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G. Cioni OSPEDALE DI PAVULLO N.F. ( MODENA) U.O. MEDICINA INTERNA Larea subintensiva in Medicina Interna: quale target, quale modello, quale organizzazione.

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1 G. Cioni OSPEDALE DI PAVULLO N.F. ( MODENA) U.O. MEDICINA INTERNA Larea subintensiva in Medicina Interna: quale target, quale modello, quale organizzazione

2 Elevata richiesta di assistenza Richiesta di assistenza non elevata Elevata offerta assistenziale Offerta assistenziale normale = eccesso di prestazioni e spreco di risorse DOMANDA E OFFERTA DI ASSISTENZA

3 Rosenthal et al, Arch Int Med 1998 Rischio di mortalità in pazienti ricoverati in terapia intensiva: studio su pazienti Rischio < 1%: 2451 pz (19,6%) Mortalità 0,3%; Prestazioni ICU specifiche: 28,6%

4 Elevata richiesta di assistenza Richiesta di assistenza non elevata Elevata offerta assistenziale Offerta assistenziale normale = effetto distorsivo sul sistema - - assistenza insufficiente per il pz - - sottrazione risorse per altri pz DOMANDA E OFFERTA DI ASSISTENZA

5 Sopravvivenza di pazienti critici ricoverati in degenza ordinaria, SCU e ICU in situazione di carenza di posti letto di terapia intensiva Simchen, Crit Care Med 2004 Almeno un criterio per ammissione in ICU n=190 54% > 65y APS = 19,0 n= % > 65y APS 14,0 n= % > 65y APS = 16,3 Simchen, Crit Care Med 2004

6 Sopravvivenza di pazienti critici ricoverati in ICU o degenza ordinaria Simchen, Crit Care Med 2007

7 Rudy et al, Nurs Res 1995 RCT comparativo fra Special Care Unit (SCU) e Intensive Care Unit (ICU) in pazienti critici pluripatologici 145 pazienti in SCU vs 75 pazienti in ICU. Mortalità, complicanze e soddisfazione del paziente: Nessuna differenza significativa. Riammissione dopo la dimissione SCU 8% vs ICU 20%, p < 0,03 Costi Sensibilmente minori nelle SCU

8 Crit Care Med 99 Puleo, Di Rosa, Giorn It med Int 2002 Valutazione dei costi dellassistenza

9 Le aree di cure intermedie per adulti negli Ospedali per acuti Guidelines on Admission and Discharge for Adult Intermediate Care Units Crit Care Med 1998 Negli ospedali per acuti può essere individuata una popolazione di pazienti che non richiede cure intensive in senso vero e proprio, ma che presenta bisogni assistenziali maggiori di quelli normalmente forniti in un reparto tradizionale. Questi pazienti possono richiedere un frequente monitoraggio dei segni vitali e/o interventi diagnostico-terapeutici e/o di nursing mirati, ma generalmente non necessitano di un monitoraggio invasivo.

10 1. 1.Maggiore flessibilità sulla selezione dei pazienti 2. 2.Adeguatezza di risposta ai pazienti critici 3. 3.Riduzione del rischio clinico 4. 4.Riduzione ricoveri in ICU (risposta di rete) 5. 5.Riduzione durata di degenza in ICU 6. Maggiore soddisfazione del paziente e dei familiari 7. Setting assistenziale meno aggressivo (open access hospital) 8. Contenimento dei costi Guidelines on Admission and Discharge for Adult Intermediate Care Units Crit Care Med 1998 Mathieu It J Med 2007 Intermediate Care Unit: i vantaggi (modificato)

11 ICU admission criteria Intermediate care units admission criteria Crit Care Med 1999; 27(3): Crit Care Med 1998; 26(3):

