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IL DELIRIUM NELLANZIANO Chiara Mussi Università di Modena e Reggio Emilia.

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Presentazione sul tema: "IL DELIRIUM NELLANZIANO Chiara Mussi Università di Modena e Reggio Emilia."— Transcript della presentazione:

1 IL DELIRIUM NELLANZIANO Chiara Mussi Università di Modena e Reggio Emilia

2 Qualche numero… Soggetti ospedalizzati: dall11 al 42% Dopo chirurgia: fino al 60% Peggiora la prognosi: –Aumenta la mortalità –Aumenta la durata della degenza –Aumenta la disabilità –Aumenta il rischio di istituzionalizzazione

3 Diagnosi di Delirium: Codici ICD-9-CM

4 Delirium Delirium Diagnosi per classi di età (maschi) Rilevazione SDO Anno ,06% 0,05% (254070) ,06% 0,05% (163647) 0,15%0,18% ,15% 0,18% 0,37% 0,70% (24606) ,37% 0,70% ,07%0,05% (248581) ,07% 0,05% 0,14%0,21% (164412) ,14% 0,21% 0,54%0,84% (24476) ,54% 0,84% ,06% 0,06% (239375) ,06% 0,06% 0,15% 0,24% (162398) ,15% 0,24% 0,53%1,02% (23243) ,53% 1,02% ,05%0,06% (235260) ,05% 0,06% 0,15%0,30% (162605) ,15% 0,30% 0,56%1,17% (21938) ,56% 1,17% PS P S S P: Diagnosi principale; S: Diagnosi secondarie; tra parentesi: numero delle schede SDO Dati Regione Emilia Romagna

5 Delirium Delirium Diagnosi per classi di età (femmine) Rilevazione SDO Anno ,04% 0,02% (303055) ,04% 0,02% (161472) 0,16%0,18% ,16% 0,18% 0,40% 0,71% (45633) ,40% 0,71% ,02%0,03% (299105) ,02% 0,03% 0,18%0,02% (162004) ,18% 0,02% 0,48% 0,89% (46959) ,48% 0,89% ,03%0,03% (290892) ,03% 0,03% 0,17%0,23% (161117) ,17% 0,23% 0,52% 0,96% (44348) ,52% 0,96% ,03%0,04% (284514) ,03% 0,04% 0,16% 0,31% (157893) ,16% 0,31% 0,54% 1,26% (41190) ,54% 1,26% PS P S P S PS P S S P: Diagnosi principale; S: Diagnosi secondarie; tra parentesi: numero delle schede SDO

6 Antipsicotici prescritti prima, durante e dopo il ricovero Gruppo Italiano di Farmacoepidemiologia nellAnziano (http://www.geriatria.unimo.it/gifa.htm)

7 Diagnosi di Delirium secondo il DSM IV stato di coscienza attenzione Disturbo dello stato di coscienza (ridotta consapevolezza dellambiente) con ridotta capacità di fissare, mantenere e spostare lattenzione. Alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria, disorientamento temporo-spaziale, disturbi del linguaggio) non giustificabili da una demenza preesistente o in evoluzione. breve decorso fluttuante Il disturbo si manifesta in un periodo di tempo breve (di solito ore o giorni) ed ha un decorso fluttuante nel corso della giornata). Cè evidenza dalla storia, dallesame obiettivo, o da altri accertamenti che il disturbo è una diretta conseguenza di una patologia medica in corso, di unintossicazione da farmaci o da una sindrome di astinenza.

