant left main coronary artery stenosis. (Level of Evidence: A) 2. CABG is recommended for patients with stable angina who have left main equivalent: Significant (greater than or equal to 70%) stenosis of the proximal LAD and proximal left circumflex artery. (Level of Evidence: A) 3. CABG is recommended for patients with stable angina who have 3-vessel disease. (Survival benefit is greater when LVEF is less than 0.50.) (Level of Evidence: A) 4. CABG is recommended in patients with stable angina who have 2-vessel disease with significant proximal LAD stenosis and either EF less than 0.50 or demonstrable ischemia on noninvasive testing. (Level of Evidence: A) 5. CABG is beneficial for patients with stable angina who have 1- or 2-vessel CAD without significant proximal LAD stenosis but with a large area of viable myocardium and high-risk criteria on noninvasive testing. (Level of Evidence: B) 6. CABG is beneficial for patients with stable angina who have developed disabling angina despite maximal noninvasive therapy, when surgery can be performed with acceptable risk. If angina is not typical, objective evidence of ischemia should be obtained. (Level of Evidence: B)

18 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini Stable Angina -2 Class IIa 1. CABG is reasonable in patients with stable angina who have proximal LAD stenosis with 1-vessel disease. (This recommendation becomes Class I if extensive ischemia is documented by noninvasive study and/or LVEF is less than 0.50). (Level of Evidence: A) 2. CABG may be useful for patients with stable angina who have 1- or 2-vessel CAD without significant proximal LAD stenosis but who have a moderate area of viable myocardium and demonstrable ischemia on noninvasive testing. (Level of Evidence: B) Class III 1. CABG is not recommended for patients with stable angina who have 1- or 2-vessel disease not involving significant proximal LAD stenosis, patients who have mild symptoms that are unlikely due to myocardial ischemia, or patients who have not received an adequate trial of medical therapy and a. have only a small area of viable myocardium or (Level of Evidence: B) b. have no demonstrable ischemia on noninvasive testing. (Level of Evidence: B) 2. CABG is not recommended for patients with stable angina who have borderline coronary stenoses (50% to 60% diameter in locations other than the left main coronary artery) and no demonstrable ischemia on noninvasive testing. (Level of Evidence: B) 3. CABG is not recommended for patients with stable angina who have insignificant coronary stenosis (less than 50% diameter reduction). (Level of Evidence: B)

19 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini Unstable Angina/Non–ST-Segment Elevation MI (NSTEMI) Class I 1. CABG should be performed for patients with unstable angina/NSTEMI with significant left main coronary artery stenosis. (Level of Evidence: A) 2. CABG should be performed for patients with unstable angina/NSTEMI who have left main equivalent: significant (greater than or equal to 70%) stenosis of the proximal LAD and proximal left circumflex artery. (Level of Evidence: A) 3. CABG is recommended for unstable angina/NSTEMI in patients in whom revascularization is not optimal or possible, and who have ongoing ischemia not responsive to maximal nonsurgical therapy. (Level of Evidence: B) Class IIa CABG is probably indicated for patients with unstable angina/NSTEMI who have proximal LAD stenosis with 1- or 2-vessel disease. (Level of Evidence: A) Class IIb CABG may be considered in patients with unstable angina/NSTEMI who have 1- or 2- vessel disease not involving the proximal LAD when percutaneous revascularization is not optimal or possible. (If there is a large area of viable myocardium and high-risk criteria are met on noninvasive testing, this recommendation becomes Class I.) (Level of Evidence: B) Class III Indications for CABG in Unstable Angina/Non–QWave MI: See text.

20 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini ST-Segment Elevation MI (STEMI)-1 Class I Indications for CABG in ST-Segment Elevation (QWave) MI: None. Emergency or urgent CABG in patients with STEMI should be undertaken in the following circumstances: a. Failed angioplasty with persistent pain or hemodynamic instability in patients with coronary anatomy suitable for surgery. (Level of Evidence: B) b. Persistent or recurrent ischemia refractory to medical therapy in patients who have coronary anatomy suitable for surgery, who have a significant area of myocardium at risk, and who are not candidates for PCI. (Level of Evidence: B) c. At the time of surgical repair of postinfarction ventricular septal rupture or mitral valve insufficiency. (Level of Evidence: B) d. Cardiogenic shock in patients less than 75 years old with ST-segment elevation or left bundlebranch block or posterior MI who develop shock within 36 hours of MI and are suitable for revascularization that can be performed within 18 hours of shock, unless further support is futile because of patients wishes or contraindications/unsuitability for further invasive care (Level of Evidence: A) e. Life-threatening ventricular arrhythmias in the presence of greater than or equal to 50% left main stenosis and/or triple-vessel disease (Level of Evidence: B)