12 Crit Care Med 1998 Mar; 26(3): A. avvenuta stabilizzazione del quadro fisiologico, non sono più necessari monitoraggi e il paziente può essere curato in un reparto normale B. deterioramento delle condizioni fisiologiche tanto che è richiesto, o lo potrà essere, un supporto vitale attivo: trasferimento in ICU C. Interruzione delle cure aggressive, residuando solo terapie di supporto Unità di cure intermedie (speciali) Criteri per dimissione-trasferimento

13 Crit Care Med 1998 Mar; 26(3): Unità di cure intermedie (speciali) Pazienti Inappropriati A. Infarto miocardico acuto complicato e trattato con pacemaker temporaneo, da angina, instabilità emodinamica, edema polmonare importante o aritmie ventricolari significative. B.Pazienti che richiedono grosso carico di lavoro infermieristico e modifiche terapeutiche ore/die. C. Pazienti con insufficienza respiratoria acuta intubati o a rischio di imminente intubazione. D.Pazienti che richiedono monitoraggio emodinamico invasivo cocatetere in arteria polmonare o in atrio sinistro o monitoraggio della pressione endocranica. in arteria polmonare o in atrio sinistro o monitoraggio della pressione endocranica. E. Pazienti in stato di male epilettico. F.Pazienti con malattia o danno cerebrale catastrofico che non sono da rianimare e che non sono candidati alla donazione d'organo. rianimare e che non sono candidati alla donazione d'organo. G. Pazienti in cui sono in corso di sospensione o già sospese cure aggressive, residuando solo terapie di supporto. residuando solo terapie di supporto.

14 IL PAZIENTE CRITICO: PUNTEGGI DI GRAVITA APACHE II-III APS, SAPS II-III OMEGA, EWSS TISS, McCABE SOFA LOD, ASA MPM, PSI AVPU-GCS-MMS NYHA-KILLIP TIMI, GRACE BTS-FINE-PORT WELLS – GENEVE CHEST PAIN SCORE OPQRST RANSON, IMRIE, GLASGOW ROCKALL SCORE CLASSI ACS KAHN, CIRS, CHARLSON, IDA NIHSS, CNS, SSS, BSA, BARTHEL, RANKIN, FIM GLASGOW CHILD-PUGH, MELD

15 Bartolomei e Cei, It J Med 2007 FABBISOGNO DI SETTING ASSISTENZIALE ELEVATO: 10% di 1646 pz ricoverati in Medicina Interna (EWS + IDA + DIAGNOSI SPECIFICA DI PATOLOGIA)

16 Spazi infermieristici Studi medici Sezione DUE 17 pl Sezione TRE 16 pl Sezione UNO 17 pl attesa DayHospital U.CSemintensvaInternistica 4 pl. cs U.O. Medicina Interna Pavullo NF U.D. stroke care stroke care 3/7 p.l. 3/7 p.l. (flessibile) ric/anno Deg. media 3-4 gg

17 CASISTICA DI RIFERIMENTO (1) PROBLEMA CLINICO CRITERI DI AMMISSIONE A. Pazienti critici per compromissione di più organi o apparati. Ews >=5 o, comunque, pazienti che necessitano di monitoraggio B. Problemi cardiovascolari - sindromi coronariche acute accertate o sospette tutti i casi ricoverati (quindi che non necessitano di trasferimento) - aritmie cardiache aritmie con compromissione emodinamica - insufficienza cardiaca - insufficienza cardiaca con edema polmonare acuto e/o avanzata - crisi ipertensiva TA elevata con sintomi o segni di compromissione acuta dorgano C. Problemi cerebrovascolari: ictus ictus grave con necessità di monitoraggio continuo D. Problemi respiratori - BPCO riacutizzata - broncopolmonite, asma - embolia polmonare; - pazienti con compromissione dei dati emogasanalitici che richiedono NIMV e/o monitoraggio Adattato da ACCM, Crit Care Med 1998