8 Confusione Mentale Il paziente non è in grado di fornire informazioni in modo corretto: –non segue una conversazione in modo appropriato –non risponde a tono alle domande poste –non pone attenzione a ciò che lo circonda –non ricorda le informazioni ricevute

9 Manifestazioni frequenti

10 The Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm (CAM) 1. Insorgenza acuta e andamento fluttuante 1=sì Dato acquisito di solito da un familiare: cè stato un cambiamento acuto nello stato mentale del paziente rispetto alla sua situazione di base? Il comportamento anormale varia durante la giornata, per esempio va e viene o si modifica di intensità? 0= no 1=sì 2. Perdita dellattenzione 1=sì Il paziente presenta difficoltà nel concentrare la sua attenzione, per esempio è facilmente distraibile, non riesce a mantenere il filo del discorso ecc.? 0= no 1=sì 3. Disorganizzazione del pensiero 1=sì Il pensiero del paziente è disorganizzato e incoerente, passa da un argomento allaltro senza filo logico, in modo imprevedibile? 0= no 1=sì 4. Alterato livello di coscienza 0= vigile 1 1= iperallerta, letargia, stupor, coma La diagnosi di delirium richiede la presenza di 1, 2 ed alternativamente 3 o 4. La diagnosi di delirium richiede la presenza di 1, 2 ed alternativamente 3 o 4.

11 I disturbi fluttuanti del comportamento vanno dallagitazione psicomotoria al sopore Delirium ipoattivo è correlato ad un peggiore stato di salute alla dimissione ad un tempo di degenza più lungo ad un aumentato rischio di piaghe da decubito DELIRIUM IPOATTIVO

12 Prevalenza del delirium nella popolazione dello studio Ulisse Un Link Informatico sui Servizi Sanitari Esistenti per lanziano Braccio Ospedaliero

13 non consente Il MMSE non consente la diagnosi di delirium e non distingue tra delirium e demenza Non rileva la caratteristica variabilità dei sintomi, né i disturbi psicomotori La variazione del suo punteggio nel tempo in controlli seriali è orientativa Mini Mental State Examination E diagnostico?

14 COGNITIVE ASSESSMENT CONSIDERARE LO STATO MENTALE ALLA STREGUA DI UN SEGNO VITALE ad ogni paziente anziano che si osserva soprattutto in area critica raccomandato come parte di cure standard per pazienti anziani MMSECAMCAM-ICU

15 (POLI)PATOLOGIA CRONICA CHE SI RIACUTIZZA NUOVA PATOLOGIA ACUTA DELIRIUM CADUTA Perché lanziano affetto da demenza si rivolge al pronto soccorso?

16 IN Pronto Soccorso Routine monitoring: –Frequenza cardiaca –Pressione arteriosa –Saturazione % O 2 –Temperatura corporea –Livello di coscienza DECLINO FUNZIONALE E MENTALE?

17 TRIAGE RISK SCREENING TOOL (TRST) Presenza di deterioramento cognitivo (es. disorientamento, incapacità di eseguire comandi semplici, diagnosi precedente di demenza o delirium) Vive da solo/non si riesce a reperire un caregiver Difficoltà nella deambulazione o storia recente di cadute Ospedalizzazione/accesso in PS negli ultimi 30 giorni 5 o più farmaci Valutazione da parte dellinfermiere per sospetto di: –Abuso/negligenza –Non compliance farmacologica –Sospetto di abuso di sostanze –Problemi nelle IADL o ADL (es. assunzione di cibo, problemi nei trasferimenti..) –Altro (specificare) ALTO RISCHIO: deterioramento cognitivo O 2 o più altri criteri Mion LC et al. JAGS 2001; 49:

18 TRIAGE RISK SCREENING TOOL (TRST)

19 NEECHAM CONFUSION SCALE 1. PROCESSING (punti da 0 a 14) attenzione ed allerta, risposta, riconoscimento, interpretazione, azione, orientamento, memoria, contenuto del discorso 2. COMPORTAMENTO (punti da 0 a 10) come si mostra (anche igiene); movimento, conversazione 3. PARAMETRI VITALI E FISIOLOGICI (punti da 0 a 6) segni vitali, saturazione periferica O2, continenza In totale il punteggio varia da 0 a 30: da 0 a 19 lo stato confusionale è severo o moderato, da 20 a 24 è mild o iniziale, da 25 a 26 normalità con possibile rischio, da 27 a 30 normalità