21 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini ST-Segment Elevation MI (STEMI)-1 Class IIa 1. Indications for CABG in ST-Segment Elevation (QWave) MI: Ongoing ischemia/infarction not responsive to maximal nonsurgical therapy. 2.CABG may be performed as primary reperfusion in patients who have suitable anatomy and who are not candidates for or who have had failed fibrinolysis/PCI and who are in the early hours (6 to 12 hours) of evolving STEMI. (Level of Evidence: B) 3.In patients who have had an STEMI or NSTEMI, CABG mortality is elevated for the first 3 to 7 days after infarction, and the benefit of revascularization must be balanced against this increased risk. Beyond 7 days after infarction, the criteria for revascularization described in previous sections are applicable. (Level of Evidence: B) Class IIb 1. Indications for CABG in ST-Segment Elevation (QWave) MI: Progressive LV pump failure with coronary stenosis compromising viable myocardium outside the initial infarct area. 2. Indications for CABG in ST-Segment Elevation (QWave) MI: Primary reperfusion in the early hours (less or equal to 6 to 12 hours) of an evolving ST-segment elevation MI. Class III 1. Indications for CABG in ST-Segment Elevation (QWave) MI: Primary reperfusion late (greater or equal to 12 hours) in an evolving ST-segment elevation MI without ongoing ischemia. 2.Emergency CABG should not be performed in patients with persistent angina and a small area of myocardium at risk who are hemodynamically stable. (Level of Evidence: C) 3.Emergency CABG should not be performed in patients with successful epicardial reperfusion but unsuccessful microvascular reperfusion. (Level ofEvidence: C)

22 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini Poor LV Function Class I 1. CABG should be performed in patients with poor LV function who have significant left main coronary artery stenosis. (Level of Evidence: B) 2. CABG should be performed in patients with poor LV function who have left main equivalent: significant (greater than or equal to 70%) stenosis of the proximal LAD and proximal left circumflex artery. (Level of Evidence: B) 3. CABG should be performed in patients with poor LV function who have proximal LAD stenosis with 2- or 3-vessel disease. (Level of Evidence: B) Class IIa CABG may be performed in patients with poor LV function with significant viable noncontracting, revascularizable myocardium and without any of the above anatomic patterns. (Level of Evidence: B) Class III CABG should not be performed in patients with poor LV function without evidence of intermittent ischemia and without evidence of significant revascularizable viable myocardium. (Level of Evidence: B)

23 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini Eagle and Guyton et al 2004 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery Circulation August 31, 2004 JACC September 1, 2004, issue 5.7. Reoperation CABG in Acute Coronary Syndromes 6.1. Less-Invasive CABG Robotics 6.2. Arterial and Alternate Conduits 6.4. Transmyocardial Revascularization

24 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini % Mort Mortalità nei coronarici isolati Grado di severità D. Cosgrove, MD

25 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA Opzioni Chirurgiche Circolazione extra-corporea (CEC) Cuore battente

26 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA Opzioni Chirurgiche Circolazione ExtraCorporea MiniCEC (MECC)ConvenzionaleAssistenza per BH Sternotomia medianaMiniaccessiTotalmente Endoscopica (MIDCAB)(TECAB)

27 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini Cuore Battente ConvenzionaleAssistito con CEC Sternotomia medianaMiniaccessiTotalmente Endoscopica (MIDCAB)(TECAB) RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA Opzioni Chirurgiche

28 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini Percentuale Cuore Battente %

29 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini I principali condotti per bypass aortocoronarico - 1 Vena Safena AutologaArteria Mammaria

30 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini

31 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini Arteria Gastroepiploica Arteria Radiale I principali condotti per bypass aortocoronarico - 2

32 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini Intervento di ByPass AortoCoronarico

33 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini Cuore Battente Stabilizzatore Esposizione (Lima stitch) Shunts intraluminali

34 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini Hospital mortality after cardiac surgery with ageing. U.S. National Cardiovascular Network Alexander K.P. et al: JACC 2000; 35: pts (4743 > 80 years)