18 E. Problemi tossicologici: pazienti che hanno ingerito farmaci o tossici pazienti che, in base alle indicazioni delle linee guida e/o dei centri antiveleni, necessitano di monitoraggio F. Problemi gastroenterologici: - emorragia digestiva - morbo di Crohn o rettocolite ulcerosa - pancreatite acuta - instabilità emodinamica - riacutizzazioni gravi - di grado severo G. Problemi endocrino-metabolici (coma diabetico, crisi tireotossiche, iposurrenalismo acuto ecc) ews >=5 o, comunque, pazienti che necessitano di monitoraggio H. Problemi nefrologici (IRA o aggravamento di IRC) pazienti che necessitano di monitoraggio clinico-strumentale. I. Problemi infettivologici sepsi ews >=5 o, comunque, pazienti che necessitano di monitoraggio clinico- strumentale. L. Gravi squilibri idroelettrolitici ews >=5 o, comunque, pazienti che necessitano di monitoraggio CASISTICA DI RIFERIMENTO (2) Adattato da ACCM, Crit Care Med 1998

19 Il medico PS valuta il paziente, esegue EGA ECG ed rx torace inizia O2 (SO2 target 90%) pH pH > 7,35 pH fra 7,30 e 7,35 Paziente vigile pH < 7,30 oppure pH fra 7,30 e 7,35 con pz torpido e/o con esaurimento muscolare Il Medico PS decide liter successisvo Condivisione percorso con medico internista Valutazione pz con rianimatore (e internista) Dimissione Ricovero ordinario Ricovero semintensiva internistica Valutazione per NIMV Eventuale intubazione Trasferimento ICU PERCORSO INS. RESPIRATORIA ACUTA IN BPCO

20 PS Pavullo Valut. clinica-neurologica + ECG + lab + TC Eligibilità trombolisi Terapia intensiva Necessità di ventilazione assistita Neurochirurgia Chirurgia Vascolare Emorragia intrapar., ESA Stenosi carotidea Degenza ordinaria (Medicina o Geriatria) Gravi disabilità preesistenti Area dedicata stroke tutti gli altri Semintensiva Internistica Pazienti critici con necessità di monitoraggio Neurologia Trombolisi Altri casi selezionati 75 % 6% 16 % 1 % 1% Percorso ICTUS

21 DOTAZIONE 4 camere da 1 p.l. (motorizzato e articolato) Per ogni p.l.: - -5 prese elettriche per apparecchiature elettromedicali - -una presa elettrica a linea protetta con gruppo di continuità - -sistema a muro di erogazione ossigeno, di aspirazione, di aria compressa, - -monitoraggio ECG 12 canali (Sistema Surveyor Mortara Rangoni - -monitoraggio pressione arteriosa non invasiva (Sistema Surveyor) - -monitoraggio saturimetria ossigeno (Sistema Surveyor); capnografo ATTREZZATURE Ecografo portatile Sonolite 3 sonde Ecografo portatile Sonolite 3 sonde 3 Apparecchi per ventiloterapia meccanica non invasiva BIPAP marca VELA 3 Apparecchi per ventiloterapia meccanica non invasiva BIPAP marca VELA 2 Defibrillatori 2 Defibrillatori 8 Pompe da infusione a siringa e volumetriche 8 Pompe da infusione a siringa e volumetriche 1 Carrello per urgenza/emergenza 1 Carrello per urgenza/emergenza 3 PC collegati in rete 3 PC collegati in rete emogasanalizzatore (in PS) emogasanalizzatore (in PS) PERSONALE un infermiere dedicato H 24 affiancamento diurno I.P. e OSS un medico responsabile medici in condivisione con sezione adiacente medico di guardia

22 PERSONALE DI ASSISTENZA: ATTIVITA MEDICO Ingresso e dimissione pz Competenze specifiche relative a: - - gestione del paziente critico - - applicazione protocolli diagnostico terapeutici - - utilizzo delle tecnologie (ventilatore ecc) Passaggio consegne al MDG Attività di formazione ecc INFERMIERISTICO Monitoraggio clinico continuo (rilevazione parametri ecc) Nursing complessivo Gestione tecnologie - centralina di monitoraggio - - ventilatore - - pompe di infusione - - aspiratori ecc Competenze specifiche (BLSD, SCA ecc)