20 Delirium Index Delirium Index (J Am Geriatr Soc 2004; 52: ) Si basa sul rilievo di: 1.Alterata attenzione (da 0 a 3) 2.ragionamento disorganizzato (da 0 a 3) 3.livello di coscienza (da 0 a 3) 4.disorientamento (da 0 a 3) 5.compromissione della memoria (da 0 a 3) 6.alterata percezione (da 0 a 3) 7.disturbi motori (da 0 a 3) Il punteggio è 9 quando non determinabile per gli item 1, 2, 4, e 5) I valori molto piccoli indicano normalità; si usa somministrando i primi 5 item del MMSE

21 Cause di Delirium V I N D I C A T E Vascular Infections Nutrition Drugs Injury Cardiac Autoimmune Tumors Endocrine

22 A Model for Managing Delirious Older Inpatients Drugs Eye, ears Low oxygen Ischemia Retention Infections Underhydration Metabolic Disorders

23 Nel 1994 Inouye identificò i maggiori fattori di rischio: Fratture Tumori maligni in fase avanzata Alcol (abuso o sospensione brusca) Deficit cognitivo preesistente Età avanzata Infezioni Patologie gravi Disidratazione Alterazioni elettrolitiche Farmaci

24 Rischio di Delirium Fattori di rischio basali (FdR): Riduzione del visus Malattie gravi (Apache>16) Deterioramento cognitivo (MMSE 25) Numero di FdRIncidenza Basso09% Intermedio1-223% Alto3-483%

25 Delirium da farmaci Antipsicotici triciclici (fenotiazine) Antidepressivi triciclici (Nortriptilina) Barbiturici Benzodiazepine Antistaminici Antiparkinsoniani Antidiarroici (difenossilato) Miorilassanti, spasmolitici Prodotti da banco per il trattamento sintomatico della tosse (Codeina) Digitale Narcotici (Meperidina, Morfina) Prednisolone Antibiotici (Cefalosporine, Chinolonici)

26 Anamnesi importantissima!!! Molto difficile ottenerla dal paziente Chiedere a un parente, il medico di base, un infermiere: COMERA PRIMA?

27 Delirium post-chirurgico (1) Ipossia cerebrale perichirurgica Ipotensione Aumento di cortisolo da stress chirurgico Uso di farmaci narcotici con attività anticolinergica Dolore postchirurgico Alterazioni idro-elettrolitiche

28 Delirium post-chirurgico (2) Circa un terzo dei pazienti anziani con frattura del femore sviluppa delirium prima dellintervento, e un terzo nel post-operatorio Correggere anemia Evitare ipotensione Evitare ipossiemia cerebrale Compensare situazione emodinamica e respiratoria Trattare precocemente le complicazioni: infezioni delle vie urinarie polmoniti ritenzioni acute di urina stipsi ostinata con fecalomi

29 Delirium post-chirurgico (3) Formazione dello staff multidisciplinare con cooperazione di ortopedico e geriatra (il consulto del geriatra riduce il delirium di più della metà) Intervento chirurgico il prima possibile Mobilizzazione post-intervento precoce Riabilitazione non appena possibile Utilizzo minimo di presidi limitanti il movimento Mobilizzazione passiva e attiva con passaggi posturali almeno tre volte al giorno Protesizzare lambiente circostante per potenziare le capacità residue

30 Demenza Depressione Il delirium si associa comunemente a: Demenza Depressione Delirium

31 How well do we detect Delirium? Solo 15-30% identificato in Pronto Soccorso Solo 30-50% hanno segni/sintomi segnalati allammissione in reparto Anche se i segni/sintomi sono stati segnalati, spesso sono misconosciuti (demenza, depressione)

32 ...ma anche... Rischio di caduta Problemi cutanei Disturbi del sonno Incontinenza Caregiver!!!

33 Confusion: a problem for someone Especially if patient shows: –inappropriate mood 97% –agitation 90% –altered sleep/wake 84% Confusion causes problems 79% of the time.