35 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini Actuarial survival of elderly pts after cardiac surgery Khan J.H. et al: Ann Thorac Surg 2000; 69:

36 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini , , ,000 50, CABG negli USA D. Cosgrove, MD

37 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini Angioplastica Stent Stent medicati % Ri-stenosi Ri-stenosi

38 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini

39 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini Hazard ratio 3.90 (2.58 to 5.91) Porcentaje acumulativo p< Angioplastica Chirurgia Nuova rivascolarizazzione Tempo dalla randomizzazione in anni

40 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini Hazard ratio 3.49 (1.40 to 8.70) Angioplastica p=0.007 Chirurgia Tempo dalla randomizzazione in anni Percentuale cumulativa Mortalità

41 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini TRATTAMENTO ISCHEMIA CORONARICA Terapia Medica BPAC PTCA Nuove Tecnologie Biologia molecolare

42 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini DOPO LINTERVENTO PREVENZIONE SECONDARIA 1.Terapia Medica FANS β – bloccanti Statine 2. Controllo dei fattori di rischio Ipertensione Ipercolesterolemia Fumo Obesità Diabete

43 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini Antiplatelet Therapy for SVG Patency Class I 1. Aspirin is the drug of choice for prophylaxis against early saphenous vein graft (SVG) closure. It is the standard of care and should be continued indefinitely given its benefit in preventing subsequent clinical events. (Level of Evidence: A) Eagle and Guyton et al 2004 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery Circulation August 31, 2004 JACC September 1, 2004, issue DOPO LINTERVENTO PREVENZIONE SECONDARIA

44 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini Circulation 2003; 107: e21-e22

45 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini DOPO LINTERVENTO RIPRESA DELLATTIVITA LAVORATIVA NB Il bypass non cura la malattia coronarica: ne cura solo le conseguenze DOPO LA DIMISSIONE Guidare: 3 settimane Sesso: 3-4 settimane Guarigione dello sterno: 12 settimane RIPRESA DEL LAVORO Lavoro sedentario: 4-6 settimane Lavoro pesante: 12 settimane (vd.sterno) RIABILITAZIONE Non necessaria, ma utile per: monitoraggio dei progressi > timing ripresa attività Controllo di stile di vita; riduzione di peso; dieta; tolleranza allo sforzo FOLLOW UP Controlli periodici dei fattori di rischio Prova da sforzo

46 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini IMPATTO DEL LAVORO SULLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI CONDIZIONI ACCERTATE DI RISCHIO FISICI Estremi di temperatura Rumore Vibrazioni CHIMICI Disolfuro di Carbonio (CS 2 ) Nitroglicerina Monossido di Carbonio Solventi Piombo Cobalto Arsenico BIOLOGICI Bioprodotti umani/animali PSICOSOCIALI

47 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini CONDIZIONI ESSENZIALI PER IL RIENTRO AL LAVORO 1.Riserva coronarica sotto sforzo 2.Rischio di aritmie 3.Funzione ventricolare sinistra Valutare:

48 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini OPCAB Hospital Mortality Definition: Hospital mortality is defined as mortality before discharge home, including the interval in a secundary hospital, rehab centre or coma centre

49 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini Cumulative Risk-adjusted Mortality (CRAM or CUSUM) OPCAB vs ECC

50 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini OPCAB and ECC versus EuroSCORE

51 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini n engl j med 350;1 january 1, 2004

52 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini SPINAL CORD STIMULATION SCS

53 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini SCS IN REFRACTORY ANGINA indications PATIENTS IN III OR IV CCS CLASS INEFFECTIVE TRADITIONAL THERAPIES UNDEFINED MYOCARDIAL ISCHEMIC AREA MULTIPLE SITES OF ISCHEMIA (ALL UNTREATABLE BY CONVENTIONAL METHODS) LOW E.F. ISCHEMIA IN THE SEPTUM HIGH SURGICAL RISK IN CASE OF REDO BAD GENERAL CLINCAL CONDITIONS

54 U.O.CARDIOCHIRURGIA Az Osp S.Orsola-Malpighi Università degli Studi di Bologna La Rivascolarizzazione MiocardicaDott.Carlo Savini M- CM -LXXXVIII Alma Mater Studiorum University of Bologna


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