23 Ricoverati totali 1171 (293/anno) pari al 12,1 % dei ricoverati totali Da PS 90%; per trasferimento 10% Femmine 46% Maschi 54% Indice occupazione medio 82% UCSI PAVULLO – ricoveri età Degenza media

24 RAGGRUPPAMENTI DIAGNOSTICI:N° casi (%) - TREND Malattie Apparato Cardiocircolatorio - MDC (42,3%) Malattie Apparato Respiratorio- MDC (21,1%) Malattie Apparato Gastrointestinale - MDC 6 65 (5,6%) Malattie Apparato Cerebrovascolare - MDC 1 31 (2,7%) – MDC varie: Post-operatorio con complicanze Shock settico-setticemia Dolore precordiale Avvelenamenti /intossicazioni da farmaci o altro Altre diagnosi 134 (11,4%) 63 (5,4%) 53 (4,5%) 25 (2,1%) 57 (4,9%) TOTALE1171 Pazienti sottoposti a ventiloterapia non invasiva (13%) UCSI PAVULLO –

25 D.G. RER n.327/2004 Applicazione della LR 34/98 in materia di autorizzazione e di accreditamento… TERAPIA SEMINTENSIVA (area anestesia) Pazienti che necessitano di intensità di cure minore rispetto a quelle possibili in una terapia intensiva (monitoraggio intensivo, sommin. di vasoattivi, emodialisi/emofiltrazione, ecc), ma la cui criticità non ne consente una adeguata gestione in una degenza ordinaria. AREA PAZIENTI CRITICI (area emergenza-urgenza) Destinata allaccettazione dal PS e alla gestione in emergenza di pazienti in fase di instabilità clinica per un periodo compreso di norma fra le 24 e 48 ore. Destinata al rapido inquadramento diagnostico, osservazione, monitoraggio non invasivo e stabilizzazione di urgenze di vario tipo.

26 D.G.R. n.327/2004 Applicazione della LR 34/98 in materia di autorizzazione e di accreditamento… TERAPIA SEMINTENSIVA Requisiti organizzativi - un medico specialista dedicato 8-20, 7 giorni su nelle ore notturne il medico specialista può essere condiviso con altre degenze. - un referente per garantire la continuità assistenziale. - un infermiere ogni 4 posti letto. - protocolli concordati e condivisi con le UU.OO. interessate per laccesso e la dimissione dalla Terapia Semintensiva AREA PAZIENTI CRITICI Requisiti organizzativi Personale: - -presenza di 1 medico h/ nelle ore notturne la presenza medica può essere condivisa con la restante degenza del reparto - presenza infermieristica dedicata: 1:4 pl. Procedure organizzative: Devono essere definite procedure di gestione delle principali patologie e procedure eseguite (monitoraggio, assistenza respiratoria).

27 D.G.R. n.327/2004 Applicazione della LR 34/98 in materia di autorizzazione e di accreditamento… TERAPIA SEMINTENSIVA Requisiti strutturali e impiantistici modulo minimo 6 p.l. superficie tot dellU.O. almeno 2 volte il tot. spazi previsti per p.l., zona filtro personale, degenti e visitatori stanza medico di guardia condizionamento, ricambio daria Requisiti tecnologici: - sistemi monitoraggio parametri vitali ventilatori polmonari sistemi aspirazione, pompe infusive, defibrillatore, lampada scialitica, barre attrezzate, fibrobroncoscopio ecc AREA PAZIENTI CRITICI Requisiti strutturali: spazio adeguato intorno al letto accesso controllato Attrezzature Monitor defibrillatore e stimolatore, ECG, set intubazione/RCP, lampada scialitica, emogasanalizzatore, pompe di infusione, sistemi per ventilazione non invasiva, SatO2, trend dei parametri, allarmi ecc