34 Cosa fare SEMPRE Parametri vitali (PA, FC, FR, Sat%O 2, dolore) Urea/creatinina ed elettroliti Glucosio Funzionalità epatica Funzionalità tiroidea Calcio PCR RX torace ECG Urinocoltura ed emocoltura Considerare TC encefalo

35 Disidratazione Criteri clinici indice di disidratazione = urea/creatinina >25 deficit di acqua = peso (Kg) x 0.45 – [140/ (Na+ plasmatico x peso (Kg) x 0.45)]

36 Maltrattamenti Dolore morale Deprivazione sensoriale Camicia di forza emotiva 94 ANNI: RICEVE NOTIZIA DI MALATTIA DEL FIGLIO –Dopo 7 giorni persistono inattenzione, allucinazioni, agitazione e aggressività discontinue 76 ANNI: RAPINATA AL MERCATO –Dopo un mese persistono distraibilità, disorganizzazione del pensiero, disturbi del sonno 88 ANNI: TRUFFATO IN CASA –Persistono per 15 giorni fluttuante perdita di chiarezza e di attenzione 84 ANNI: IL NIPOTE CONVIVENTE PARTE PER LAVORO –Dopo un mese persistono confusione, disorientamento, agitazione ed aggressività alternata a sonnolenza Aspetti confusionali nella esistenza delle persone anziane

37 Trattamento non farmacologico do everything to make life easy for the patient. Aiutare lorientamento con grandi orologi Assicurare una buona veduta dalla finestra Ripetere regolarmente le informazioni Massimizzare lacuità visiva: occhiali, luce Massimizzare lacuità visiva: assicurarsi luso e la funzione di protesi, ridurre i rumori competitivi Usare oggetti famigliari al paziente (foto) Assicurare oggetti di riconoscimento adeguati

38 Geriatric Emergency Department Intervention (GEDI) Dopo una visita in PS gli anziani sono più a rischio di Complicanze mediche Declino funzionale Ridotta qualità di vita is not designed for older people

39 PS RUMORE Tende, non muri, che separano gli ambienti Barelle, non letti, dove i pazienti attendono esami e/o il posto letto Pavimenti sdrucciolevoli Ambienti senza finestre, luce artificiale Triage e diagnosi rapide vs comorbilità e politerapia Pazienti soli

40

41 Protocolli ORIENTATION PROTOCOL Ripetere quotidianamente o meglio più volte al giorno la collocazione di luogo e di tempo in cui ci si trova Discussione di eventi correnti (lettura quotidiani, visione di fatti di attualità, ecc.) Ricordi strutturati Fatti che riguardano il paziente SLEEP PROTOCOL Strategie di riduzione del rumore degli spazi Revisione dei tempi di medicazione e terapia Riduzione dellintervento farmacologico Musica rilassante Massaggio

42 Trattamento farmacologico (1) Evitare la sedazione urgente Se necessaria: aloperidolo FINO A POCO TEMPO FA! –Ha effetti minori sulla respirazione e sulla pressione –Alta incidenza di effetti piramidali –Nellanziano: START SLOW AND GO SLOW (2 mg) –Lemivita può essere molto lunga (anche 60 ore) Se non si aggiusta il dosaggio in modo appropriato il paziente va in coma per giorni Leccesso di sedazione aumenta il rischio di broncopolmoniti e ulcere da decubito

43 Trattamento farmacologico (2) AloperidoloAloperidolo: –0,5-1 mg due volte al dì per os, eventuali dosi addizionali ogni 4 ore –0,5-1 mg im; attendere dopo 30-60, ripetibile RisperidoneRisperidone: –0,5 mg due volte al dì OlanzapinaOlanzapina: –2,5-5 mg una volta al giorno QuetiapinaQuetiapina –25 mg due volte al giorno LorazepamLorazepam –0,5-1 mg per os, eventuali dosi addizionali ogni 4 ore TrazodoneTrazodone – mg prima di coricarsi

44 Conclusioni Il Delirium è una condizione raramente diagnosticata Richiede la collaborazione dellinfermiere E necessario luso di strumenti semplici che devono comparire sia nella cartella clinica che nella cartella infermieristica La consulenza geriatrica si rivela pertanto necessaria per migliorare la performance diagnostica in TUTTI i setting assistenziali


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