28 IL MONDO REALE Età media > 70 anni Presenza di patologie croniche Alta frequenza di comorbilità Elevata complessità Polifarmacoterapia Fragilità significativo n° di pazienti critici, spesso gestiti in zone non adeguate in quanto a risorse (personale di assistenza, tecnologie, spazi) ELEMENTI DI CONTESTO 1

29 Pazienti critici anziani: correlazione fra mortalità, comorbilità e numero di insufficienze dorgano. Ip et al. Crit Care Med 1999

30 Ospedale per intensità di cura Area Degenza Livello 1 Terapie intensive e subintensive Livello 2 Degenza ordinaria Area materno-infantile Area chirurgica Area medica Livello 3 Post acuzie (low care) Ciclo diurno Day-surgery, day-hospital, day-service Ambulatori Prestazioni ambulatoriali Accesso urgente Accesso programmato ELEMENTI DI CONTESTO 2

31 Evolution of the CCU from rhythm, function and protection to reperfusion and beyond: A personal journey and perspective Canadian Journal of Cardiology October The critical care crisisChest 2004 Quale ruolo per le utic spoke?Cardiologia negli ospedali 2006 Cardiology and the critical care crisis. A perspective JACC 2007 Salvate le UTIC spokeCardiologia negli ospedali 2007 Ospedale per intensità di cure: Una città del sole?Cardiologia negli ospedali 2008 Per chi suona la campana?Cardiologia negli ospedali 2008 UTIC: la rivoluzione dellinterventistica coronarica ELEMENTI DI CONTESTO 3

32 Vantaggi e limiti di un approccio settoriale bleeding unit chest pain unit Utir stroke unit semint. heart failure unit syncope unit Utic atrial fibrillation unit diabetic (foot) unit cancer unit chronic respiratory care unit asthma unit renal failure unit liver failure unit ELEMENTI DI CONTESTO 4

33 Hospital Medicine Is quality improvement Clinical Roles General medical care 100% Surgical Co-management 85% Critical Care 75% Procedures 69% Cardiac Arrests 43% Rapid Response Teams 35% Non-clinical Roles Committee Participation92% Quality Improvement86% P/T Committee64% IT Application 54% Teaching51% SHM Survey ELEMENTI DI CONTESTO 5 A hospitalist is a physician whose primary professional focus is the medical care of hospitalized patients

34 Elevata richiesta di assistenza Richiesta di assistenza non elevata Elevata offerta assistenziale Offerta assistenziale normale DOMANDA E OFFERTA DI ASSISTENZA IL MODELLO AUSPICATO NELLA RETE OSPEDALIERA Richiesta di assistenza medio-alta Offerta assistenziale intermedia 2-5% 10-15% 80-88% HUB HUBSPOKE HUBSPOKE

35 Le modalità organizzative dovrebbero essere decise sulla base: - delle esigenze dei pazienti di ogni singolo Ospedale - delle competenze professionali esistenti e/o da sviluppare - dei modelli organizzativi esistenti Il ruolo del personale infermieristico è determinante La Medicina Interna dovrebbe avere un ruolo centrale nella gestione dei pazienti critici in tutti gli Ospedali per: - età, numerosità e complessità della casistica - approccio olistico ed esente da preconcetti - economicità di gestione - autonomia diagnostico-terapeutica - azione di coordinamento e modulazione dellattività di altri specialisti - guardia attiva DOMANDA E OFFERTA DI ASSISTENZA LUNITA DI CURA SEMINTENSIVA

36 La complessità in Medicina Interna: IL PAZIENTE CRITICO Venerdì 11 Giugno 2004 Coordinamento: Dr.G. Cioni e Dr. M. Grandi SEDE: Hotel Raffaello e dei Congressi St.per Cognento Modena IL PAZIENTE CRITICO MODENA 29 maggio 2009


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